急性脑梗静脉溶栓

急性脑梗静脉溶栓治疗课程目标01

能应用FAST快速识别脑卒中02

能说出溶栓时间窗、溶栓前护理配合03能说出rt-PA溶栓使用方法04能说出溶栓护理要点、能早期识别溶栓并发症PART1脑卒中概述脑卒中是指脑部的血管发生病变（如阻塞、破裂、畸形）造成脑血流循坏异常而引起局灶性脑功能障碍的临床综合症脑出血是因供应脑部的血管破裂所造成；约占30%出血性脑卒中脑梗死是脑部血管堵塞所造成;约占70%缺血性脑卒中脑卒中缺血性卒中占全部卒中的绝大部分

概述缺血性脑卒中是指脑部血液供应障碍，缺血缺氧引起脑组织坏死软化而言。临床上常见的有动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（脑血栓形成）、脑栓塞、腔隙性梗死等。其中临床上脑血栓形成和脑栓塞最为常见。

概述

脑血栓形成脑栓塞多数伴有高血压、冠心病或糖尿病，在睡眠和安静等血流缓慢、血压降低的情况下发生，次晨被发现不能说话，一侧肢体瘫痪。通常无明显诱因，安静和活动时均可发病，以活动中发病多见，起病急骤。溶栓成功率：脑血栓形成>脑栓塞

临床表现脑卒中发生时会有那些表现

头痛、头晕神志不清视觉障碍（双眼视物模糊或短暂发黑、复视、偏盲等）吞咽困难，口齿不清或不能言语瘫痪（单个或单侧肢体无力）一侧肢体失去知觉或感觉麻木

临床表现快速识别脑卒中（FAST）面部(Face)：面部肌肉减弱，出现面瘫检查:让病人笑或者露出牙齿肢体(Arm)：一侧肢体麻木、无力或行走困难检查：让病人将双手抬起说话(Speech)：口齿不清，言语困难或不能理解检查：让病人说话或重复一句话时间(Time)：及时就诊，判断起病时间神志：意识模糊或意识障碍头痛：突发无法解释的头痛

影像学检查CT检查：发病当天无改变，但可除外脑出血。为最基本，最快速的鉴别脑出血和脑梗死的方法。MR检查：可以早期显示缺血组织的大小/部位，甚至可以显示皮质下，脑干和小脑的小梗死灶。PART2静脉溶栓治疗溶栓治疗理论依据急性脑梗死病灶是由中心坏死区及周围的缺血半暗带组成。急性脑梗死发生后，在中心坏死区的周围形成缺血半暗带。缺血半暗带内仍有侧支循环存在，可获得部分血液供给，尚有大量可存活的神经元。如果血流迅速恢复，损伤是可逆的，脑代谢障碍可恢复，神经细胞仍可存活并恢复功能。保护缺陷半暗带区的神经元是急性脑梗死治疗成功的关键。溶栓治疗理论依据溶栓治疗理论依据保护缺血半暗带要点：尽快开通闭塞的血管，恢复血流再灌注。静脉溶栓动脉溶栓动脉取栓静脉溶栓治疗时间窗确定卒中发生时间起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时；如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算；如果患者有一次TIA发作但已完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。问题1：推定该患者脑梗发作时间静脉溶栓治疗的适应症及禁忌症适应症脑梗塞发病4.5h以内（rt-PA）,6h内（尿激酶）

头颅检查排除脑出血脑功能损害的体征持续存在超过1小时年龄18-80周岁患者或家属知情同意并签字静脉溶栓治疗的适应症及禁忌症中国急性缺血性脑卒中诊治指南2016（rt-PA）静脉溶栓药物尿激酶、链激酶无溶栓特异性开通率低出血发生率高阿替普酶(rt-PA),特异性溶栓药半衰期短（3-8分钟）给药方法复杂第一代第二代第三代瑞替普酶（r-PA）,特异性溶栓药渗透性溶栓，溶栓速度快半衰期长（13-16分钟）给药方便静脉溶栓药物rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂）为德国勃林殷格翰国际公司生产，商品-爱通立，有20mg/支、50mg／支两种批号。静脉溶栓药物0.9mg/公斤（最高90mg）例如110kg仍然只得到90mg总剂量10%剂量一分钟内静脉推注90%剂量在一小时内微泵输注在无菌条件下用注射用水溶解为1mg/ml举例：

病人体重70kg，即总量：70×0.9=63mg（63ml）首次剂量=6.3mg（6.3ml）（1分钟内推注）余量=63-6.3=56.7mg（ml)(56.7ml/h微泵推注1h））静脉溶栓药物体重-剂量换算图表确保清晰的剂量，双人核对避免混淆仔细检测有无外渗严格控制泵注速率确保两路静脉输液单独使用一条静脉通道，不可与其他药物混输注射的管理PART3静脉溶栓的护理

溶栓前准备疑似卒中患者，推断发病时间：联系神内二唤会诊1.用NS开通2路静脉通道，

抽血查：血常规、血生化、血糖、凝血功能（心肌酶谱、血型等）2.测量血压、快速血糖（SBP≥180mmHg或DBP≥100mmHg，Glu≤2.7mmol/L（50mg/dl）或≥22.2mmol/L（400mg/dl），及时治疗）3.协助行急查头颅CT平扫检查、心电图4.评估患者情况，根据需要留置胃管及导尿管等。5.确定rt-PA使用剂量要求：快速！！！

溶栓后护理按要求定期进行神经功能评估、血压监测，重视患者主诉。观察有无出血征象（皮肤黏膜，胃肠道，泌尿系统，颅内出血）。24小时内绝对卧床休息，减少病人搬动饮食护理：易消化低盐、低脂低胆固醇饮食，糖尿病者给予低糖饮食，多食绿色蔬菜及含纤维素高的食物，保持大便通畅，避免便秘。进食呛咳者进食宜缓慢，宜食糊状食物，预防吸入性肺炎，不能进食者给予鼻饲。

溶栓后护理定期进行神经功能评估、血压监测：溶栓的最初2h内1次/15min；随后6h内，1次/30min；此后1次/60min，直至24h。患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，或神经功能评分恶化，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后常规复查头颅CT，无禁忌证者可用阿司匹林。24小时内避免放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管、肌注等。

脑梗溶栓并发症一、出血颅内出血：最严重的并发症

可能机制：缺血后血管壁的损伤

继发性纤溶及凝血功能障碍

卒中后期血流

脑梗溶栓并发症溶栓后继发出血的危险因素?糖尿病史、心房纤颤史、大面积脑梗死、溶栓前美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分高、起病-溶栓时间(OTT)以及溶栓后24h高血压问题2：该患者溶栓有哪些危险因素？

脑梗溶栓并发症颅内出血的处理如果在溶栓过程中，停止用药紧急复查CT或MRI确认颅内出血（转化发生率为8.5％-30％），根据出血量等情况必要时转神经外科手术治疗

脑梗溶栓并发症二、血管再闭塞可能机制：1.溶栓后破损栓子，斑块随血流移位，栓塞远端的血管，微血管痉挛及局部血栓再形成有关2.溶栓时纤溶酶不但降解纤维蛋白和纤维蛋白原，而且通过激活因子Ⅴ加速凝血酶的形成，并直接激活血小板，导致血浆和栓子局部呈高凝状态，再溶栓后短期内更为明显。3.血栓溶解同时，原有斑块仍然存在，是血栓再次形成的发源地，残留血栓具有高度致栓性，是血栓扩大和再形成的根源。

脑梗溶栓并发症三、再灌注损伤：表现为头痛、恶心、呕吐，神经功能缺损症状加重。早期溶栓及使用脑细胞保护剂可能减少灌注损伤。可能机制：由于恢复灌注后的半暗带脑组织并不能完全利用氧，氧自由基积聚代谢一次，使细胞损害加重，微血管通透性改变，细胞外钙离子快速内流造成细胞钙超载，线粒体受到破坏，离子泵衰竭，神经损害加重。酸中毒，能量代谢障碍，钙超载，自由基和兴奋性氨基酸的释放，炎症反应等机制。脑梗溶栓并发症四、过敏反应发生的几率很低症状和体征观察：同一般过敏症状

ThanksforlisteningTHANKS胸腔穿刺适应证1.明确胸腔积液性质及病原学检测，以协助诊断与治疗。2.治疗用，积液量大产生压迫症状者，胸穿抽液可立即缓解症状，脓胸者行抽脓、清洗、注药。3.气胸的急症处理。胸腔穿刺禁忌症：局部皮肤感染出凝血障碍全身衰竭、休克胸腔穿刺---术前注意事项术前谈话（检查的意义及注意事项），家长签字；器械及药品准备：穿刺包及手套，培养基，1～2％普鲁卡因（需皮试）或2％利多卡因,消毒液;生命体征评估;胸片、B超或体检叩诊定位。

胸腔穿刺---术中注意事项穿刺点的选择

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根据胸片或B超选择叩诊实音且位置偏低部位为穿刺点。·大量积液时，穿刺点在腋后线第7-9肋间或腋中线第6-7肋间隙；·气胸穿刺点为锁骨中线外侧第2-3肋间隙；

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包裹性积液，需在X线透视或B超下定位。胸腔穿刺---术中注意事项麻醉：局部麻醉应充分、注意回抽。夹管：夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。速度：抽吸液体时不可过快、过多，以免引起纵隔突然移动。每次总量：婴幼儿不超过150～200ml、年长儿不超过300～500ml,约20ml/kg。胸腔穿刺---术中注意事项胸膜反应：穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时立即停止操作,吸氧、观察生命体征，必要时给予皮下注射0.1％肾上腺素0.3~0.5ml。穿刺过程中如有咳嗽、胸痛、面色转变或有严重出血即终止抽液，严密观察并对症处理。胸腔穿刺术后注意事项:

注意观察有无气胸等并发症,并作相应处理。胸腔穿刺---操作步骤体位：患儿取坐位，患侧手臂举过头；或反坐于靠背椅上，交叉两臂在椅背上，重病者可卧床，床头抬高，作侧胸穿刺。定位：术者站在患儿患侧，选择叩诊实音且位置偏低的部位，必要时用龙胆紫做记号。3.消毒：按常规用碘酒与酒精进行局部皮肤消毒。局麻：1%普鲁卡因或2％利多卡因局部麻醉皮内、皮下及肋间肌，按照进针、回抽（无回血）、注药，直至回抽有液体为止，无菌纱布压迫撤麻药针。胸腔穿刺---操作步骤5.穿刺：

1）左手食指将准备进针的肋骨上缘皮肤绷紧，

2）右手持尾部连有橡皮管的穿刺针，

3）先用止血钳夹紧橡皮管，在肋间隙下一肋骨的上缘垂直穿刺进针2-3cm，有阻力消失感表示已达胸腔。胸腔穿刺---操作步骤6.抽液：

1）将橡皮管尾端再接一50ml空针筒，放开止血钳缓缓抽吸液体。

2）抽满液体后先用止血钳夹住橡皮管再移去注射器，将液体送检或注入器皿中，如此反复抽吸计量。

3）穿刺完毕后，无菌纱布紧压针眼，在负压状态下连同注射器将针迅速拔出。

4）用消毒纱布盖住针孔，以胶布固定。胸腔穿刺---相关知识要点胸膜炎分类：干性、浆液纤维素性、化脓性。胸膜炎常见病因：

1）原发胸膜的疾病：肿瘤、创伤。

2）邻近组织的疾病：肺部感染、胸壁或横膈下感染、纵隔感染或肿瘤。

3）全身性疾病：败血症、恶性疾病、血管阻塞、结缔组织或胶原病、肉芽肿病。渗出液和漏出液的鉴别（见表）。

渗出液和漏出液的鉴别

漏出液渗出液外观清亮草黄色、稍浑浊比重<1.016~1.018>1.018细胞<100×106/L>500×106/L细胞分类以淋巴细胞与间皮细胞为主急性炎症，中性粒为主；结核性，淋巴为主蛋白<30g/L,以白蛋白为主>30g/L葡萄糖正常正常或降低

骨髓腔穿刺适应症：

1)血液病、神经母细胞瘤。

2)脂质代谢病、网状内皮细胞增生症。

3)骨髓培养。

4)某些寄生虫病的诊断。

5)紧急输液骨髓腔穿刺禁忌症严重出血患儿。局部皮肤感染。骨髓腔穿刺术前准备

1)术前谈话，家长签字。

2)骨髓穿刺包一个，普鲁卡因一支。2%碘酒，75%酒精，消毒棉签，无菌棉球，玻片数张。骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺适用于任何年龄的患儿。操作步骤：

1）患儿侧卧位，助手固定下肢及躯干。

2）术者站于同侧，常规消毒铺巾，穿刺点位于骶椎两侧、臀部上方突出部位,触摸为棱状边缘。

3）术者右手持针与骨面垂直，在穿刺点用普鲁卡因作皮内、皮下及骨膜局部麻醉。骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺操作步骤：

4）将骨髓穿刺针的长度调整装置固定在离针尖1.5cm

处，用左手拇指、食指将髂后上棘两旁皮肤绷紧并固定，右手持穿刺针与髂嵴垂直旋