品管圈QCC质量持续改进案例胃肠外科-落实胃肠肿瘤患者术后早期下床活动PDCA

落实胃肠肿瘤患者术后早期下床活动PDCA胃肠外科

项目计划甘特图仁爱

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严谨改进依据仁爱

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严谨NHS-ERAS指南骨关节术ERAS指南肾切除术ERAS手册胃肠外科加速康复实战笔记结直肠术ERAS手册结直肠手术应用ERAS中国专家共识存在问题仁爱

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严谨Ø

中国共识：长期卧床不仅增加胰岛素抵抗及肌肉丢失，而且减少肌肉的强度，损害肺功能及组织氧合，也增加了下肢静脉血栓形成的危险；不利于肠功能恢复，术后早期下床活动指术后24h内下床活动。

调查资料仁爱

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严谨改进依据改进依据仁爱

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严谨ERAS—围手术期处理的一系列整合优化措施术前 术中 术后新疆维吾尔自治区人民医院纳入标准：选择对象排除标准：仁爱

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严谨•

年龄＞18岁•

择期行胃肠道肿瘤手术•

无沟通，行走障碍•

同意参与调查•

年龄＞80岁•

伴有严重心肺功能障碍者•

急诊手术•

伴有严重的肠梗阻•

疾病晚期多发转移者•

术后转入SICU患者名词定义仁爱

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严谨早期下床活动：Powers将早期下床活动定义为术后第一天从床上坐起、站立、行走和椅子入座；Ramirez将早期下床活动定义为术后第一天离床活动，并且至少入座休息6h

[1]。ERAS指南中建议术后患者24小时内下床活动[1]刘林,许勤,陈丽等.腹部外科手术后患者早期下床活动的研究进展[J].中华护理杂志,2013,48(4):368-371.

[2]周洁,杨淼.快速康复外科护理应用于胃肠道手术的研究进展[J].齐齐哈尔医学院学报,2017,38(10):1198-1199.

计算公式监测指标当期胃肠肿瘤患者术仁爱

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严谨胃肠肿瘤患者术后早期下床活动率=后早期下床例数同期胃肠肿瘤手术患者例数×100%预期目标仁爱

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严谨胃肠肿瘤患者术后首次下床活动在24h内;胃肠肿瘤患者术后早期下床活动率100%；真因验证仁爱

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严谨查检人：查检时间：2017.10-2018.02

查检地点：胃肠外科病区查检方式：

（40例胃肠肿瘤术后患者）项目发生次数次数百分比累计百分比切口疼痛3517.5%17.5%活动无耐力3216%33.5%对ERAS指南和共识的认知不足3015%48.5%液体太多2512.5%61%患者依从性差2512.5%73.5%管道因素2010%83.5%工作繁忙189%92.5%输液架不利下床活动157.5%100%仁爱

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严谨原因分析真因验证真仁爱

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严谨仁爱

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严谨改进计划WhyHowWhoWhen要因分析对策方案负责人执行时间切口疼痛联合用药、规范疼痛全体人员1/3-30/7活动无耐力规范围手术期禁食、禁水时间全体人员1/3-30/7对ERAS指南和共识的认知不足医护一体转变理念、加强学科建设全体人员1/3-30/7液体太多限制补液量全体人员1/3-30/7患者依从性差个性化健康教育、提高患者依从性全体人员1/3-30/7管道因素规范置管及早期拔除导管全体人员1/3-30/7

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严谨措施一 联合用药、规范镇痛1.麻醉医师术前访视2.联合用药、规范镇痛3.鼓励患者早期下床活动的前提是有效控制疼痛4.消除患者对手术的恐惧及焦虑5.术后早期功能锻炼6.降低术后并发症7.改善患者术后体验仁爱

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严谨

措施二 规范围手术期禁食、水时间1.通过医嘱规范术前禁食、水时间，区别于消化道梗阻患者。2.无消化道梗阻者术前6h禁止进食固体。3.晨8点后禁止进水，适当补充功能性饮料，必要时进行适当的补液，保证患者术前补给。4.接台手术根据预定麻醉时间与主管医生商议决定判断术前口服碳水化合物时间,必要时进行适当的补液。

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严谨措施三 医护一体转变理念、加强学科建设1.全体医护人员讨

论并制定ERAS专项

培训计划2.多途径、多方位、多渠道提升技能和理论水平3.学习借鉴先进医

院ERAS优化的流程

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严谨措施三 医护一体转变理念、加强学科建设

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严谨措施四 医护一体共同探讨、形成共识1.科主任护士长牵头带领全体医护人员对照指南找短板2.对照指南制定科室的优化流程3.制定快速康复工作制度及质控标准4.规范收集ERAS病历资料

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严谨措施五 限制补液

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严谨措施六 医护共同评估、规范术后下床活动流程1、医护共同查房评估患者能否下床活动2、制定规范的下床活动流程3、告知患者存在的风险及注意事项4、责任护士负责落实每日下床活动目标5、加强与患者的沟通，减轻心理压力，提高依从性，早期下床活动

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严谨措施七 个性化健康教育、提高患者依从性1.重视快速康复个性化健康教育，预防术后并发症2.语言通俗化，利于患者家属理解3.宣教形式多样化4.制定健康教育手册、开放病区微信公众平台5.指导术后患者早期下床活动的技巧和注意事项

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严谨措施八 规范置管及早期拔除导管胃管过去：留置待肛门排气排便后拔除现在：常规不留置（根据患者病种）导尿管过去：留置3-5天现在：术后第一天拔除腹腔引流管过去：常规留置，待引流量小于30-50ml/d后拔除现在：常规不留置实施后检查仁爱

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严谨查检人：查检时间：2018.05-2018.07

查检地点：胃肠外科病区查检方式：

（40例胃肠肿瘤术后患者）项目改善前改善后切口疼痛3510活动无耐力328对ERAS指南和共识的认知不足300液体太多255患者依从性差254管道因素205工作繁忙184输液架不利下床活动152实施后检查仁爱

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严谨术后早期下床活动改善前后对比实施后检查仁爱

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严谨术后第一日疼痛评分前后对比仁爱

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严谨（单位：h）实施后检查仁爱

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严谨改善前后管道留置时间对比实施后检查仁爱

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严谨胃肠肿瘤术后患者住院天数干预前后对比管理制度仁爱

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严谨康复外科实施方案 胃肠外科ERAS围手术期质控标准胃肠外科ERAS疼痛管理流