微创外科理念及未来发展

一、微创本文档共90页；当前第1页；编辑于星期三\6点48分微创微创（MinimallyInvasive)是在任何疾病的临床诊疗过程中都应当遵循的一个原则。微创观念是尽量减少手术中的损害、保护机体组织、减少局部和全身的炎性反应（无论病理或生理性），使患者尽快康复。

本文档共90页；当前第2页；编辑于星期三\6点48分微创外科1983年，英国泌尿内镜外科医生Wickham第一次提出了“微创外科”（MinimallyInvasiveSugery,MIS）的概念本文档共90页；当前第3页；编辑于星期三\6点48分微创外科目前对微创外科的定义是：微创外科是采用与传统手术相同或不同的方法与途径，达到甚至超过传统治疗的远期效果，而在治疗近期，患者的生活质量远远优于传统治疗方法的治疗手段。本文档共90页；当前第4页；编辑于星期三\6点48分微创外科的涵义1、途径和方法：手术途径和方法可以相同也可以不同，但对病灶的处理标准不能低于传统的外科术式本文档共90页；当前第5页；编辑于星期三\6点48分微创外科的涵义2、治疗效果：微创手术的优势突出表现在术后的早期恢复方面，手术创伤小、术后疼痛轻、下床活动早、血栓及腹腔内粘连等并发症少等优点，但不能因此而忽略远期疗效。目前关于恶性肿瘤根治的适应症的讨论就反应了对这一方面的要求。本文档共90页；当前第6页；编辑于星期三\6点48分微创外科的涵义3、手术的危险程度：主要是全身情况对手术适应症的影响和手术本身对机体功能的干扰。总体看来，微创手术对病人的全身情况要求相对较低，且可以打破传统手术的禁区，但对病灶局部处理的难度相对较高。本文档共90页；当前第7页；编辑于星期三\6点48分微创外科的内容内镜技术胃食管镜技术十二指肠镜技术纤维结肠镜技术纤维支气管镜技术宫腔镜技术膀胱镜技术输尿管镜技术本文档共90页；当前第8页；编辑于星期三\6点48分微创外科的内容腔镜技术腹腔镜技术胸腔镜技术脑室镜技术关节镜技术血管镜技术动静脉低频高能超声技术动脉扩张病的腔内隔绝术本文档共90页；当前第9页；编辑于星期三\6点48分微创外科的内容B超、CT、MRI导向下的介入技术（无放射损伤）穿刺技术置管引流技术注射技术本文档共90页；当前第10页；编辑于星期三\6点48分微创外科的内容放射技术穿刺/引流术灌注/栓塞术成形术其它（如血管内异物取出等）本文档共90页；当前第11页；编辑于星期三\6点48分微创外科的内容其它

X刀

γ刀高能聚焦超声技术脑立体定向技术本文档共90页；当前第12页；编辑于星期三\6点48分窥镜的发明及在治疗上的应用，二十世纪七八十年代放射介入治疗的兴起使传统外科的地位受到了严峻挑战。九十年代开始，以腹腔镜为代表的腔镜外科开始迅速发展，使外科医生终于在微创领域开始大显身手。本文档共90页；当前第13页；编辑于星期三\6点48分可以预见：腔镜技术将渐渐成为外科医生的必备技能。本文档共90页；当前第14页；编辑于星期三\6点48分二、微创外科发展史本文档共90页；当前第15页；编辑于星期三\6点48分发展阶段内镜探索阶段内镜在体腔内的应用与腹腔镜的形成与完善腹腔镜外科发展阶段本文档共90页；当前第16页；编辑于星期三\6点48分1、腔镜探索阶段

希腊的希波克拉底（前460～前375）提出过使用直肠镜来检查直肠病变，这是最早有关内镜的记载本文档共90页；当前第17页；编辑于星期三\6点48分1、腔镜探索阶段照明问题

1879年Edison发明电灯，4年后苏格兰的Newman将之用于膀胱镜检查视野问题德国医生Nitze和光学仪器商Leiter合作制造了第一套装有物镜、目镜和翻转镜的膀胱镜（1880），保证了视角、图象和准确度本文档共90页；当前第18页；编辑于星期三\6点48分2、内镜在体腔内的应用与腹腔镜的形成与完善1901年德国医生Kelling首次在活狗体内用消毒棉花过滤的空气形成气腹，在腹部插入套管后用膀胱镜观察体腔。1954年英国Hopkins与外科器械商Stoerz合作制造了带有柱状透镜的膀胱镜，这一发明与光导纤维一起，使腔镜有了安全可靠的诊断性能1985年计算机处理系统用于腔镜，使术者和助手能同时观看，相互配合，完成治疗本文档共90页；当前第19页；编辑于星期三\6点48分3、腹腔镜外科发展阶段伴随腔镜发展，手术医生相互配合，完成手术已成为可能

1983年，Semm（美国）第一例腹腔镜阑尾切除

1985年，MuheE（德国）第一例腹腔镜胆囊切除腹腔镜胆囊切除手术的成功开始了外科手术领域的革新，在此基础上，多种外科手术相继开展。本文档共90页；当前第20页；编辑于星期三\6点48分二、微创外科在国内的发展情况本文档共90页；当前第21页；编辑于星期三\6点48分1956年内科医生李宗明在腹内充氧的情况下，用尿道膀胱镜插入腹腔，共检查病例22例（1956.8~1957.3）1991年苟祖武开展了国内第一例腹腔镜胆囊切除术本文档共90页；当前第22页；编辑于星期三\6点48分目前，腹腔镜技术已在普外科、泌尿外科、妇科等领域广泛应用，并得到了广大医生和患者的认可。大多数省市的中等以上医院已开展了腹腔镜外科手术。本文档共90页；当前第23页；编辑于星期三\6点48分三、成熟的腹腔镜手术种类本文档共90页；当前第24页；编辑于星期三\6点48分1、腹腔镜胆囊切除术（LC）本文档共90页；当前第25页；编辑于星期三\6点48分腹腔镜胆囊切除术是腹腔镜手术的起源，也是腹腔镜医生最常进行的手术。伴随着技术水平的逐渐提高和经验的日益丰富，其手术适应症正在逐渐放宽。本文档共90页；当前第26页；编辑于星期三\6点48分适应症有症状的胆囊结石一部分无症状的胆囊结石胆囊良性隆起样病变糖尿病患者合并胆囊结石慢性胆囊结石急性发作本文档共90页；当前第27页；编辑于星期三\6点48分禁忌症急性梗阻性化脓性胆管炎急性坏死性胰腺炎慢性胆囊结石合并严重腹腔内感染严重高危胆囊结石病人伴有严重肝硬化。门静脉高压症Mirizzi综合症伴有严重出血性疾病本文档共90页；当前第28页；编辑于星期三\6点48分禁忌症疑有胆囊癌者妊娠期胆囊结石麻醉禁忌者本文档共90页；当前第29页；编辑于星期三\6点48分穿刺点本文档共90页；当前第30页；编辑于星期三\6点48分（1）暴露胆囊三角手术步骤本文档共90页；当前第31页；编辑于星期三\6点48分（2）分离胆囊管本文档共90页；当前第32页；编辑于星期三\6点48分（3）夹闭离断胆囊管和胆囊动脉本文档共90页；当前第33页；编辑于星期三\6点48分（4）剥离胆囊床本文档共90页；当前第34页；编辑于星期三\6点48分2、腹腔镜胆总管切开取石术（LCDE）本文档共90页；当前第35页；编辑于星期三\6点48分腹腔镜胆总管切开取石是在腹腔镜胆囊切除的基础上，切开胆总管，以胆道镜取石的手术方法。本文档共90页；当前第36页；编辑于星期三\6点48分适应症慢性或急性结石性胆囊炎，继发胆总管结石病原发胆总管或肝总管结石以及伴有左右肝内胆管结石，无胆管狭窄，胆道镜能取出结石胆总管结石伴梗阻性黄疸或急性化脓性胆管炎胆道蛔虫病，需手术治疗胆囊结石Mirizzi综合症，伴重症胆管炎本文档共90页；当前第37页；编辑于星期三\6点48分操作要点体位及穿刺点同LC术术中需准备胆道镜本文档共90页；当前第38页；编辑于星期三\6点48分手术步骤（1）完成LC后打开胆总管本文档共90页；当前第39页；编辑于星期三\6点48分（2）行术中胆道镜取石本文档共90页；当前第40页；编辑于星期三\6点48分（3）取净结石后置入T管，缝合胆总管本文档共90页；当前第41页；编辑于星期三\6点48分3、腹腔镜结直肠手术本文档共90页；当前第42页；编辑于星期三\6点48分适应症结直肠良性病变局部进展期肿瘤，有远处转移，行姑息性手术，如结肠切除或造口。Duke分期A至C期，肿瘤大小小于6cm，未侵犯临近器官及腹壁，行根治手术本文档共90页；当前第43页；编辑于星期三\6点48分禁忌症腹腔镜常规禁忌症肠穿孔广泛呈浸润性的炎性和新生物病灶肿瘤过大，浸润临近脏器的肿瘤本文档共90页；当前第44页；编辑于星期三\6点48分肿瘤根治的彻底性切除范围淋巴结清扫数目无统计学差异本文档共90页；当前第45页；编辑于星期三\6点48分疗效统计远期疗效统计

3年生存率无统计学差异腹腔镜开腹Ⅱ

期肿瘤80%67%

Ⅲ

期肿瘤50%38%本文档共90页；当前第46页；编辑于星期三\6点48分切口种植率切口种植率无统计学差异腹腔镜开腹切口种植0-1.3%1%本文档共90页；当前第47页；编辑于星期三\6点48分手术步骤（1）游离肠管本文档共90页；当前第48页；编辑于星期三\6点48分（2）阻断血管本文档共90页；当前第49页；编辑于星期三\6点48分（3）切除肠管本文档共90页；当前第50页；编辑于星期三\6点48分（4）取出肠管本文档共90页；当前第51页；编辑于星期三\6点48分（5）吻合本文档共90页；当前第52页；编辑于星期三\6点48分本文档共90页；当前第53页；编辑于星期三\6点48分4、疝修补术本文档共90页；当前第54页；编辑于星期三\6点48分适应症任何腹股沟疝均可用尤其适合双侧同时存在疝、复合疝、传统疝修补术后复发病人。本文档共90页；当前第55页；编辑于星期三\6点48分禁忌症腹腔镜手术常规禁忌症梗阻和绞窄性疝本文档共90页；当前第56页；编辑于星期三\6点48分手术步骤（1）男性左侧腹股沟解剖本文档共90页；当前第57页；编辑于星期三\6点48分（2）辨认腹股沟标志，避开股动静脉和输精管本文档共90页；当前第58页；编辑于星期三\6点48分（3）暴露疝囊（左侧）本文档共90页；当前第59页；编辑于星期三\6点48分（4）置入补片，施钉固定本文档共90页；当前第60页；编辑于星期三\6点48分本文档共90页；当前第61页；编辑于星期三\6点48分5、甲状腺手术本文档共90页；当前第62页；编辑于星期三\6点48分内镜下甲状腺手术常常是从胸骨上方做皮下隧道至甲状腺部位。甲状腺手术的优点主要在于显著的美容效果。由于内镜的放大作用，术中解剖结构更加清楚，能够有效避免喉返神经等重要结构损伤。本文档共90页；当前第63页；编辑于星期三\6点48分适应症首选指征是甲状腺孤立结节其它包括孤立的毒性结节，复发性甲状腺囊肿和小的多结节性甲状腺肿本文档共90页；当前第64页；编辑于星期三\6点48分禁忌症甲状腺结节大于4cm多发结节性甲状腺肿甲亢既往颈部手术史甲状腺癌本文档共90页；当前第65页；编辑于星期三\6点48分本文档共90页；当前第66页；编辑于星期三\6点48分6、胃大部切除术本文档共90页；当前第67页；编辑于星期三\6点48分腹腔镜胃大部切除术的手术方法一般也是采取Billroth术式本文档共90页；当前第68页；编辑于星期三\6点48分适应症内科治疗无效的良性胃溃疡伴有并发症的胃溃疡（狭窄、穿孔、出血）良性肿瘤，如：平滑肌瘤、类癌早期胃癌和转移胃癌（不需根治）局部进展期胃癌（尚有争议）本文档共90页；当前第69页；编辑于星期三\6点48分本文档共90页；当前第70页；编辑于星期三\6点48分7、脾切除术（LS）本文档共90页；当前第71页；编辑于星期三\6点48分适应症血液疾病（血小板减少性紫癜、溶血性贫血等）继发性脾功能亢进脾肿瘤脾囊肿脾外伤包膜完整，生命体征稳定本文档共90页；当前第72页；编辑于星期三\6点48分禁忌症生命体征不稳定的外伤性脾破裂脾动脉瘤脾恶性肿瘤感染性疾病巨脾（长度>20cm，重量>1000g）本文档共90页；当前第73页；编辑于星期三\6点48分8、Nissen手术本文档共90页；当前第74页；编辑于星期三\6点48分Nissen手术是用于治疗胃食管反流的经典手术，该疾病在西方国家发病率极高，约占人群的30～40％，我国也有近6％的发病率。该病与食管癌的发生密切相关。目前，腹腔镜下行Nissen手术在国外已成为首选方案。本文档共90页；当前第75页；编辑于星期三\6点48分适应症最常用于内科治疗失败出现并发症（夜间发作性窒息、吸入性肺炎、狭窄等）排除恶变可能本文档共90页；当前第76页；编辑于星期三\6点48分禁忌症有左膈下手术史过度肥胖食管裂孔大于5cm或短食管者食管炎症明显，全身情况差本文档共90页；当前第77页；编辑于星期三\6点48分手术效果图本文档共90页；当前第78页；编辑于星期三\6点48分手术步骤（1）分离食管裂孔区，游离食管下段本文档共90页；当前第79页；编辑于星期三\6点48分（2）缝合修补食管裂孔本文档共90页；当前第80页；编辑于星期三\6点48分（3）游离胃底大弯侧本文档共90页；当前第81页；编辑于星期三\6点48分（4）建立胃底包绕食管圈本文档共90页；当前第82页；编辑于星期三\6点48分9、开始尝试的手术方案本文档共90页；当前第83页；编辑于星期三\6点48分自1992年完成首例腹腔镜下BillrothⅡ式胃切除手术后，腹腔镜做多个复杂的吻合手术已成为可能，腹腔镜下胰十二