2023工伤赔偿仲裁申请书（23篇）

第2023工伤赔偿仲裁申请书（23篇）

2023工伤赔偿仲裁申请书（精选23篇）

2023工伤赔偿仲裁申请书篇1

申请人：，男、汉族、干部，_年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。

请求事项：

1、恳请给予受害人在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由：

在_年9月28日下午3时30分左右，所长驾驶晋HW6699轿车带领、徐去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩驾驶的拉煤大车发生车祸，造成死亡;、徐受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩负事故的全部责任。申请人受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于_年12月8日作出()第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

此致

申请人：

_年12月25日

2023工伤赔偿仲裁申请书篇2

申请人:谢(又名谢_)，男，汉族，_年9月21日出生，__省__县人。住__省__县__镇人民政府旁。联系电话:

被申请人:__省金沙县水泥厂。住所地:__省金沙县小河村。

法定代表人:王开_，该厂负责人。电话:

仲裁请求:

1、裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并由被申请人自用工之日起，至实际解除劳动关系之日止双倍(每月6000元)支付申请人工资，以及解除劳动关系经济补偿金7500元(2.5个月);

2、裁决被申请人支付申请人医疗费490元(不含被申请人已付的部分)、住院生活补助费(按出差伙食补助标准30元/天计算住院99天)2970元、住院护理费(按__省服务行业工资标准61.79元/天计算99天2人)12234.42元、停工留薪期间的工资(从受伤之日起计算至评残最长12个月2621.50元/月)31458元、一次性伤残补助金(二级25个月缴费工资2621.50元/月)65537.5元，鉴定费1520元，交通费6520元，后续治疗费120__0元;解除劳动关系一次性长期待遇(二级为14年统筹地区上年度职平工资31458元/年)440412元。

事实及理由:

申请人谢系被申请人金沙县水泥厂的烧窑工人，双方未签订书面劳动合同，被申请人未向申请人缴纳工伤医疗保险。_年2月8日上午9时许，申请人谢被临时安排到金沙县_心水泥厂负责水泥煅烧工作，当晚21时许，谢在检查窑内水泥原料煅烧时，发生喷窑事故，造成谢被窑内喷出的高温水泥灰烧伤全身多处，伤后送到遵义医学院附属医院经过为期99天住院治疗，被诊断为:1、全身多处水泥灰烧伤(浅Ⅱ-Ⅲ度)，面积22%;2、吸入性损伤(中重度)，且仍需后续治疗。谢出院后，经申请事实劳动关系仲裁及工伤认定，金沙县人力资源和社会保障局于_年7月18日将申请人之伤认定为工伤。对于该工伤认定，被申请人不服于是向金沙县人民法院提起行政诉讼，现该案已经毕节市中级人民法院终审审结，维持了劳动行政部门的工伤认定结论。_年7月30日，申请人之伤经遵义医学院附院司法鉴定中心评定为:目前仍需后续治疗费用12万元。_年9月14日，经毕节市劳动能力鉴定委员会鉴定为:伤残二级。申请人在住院治疗期间，被申请人仅支付了前期部分住院治疗费用，对其他费用未作赔偿，也未支付申请人工资。为维护申请人的合法权利，为此，依据《工伤保险条例》第30条、35条之规定，依据《工伤保险条例》第30条、33条，35条，__省劳动和社会保障厅，省经济贸易委员会，省总工会黔劳社厅发(20__)21号《关于大力推进农民工参加工伤保险的意见》第7条、第8条之规定，原告特提起诉讼。

此呈:金沙县劳动争议仲裁委员会

申请人:谢

_年5月12日

2023工伤赔偿仲裁申请书篇3

申请人：谢仕_(又名谢_)，男，汉族，1__3年_月21日出生，__省桐梓县人。住__省桐梓县__镇人民政府旁。联系电话：1

被申请人：__省__县水泥厂。住所地：__省_县_村。

法定代表人：王开_，该厂负责人。电话：1

仲裁请求：

1、裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并由被申请人自用工之日起，至实际解除劳动关系之日止双倍(每月_元)支付申请人工资，以及解除劳动关系经济补偿金_元(2._个月);

2、裁决被申请人支付申请人医疗费_元(不含被申请人已付的部分)、住院生活补助费(按出差伙食补助标准3_元/天计算住院天)2_元、住院护理费(按__省服务行业工资标准_1.__元/天计算天2人)1223_._2元、停工留薪期间的工资(从受伤之日起计算至评残最长12个月2_21.__元/月)31_元、一次性伤残补助金(二级2_个月缴费工资2_21.__元/月)_3_._元，鉴定费1_2_元，交通费__2_元，后续治疗费1_元;解除劳动关系一次性长期待遇(二级为1_年统筹地区上年度职平工资31_元/年)_12元。

事实及理由：

申请人谢仕_系被申请人__县水泥厂的烧窑工人，双方未签订书面劳动合同，被申请人未向申请人缴纳工伤医疗保险。_年2月_日上午_时许，申请人谢仕_被临时安排到__县_心水泥厂负责水泥煅烧工作，当晚21时许，谢仕_在检查窑内水泥原料煅烧时，发生喷窑事故，造成谢仕_被窑内喷出的高温水泥灰烧伤全身多处，伤后送到遵义医学院附属医院经过为期天住院治疗，被诊断为：1、全身多处水泥灰烧伤(浅Ⅱ-Ⅲ度)，面积22%;2、吸入性损伤(中重度)，且仍需后续治疗。谢仕_出院后，经申请事实劳动关系仲裁及工伤认定，__县人力资源和社会保障局于_1年_月1_日将申请人之伤认定为工伤。对于该工伤认定，被申请人不服于是向__县人民法院提起行政诉讼，现该案已经毕节市中级人民法院终审审结，维持了劳动行政部门的工伤认定结论。_年_月3_日，申请人之伤经遵义医学院附院司法鉴定中心评定为：目前仍需后续治疗费用12万元。_1年_月1_日，经毕节市劳动能力鉴定委员会鉴定为：伤残二级。申请人在住院治疗期间，被申请人仅支付了前期部分住院治疗费用，对其他费用未作赔偿，也未支付申请人工资。为维护申请人的合法权利，为此，依据《工伤保险条例》第3_条、3_条之规定，依据《工伤保险条例》第3_条、33条，3_条，__省劳动和社会保障厅，省经济贸易委员会，省总工会黔劳社厅发()21号《关于大力推进农民工参加工伤保险的意见》第_条、第_条之规定，原告特提起诉讼。

此呈：

__县劳动争议仲裁委员会

申请人：谢仕_

_2年_月12日

2023工伤赔偿仲裁申请书篇4

申请人：王，男，_年5月11出生，汉族，__市朝阳区__公司职工，住__市__区__街道楼单元号，电话：

被申请人：__市有限责任公司

地址：__市朝阳区_街道号

法定代表人：李职务：董事长

电话：邮编：1

申请事项和理由：

申请人王诉被申请人有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于_年__月__日已审理完结，下达了[]_法民初字第号民事判决书，并于_年__月__日发生了法律效力。该判决书规定，被告__市_有限公司在本判决书生效后__日内赔偿给王工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计_万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于_年__月__日以前归还的__万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

__市__区人民法院

申请人：王

_年__月__日

附件：__人民法院民事判决书1份

2023工伤赔偿仲裁申请书篇5

申请人:陈，男/女，汉族，生于_年_月__日,住.

被申请人:_公司.

法定代表人:

委托代理人：有无都可

请求事项:依法认定申请人受伤为工伤.

事实及理由:_公司于_年__月__日聘请申请人陈到该公司从事工作。陈于__年_月__日在工作过程中,因导致陈，造成申请人陈受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

劳动和社会保障局

申请人:

二OO_年__月__日

2023工伤赔偿仲裁申请书篇6

申诉人：，身份证号：，住址：省(市)市(区)路(街)号。

被诉人：(用人单位全称)，法定代表人：，地址：省(市)市(区)路(街)号。

请求事项：

一、责令被诉人支付申诉人费用(一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等)共计元(已给足的项目可以不写)。

二、承担责任并赔偿损失元。

(其他申诉要求)

N、由被诉人承担本案仲裁费用。

事实和理由：

申诉人与被诉人建立劳动关系年，年月日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果(叙述过程中应引用相关证据，如见证据一、证据二等)，被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规(如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等)特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。

此致

省(市)市(区)劳动争议仲裁委员会

申诉人：___________(签名右手姆指印)

__________年_______月_________日

附：1.副本__________份

2.物证__________份

3.书证_________份(包括工伤认定、伤残鉴定等)

2023工伤赔偿仲裁申请书篇7

申请人：王，男，汉族，_年4月27日生，住河南省睢县蓼堤镇蓼南村453号，身份证号码411422_04271559;联系电话：。

被申请人：杭州某某工程有限公司，住所地杭州市下城区路号，法定代表人，职务经理。

申请请求：

1，请求确认申请人与被申请人解除劳动关系;

2，请求裁决被申请人支付申请人医疗费8523元;

3，请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补贴1455元;

4，请求裁决被申请人支付申请人护理费10476元;

5，请求裁决被申请人支付申请人停薪留工期间工资38400元;

6，请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金33000元;

7，请求裁决被申请人支付申请人一次性就业补助金22652元;

8，请求裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金22652元;

9，请求裁决被申请人支付申请鉴定费300元;

10，请求裁决被申请人补交_年5月申请人进入单位后至_年9月6日的社会保险。

以上合计为：137458元。

事实和理由：_年5月左右申请人到被申请人单位从事空调维修，双方约定申请人的月工资底薪加提成，但是最低不低于3000元(其中部分工资是通过银行卡发放、部分是通过现金)。_年8月12日申请人在工作时由于不慎和空调室外机一并坠落至一楼公共通道，受伤后被送往杭州市中医院，经诊断为高处坠落伤，肝破裂、双侧桡骨远端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并对骨折部位进行了钢板内固定，_年11月8日病情稳定后出院。_年7月9日再次入院对内固定进行拆除，左侧舟状骨内固定未拆。被申请人支付了申请人的部分医疗费用。后经认定为工伤。其后在_年8月27日被认定为八级工伤。申请人于_年9月6日依法和被申请人解除劳动关系，同时要求落实工伤待遇。

申请人在受伤后，多次要求单位落实申请人工伤待遇等，但是被申请人只是缴纳了医药费等费用，对申请人其他要求未能达成一致。申请人现根据劳动法等国家有关法律法规，向贵委员会提出申请，并判裁如所请。

此致

劳动争议仲裁委员会

申请人：

2023工伤赔偿仲裁申请书篇8

申请人：王，男，__0年5月11出生，汉族，__市朝阳区__公司职工，住__市__区__街道楼单元号，电话：

被申请人：__市有限责任公司

地址：__市朝阳区_街道号

法定代表人：李

职务：董事长

电话：

邮编：1

申请事项和理由：

申请人王诉被申请人有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于_年__月__日已审理完结，下达了[]_法民初字第号民事判决书，并于_年__月__日发生了法律效力。该判决书规定，被告__市_有限公司在本判决书生效后__日内赔偿给王工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计_万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于_年__月__日以前归还的__万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

__市__区人民法院

申请人：王

_年__月__日

附件：__人民法院民事判决书1份

2023工伤赔偿仲裁申请书篇9

申请人：赵，男，48岁，住__县__乡_村_组。

委托代理人：王，律师事务所律师。

被申请人：__市中发建筑工程有限公司。

法定代表人：，公司经理。

公司地址：__市三里堡90号。

申请请求：1请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283.5元。

2赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

事实与理由：被申请人于_7年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自_7年10月8日开始为被申请人施工，_8年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于_8年7月向__市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

此致

__市劳动仲裁委员会

申请人：赵

_8年9月24日

2023工伤赔偿仲裁申请书篇10

请人：谢仕_(又名谢_)，男，汉族，1__年9月21日出生，__省__县人。住__省__县__镇人民政府旁。联系电话：1_9,1

被申请人：__省金沙县水泥厂。住所地：__省金沙县小河村。

法定代表人：王开_，该厂负责人。电话：13_8

仲裁请求：

1、裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并由被申请人自用工之日起，至实际解除劳动关系之日止双倍(每月6000元)支付申请人工资，以及解除劳动关系经济补偿金7500元(2.5个月);

2、裁决被申请人支付申请人医疗费490元(不含被申请人已付的部分)、住院生活补助费(按出差伙食补助标准30元/天计算住院99天)2970元、住院护理费(按__省服务行业工资标准61.79元/天计算99天2人)12234.42元、停工留薪期间的工资(从受伤之日起计算至评残最长12个月2621.50元/月)31458元、一次性伤残补助金(二级25个月缴费工资2621.50元/月)65537.5元，鉴定费1520元，交通费6520元，后续治疗费1_00元;解除劳动关系一次性长期待遇(二级为14年统筹地区上年度职平工资31458元/年)440412元。

事实及理由：

申请人谢仕_系被申请人金沙县水泥厂的烧窑工人，双方未签订书面劳动合同，被申请人未向申请人缴纳工伤医疗保险。_0年2月8日上午9时许，申请人谢仕_被临时安排到金沙县_心水泥厂负责水泥煅烧工作，当晚21时许，谢仕_在检查窑内水泥原料煅烧时，发生喷窑事故，造成谢仕_被窑内喷出的高温水泥灰烧伤全身多处，伤后送到遵义医学院附属医院经过为期99天住院治疗，被诊断为：1、全身多处水泥灰烧伤(浅Ⅱ-Ⅲ度)，面积22%;2、吸入性损伤(中重度)，且仍需后续治疗。谢仕_出院后，经申请事实劳动关系仲裁及工伤认定，金沙县人力资源和社会保障局于_1年7月18日将申请人之伤认定为工伤。对于该工伤认定，被申请人不服于是向金沙县人民法院提起行政诉讼，现该案已经毕节市中级人民法院终审审结，维持了劳动行政部门的工伤认定结论。_0年7月30日，申请人之伤经遵义医学院附院司法鉴定中心评定为：目前仍需后续治疗费用12万元。_1年9月14日，经毕节市劳动能力鉴定委员会鉴定为：伤残二级。申请人在住院治疗期间，被申请人仅支付了前期部分住院治疗费用，对其他费用未作赔偿，也未支付申请人工资。为维护申请人的合法权利，为此，依据《工伤保险条例》第30条、35条之规定，依据《工伤保险条例》第30条、33条，35条，__省劳动和社会保障厅，省经济贸易委员会，省总工会黔劳社厅发(_6)21号《关于大力推进农民工参加工伤保险的意见》第7条、第8条之规定，原告特提起诉讼。

此呈：_县劳动争议仲裁委员会

申请人：谢仕_

_2年5月12日

2023工伤赔偿仲裁申请书篇11

案由：工伤待遇争议

申请人：，男，1982年8月12日生，汉族。

工作单位：__省__县_公司。用工性质：聘任制。

住址：__省__县__镇__村.

被申请人:__省_公司

地址：__省__县

劳动仲裁请求事项:

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。

具体如下：

1、一次性医疗补助金3000元18月;

2、一次性就业补助金3000元9月;

3、一次性伤残补助金3000元8月。

事实与理由:

_年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于_年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申诉，请求支持申请人的请求!

此致

__县劳动仲裁委员会

申请人(签名):

20__年3月25日

附件:

1、申请书副本1份

2、身份证复印证一份

3、劳动合同一份

4、医疗证实材料及相关医药。

2023工伤赔偿仲裁申请书篇12

申请人：王，男，_年5月11出生，汉族，__市__区__公司职工，住__市__区__街道楼单元号，电话：

被申请人：__市有限责任公司

地址：__市__区_街道号

法定代表人：李职务：董事长

电话：邮编：

申请事项和理由：

申请人王诉被申请人有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于_年__月__日已审理完结，下达了[]_法民初字第号民事判决书，并于_年__月__日发生了法律效力。该判决书规定，被告__市_有限公司在本判决书生效后__日内赔偿给王工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计_万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于_年__月__日以前归还的__万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

__市__区人民法院

申请人：王

_年__月__日

附件：__人民法院民事判决书1份

2023工伤赔偿仲裁申请书篇13

申请人：赵，男，__岁，住__县__乡张吴寨村_组。

委托代理人：王，律师事务所律师。

被申请人：__市中发建筑工程有限公司。

法定代表人：吴，公司经理。

公司地址：__市三里堡_号。

申请请求：1请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费1._元，伙食补助费_元，交通费1_元，停工留薪期间工资13_元，护理费_1__元，后续治疗费_元，以上共计：_22_3._元。

2赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

事实与理由：被申请人于_年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自_年1_月_日开始为被申请人施工，_年3月1_日晚_时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于_年_月向__市劳动和社会保障局申请工伤认定，_月被认定为工伤。

从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

此致

__市劳动仲裁委员会

申请人：赵

_年_月2_日

2023工伤赔偿仲裁申请书篇14

申请人：杨某，男，汉族，_年2月2日出生，驾驶员，身份证号：，住连云区宿城乡宝山村宝山组_号，

被申请人：建材有限公司，住_市宋跳工业区振兴路_号。

法定代表人：徐。

请求事项：

1、请求被申请人为申请人补办_9年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

事实与理由：

申请人于_9年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，_0年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏G86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[_0]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，_2年5月17日_市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【_2】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求

此致

_市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：杨某

_2年9月12日

2023工伤赔偿仲裁申请书篇15

申请人：谢仕_(又名谢_)，男，汉族，_年9月21日出生，贵州省__县人。住贵州省__县__镇人民政府旁。联系电话：

被申请人：贵州省金沙县水泥厂。住所地：__省__县__村。

法定代表人：王开_，该厂负责人。电话：

仲裁请求：

1、裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并由被申请人自用工之日起，至实际解除劳动关系之日止双倍(每月6000元)支付申请人工资，以及解除劳动关系经济补偿金7500元(2.5个月);

2、裁决被申请人支付申请人医疗费490元(不含被申请人已付的部分)、住院生活补助费(按出差伙食补助标准30元/天计算住院99天)2970元、住院护理费(按贵州省服务行业工资标准61.79元/天计算99天2人)12234.42元、停工留薪期间的工资(从受伤之日起计算至评残最长12个月2621.50元/月)31458元、一次性伤残补助金(二级25个月缴费工资2621.50元/月)65537.5元，鉴定费1520元，交通费6520元，后续治疗费120__0元;解除劳动关系一次性长期待遇(二级为14年统筹地区上年度职平工资31458元/年)440412元。

事实及理由：

申请人谢仕_系被申请人金沙县水泥厂的烧窑工人，双方未签订书面劳动合同，被申请人未向申请人缴纳工伤医疗保险。_年2月8日上午9时许，申请人谢仕_被临时安排到金沙县_心水泥厂负责水泥煅烧工作，当晚21时许，谢仕_在检查窑内水泥原料煅烧时，发生喷窑事故，造成谢仕_被窑内喷出的高温水泥灰烧伤全身多处，伤后送到遵义医学院附属医院经过为期99天住院治疗，被诊断为：1、全身多处水泥灰烧伤(浅Ⅱ-Ⅲ度)，面积22%;2、吸入性损伤(中重度)，且仍需后续治疗。谢仕_出院后，经申请事实劳动关系仲裁及工伤认定，金沙县人力资源和社会保障局于_年7月18日将申请人之伤认定为工伤。对于该工伤认定，被申请人不服于是向金沙县人民法院提起行政诉讼，现该案已经毕节市中级人民法院终审审结，维持了劳动行政部门的工伤认定结论。_年7月30日，申请人之伤经遵义医学院附院司法鉴定中心评定为：目前仍需后续治疗费用12万元。_年9月14日，经毕节市劳动能力鉴定委员会鉴定为：伤残二级。申请人在住院治疗期间，被申请人仅支付了前期部分住院治疗费用，对其他费用未作赔偿，也未支付申请人工资。为维护申请人的合法权利，为此，依据《工伤保险条例》第30条、35条之规定，依据《工伤保险条例》第30条、33条，35条，贵州省劳动和社会保障厅，省经济贸易委员会，省总工会黔劳社厅发()21号《关于大力推进农民工参加工伤保险的意见》第7条、第8条之规定，原告特提起诉讼。

此呈：金沙县劳动争议仲裁委员会

申请人：谢仕_

_年5月12日

2023工伤赔偿仲裁申请书篇16

申请人：赵，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。

委托代理人：王，河南辽源律师事务所律师。

被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。

法定代表人：吴，公司经理。

公司地址：开封市三里堡90号。

申请请求：1请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283.5元。

2赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

事实与理由：被申请人于_7年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自_7年10月8日开始为被申请人施工，_8年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于_8年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

此致

开封市劳动仲裁委员会

申请人：赵

_8年9月24日

2023工伤赔偿仲裁申请书篇17

申请人，男，_年_月_日出生，汉族，户籍所在地：。

被申请人_公司，住所:_村，联系电话：。

法定代表人：，职务：经理。

仲裁请求

一、请求依法解除申请人与被申请人间的劳动关系。

二、请求被申请人依法赔偿申请人医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、伤残赔偿金、停工留薪期工资、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等各项工伤待遇_元。

事实与理由

_年_月申请人到被申请人处从事铸造工作，月工资2500元，被申请人未与申请人签订书面劳动合同，经贵委号裁定书确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。_年_月_日点左右申请人正常上下班途中受到事故伤害，在住院天，花费医疗_元，全部由申请人自己支付，经号认定工伤决定书认定为工伤。委员会号劳动能力鉴定结论通知书确认申请人劳动功能障碍程度为_级。请求依法支持申请人的申请，维护申请人的合法权益，维护法律的尊严。

此致

仲裁委员会

申请人：

_年_月_日

2023工伤赔偿仲裁申请书篇18

申请人：谢(又名谢_)，男，汉族，_年9月21日出生，__省__县人。住__省__县__镇人民政府旁。联系电话：

被申请人：__省__县水泥厂。住所地：__省__县小河村。

法定代表人：王开_，该厂负责人。电话：

仲裁请求：

1、裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并由被申请人自用工之日起，至实际解除劳动关系之日止双倍(每月6000元)支付申请人工资，以及解除劳动关系经济补偿金7500元(2.5个月);

2、裁决被申请人支付申请人医疗费490元(不含被申请人已付的部分)、住院生活补助费(按出差伙食补助标准30元/天计算住院99天)2970元、住院护理费(按__省服务行业工资标准61.79元/天计算99天2人)12234.42元、停工留薪期间的工资(从受伤之日起计算至评残最长12个月2621.50元/月)31458元、一次性伤残补助金(二级25个月缴费工资2621.50元/月)65537.5元，鉴定费1520元，交通费6520元，后续治疗费120__0元;解除劳动关系一次性长期待遇(二级为14年统筹地区上年度职平工资31458元/年)440412元。

事实及理由：

申请人谢系被申请人__县水泥厂的烧窑工人，双方未签订书面劳动合同，被申请人未向申请人缴纳工伤医疗保险。_年2月8日上午9时许，申请人谢被临时安排到__县_心水泥厂负责水泥煅烧工作，当晚21时许，谢在检查窑内水泥原料煅烧时，发生喷窑事故，造成谢被窑内喷出的高温水泥灰烧伤全身多处，伤后送到遵义医学院附属医院经过为期99天住院治疗，被诊断为：1、全身多处水泥灰烧伤(浅Ⅱ-Ⅲ度)，面积22%;2、吸入性损伤(中重度)，且仍需后续治疗。谢出院后，经申请事实劳动关系仲裁及工伤认定，__县人力资源和社会保障局于_年7月18日将申请人之伤认定为工伤。对于该工伤认定，被申请人不服于是向__县人民法院提起行政诉讼，现该案已经毕节市中级人民法院终审审结，维持了劳动行政部门的工伤认定结论。_年7月30日，申请人之伤经遵义医学院附院司法鉴定中心评定为：目前仍需后续治疗费用12万元。_年9月14日，经毕节市劳动能力鉴定委员会鉴定为：伤残二级。申请人在住院治疗期间，被申请人仅支付了前期部分住院治疗费用，对其他费用未作赔偿，也未支付申请人工资。为维护申请人的合法权利，为此，依据《工伤保险条例》第30条、35条之规定，依据《工伤保险条例》第30条、33条，35条，__省劳动和社会保障厅，省经济贸易委员会，省总工会黔劳社厅发(20__)21号《关于大力推进农民工参加工伤保险的意见》第7条、第8条之规定，原告特提起诉讼。

此呈：__县劳动争议仲裁委员会

申请人：谢

_年5月12日

2023工伤赔偿仲裁申请书篇19

申请人:陈某鞯，男/女，汉族，生于_年_月__日,住.

被申请人:_公司.

法定代表人:

委托代理人：有无都可

请求事项:依法认定申请人受伤为工伤.

事实及理由:_公司于_年__月__日聘请申请人陈到该公司从事工作。陈于__年_月__日在工作过程中,因导致陈，造成申请人陈受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

劳动和社会保障局

申请人:

二OO_年__月__日

2023工伤赔偿仲裁申请书篇20

申请人：杨某，男，汉族，_年2月2日出生，驾驶员，身份证号：32070319810202，住连云区宿城乡宝山村宝山组_号，

被申请人：连云港宁海建材有限公司，住连云港市宋跳工业区振兴路_号。

法定代表人：徐。

请求事项：

1、请求被申请人为申请人补办_9年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

事实与理由：

申请人于_9年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，_0年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏G86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[_0]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，_2年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【_2】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求

此致

连云港市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：杨某

_2年9月12日

2023工伤赔偿仲裁申请书篇21

申请人:杨某，男，汉族，_年2月2日出生，驾驶员，身份证号:，住连云区宿城乡宝山村宝山组_号，

被申请人:宁海建材有限公司，住_市宋跳工业区振兴路_号。

法定代表人:徐。

请求事项:

1、请求被申请人为申请人补办_年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

事实与理由:

申请人于_年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，_年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为:右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，_年5月17日_市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求

此致

_市劳动人事争议仲裁委员会

申请人:杨某

_年9月12日

工伤赔偿的相关知识：

一、医疗保险待遇

(一)医疗费第29条第3款

1、标准：从工伤保险基金支付

2、要求：(1)在签有服务服务协议的医疗机构治疗;(2)治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准

(二)伙食补助费第4款

1、标准：本单位因公出差伙食补助标准的70%。

2、要求：住院期间。

(三)食宿交通费第4款

1、标准：本单位职工因公出差标准报销

2、要求：(1)工伤职工到统筹地区以外就医的;(2)经医疗机构出具证明，报经办机构同意。

(四)康复治疗费第6款

1、标准：从工伤保险基金支付。

2、要求：(1)签订服务协议的医疗机构进行;(2)符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准

(五)辅助器具费第30条

1、标准：按照国家规定的标准从工伤保险基金支付

2、要求：(1)因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认;(2)安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具

(六)停工留薪第31条

1、标准：原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。

2、要求：(1)停工留薪期一般不超过12个月;伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。(2)工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。

(七)生活护理费第31条

1、标准：完全不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的50%

大部分不能自理统筹地上年度职工月平均工资的40%

部分不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的30%

2、要求：(1)在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责;(2)已评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费