ERCP术后急性肾衰9例分析

ERCP术后急性肾衰9例分析

【关键词】急性肾功能衰竭；内镜逆行胰胆管造影;分析

［摘要］目的探讨内镜逆行胰胆管造影术后急性肾衰的可能原因及其对策。方法回顾性分析3家医院1994年以来ERCP术后发生急性肾衰的临床资料。结果3家医院1994年以来12460例ERCP术后发生急性肾衰9例，均为恶性胆管梗阻，术前查BUN或Cr有一项轻度升高，死亡7例。结论ERCP术后发生急性肾衰虽然少见，但对恶性胆管梗阻患者仍是值得警惕的并发症。

［关键词］急性肾功能衰竭；内镜逆行胰胆管造影;分析

AcuterenalfailureafterERCP：ananalysisof9cases

［Abstract］ObjectiveToanalysethecauseandprecautionofacuterenalfailureafterendoscopicretrogradecholangiopancreatography.MethodsWestudyretrospectivelytheclinicaldataof9casesofacuterenalfailureafterERCPin3hospitalsfrom1994tomayTheoverallincidenceofacuterenalfailureafterERCPwas9/9patientshadmalignantobstructivejaundice,displayinghigherBUNorCrbeforepatientsdiedafterIt’sstillworthwhileforustopayattentiontothecomplicationsofpatientswithmalignantobstructivejaundiceundergoingERCP,althoughtheprobabilityofacuterenalfailureafterERCPislow.

［Keywords］acuterenalfailure;endoscopicretrogradecholangiopancreatography;analysis

内镜逆行胰胆管造影及相关镜下治疗技术已成为肝、胆、胰疾病及其重要的诊疗技术，文献报道ERCP术后并发症差异较大，主要以急性胰腺炎、胆道感染、消化道出血、穿孔多见。而ERCP术后急性肾衰少有系统报道。笔者回顾性分析了3家医院1994年以来12460例ERCP术后发生的急性肾衰9例，现总结分析如下。

1资料与方法

一般资料12460例ERCP术后发生急性肾衰竭9例，男6例、女3例，年龄43~86岁，平均58岁，均有不同程度的黄疸，术前发现皮肤巩膜黄染至入院平均1个月，血清胆红素220~693μmol/L、平均μmol/L，肾功能检查BUN~μmol/L、平均μmol/L，Cr78~186μmol/L、平均102μmol/L。其中7例肾功能检查仅有一项增高，2例有一项轻度增高，5例伴有白细胞计数增高，3例伴有血钾增高。根据ERCP及其他影像资料，结合临床表现诊断为肝门部胆管癌6例，胆囊癌侵及胆管2例、壶腹癌1例。

方法9例患者入院后均常规保肝治疗，术前肌注山莨菪碱10mg、度冷丁50mg，再内镜操作。先行诊断性ERCP，造影剂选择30mg泛影葡胺，用量15~25ml，5例患者放置1~2根塑料内置管、2例放置金属支架、2例放置鼻胆管、有2例放置引流管前行乳头小切开，4例行胆管狭窄扩张术，引流均通畅。1例因胆红素进行性升高1周后再行ERCP术，重新放置引流管。操作耗时20~52min。

结果有关12460例ERCP术后并发症统计见表1。9例ERCP术后急性肾衰竭患者术后均予甲硝唑、罗氏芬抗感染。分别于术后2~4天出现少尿、氮质血症、电解质紊乱等，经积极治疗，有2例进行性好转，其余7例均于术后9~15天死亡。表112460例ERCP术后并发症

2讨论

随着ERCP及诊疗器械的发展，其在诊断和治疗部分胆胰疾病方面正发挥越来越大的作用。尤其是梗阻性黄疸患者ERCP不仅能明确诊断，而且内镜下胆管引流术能有效解除胆道梗阻，缓解病情，具有创伤小、成功率高、适用范围广、可反复应用等特点，在临床有较大的治疗价值，国内外已广泛用于恶性胆管梗阻的治疗。但无论用于诊断还是治疗，ERCP均为侵入人体的有创治疗，与其相应的并发症仍达约7%，甚至危及患者生命。ERCP诊疗的并发症，常见有胰腺炎、胆管炎、出血、十二指肠后穿孔等，而急性肾衰鲜有提及。本组9例均为恶性阻塞性黄疸，胆红素增高明显，病程短，术前查血尿素氮或肌酐有一项轻度增高，1例伴有血象增高，1例伴有血钾增高。ERCP术中均采用30%泛影葡胺做造影剂，术后予甲硝唑、罗氏芬抗感染。分别于术后第2~3天出现少尿、氮质血症、电解质紊乱，血象显着升高，7例病情迅速恶化直至死亡，2例经积极治疗好转。

阻塞性黄疸与手术后发生的急性肾衰竭有联系早在80年前已有描述，到今天已是为医生所广泛认识的临床现象，据统计发生率在8%~10%，死亡率达70%以上［1］。虽然进行了大量的临床和动物实验的前瞻性研究，提出了各种假说和预防治疗措施，但ANF仍是一个尚待解决的问题［2］。目前认为OJ引起ANF可能是OJ患者全身一系列病理生理变化的一部分，引起ANF的机制不是单一的，而是多因素的综合作用：OJ患者由于慢性失水，胆酸或胆盐的利尿、利钠和利钾，以及高胆红素血症对肾小管的毒性作用，使近曲小管重吸收功能下降、肾小管浓缩稀释功能障碍而导致术前水钠丢失，事实上，胆管阻塞患者一般血容量至少减少1500ml［3］；心钠素浓度与总胆红素、谷丙转氨酶、BUN、Cr及尿量明显相关［4］，OJ时，心钠素水平升高及高胆红素血症对心肌收缩力的直接影响，导致患者存在一种低血压倾向，增加手术对休克和RF的敏感性［3］；OJ时，由于胆道梗阻，流入肠道的胆盐减少或缺乏，细菌生长繁殖，内毒素产生增加，从而经门脉血吸收增加，可导致低度血管内凝血和纤溶抑制，及可能通过减少硝酸类的产生而损伤肾血管床，影响肾功能［5］；感染可通过产生内毒素、氧自由基、肿瘤坏死因子等以不同途径损害肾功能［6~8］。

ERCP术后出现ANF目前报道极少，虽然ERCP诊疗系微创伤操作，无需麻醉、无大量失血，但对于严重恶性胆管梗阻患者，ERCP后并发急性肾衰竭仍是值得警惕的严重并发症。阻塞性黄疸ERCP后出现ANF的可能的原因有：患者本身存在血容量不足，而术前未补足，ERCP作为一种应激更可加重缺血缺氧状态；术前肾功能基础差未得到纠正；胆道感染未预先控制，ERCP因逆行注射泛影葡胺，引起不同程度的逆行性感染，引流不可能完全充分，加之患者同时存在肝和肾功能不全，在梗阻情况下胆道内抗生素浓度又多达不到有效杀菌浓度，因而加重肾功能不全而出现急性肾衰；黄疸程度过高，结合胆红素可通过肾小管细胞滤过到尿液，对肾小管有毒性作用，同时增加肾实质对缺血、缺氧的敏感性，非结合胆红素水平升高可能对肝和肾亚细胞水平有直接毒性作用，当胆红素≥200mg/ml时，ANF发生率明显增高［3］。因此，对于拟行ERCP患者，术前应做好围术期准备工作，如术前12h内所有OJ患者应静滴葡萄糖盐水1000~1500ml，以补充慢性失水所致的低血容量，迅速纠正电解质紊乱，对于估计有可能发生ANF而不得不行ERCP者，术前术后适量使用渗透性利尿剂，如甘露醇可抑制肾近曲小管、亨利袢的水、钠重吸收，增加肾血流，在积极减黄，给予足量液体的同时使用一定剂量的甘露醇可以排出毒素、保护肾功能，起到防止ANF发生的作用［9］；术前口服胆盐或不吸收抗生素，或许能减少内毒素从肠道的吸收，减少内毒素血症的发生；预防性应用抗生素可降低感染对肾功能的影响；对于Child分级C级和内生肌酐清除率低者，应尽量避免行ERCP术；尽量缩短操作时间；术中注射造影剂宁少勿多，引流尽可能充分，术后加强临床观察及监护，以避免急性肾衰的发生。

［参考文献］

1GreenJ,Betterhypotensionandrenalfailureinobstructivejaundice-mechanisticandtherapeuticAmSocNephrol，1995，5:1853-1871.

2FogartyBJ,ParksRW,RowlandsBJ,etdysfunctioninobstructiveJSurg,1995,82:877-884.

3GallardoofbodyfluidcompartmentsandtheirrelationshipwithwatevelectrolytechangeinobstructiveHepatol,1998,21:1-3.

4卢榜裕，刘苗生，卢全书,等.梗阻性黄疸患者及其术后合并肾功能衰竭时心钠素含量变化的研究.中国现代医学杂志,1998,8：1-3.

5InanM,SayekI,TelBC,etofendotoxinandnitricoxideinthepathogenesisofrenalfailureinobstructiveJ,84:943-947.

6汤宁泉，汪良，胡振雄.梗阻性黄疸时肿瘤坏死因子对肾功能损害的实验研究.镇江医学院学报,1998,8：308-309.

7YuceyarS,GumustasK,ErturkS,etroleofoxygenfreer