6.7拟抗副交感神经药

肾上腺皮质激素类药物

(Adrenalcorticosteroids)性激素盐皮质激素去氧皮质酮(desoxycortone)糖皮质激素可的松(cortisone)醛固酮aldosterone氢化可的松(hydrocortisone)肾上腺皮质激素糖皮质激素Glucocorticoids,GCs药动学(pharmacokinetics)口服、注射均可吸收。主要在肝中代谢，可的松和泼尼松在肝内分别转化为氢化可的松和泼尼松龙而生效,故严重肝病患者应直接用氢可或泼尼松龙。维持时间(h)常用GCS类药物的比较药物类别水盐代谢(比值)抗炎作用(比值)等效剂量(mg)t1/2(min)prednisone

0.64.05>20012-36短效hydrocortisone1.01.020908-12betametasone

025-400.6>30036-54中效cortisone

0.80.825908-12

prednisolone0.65.05>20012-36长效dexamethasone

0300.75>30036-54糖代谢：血糖蛋白质：分解合成脂肪：分解合成水和电解质：潴钠排钾允许作用：为其它激素发挥作用创造条件重分布糖皮质激素的生理作用应激生理状态1.抗炎作用(anti-inflammatoryeffect)

快速、强大、非特异性早期：降低毛细血管通透性，抑制白细胞浸润，减轻红、肿、热、痛症状后期：抑制毛细血管和纤维母细胞的增生反应，防止粘连和斑痕形成糖皮质激素的药理作用（超大剂量）

抗炎作用机制基因效应增加脂皮素1生成，抑制PLA2，减少PGs、LTs

产生诱导ACE，缓激肽降解↑抑制NOS，NO合成↓抑制炎性细胞因子和粘附分子产生诱导炎症细胞凋亡：激活caspase和核酸内切酶非基因快速效应受体介导：细胞膜受体生化效应：直接影响能量代谢GCS+胞浆GR核内基因转录与特异性DNA位点结合炎症蛋白表达改变2.免疫抑制作用(immunosuppressiveeffect)

细胞免疫↓，体液免疫↓抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原；破坏和解体淋巴细胞，使淋巴细胞↓；大剂量抑制B细胞转化成浆细胞，使抗体生成↓3.抗休克(antishockeffect)

稳定溶酶体膜，减少MDF形成扩张血管，降低血管对缩血管物质的敏感性；加强心脏收缩力抑制炎性因子产生，减轻全身炎症反应提高机体对细菌内毒素的耐受力。内脏血液灌注酸中毒缺血缺氧溶酶体膜破裂蛋白水解酶血浆蛋白心肌抑制因子心缩力血管收缩COGCS4.其它1）退热作用稳定溶酶体膜，减少内热原释放降低体温调节中枢对致热原的反应性2）刺激骨髓造血机能红细胞和血红蛋白↑血小板↑，纤维蛋白原↑中性白细胞↑，但功能↓淋巴细胞↓，淋巴组织萎缩3）骨骼系统骨质疏松：抑制成骨细胞活力，减少骨中胶原的合成，促进胶原和骨基质的分解，使骨盐不易沉着，骨质形成障碍4）消化系统

胃酸和胃蛋白酶分泌↑,大剂量应用可诱发或加重溃疡病。5）兴奋中枢神经系统出现欣快、激动、失眠等，偶可诱发精神失常。大剂量对儿童能致惊厥。临床应用

1.严重感染：

1)严重急性感染：

如中毒性菌痢、暴发型流脑、败血症、严重肝炎、流行性腮腺炎。

抗炎不抗菌机体的防御功能↓，致感染扩散，

必须与足量有效的抗菌药合用

2)防止炎症后遗症：

如脑膜炎、心包炎、关节炎等，防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。2.免疫性疾病

1)自身免疫性疾病

风湿及类风湿性关节炎、皮肌炎

2)器官移植排斥反应与环孢素A合用效果更佳3)过敏性疾病:荨麻疹、过敏性鼻炎、接触性皮炎、湿疹、牛皮癣等不能改变免疫体质或消除病因，仅缓解症状，停药后易复发3.各种严重休克：特别是感染中毒性休克，短期突击应用大剂量4.血液病：儿童急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血、血小板减少症和紫癜、粒细胞减少症5.局部应用

湿疹、接触性皮炎（肤轻松软膏）局部消炎止痛（醋酸氢化泼尼松混

悬液）6.替代疗法肾上腺皮质/脑垂体前叶功能减退不良反应1.长期大量应用时的不良反应(1)类肾上腺皮质功能亢进综合征：物质/水盐代谢紊乱所致。满月脸、水牛背、向心性肥胖；皮肤变薄、痤疮、多毛；浮肿、低血钾、高血压、糖尿等。低盐、低糖、高蛋白饮食和加用氯化钾可减轻症状等。类肾上腺皮质功能亢进综合征(2)诱发或加重感染(3)消化系统并发症：诱发或加剧胃肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔。(4)诱发心血管系统并发症：如高血压和动脉粥样硬化等。(5)骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓、影响生长发育、孕妇可致畸胎等。(6)可诱发精神病或癫痫(7)糖皮质激素性青光眼继发性开角型，滴眼最容易产生。尽量选用非甾体抗眼药。2.停药反应-突然停药医源性肾上腺皮质萎缩和机能不全，甚至可发生肾上腺危象。

长期用药反馈性抑制ACTH的分泌所致，故不能减量过快或突然停药(2)反跳现象

突然停药或减量过快而致原病复发或恶化。需加大剂量再行治疗，症状缓解后缓慢减量停药

下丘脑CRH促肾上腺皮质激素释放激素垂体前叶ACTH肾上腺皮质GCs禁忌症严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡，新近胃肠手术、骨折、创伤修复期、高血压、药物不能控制的感染禁用。肝肾疾病慎用。3．给药方法1)小剂量替代疗法

用于垂体前叶功能减退、阿狄森病及肾上腺皮质次全切除术后。可的松、氢化可的松2）一般剂量长期疗法

用于结缔组织病、肾病综合征、顽固性支气管哮喘、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病等。泼尼松口服，疗程数月。3)大剂量突击疗法

用于严重中毒性感染及各种休克。氢化可的松每日剂量可超过1g，疗程3-5天。宜防止急性消化道出血。4)隔日疗法：根据皮质激素分泌的昼夜节律，在长期疗法中将一日（短效）或两日（中效）的总量在当日或隔日早晨一次给予，此时正值激素正常分泌高峰，对皮质功能影响较小。81216202448血浆氢可浓度睡眠血中氢化可的松分泌昼夜节律时间思考题:1.糖皮质激素的药理作用和临床应用是什么?2.糖皮质激素有哪些主要不良反应?试分析产生不良反应的原因和防治措施。3.哪些病人不宜应用糖皮质激素?为什么?4.为何长期服用糖皮质激素的人不能突然停药?5.临床常用的糖皮质激素制剂和用法有哪些?隔日疗法有何好处?急诊患者转运交接转运的目的

为了使患者得到更好的、专科的治疗，早日康复出院。一般患者安全转运制度1.转运前（1）病情评估：对病情进行正确的评估是整个流程的基础。（2）解释：告知患者、通知家属、联系转往科室或相关检查科室。一般患者安全转运制度（3）备齐用物：转运工具、病历、X片、CT片、MRI片等，根据病情备急救药品器械及其他物品。（4）妥善处理动静脉管路。（搬运患者到轮椅或平车的前后均需要）（5）可靠固定引流装置。（搬运患者到轮椅或平车的前后均需要）一般患者安全转运制度2.转运中（1）注意保暖。（2）密切监测各项生命指征（始终站在推床头侧）。（3）保证生命支持设备工作稳定。（4）转运过程中患者头部始终处于高位。（5）保证各种管路固定可靠。（6）防止患者发生意外损伤。（7）做好心理护理。一般患者安全转运制度3.转运后交接（1）确认患者身份：腕带、病历、患者本人或家属。（2）确保患者安全转移至病床上。（3）评估生命体征。（4）交接患者存在的关键问题。（5）交接各种管道：静脉置管（外周静脉、深静脉）、其他管道（胃管、尿管、引流管等）。一般患者安全转运制度（6）皮肤情况：伤口、压疮。（7）用药情况：药物过敏史、抗生素的使用等。（8）物品：（X片、CT片、病历等）。危重患者安全转运制度

1．转运下列患者时要按危重患者的转运方法进行转运：（1）生命体征不稳定（2）意识改变（3）抽搐（4）气管内插管（5）使用镇静药后有意识抑制等改变（6）带有有创压力监测管（7）静脉使用调节血压、心律及呼吸方面药物危重患者安全转运制度

1．转运下列患者时要按危重患者的转运方法进行转运：（1）生命体征不稳定（2）意识改变（3）抽搐（4）气管内插管（5）使用镇静药后有意识抑制等改变（6）带有有创压力监测管（7）静脉使用调节血压、心律及呼吸方面药物危重患者安全转运制度

1．转运下列患者时要按危重患者的转运方法进行转运：（1）生命体征不稳定（2）意识改变（3）抽搐（4）气管内插管（5）使用镇静药后有意识抑制等改变（6）带有有创压力监测管（7）静脉使用调节血压、心律及呼吸方面药物危重患者安全转运制度

1．转运下列患者时要按危重患者的转运方法进行转运：（1）生命体征不稳定（2）意识改变（3）抽搐（4）气管内插管（5）使用镇静药后有意识抑制等改变（6）带有有创压力监测管（7）静脉使用调节血压、心律及呼吸方面药物危重患者安全转运制度

2．医生应评估患者病情，以判断患者：（1）是否可以转运：在下列情况发生时，禁止转运：①心跳、呼吸停止②有紧急气管插管指征，但未插管③血液动力学极其不稳定，但未使用药物（2）是否必须转运，是否需要该转运程序，如需要，则将医嘱书写在病历上。危重患者安全转运制度

3．转运患者前按需要做好以下准备：（1）氧气枕（2）开通留置的静脉通路；对于大出血患者，应保持两路以上的静脉通路（3）心律和血压监测仪器（4）指脉搏血氧饱和度监测（5）使用血管活性药物者，应用带蓄电池的注射泵，以保证连续给药（6）型号合适的简易人工呼吸器危重患者安全转运制度

4．转运方在转运患者前，应通知接收科室，以确保接收科室获知病情，做好准备工作。5．如患者有人工气道且使用呼吸机，转运途中应有高年资医生、护士一起转运。6．转运过程及患者做检查时，医护人员应留在患者身边，根据需要观察和记录生命体征及病情变化，并完成所有的治疗和护理工作。急诊科与病房之间

患者交接管理规范和流程

1.急诊患者需住院治疗时，护士根据住院证信息，电话与相关科室联系，并告知入院患者的姓名、性别、年龄、诊断，简要的病情与护理措施。急诊科与病房之间

患者交接管理规范和流程

2.接收科室接到电话后，立即通知值班医生，并做好接待准备，根据患者情况准备好床单位及抢救用物（心电监护仪、吸氧装置、吸引装置等）并检查设备的性能状况，主动迎接检查患者。急诊科与病房之间

患者交接管理规范和流程

3.急诊科建立《患者转运交接单》，详细记录患者姓名、性别、年龄、诊断及病历资料。4.急诊科医务人员陪同并携带病历资料将患者护送到相关科室，负责途中患者安全，不能间断治疗和抢救。急诊科与病房之间

患者交接管理规范和流程

5.急诊科医务人员与接收科室医务人员交接患者门诊病历及相关资料，交接患者姓名、性别、年龄、诊断、简要病史及病情，包括神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、抢救经过、所作检查及结果，目前用药情况、穿刺部位、各种管道、到院时间以及皮肤情况等。查对无误后