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文档简介

定点医疗机构医保管理制度一、综述为规范定点医疗机构的医保管理工作，保障医疗服务质量，提高医保资金使用效益，特制定本制度。本制度主要适用于定点医疗机构的医保管理工作。二、基本原则保证医疗质量和医保资金使用的合理性；确保医保基金的有效使用；坚持公平合理原则，保障参保人员合法权益；强化医保机构的职责与义务；建立完善的医保管理机制。三、医保定点管理1.范围确定医保定点范围以本地区已经明确的医疗机构为基础，经过医院管理机构、医生和医学专家评估，筛选并形成稳定有效的医疗机构名单。同时，对医疗机构的定点服务范围也要进行明确，不得涉及非法医疗服务。2.定点遴选医保管理机构应根据参保人员的意愿和就近原则，指定一定数量的定点医疗机构。3.定点评审医保管理机构应定期对定点医疗机构进行医疗、管理、服务等方面的评审，评估结果作为考核定点医疗机构的主要依据。4.定点监管医保管理机构应加强对定点医疗机构的日常监管工作，对违反规定的医疗机构及相关人员进行惩戒，并及时向社会公布处理结果。四、医保资金管理1.医保资金来源医保资金主要来源于社会统筹和个人缴费，同时也可以接受各类捐赠和补贴等资金。2.医保资金使用医保资金主要用于支持定点医疗机构提供符合医学规范和参保人员诊疗需要的医疗服务。3.医保资金监管医保管理机构应严格审核医保资金的使用情况，及时对违规使用医保资金的医疗机构及相关人员进行追责。五、医疗服务的管理1.医疗质量管理建立完善的医疗服务质量控制体系，加强对医疗机构的日常监管，确保医疗服务的质量。2.医保费用管理严格审查医保费用报销情况，对于超过标准的费用进行拒付或退费处理，防止医保资金浪费。3.医疗服务协议管理定点医疗机构应与医保管理机构签订医疗服务协议，对双方的权益和义务进行约定，加强医疗服务管理。六、附则本制度适用于参合、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的定点医疗机构；本制度的解释权归医保管理机构所有；本制度自印发之日起施行，原有有关规定和制度与本制度不一致的，以本制度为准。结束语本制度的主要目的是为了规范医保资金的使用，保障参保人员的合法权益，提高医疗服务的质量和效率。医保管理机

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