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出口商品品牌评价申报表受理机构名称：受理机构联系电话：受理机构联系地址：注：申报材料扫描版、评价申报表Word版和签字盖章扫描版发送至邮箱：ckpp@纸质版邮寄至地址：北京市西城区复兴门内大街45号院，李扬老师收）出口商品品牌评价申报表资格条件企业名称（中文）（英文）注册地址（中文）（英文）申报品牌名称（中文）（英文）主要出口商品（中文）（英文）申报商品类别纺织服装□机械电子□轻工工艺□建材冶金□化工医药□农副产品□综合类□统一社会信用代码或组织机构代码海关编码（10位,如有多个请填全）法定代表人联系电话联系人联系电话及手机电子信箱传真企业网址邮政编码申请商标首次注册地境内注册商标名称企业连续3年盈利情况____年：____年：____年：企业类型流通企业□生产企业□其他□企业所有制性质国有企业□民营企业□外资企业□详细股权结构（请出具控股证明材料）商标图形标识：（商标LOGO标志要求是最新注册的，jpg格式，像素必须高于150Ｋ）评价指标（括号内为该项目最高得分）具体情况自评得分研发创新能力（25分）专利（填写类型和数量）省级以上科技进步奖或高新技术产品高新技术产品（填写类型和数量）高新技术企业（填写是或否）标准制订（填写类型及数量）国际认证（15分）质量管理体系认证（填写通过认证的名称）环境管理体系认证（填写通过认证的名称）职业健康安全管理体系认证社会责任标准认证（填写通过认证的名称）行业质量安全或其他管理体系认证（填写通过认证的名称）市场认可（30分）自营出口额（填写数值）销售额（填写数值）上年度出口增幅（填写数值）知识产权保护（15分）（填写数量及注册地）全球化经营（15分）（填写设立地、媒体名称）信用体系（10分）（填写具体名称和等级）社会评价（10分）（填写具体名称）部门处罚（10分）（填写具体处罚单位名称）总分目前企业已开拓的海外市场□西欧□中、东欧□北美洲□拉丁美洲□中亚□东亚□东南亚□南亚□中东□非洲□大洋洲企业未来有意开拓的海外市场□西欧□中、东欧□北美洲□拉丁美洲□中亚□东亚□东南亚□南亚□中东□非洲□大洋洲企业法人代表签字：（企业盖章）

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