消毒供应室-消毒供应物品质量追溯系统优化设计与应用PDCA课件

基于全程全覆盖理念消毒供应物品质量追溯系统优化设计与应用消毒供应中心仁爱

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创新目录Contents项

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介改

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程总

结

回

顾仁爱

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创新项目介绍基于全程全覆盖理念的消毒供应物品质量追溯系统优化设计与应用项目计划阶段项目2015年11月2015年12月2016年第一季度2016年第二季度2016年第三季度2016年第四季度2017年第一季度2017年第二季度2017年第三季度负责人P主题选定

计划拟定

现状调查

目标设定

因素解析

对策拟定

D对策实施

对策改善

C效果确认

A标准推行

检讨回顾

目录Contents项

目

简

介改

进

过

程总

结

回

顾仁爱

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卓越

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奉献

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创新存在问题手工追溯工作量大、易发生错误回收/分类清洗/消毒干燥检查/包装（标签统一打）使用发放储存灭菌（实现追溯）存在问题手工记录不完善、易发生错误手工书写标签灭菌前 手工书写标签灭菌后存在问题只有一个操作终端，且远离器械包装台存在问题外来外来器械接收信息滞后，信息欠完善器械接收信息滞后，信息欠完善器械接收信息滞后，信息欠完善外来器械标签存在问题器械包追溯流程不便捷存在问题手术器械包清单经常更新，但在看板生产过程中没有醒目的标记改进依据三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）改进依据2009年卫生部《医院消毒供应中心管理规范》要求质量控制过程的记录可追溯2016年卫计委《医院消毒供应中心管理规范》中以资料性附录规定了CSSD信息系统基本要求复用器械包质量追溯系统的纳入率=纳入质量追溯系统复用器械包种类全院复用器械包种类监测指标×100%复用器械包质量追溯系统的科室覆盖率=质量追溯系统覆盖的科室全院使用复用器械的科室×100%目标现况值：①

2015年11月：复用器械包质量追溯系统的纳入率60.6%

，仅压力蒸汽灭菌过程实现了可追溯记录（环氧乙烷灭菌、过氧化氢等离子灭菌、高水平消毒的物品记录未纳入信息化追溯系统）②

复用器械包质量追溯系统的科室覆盖率75.7%目标值：①

2017年9月：②

指标1：复用器械包质量追溯系统的纳入率达到100%③

指标2：复用器械包质量追溯系统的科室覆盖率100%原因分析硬件配置不到位 设备 精密腔镜器械 人员 消岗位上电脑配置不足器械品种多意识欠强工作有遗漏人员配备不足毒供应追溯系统软件不完善没有数据库手术器械清单与图谱不完善缺乏适用的数据库硬件无安放点环境不允许系统进内网万一漏水，导致电源网线进水地面拉线影响环境安全推车移动不便机器清洗未打印系统功能不能满足工作需要追溯相关知识缺乏操作过程无记录外来器械接收信息不完整规范和方法物品质量追溯不健全工作岗位上无法配置电脑器械包追溯流程不便捷手术普通器械

临床治疗包外来器械器械数量多

厂家后续维护欠缺

真因验证消毒供应物品质量追溯不健全真因分析查检表评价项目重要（5分）一般重要（3分）不重要（1分）总得分1.硬件配置不到位(工作岗位

附近缺电源、网线)5*201002.器械包追溯流程不便捷 5*20 1003.外来器械接收信息滞后，信息不完善5*193*1984.器械清单与图谱不完善 5*19 3*1 985.追溯系统功能是否满足工作需要 5*5 3*14 1*1 686.追溯相关知识缺乏 5*2 3*11 1*7 50真因验证改进计划

PLANWhy What How When

Where Who硬件配置不到位

完善硬件配置配置操作终端16套，包括：电脑、打印机、扫

2015年11月2日

消毒供应中心描枪、音箱，满足操作岗位需求。安装吊塔2台、吊杆1个、墙式支架5个（电源、网线、带光源放大镜等），方便使用，实现看板生产。2015年11月2日

消毒供应中心设计“一键追溯”模块，器械包追溯流程不便捷建立便捷的追溯流程从软件改进入手，输入器械包号，即可在一个页面中查询器械包的所有信息。2016年2月28日

消毒供应中心

改进计划

PLANWhy What How When

Where Who外来器械接建立外来器械接收信息滞后，收流程信息欠完善设计外来器械接收流程，增加从HIS系统调取手术通知单功能，选取手术通知单中“有”外来器械的手术通知导入消毒供应质量追溯系统2017年5月8日-2017年9月30日消毒供应中心器械清单与图谱不完善实时变更器械包清单，有醒目标记2015年11月-2017年9月，分批次导入复用器械包、高水平消毒物品（呼吸机导管、简易呼吸囊）、外来器械包数据，提出实时更新后留有醒目标记的要求2015年11月2日-2017年9月30日消毒供应中心对策实施

DO对策一：采用吊塔、吊杆、墙式支架配置操作岗位工作站吊塔解决中间区域的电源网线 吊杆安装显示器显示设备数据对策实施

DO对策二：建立便捷的追溯流程，提出设计要求：1.“一键追溯”的理念，提供方便快捷查询复用器械包的功能2.二种查询方式：复用器械包序号/病人住院号3.复用器械包序号与病人基本信息、清洗消毒器、灭菌器的信息关联用包号追溯器械包信息 用锅次号追溯清洗参数 用锅次号追溯灭菌参数对策实施

DO对策三：完善外来器械接收流程1.提出根据手术通知单“有外来器械”导入消毒供应质量追溯系统的设想2.外来器械接收与病人住院号、姓名、主刀姓名、供应商名称、联系电话、手术地点等关联对策实施

DO对策四：变更器械包清单，从软件改进着手，优化器械增减记录，实时更新器械包信息修改记录对策实施

DO编写器械清单对策实施

DO拍摄器械照片、制作器械图谱807074数据查检

CHECK复用器械包质量追溯系统覆盖的科室7460 53 53 535040324030

20

100目标值242015.12-2016.2 2016.3-2016.5 2016.6-2016.8 2016.9-2016.11 2016.12-2017.2 2017.3-2017.5 2017.6-2017.9数据查检

CHECK复用器械包纳入质量追溯系统的种类2000163615001000125750003222015.12-2016.23902016.3-2016.54802016.6-2016.86485782016.9-2016.11 2016.12-2017.22017.3-2017.52017.6-2017.9改进执行

ACTION完善了硬件配置1.吊塔2台、吊杆1个、墙式支架5个2.操作终端16套（含口腔科消毒间）回收区工作站 包装区工作站 发放区工作站改进执行

ACTION优化了消毒供应物品追溯系统软件，实现“一键追溯”的功能改进执行

ACTION“一键追溯”：用复用器械包序号、病人住院号能迅速查询到病人所使用器械包列表改进执行

ACTION点击灭菌器锅次能查看常规、装载、灭菌参数、测试包记录改进执行

ACTION点击清洗锅次能查看常规、装载、清洗消毒参数改进执行

ACTION按照手术通知单接收外来器械，提高了外来器械接收的准确性改进执行

ACTION有完善的外来器械处置记录改进执行

ACTION器械包清单更新及时，有醒目标记，提高器械包摆放的正确性 P

D改进执行

ACTION1.消毒供应中心工作总流程2.外来器械管理流程3.无菌物品召回管理制度4.质量追溯管理制度改进执行

ACTION改进后的目标达成率120%100% 100% 100% 100% 100%80% 75.70%60.6%60%40%20%0%目标 改善前 改善后 目标 改善前 改善后复用器械包质量追溯系统的纳入率 复用器械包质量追溯系统的科室覆盖率改进执行

ACTION“提高追溯系统使用满意度”获得2016年护理质量改善项目优胜奖改进执行

ACTION消毒供应质量追溯满意度调查120100

80

60578588896890957390996270957480994020027303233功能使用 硬件配置 流程便捷 外来器械接收 器械清单与图谱2015年12 2016年6月