创伤性连枷胸合并ARDS

创伤性连枷胸合并ARDS机械通气策略创伤性连枷胸是由于暴力作用于胸部致多根多处肋骨骨折，使胸壁失去稳定性的一种十分严重的胸部损伤。创伤性连枷胸非常容易并发肺损伤(46%～82%)，如合并ARDS，死亡率则高达60%。肋骨骨折分类1.单根单处肋骨骨折2.单根多处肋骨骨折3.多根单处肋骨骨折4.多根多处肋骨骨折--多根多处序贯性肋骨骨折呼吸功能障碍是连枷胸合并ARDS患者的主要临床表现，早期即可以出现严重的呼吸窘迫、咳红色泡沫样痰及紫绀等呼吸衰竭的表现。肺毛细血管通透性增加，大量血浆样液体渗入肺泡内，使肺泡面积缩小呼吸膜水肿，气体弥散距离增大肺泡萎陷导致局限性肺不张，形成大面积低通气/灌流区，肺内分流显著增加导致顽固性低氧血症，难以用一般氧疗纠正导致呼吸衰竭的原因①--ARDS导致呼吸衰竭的原因②--胸壁软化总有一部分富含CO2的气体在两肺间循环往复，不能参与外界气体交换，导致低氧血症和CO2蓄积。吸气时软化胸壁内陷，伤侧肺的部分气体进入健侧肺。呼气时软化胸壁外凸，健侧肺部分气体又返回伤侧肺。导致呼吸衰竭的原因③--纵隔摆动由于两侧胸膜腔内压力在呼吸时的改变不一致，使纵隔发生摆动，对呼吸和循环功能产生影响。①使萎陷的肺泡充分开放，增大气体交换面积。②使肺泡内渗出液体重新分布，有利于气体的弥散。③使呼吸膜变薄，气体弥散距离缩短。④呼气末时气道内保持高于大气的压力，肺泡不易萎陷并继续进行气体的交换。⑤增大了组织静水压，阻止血管内液体继续向组织间隙流动，并有利于组织液的重吸收。1.纠正低氧血症，改善组织氧合呼吸机治疗连枷胸合并ARDS机理2.使肺内压一直保持在正压状态胸腔内压力增大，从而避免了病变的胸壁在呼吸过程中发生大幅度张缩，减轻或消灭了反常呼吸。呼吸机治疗连枷胸合并ARDS机理3.使呼吸时两侧胸膜腔内压力的变化趋向一致，消除或减轻了纵隔摆动，改善了呼吸和循环功能。呼吸机治疗连枷胸合并ARDS机理机械通气指证呼吸频率>35次/min或<10次/min。氧合指数≤200mmHg或PaCO2≥50mmHg。心率明显增快或减慢，血压异常增高或降低。气道梗阻、气道分泌物多且排出困难。反常呼吸及呼吸窘迫明显或极度紧张、焦虑、疲劳。连枷胸不是机械通气的绝对指证，只有同时合并下列情况之一者才考虑呼吸机治疗。连枷胸合并ARDS的呼吸机治疗，最重要的是改善患者的氧合，而消除反常呼吸次之。既在改善氧合的前提下允许患者有反常呼吸。要注意肺保护性通气策略的实施，不能一味为追求控制反常呼吸而使用较高的PEEP，以防止发生肺损伤。起始PEEP选择不宜过大，一般先选5～8cmH2O，FiO2可以适当高一些，然后根据下列情况再对呼吸机参数作相应调整。一般不主张再增加PEEP，但如果反常呼吸明显或因反常呼吸导致的胸痛加剧，可以考虑增加外固定，即反常呼吸处用胸带或棉垫加压，或适当应用镇痛药物。1、氧合理想、胸廓固定不理想可以先增加FiO2观察氧合情况，如果增加FiO2后氧合不好，可能是肺没有完全打开，可以尝试增加PEEP以改善氧合。如果效果不好要考虑到是否有血气胸或肺不张。2.氧合不理想、胸廓相对稳定可能是PEEP选择过小，应该逐步增加PEEP水平至胸廓相对稳定，再根据情况决定是否增加FiO2。PEEP应以2cmH2O/次的速度增加。连枷胸患者一般不主张作肺复张。3.氧合不理想、胸廓固定也不理想胸廓基本稳定大约需要2～3周左右的时间，要根据胸廓稳定程度尤其是ARDS治疗情况来确定呼吸机辅助时间。一般在2周左右，严重者需要3～4周。ARDS纠治后，原则上可以考虑脱机，允许有轻度的反常呼吸。男，43岁，因胸部多发性创伤由外院转入ICU。病例介绍主要诊断胸部多发性创伤双侧连枷胸多发性肋骨骨折(左2-9；右2-7)双侧血气胸ARDS软组织搓裂伤1.呼吸机辅助呼吸(PEEP12cmH2O)2.适当镇静、镇痛3.血气胸引流4.营养支持主要治疗5.抗感染对于需要较高PEEP或PEEP应用不理想者，或撤离呼吸机后反常呼吸比较明显者也可以联合应用其他固定胸廓的方法。血气胸是连枷胸最为常见的胸部合并伤之一，其发生率为50%～80%。正压通气时，气体可经肺破损处进入胸腔，产生张力性气胸，危及生命。因此，一旦发现有血气胸，在机械通气的同时应立即行胸腔闭式引流术。选择有效抗生素。注意镇静和镇痛药物的应用。连枷胸的其他相关治疗早行气管切开术。正压机械通气是治疗创伤性连枷胸合并ARDS的最重要手段。应根据氧合和胸廓固定的情况选择PEEP，以改善氧合为最重要。以纠治呼吸功能障碍为主，允许有轻度反常呼吸，必要时可以同时应用胸廓外固定。小结谢谢儿科常见急症处理过敏性休克症状与抢救发病机理是典型的第I型变态反应，是由于抗原物质(如血制品、药物、异性蛋白、动植物)进入人体后与相应的抗体相互作用，由IgE所介导，激发引起广泛的I型变态反应。发生在已致敏的患者再次暴露于同一异种抗原或半抗原时，通过免疫机制，使组织释放组织胺、缓激肽、5-羟色胺和血小板激活因子等，导致全身性毛细血管扩张和通透性增加，血浆迅速内渗到组织间隙，循环血量急剧下降引起休克，累及多种器官，常可危及生命。临床表现

1．起病突然，约半数患者在接受抗原(某些药品或食物、蜂类叮咬等)5分钟内即出现症状，半小时后发生者占10％。最常见受累组织是皮肤、呼吸、心血管系统，其次是胃肠道和泌尿系统。

2．症状：胸闷、喉头堵塞及呼吸困难且不断加重，并出现晕厥感，面色苍白或发绀，烦躁不安，出冷汗，脉搏细弱，血压下降，后期可出现意识不清、昏迷、抽搐等中枢神经系统症状。

3．此外尚可出现皮疹、瘙痒、腹痛、呕吐、腹泻等。抢救程序

1．立即皮下或肌肉注射0．1％肾上腺素0．2—0．5ml，此剂量可每15—20分钟重复注射，肾上腺素亦可静注，剂量是1—2ml。

2．脱离过敏原，结扎注射部位近端肢体或对发生过敏的注射部位采用封闭治疗(0．00596肾上腺素2～5ml封闭注射)。

3．苯海拉明或异丙嗪50mg肌注。

4．地塞米松5～10mg静注，继之以氢化可的松200—400mg静滴。

抢救程序

5．氨茶碱静滴，剂量5mg/kg。

6．抗休克治疗：吸氧、快速输液、使用血管活性药物，强心等。

7．注意头高脚底位，维持呼吸道通畅。

以上几点是抢救过敏性休克患者的基本步骤，在抢救中应强调两点：一是迅速识别过敏性休克的发生；二是要积极治疗，特别是抗休克治疗和维护呼吸道通畅。输液反应的症状及抢救

输液反应的主要常见症状：

1、发热反应（最多见，占90%以上）；

2、心力衰竭、肺水肿；

3、静脉炎；

4、空气栓塞。

一、发热反应

1、原因输入致热物质（致热原、死菌、游离的菌体蛋白或药物成分不纯）、输液瓶清洁消毒不完善或再次被污染；输入液体消毒、保管不善变质；输液管表层附着硫化物等所致。

2、临床症状主要表现发冷、寒战、发热（轻者发热常在38℃左右，严重者高热达40－41℃），并伴有恶心、呕吐、头痛、脉快、周身不适等症状。

3、防治（1）反应轻者可减慢输液速度，注意保暖（适当增加盖被或给热水袋）。重者须立即停止输液；高热者给以物理降温，必要时按医嘱给予抗过敏药物或激素治疗，针刺合谷、内关穴。（2）输液器必须做好除去热原的处理。

二、心力衰竭、肺水肿

1、原因由于滴速过快，在短期内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负担过重所致。

2、症状病人突然感到胸闷、气短、咳泡沫样血性痰；严重时稀痰液可由口鼻涌出，肺部出现湿罗音，心率快。

3、防治（1）输液滴速不宜过快，输入液量不可过多。对心脏病人、老年和儿童尤须注意。（2）当出现肺水肿症状时，应立即停止输液，并通知医生，让病人取端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担。（3）按医嘱给以舒张血管、平喘、强心剂。（4）高流量氧气吸入，并将湿化瓶内水换成20%－30%酒精湿化后吸入，以减低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，减轻缺氧症状。（5）必要时进行四肢轮扎止血带（须每隔5－10分钟轮流放松肢体，可有效地减少回心血量），待症状缓解后，止血带应逐渐解除。

三、静脉炎

1、原因由于长期输注浓度较高、刺激性较强的药物，或静脉内放置刺激性强的塑料管时间过长而引起局部静脉壁的化学炎性反应；也可因输液过程中无菌操作不严引起局部静脉感染。

2、症状沿静脉走向出现条索状红线，局部组织红、肿、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。

3、防治以避免感染，减少对血管壁的刺激为原则。（1）严格执行无菌技术操作，对血管有刺激性的药物，如红霉素、氢化考的松等，应充分稀释后应用，并防止药物溢出血管外。同时要经常更换注射部位，以保护静脉。（2）抬高患肢并制动，局部用95%酒精或50%硫酸镁进行热湿敷。（3）用中药外敷灵或如意金黄散外敷，每日2次，每次30分钟。（4）超短波理疗，用TDP治疗器照射，每日2次，每次30分钟。

四、空气栓塞

1、原因由于输液管内空气未排尽，导管连接不紧，有漏缝；加压输液、输血无人在旁看守，均有发生气栓的危险。进入静脉的空气，首先被带到右心房，再进入右心室。如空气量少，则被右心室压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，最后到毛细血管，因而损害较少，如空气量大，则空气在右心室内将阻塞动脉入口，使血液不能进入肺内进行气体交换，引起严重缺氧，而致病人死亡。

2、症状病人感觉胸部异常不适，濒死感，随即出现呼吸困难，严重紫绀，心电图可表现心肌缺血和急性肺心病的改变。

3、防治（1）输液时必须排尽空气，如需加压输液时，护士应严密观察，不得离开病人，以防液体走空。（2）立即使病人左侧卧位和头低足高位，此位置在吸气时可增加胸内压力，以减少空气进入静脉，左侧卧位可使肺动脉的位置在右心室的下部，气泡则向上飘移右心室尖部，避开肺动脉入口由于心脏跳动，空气被混成泡沫，分次小量进肺动脉内。（3）氧气吸入。（4）在行锁骨下静脉穿刺更换针管时，应在病人呼气时或嘱病人屏气时进行，以防空气吸入，保留硅管或换液体时的任何操作环节，均不能让硅管腔与大气相通。

输液反应的抢救方案：

1、吸氧。2、静注地塞米松10-15mg（小儿0.5-1mg/kg/次）或氢化可的松100mg（小儿5-15mg/kg/次）。3、肌注苯海拉明20-40mg（小儿0.5-1mg/kg/次）或非那根25mg（小儿0.5-1mg/kg/次）。4、肌注复方氨基比林2ml（小儿0.5ml/kg/次）。5、如果出现肢端发凉或皮肤苍白，可肌注或静注654-2针5mg（小儿0.5-1mg/kg/次），SBP<90mmHg时快速补液同时静注654-2针10mg。由于输液反应不是速发型变态反应，慎用肾上腺素，但如果输液反应并血压急速下降时用肾上腺素0.5-1mg皮下注射。小儿高热惊厥的急救高热惊厥是儿科常见急症，其起病急，发病率高，根据统计，3％～4％的儿童至少生过一次高热惊厥。小儿惊厥的发生率高，是因较成人的大脑发育不完善，刺激的分析鉴别能力差，弱的刺激就可使大脑运动社经元异常放，引起惊厥。如惊厥时间过长或多次反复发作可使脑细胞受损，影响智力发育甚至危及生命。因此惊厥发作时及时恰当的救治和护理显得尤为重要。高热惊厥临床表现可分为简单型和复杂型两种。简单型

特点：1、年龄：半岁至5岁之间，6岁上学后以后少见。2、发热：一般是由于感冒初的急性发热，惊厥大都发生在体温骤升达到38.5℃至39.5℃时。3、发作形势：意识丧失，全身性对称性强直性阵发痉挛，还可表现为双眼凝视、斜视、上翻。4、持续时间：持续时间：持续数秒钟或数分钟，一般不超过15分钟，24小时内无复发，发作后意识恢复正常快。5、脑电图：体温恢复正常后２周，脑电图检查正常。6、家族史：有很明显的家族史。简单型的高热惊厥长期预后良好，对智力、学习、行为均无影响。随着年龄的增长和大脑发育逐步建全，一般不会再发生高热惊厥。急救及护理

1、保持呼吸道通畅立即解开患儿衣领，平放床上使之去枕平卧，头偏向一侧（切忌家长搂抱、按压或颠摇患者），清除其口鼻分泌物，用裹有纱布的压舌板填于其上下齿之间，以防咬破唇舌。必要时用舌钳把舌拉出，以防舌后坠引起窒息。切忌在惊厥发作时给患儿喂药，防止窒息。2、改善组织缺氧惊厥患儿因呼吸不畅，加之耗氧增加，导致组织缺氧。脑组织缺氧时，脑血管通透性增加，可引起脑组织水肿，致使惊厥加重，缺氧程度及持续时间的长短，对惊厥性脑损伤的发生及预后均有一定影响，故应及时给予氧气吸入，并适当提高氧流量，以迅速改善组织缺氧的情况。急救及护理3、止痉（1）针刺止痉针刺止痉是既简单又经济有效的止痉方法。用手指捏、按压患儿的人中、合谷、内关等穴位两三分钟，并保持周围环境的安静，尽量少搬动患儿，减少不必要的刺激。（2）药物止痉要选用方便、作用快、毒性小的止痉药物，剂量要给足，使患儿在短时间内达到减轻或停止惊厥的目的，必要时可联合使用两种药物，如安定、10%水合氯醛、氯丙嗪、苯巴比妥等。急救及护理4、退热高热可进一步加重痉挛，增加脑耗氧引起脑水肿，故应使体温控制在38℃以下。药物降温常用口服退烧药，小美林（38度5以上可口服），物理降温采用的方法有温湿敷、温水擦浴、冰袋敷体表大血管部位等，现在不提倡用酒精擦浴。温水