检验师考试血液学考点汇总

造血与血细胞分化发育要点1：血岛是人类最初的造血中心。 3个月～6个月的胎肝是体内主要的造血场所。第8个月时，骨髓造血已高度发育，这时骨髓成为造血中心。各类血细胞形成的顺序分别是：红细胞、粒细胞、巨核细胞、淋巴细胞和单核细胞。要点2：（1）骨髓造血：出生后在正常情况下，骨髓是唯一产生红细胞、粒细胞和血小板的场所，也产生淋巴细胞和单核细胞。 骨髓分为红骨髓和黄骨髓。2）淋巴器官造血：在骨髓内，造血干细胞分化出淋巴干细胞，其再分化成T、B淋巴祖细胞。B淋巴祖细胞在骨髓内发育；T祖细胞随血流迁移至胸腺、脾和淋巴结内发育成熟。3）髓外造血：生理情况下，出生2个月后，婴儿的肝、脾、淋巴结等已不再制造红细胞、粒细胞和血小板。但在某些病理情况下，如骨髓纤维化、骨髓增殖性疾病及某些恶性贫血时，这些组织又可重新恢复其造血功能，称为髓外造血。髓外造血部位也可累及胸腺、肾上腺、腹腔的脂肪、胃肠道等。要点3：造血微环境，包括微血管系统、末梢神经、网状细胞、基质以及基质细胞分泌的细胞因子。要点4：造血干细胞具有以下一般特征：＋①多数细胞处于 G0期或静止期；②绝大多数表达 CD34和Thy-1（CD34Thy-1＋）；③低表达或不表达 CD38和HLA-DR；④缺乏特异系列抗原表面标志。要点5：造血调节因子及其作用1）造血正向调控的细胞因子：①干细胞因子（SCF）；②芙来3配体（Flt3ligand，FL），即fam样酪氨酸激酶受体3（FLT）；③集落刺激因子（CSF），是细胞因子中的一大类，有四种主要的类型：粒-单细胞集落刺激因子（CSF-GM）、粒细胞集落刺激因子（CSF-G）、单核细胞集落刺激因子（CSF-M）、巨核细胞集落刺激因子（CSF-Meg）。还有多系集落刺激因子（CSF-Multi）即白细胞介素3IL-3）。④白细胞介素（IL）；⑤红细胞生成素（EPO）；⑥血小板生成素（TPO）；⑦其他细胞因子：包括胰岛素样生长因子-1和2（IGF）、肝细胞生长因子（HGF）、血小板衍生生长因子（PDGF）等。2）造血负向调控的细胞因子：抑制造血生长因子的称为负调节因子。包括：①转化生长因子-β（TGF-β）；②肿瘤坏死因子-α、β（TNF-α、β）；③白血病抑制因子（LIF）；④干扰素α、β、γ（interferon-α、β、γ，IFN-α、β、γ）；⑤趋化因子（CK）。要点6：有丝分裂是血细胞分裂的主要形式。巨核细胞则是以连续双倍增殖DNA的方式，属多倍体细胞。要点7：血细胞发育成熟中的形态演变规律细胞胞体由大逐渐变小（巨核细胞相反，由小变大）细胞浆颜色由深逐渐变浅（中幼红细胞阶段胞浆血红蛋白合成明显，故颜色发红）红系统胞浆中无颗粒，粒系统到中幼阶段颗粒开始出现嗜中性，嗜酸性和嗜碱性改变中幼阶段核仁消失血细胞发育成熟中的形态演变规律项目幼稚原始→成熟备注细胞大小大→小原粒细胞比早幼粒细胞小核质比例大→小核大小大→小成熟红细胞核消失核形状圆→凹陷→分叶有的细胞不分叶核染色质结构细致→粗糙疏松→紧密核染色质受色淡紫色→深紫色核膜不明显→明显核仁显著可见→无胞质量少→多淋巴细胞例外胞质颜色蓝→红或深蓝→浅蓝胞质颗粒无→有粒细胞分化为3种颗粒，有的细胞无颗粒骨髓细胞学检查的临床意义要点1：骨髓检查的内容与方法适应证：①外周血细胞成分及形态异常，如一系、二系或三系细胞的增多和减少；外周血中出现原始、幼稚细胞等 异常细胞。②不明原因发热，肝、脾、淋巴结肿大。③骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉明显增加等。④化疗后的疗效观察。⑤其他：骨髓活检、造血祖细胞培养、染色体核型分析、微生物及寄生虫学检查（如伤寒、疟疾）等。禁忌证：由于凝血因子缺陷引起的出血性疾病如血友病；晚期妊娠的孕妇做骨髓穿刺术应慎重。骨髓标本的采集:临床上常用的穿刺部位包括胸骨、棘突、髂骨、胫骨等处。髂骨后上棘为临床上首选的穿刺部位。骨髓取材满意的指标：抽吸骨髓时患者有特殊的痛感；抽出的骨髓液中有较多的骨髓小粒和脂肪滴；显微镜下涂片有骨髓特有的细胞如：巨核细胞、浆细胞、造骨细胞、破骨细胞、脂肪细胞、肥大细胞、组织细胞、纤维细胞等；骨髓中中性杆状核与分叶核粒细胞之比值大于血片中的比值。骨髓涂片检查1）普通光镜低倍镜检验：判断骨髓增生程度（见下表）；估计巨核细胞系统增生情况；观察涂片边缘、尾部、骨髓小粒周围，有无体积较大或成堆分布的异常细胞。骨髓有核细胞增生程度五级估计标准增生程度成熟红细胞：有核细胞有核细胞均数/Hp常见病例增生极度活跃1：1＞100各种白血病增生明显活跃10：150～100各种白血病、增生性贫血增生活跃20：120～50正常骨髓象、某些贫血增生减低50：15～10造血功能低下增生极度减低200：1＜5再生障碍性贫血2）油镜：选择满意的片膜段，观察200～500个细胞如介于浆细胞与幼稚红细胞之间的细胞，可归于红细胞。介于淋巴细胞与红细胞之间的细胞亦归为红细胞；实在难以确定类型的细胞，可列为“分类不明细胞”。要点2：骨髄细胞形态学粒细胞系统形态1）原始粒细胞：胞核较大，约占细胞的2/3以上，核染色质呈细粒状，排列均匀，无浓集，核膜较模糊。胞质量少，呈透明天蓝色，绕于核周，无颗粒。2）早幼粒细胞：浆内含紫红色非特异性的天青胺蓝颗粒。3）中幼粒细胞：①中性中幼粒细胞：胞质量多，内含中等量、大小较一致的特异的中性颗粒。②嗜酸性中幼粒细胞：胞质内充满粗大、均匀、排列紧密、橘红色的特异的嗜酸性颗粒。③嗜碱性中幼粒细胞：胞质内及核上含有数量不多、排列凌乱、大小不等的紫黑色特异的嗜碱性颗粒。（4）晚幼粒细胞：①中性晚幼粒细胞：胞核凹陷程度一般不超过核假设直径的一半。核染色质粗糙，排列更紧密。（5）中性杆状核粒细胞：胞核凹陷程度超过核假设直径的一半，核径最窄处大于最宽处1/3以上（6）中性分叶核粒细胞：胞核分叶状，常分2～5叶，核染色质浓集或呈较多小块。胞质丰富，浆内分布着细小紫红色中性颗粒。粒细胞胞质中四种颗粒的鉴别-----------------------------------------------------------------------------中性颗粒 嗜酸性颗粒 嗜碱性颗粒 嗜苯胺蓝颗粒-----------------------------------------------------------------------------大小色泽

细小淡紫红的或

粗大橘红色或

最粗大深紫红的或

较中性颗粒粗大紫红色淡红色

暗红色

紫黑色分布

均匀

均匀

分布不一、常覆盖核上

分布不一、有时覆盖核上-----------------------------------------------------------------------------红细胞系统形态（1）原始红细胞：边缘常有钝角状或瘤状突起 。（2）早幼红细胞：核染色质可浓集成粗密的小块 ,红蛋白形成逐渐增多，可呈嗜多色性。（4）晚幼红细胞：核染色质聚集成数个大块或凝缩成紫黑色团块 状单核细胞系统形态（1）原始单核细胞：核染色质纤细，呈疏松网状，核仁 1个且大而清楚。胞质较丰富，呈灰蓝色，不透明，边缘不规则，有时可见伪足状突出。2）幼稚单核细胞：胞核圆或不规则形，呈扭曲折叠状，核染色质较原单核细胞粗糙疏松，呈丝网状，无核仁。胞质较多，染灰蓝色，可见细小染紫红色的天青胺蓝颗粒。3）单核细胞：核染色质较细致，疏松呈丝网状或条索状。胞质内见细小的、分散均匀的灰尘样紫红色天青胺蓝颗粒。单核细胞进入组织内变成巨噬细胞。淋巴细胞系统形态1）原始淋巴细胞：核染色质细致，呈颗粒状，核仁1～2个，胞质呈淡蓝色，透明。（2）幼稚淋巴细胞:核染色质仍较细致。胞质较少，淡蓝色，偶有少许天青胺蓝颗粒。浆细胞系统形态1）原始浆细胞：核染色质呈粗颗粒网状3）浆细胞：核染色质浓密成块，常排列成车轮状，无核仁。胞质丰富，染蓝色或红蓝相混的蓝紫色。3）巨核细胞：①颗粒型巨核细胞：质内含有大量细小的紫红色颗粒，常聚集成簇，但无血小板形成。②产生血小板型巨核细胞：核染色质呈团块状。胞质呈均匀粉红色，质内充满大小不等的紫红色颗粒或血小板。胞膜不清晰，多呈伪足状，其内侧及外侧常有血小板的堆集。③裸核型巨核细胞：产生血小板型巨核细胞的胞浆解体后，释放出大量血小板，仅剩一胞核，称之为裸核。几种原始细胞形态学特点正常骨髓象骨髓增生程度：有核细胞增生活跃，粒/红细胞比例为2～4：1。粒细胞系统：约占有核细胞的40%～60%。其中原粒细胞小于2%，早幼粒细胞小于5%，中、晚幼粒细胞均小于15%，成熟粒细胞中杆状核多于分叶核。嗜酸性粒细胞小于5%，嗜碱性粒细胞小于1%。红细胞系统：幼红细胞约占有核细胞的20%，其中原红细胞小于1%，早幼红细胞小于5%，以中、晚幼红细胞为主，平均各约10%。淋巴细胞系统：约占20%，小儿偏高，可达40%，原始淋巴和幼稚淋巴细胞极罕见。单核细胞和浆细胞系统：一般均小于4%，均系成熟阶段的细胞。巨核细胞系统：通常在1.5cm×3cm的片膜上，可见巨核细胞7～35个，产生血小板巨核细胞20%～70%，血小板易见，常成堆存在。其他细胞：可见到极少量网状细胞、内皮细胞、组织嗜碱细胞等骨髄成分。不易见到核分裂象，不见异常细胞和寄生虫。成熟红细胞的大小、形态、染色正常。异常骨髓细胞形态变化特点及其意义胞体异常（1）大小异常：胞体比同期正常细胞明显增大或缩小。如：①巨幼红细胞，见于巨幼红细胞贫血、红白血病、急性造血功能停滞 。②小型原始红细胞,见于缺铁性贫血及感染等。③巨大型原始粒细胞，见于急性粒细胞白血病。④小型原始粒细胞，与淋巴细胞相似，见于急粒。⑤大小不匀。2）形态异常：①幼稚细胞形态畸形显著，不规则，多形性，瘤状突起。如幼稚单核细胞，原始粒细胞、恶性组织细胞，见于急单、急粒、恶组。②成熟的细胞，如红细胞呈椭圆形、口形、球形、靶形、镰刀形、泪滴形、盔形及不规则形等。胞核异常1）数目的异常：正常时只有一个核的细胞在异常时变为多个核。见于各系统白血病细胞、严重贫血。2）形态异常：中性粒细胞胞核分叶困难，出现粗杆状、花生状或眼镜样的Pelger-Huёt异常。3）核染色质异常（4）核仁异常（5）异常核分裂小结：胞核异常1）数目异常，见于急性白血病、严重贫血。（2）形态异常，见于白血病、恶性组织细胞病。3）核染色质异常，巨幼红细胞、巨幼粒细胞。（4）核仁异常，见于白血病、恶性组织细胞病。5）异常核分裂，见于白血病、恶性组织细胞病。胞质异常1）胞质量异常（2）着色异常3）内容物异常：出现Auer小体、Phi（ф）小体、中毒颗粒、空泡、Dhle体、Chediak-Higashi 畸形、Alder-Reilly 畸形、May-Hegglin畸形。红细胞出现Cabot环、Howell-Jolly小体、嗜碱性点彩、变性珠蛋白小体。浆细胞可见Russel小体。4）颗粒异常：如早幼粒细胞白血病的早幼粒细胞天青胺蓝颗粒明显增多，巨幼红细胞贫血者有的中、晚幼粒细胞颗粒减少。核质发育不平衡：核发育落后于胞质，即幼核老质；胞质发育落后于核，即老核幼质。可见于白血病、巨幼红细胞贫血及缺铁性贫血等。先天性Pelger-Hut异常也属此类。小结:（1）急性白血病时,肿瘤性原始细胞可出现胞体 ,胞核的形态异常、蓝细胞、Auer小体、白血病裂孔。2）MDS病态造血时，可出现小巨核细胞，核浆发育失衡（老浆幼核）、粒细胞中颗粒过少或过多、Pelger-Huёt异常。3）增生性贫血时,红细胞异常,如嗜多色、嗜碱性点彩、Cabot环、Howell-Jolly小体、变性珠蛋白小体。4）巨幼细胞贫血出现巨幼红细胞、老浆幼核和粒细胞巨变。5）缺铁性贫血出现幼红细胞胞浆减少，小红细胞和老核幼浆。6）细菌感染时，成熟中性粒细胞发生中毒性改变。7）其他红细胞形态改变，异常淋巴细胞。（8）特殊异常的细胞，如Reed-Sternberg细胞、Gaucher细胞、Niemann-Pick细胞等。血细胞化学染色的临床应用要点1：过氧化酶染色（POX）（3）正常血细胞的染色反应1）粒细胞系统：自早幼粒细胞至成熟中性粒细胞均呈阳性反应，随细胞的成熟，阳性反应的程度逐渐增强。中性分叶核粒细胞为强阳性反应，嗜酸性粒细胞阳性反应的程度最强，其阳性颗粒比中性粒细胞粗大，有折光性，嗜碱性粒细胞呈阴性反应。2）单核细胞系统：原始单核细胞呈阴性反应，幼单核细胞和单核细胞呈弱阳性反应.3）其他细胞：淋巴细胞、巨核细胞、血小板、幼红细胞、浆细胞和组织细胞均呈阴性反应。有的吞噬细胞可呈阳性反应。（4）临床意义:1）帮助鉴别急性白血病的类型：①急性粒细胞白血病时，白血病性原始粒细胞可呈阳性反应；急性淋巴细胞白血病时，原始淋巴细胞和幼淋巴细胞均呈阴性反应；急性单核细胞白血病时，白血病性原始单核细胞呈阴性反应，有时虽少数可呈弱阳性反应，但阳性颗粒少而细小，常弥散分布。③如果白血病细胞呈过氧化物酶强阳性反应， 应确定为急性早幼粒细胞白血病。④异常组织细胞的过氧化物酶呈阴性反应， 而白血病性幼单核细胞和单核细胞呈弱阳性反应。过碘酸-雪夫反应（糖原染色、PAS）结果判断:阳性结果为胞质内出现 红色颗粒、块状或呈弥漫状红色 。（3）正常血细胞的染色反应1）粒细胞系统：原始粒细胞为阴性反应；自早幼粒细胞至中性分叶核粒细胞均呈阳性反应，并随细胞的成熟，阳性反应的程度逐渐增强 ；3）单核细胞系统：原始单核细胞为阴性反应， 幼单核细胞为（＋）阳性反应，单核细胞为（＋）～（＋＋）阳性反应。有时在胞质的边缘处阳性反应颗粒较粗大。（4）临床意义1）白细胞系统：急性淋巴细胞白血病时白血病性原始淋巴细胞的阳性反应物质为红色粗颗粒状或红色块状，底色不红；急性粒细胞白血病时，白血病性原始粒细胞的阳性反应物质呈均匀分布的红色细颗粒状或呈均匀红色； 急性单核细胞白血病时，白血病性原始单核细胞的阳性反应物质呈红色细颗粒状， 弥散分布，有时在胞浆的边缘处颗粒较粗大。要点2：碱性磷酸酶染色（NAP）2）结果判断：阳性结果为胞质内出现灰褐色至深黑色颗粒状或片状沉淀①（－），灰褐色沉淀，为0分。②（＋），胞质出现灰褐色沉淀，为1分。③（＋＋），胞质深褐色沉淀，为2分。④（＋＋＋），胞质中已基本充满棕黑色颗粒状沉淀，但密度较低，为3分。⑤（＋＋＋＋），胞质全被深黑色团块沉淀所充满，密度高，甚至遮盖胞核，为4分。（3）正常血细胞的染色反应1）碱性磷酸酶主要存在于成熟中性粒细胞，除巨噬细胞可呈阳性反应外，其他血细胞均呈阴性反应。2）成熟中性粒细胞碱性磷酸酶（ NAP）积分值的计算：在油镜下，计数 100个成熟中性粒细胞（包括中性分叶核粒细胞和中性杆状核粒细胞）。分别记录其分级情况，全部阳性反应的细胞之和即为阳性率， 将所有阳性反应细胞均以“＋”级表示后，计算其总积分值。例：某患者计数 100个成熟中性粒细胞，其结果如下表：反应程度个数（个）积分（分）－100＋2020＋＋4080＋＋＋2060＋＋＋＋1040100200阳性率为90%，积分值为2004）参考值：成熟中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）的积分值为30～130。②血液病：慢性粒细胞白血病的NAP积分值明显减低，常为“0”。类白血病反应时的NAP积分值明显增高。因此本法常用来鉴别慢粒和类白血病反应及观察慢粒疗效的指标之一。急性粒细胞白血病时NAP积分值减低，急性淋巴细胞白血病时NAP积分值一般增高，因此本法可作为鉴别急粒和急淋的方法之一；再生障碍性贫血的NAP积分值增高，当病情好转时，NAP积分值可下降，完全缓解时NAP活性可恢复到正常，因此本法对再障的诊断、疗效观察和估计病情均有一定意义。阵发性睡眠性血红蛋白尿的 NAP积分值减低，因此本法可作为鉴别阵发性睡眠性血红蛋白尿和再生障碍性贫血的方法之一；红细胞增多症的NAP积分值升高，而继发性红细胞增多症的NAP积分值无明显变化。因此本法可用来鉴别真性红细胞增多症和继发性红细胞增多症；骨髓增生异常综合征的NAP积分值减低。要点3：酯酶染色:萘酚-AS-D氯乙酸酯酶为粒系细胞所特有，又称特异性酯酶染色。α-乙酸萘酚酯酶可存在于多种细胞，故又称非特异性酯酶染色。α-丁酸萘酚酯酶主要存在于单核系细胞中，又称单核细胞酯。氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色（AS-D-NCE）（3）正常血细胞的染色反应1）粒细胞系统：原粒细胞为阴性反应或阳性反应，自早幼粒细胞至成熟中性粒细胞均为阳性反应，酶活性并不随细胞的成熟而增强。嗜酸性粒细胞为阴性反应或弱阳性反应，嗜碱性粒细胞为阳性反应。4）临床意义：鉴别急性白血病的类型。急性粒细胞白血病时，白血病性原始粒细胞可出现阳性反应；急性单核细胞白血病及急性淋巴细胞白血病时，白血病细胞均呈阴性反应；α-醋酸萘酚酯酶染色（α-NAE）2）结果判断：染色阳性结果为胞质中出现棕黑色颗粒沉淀。3）正常血细胞的染色反应）单核细胞系统：原始单核细胞为阴性反应或弱阳性反应；幼单核细胞和单核细胞为阳性反应，这种反应可被氯化钠抑制。2）粒细胞系统：各期粒细胞为阴性反应，有时少数粒细胞可呈弱阳性反应，此反应不被氟化钠抑制。3）巨核细胞和血小板为阳性反应。4）其他血细胞：幼红细胞和淋巴细胞一般为阴性反应，有时少数细胞也可是弱阳性反应，此反应不被氯化钠抑制；浆细胞为阴性反应。（4）临床意义1）帮助鉴别急性白血病的类型：单核细胞白血病时，白血病原始单核细胞可呈阳性反应，幼单核细胞和单核细胞大多呈阳性反应，此反应能被氟化钠抑制，抑制率在50%以上；急性粒细胞白血病时，白血病原始粒细胞为阴性反应，有时个别白血病原始粒细胞可呈阳性反应，但此反应不被氟化钠抑制。急性淋巴细胞白血病时，白血病原始淋巴细胞为阴性反应，有时原始淋巴细胞可出现阳性反应，主要见于T细胞型急淋；3）巨幼细胞贫血：巨幼细胞也可呈阳性反应。醋酸AS-D萘酚酯酶染色（AS-D-NAE）和氟化钠抑制试验所谓抑制是指氟化钠试验的抑制率大于50%。（3）正常血细胞的染色1）粒细胞系统：原粒细胞为阴性反应或阳性反应，自早幼粒细胞至成熟中性粒细胞均为阳性反应，此反应不被氟化钠抑制。2）单核细胞系统：原始单核细胞为阴性反应或阳性反应，幼单核细胞和单核细胞均为阳性反应，此反应能被氟化钠抑制。3）淋巴细胞：淋巴细胞呈弱阳性反应，此反应不被氟化钠抑制。4）红细胞系统：早期幼红细胞可呈阳性反应，随细胞的成熟阳性反应程度逐渐减弱，此反应不被氟化钠抑制。5）巨核细胞和血小板：为阳性反应。4）临床意义：帮助鉴别急性白血病的类型。急性粒细胞白血病时，白血病原始粒细胞可呈阳性反应，此反应不被氯化钠抑制。急性单核细胞白血病时，白血病原始单核细胞可呈阳性反应，幼单核细胞和单核细胞为阳性反应，此反应被氯化钠抑制。急性粒 -单核细胞白血病时，部分白血病细胞的阳性反应可被氟化钠抑制，部分阳性反应不被氯化钠抑制。碱性α-丁酸萘酚酯酶染色（α-NBE）结果判断：阳性结果为胞质中出现蓝色颗粒。（3）正常血细胞的染色反应1）粒细胞系统：各期粒细胞均呈阴性。2）单核细胞系统：分化差的原单细胞呈阴性，分化好的原单细胞呈阳性，幼稚及成熟的单核细胞呈阳性，阳性反应能被氟化钠抑制。3）淋巴细胞系统：外周血的 T淋巴细胞、非 T非B淋巴细胞可呈阳性，B淋巴细胞呈阴性。4）其他细胞：巨核细胞、幼红细胞、浆细胞呈阴性或弱阳性 ;组织细胞也可呈阳性,但不被氟化钠抑制。4）临床意义：与α-NAE（醋酸萘酚酯酶）染色的临床意义相同，敏感性不如α-NAE，而特异性较α-NAE高，是急性白血病常用的细胞化学染色。1）辅助鉴别急性白血病细胞类型：①急性单核细胞白血病：单核系细胞大多数呈阳性， 阳性反应能被氟化钠抑制；②急性粒细胞白血病：原粒细胞一般呈阴性；③急性早幼粒细胞白血病：早幼粒细胞常呈阴性；④急性粒单细胞白血病：部分白血病细胞阳性，部分白血病细胞阴性；⑤急性淋巴细胞白血病：原始及幼稚淋巴细胞一般呈阴性。2）急性单核细胞白血病有时须与恶性组织细胞病相鉴别，异常组织细胞也可呈阳性，但阳性反应不能被氟化钠抑制。酸性磷酸酶染色（ACP）3）正常血细胞的染色反应粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、巨核细胞、血小板、浆细胞、巨噬细胞呈阳性。（4）临床意义1）帮助鉴别戈谢细胞和尼曼 -匹克细胞，前者酸性磷酸酶染色为阳性反应，后者为阴性。2）帮助诊断多毛细胞白血病，多毛细胞白血病时多毛细胞的酸性磷酸酶染色为阳性反应，此酶耐 L-酒石酸的抑制作用。淋巴肉瘤细胞和慢性淋巴细胞白血病的淋巴细胞，酸性磷酸酶染色也呈阳性反应，但此酸可被 L-酒石酸抑制。3）帮助鉴别T淋巴细胞和B淋巴细胞，T淋巴细胞呈阳性反应，而B淋巴细胞为阴性反应。要点4：铁染色（1）正常血细胞的染色反应1）细胞外铁：观察骨髓小粒中的铁，呈弥散蓝色、颗粒状、小珠状或块状。根据骨髓小粒中铁的存在方式及量将细胞外铁分为（－）、（＋）、（＋＋）、（＋＋＋）、（＋＋＋＋）。2）细胞内铁：环形铁粒幼红细胞是指幼红细胞胞质内蓝色在 5颗以上，围绕核周1/3以上者。成熟红细胞中出现铁颗粒称为铁粒红细胞。（2）参考值1）细胞外铁：（＋）～（＋＋），大多为（＋＋）。2）铁粒幼细胞：12%～44%（3）临床意义1）缺铁性贫血时，骨髓细胞外铁明显减低，甚至消失；铁粒幼细胞的百分率减低。经有效铁剂治疗后，细胞外铁增多；因此铁染色可作为诊断缺铁性贫血及指导铁剂治疗的重要方法。2）铁粒幼细胞贫血时，出现较多环铁粒幼细胞，铁粒幼细胞也增多，其所含铁颗粒的数目也较多，颗粒也粗大，有时还可见铁粒红细胞。因此本染色可作为诊断铁粒幼细胞性贫血的重要方法。3）骨髓增生异常综合征时铁粒幼细胞的百分比可增高，其所含铁颗粒的数目可增多，环铁粒幼细胞常见。在铁粒幼细胞难治性贫血，环铁粒幼细胞在15%以上。三种常用细胞化学染色在鉴别急性白血病类型中应用———————————————————————————————化学染色 急粒白血病 急单白血病 急淋白血病———————————————————————————————POX

分化差的原始细胞 （－）～（＋） （－）（－）～（＋）分化好的原始细胞（＋）～（＋＋＋）PAS

（－）或（＋）

（－）或（＋）弥漫性

（＋）成块或颗弥漫性淡红色

淡红色或颗粒状

粒状α-NAE

（－）-（＋）

（＋）其活性

（－）氟化钠抑制不敏感

被氟化钠抑制———————————————————————————————血细胞超微结构检查的临床应用1）口形红细胞：口形红细胞增多主要见于遗传性口形红细胞增多症，也可见于肝脏疾病和肿瘤性疾病。2）球形红细胞：球形红细胞增多主要见于遗传性球形红细胞增多症及伴球形红细胞增多的其他溶血性贫血如免疫性溶血性贫血。3）椭圆形红细胞：椭圆形红细胞增多主要见于遗传性椭圆形红细胞增多症，也可见于恶性贫血、白血病、严重缺铁性贫血等。4）靶形红细胞：靶形红细胞增多可见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血及其他血红蛋白病。5）棘细胞：棘细胞增多可见于遗传性 β脂蛋白缺乏症、脾切除后及慢性肝病。6）刺细胞：刺细胞增多，可见于尿毒症、胃癌、丙酮酸激酶缺乏症、新生儿肝病等。7）裂细胞：出现较多裂细胞主要见于弥漫性血管内凝血、巨大血管瘤等。8）泪滴形红细胞：出现较多泪滴形红细胞可见于骨髓纤维化、珠蛋白生成障碍性贫血及骨髓癌转移等。血细胞染色体检查的临床应用要点1：染色体命名人的体细胞有46条染色体，其中常染色体 22对（44条），性染色体 1对，男性为46，XY；女性为46，XX。例如“2p35”则表示2号染色体短臂 3区5带。要点2：染色体的结构:分为长臂（q）和短臂（p）；表示法如，1q12表示第1号染色体，长臂，第 1区，第2带；1p36表示第1号染色体，短臂，第 3区，第6带。要点3：核型:女性为XX，男性为XY。女性的核型为 46，XX，男性的核型为46，XY。要点4：t表示易位；inv表示倒位；iso表示等臂染色体；ins表示插入；－表示丢失；＋表示增加等。要点5：血液病染色体畸变检查的应用最重要的特异标记染色体见于慢粒时的 Ph’染色体，t（9；22）（q24；q11），急性早幼粒白血病的 t（15；17）（q22；q21），Burkitt 淋巴瘤的t（8；14）q24；q32）等。原发性特异标记染色体对血液系统肿瘤有诊断、标记和分类意义，故被MIC协作组列为急性白血病MIC（形态学、免疫学和细胞遗传学）分型的主要指标之一。白血病常见的染色体和基因特异改变---------------------------------------------------------类型染色体改变基因改变---------------------------------------------------------M2t（8；21）（q22；q22）AML/ETOM3t（15；17）（q22；q21）PML/RARα或RARα/PMLCML t（9；22）（q34；q11） BCR/ABL---------------------------------------------------------贫血及其细胞学检验一、贫血概论贫血形态学分类要点1：贫血的MCV、MCH、MCHC分类贫血类型MCV（fl）MCH（pg）MCHC（g/L））病因正常细胞性贫血80～10027～34320～360失血、急性溶血、再障、白血病小细胞低色素性贫血＜80＜27＜320缺铁性贫血、慢性失血单纯小细胞性贫血＜80＜27320～360感染、中毒、尿毒症大细胞性贫血＞100＞34320～360维生素B12、叶酸缺乏要点2：贫血的MCV和RDW分类（Bessman分类）红细胞MCV（fl）RDW（参考值11.5%～14.5%）100）]正常（80～100）[降低、小细胞（＜80）][增加、大细胞（＞巨幼细胞贫血早期缺铁缺铁性贫血免疫性溶血红细胞碎片增加铁粒幼细胞贫血骨髄病性贫血骨髄增生异常综合征化疗后混合型贫血骨髓增生异常综合征急性失血，酶缺陷骨髓增生低下正常再障；肝脏病急性溶血地中海贫血要点3：病因学分类1）红细胞生成减少：骨髓造血功能障碍如再障；造血原料缺乏或失利用如缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、铁粒幼细胞性贫血。2）红细胞破坏过多如溶血性贫血。3）红细胞丢失过多如急、慢性失血。根据贫血病因及发病机制对贫血的分类红细胞生成减少骨髓造血功能障碍干细胞增殖分化障碍 再生障碍性贫血， 纯红再障，骨髓增生异常综合征等骨髓被异常组织侵害骨髓造血功能低下

骨髓病性贫血（白血病、骨髓瘤、癌转移、骨髓纤维化）继发性贫血（肾病、肝病、感染性疾病、内分泌疾病等）造血物质缺乏或利用障碍铁缺乏和铁利用障碍维生素B12或叶酸缺乏

缺铁性贫血，铁粒幼细胞性贫血等巨幼细胞性贫血红细胞破坏过多红细胞内在缺陷红细胞膜异常红细胞酶异常红蛋白异常

遗传性球形、椭圆形、口形红细胞增多症，阵发性睡眠性血红蛋白尿症葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症，丙酮酸激酶缺乏症等珠蛋白生成障碍性贫血，异常血红蛋白病，不稳定血红蛋白红细胞外在异常免疫溶血因素理化感染等因素其他失血

自身免疫性，药物诱发，新生儿同种免疫性，血型不合输血微血管病性溶血性贫血，化学、物理、生物因素致溶血脾功能亢进急性失血性贫血，慢性失血性贫血要点4：贫血的实验诊断方法与步骤确定有无贫血：根据RBC、Hb和Hct确定，以Hb和Hct最常用。成人诊断标准男女血红蛋白（g/L）＜120＜110（孕妇＜100）血细胞比容（Hct）＜0.40＜0.35红细胞计数（×1012/L）＜4.0＜3.5确定贫血的严重程度：轻度：Hb参考值下限至91g/L;中度：Hb90～60g/L；重度：Hb60～31g/L；极重度：Hb≤30g/L。新生儿和6个月以内小儿不参照此标准。二、铁代谢障碍性贫血要点5：铁的代谢1）铁的来源与吸收：每天的膳食，只有约10%的铁（即1mg）被吸收。铁主要是在消化道的十二指肠和空肠上段肠黏膜吸收。2）铁的贮存及排泄：铁以铁蛋白及含铁血黄素的形式贮存。孕妇和儿童的排泄量高出成人数倍。要点6：铁代谢检测指标1）血清铁测定：临床意义：血清铁降低见于缺铁性贫血、失血、营养缺乏、感染和慢性病。增高见于肝脏疾病、造血不良、无效性增生、慢性溶血、反复输血和铁负荷过重。2）血清铁蛋白测定：临床意义：降低见于缺铁性贫血早期、失血、营养缺乏和慢性贫血等。增高见于肝脏疾病、血色病、急性感染和恶性肿瘤。（3）血清总铁结合力测定：血清总铁结合力（TIBC）通常情况下，仅有1/3的运铁蛋白与铁结合。临床意义：增高见于缺铁性贫血、红细胞增多症。降低或正常见于肝脏疾病、恶性肿瘤、感染性贫血、血色病和溶血性贫血，显著降低者见于肾病综合征。4）转铁蛋白饱和度测定：临床意义：降低见于缺铁性贫血（TS小于15%）、炎症等；增高见于铁利用障碍，如铁粒幼细胞贫血、再障；铁负荷过重，如血色病早期，贮存铁增加不显著，但血清铁已增加，TS大于70%，这是诊断的可靠指标。（5）转铁蛋白测定：临床意义：增高见于缺铁性贫血、妊娠；降低见于肾病综合征、肝硬化、恶性肿瘤、炎症。缺铁性贫血的原因、临床特征和分期要点7：缺铁原因铁摄入不足膳食中铁不足营养不良，偏食需要量增加生长较快婴幼儿，青春期妇女，妇女妊娠期、哺乳期吸收障碍胃炎及胃酸缺乏，胃大部切除，慢性腹泻，化学药物影响铁丢失过多月经过多，妊娠失血泌尿系失血血尿，血红蛋白尿特发性肺含铁血黄素沉着症各种出血性疾病的出血要点8：临床特征：各种含铁酶活性下降而引起的上皮组织的变化，如口角炎、舌炎、舌乳头萎缩、吞咽困难；皮肤干燥，毛发无光泽易断；指甲无光泽脆薄而平坦，甚至凹陷形成反甲。约10%的缺铁性贫血患者有轻度脾肿大。要点9：分期：临床缺铁分为三个阶段：①缺铁期：贮存铁下降，早期出现血清铁蛋白下降；②缺铁性红细胞生成期：贮存铁更进一步减少，铁蛋白减少，血清铁和转铁蛋白饱和度下降，总铁结合力增高和游离原卟啉升高，出现一般症状；③缺铁性贫血期：除上述特点外，尚有明显红细胞和血红蛋白减少，并出现多个系统症状。要点10：缺铁性贫血的实验检查1）血象：血红蛋白、红细胞均减少，以血红蛋白减少更为明显。轻度贫血时红细胞形态无明显异常，中度以上贫血时红细胞体积减小，中心淡染区扩大，严重时红细胞可呈环状，并有嗜多色性红细胞及点彩红细胞增多。网织红细胞轻度增多或正常。白细胞计数及分类一般正常。血小板计数一般正常。（2）骨髓象：幼红细胞体积小，边缘不规整，胞核小而致密，胞浆量少，因血红蛋白合成不足而着色偏碱。（3）铁染色与铁代谢的检查特点：1）骨髓铁减少：骨髄铁染色示铁消失，铁粒幼细胞少于 15%。2）血清铁蛋白（SF）小于14μg/L，转铁蛋白饱和度小于 15%，血清铁小于8.95μmol/L，总铁结合力大于 64.44μmol/L，红细胞游离原卟啉大于 0.9μmol/L（全血）。要点11：铁粒幼细胞贫血的实验检查及鉴别诊断1）血象：部分为低色素性，部分为正色素性，即呈两种红细胞并存的“双形性”，这是本病的特征之一。2）骨髓象：有的细胞呈巨幼样改变、双核或核固缩（3）铁染色与铁代谢的检查特点：如幼红细胞铁颗粒在 5个以上（正常少于 4个），围绕并靠近核排列成环状或半环（绕核 1/3以上，如衣领状），称此为环形铁粒幼细胞。此种细胞常占幼红细胞 15%以上，为本病特征和重要诊断依据。4）鉴别诊断：本病需与缺铁性贫血和珠蛋白生成障碍性贫血进行鉴别。三、DNA合成障碍性贫血要点12：维生素B12的代谢人类维生素B12的主要来源是食物，肝、肾、肉类、蛋类、牛奶及海洋生物中含量丰富。成人每天约需要 2～5μg，而体内贮量约为 4～5mg，可供3～5年使用，故一般情况下是不会缺乏的。食物中的维生素 B12与胃底黏膜壁细胞分泌的内因子结合形成维生素 B12-内因子复合体。该复合体可抵抗肠道消化酶和肠道细菌、寄生虫对维生素 B12的破坏和摄取。2＋ 2＋维生素B12-内因子复合体在有 Ca、Mg及pH5的条件下，与回肠末端肠黏膜绒毛上的特殊受体结合，通过胞饮作用维生素 B12进入肠上皮细胞。影响维生素B12吸收和转运的因素有：1）胃肠疾病导致的胃酸、胃蛋白酶分泌减少；2）全胃切除和一些疾病如恶性贫血的内因子完全缺乏时影响最大,因为胆汁中的维生素B12亦不能再吸收；3）胰腺分泌胰蛋白酶缺乏等。维生素B12参与体内多种生化反应。除参与DNA的合成外，与人体关系密切的还有腺苷钴胺参与促使甲基丙二酰辅酶A转变为琥珀酰辅酶A的反应，当维生素B12缺乏时，该反应受阻导致丙酰辅酶A大量堆积而形成非生理性的单链脂肪酸，影响神经鞘磷脂形成，造成神经的脱髓鞘改变，出现各种神经系统的症状。这是维生素B12缺乏所致的巨幼细胞贫血的突出特点。维生素B12每天经尿液、粪便排出，唾液、泪液及乳汁中也有少量排出。要点13：叶酸的代谢人体本身不能合成叶酸，必须靠食物供给。食物中的叶酸在空肠近端被吸收。吸收后的叶酸，在肝中被还原为四氢叶酸（TFH）再转变为多谷氨酸盐贮存在肝内。正常人每天需要叶酸200μg，孕妇和哺乳者为300～400μg。人体内叶酸贮存量约5～20mg，可供人体50～100d之用，故当停止摄入叶酸几个月后就可发生叶酸缺乏症。婴幼儿叶酸摄入不足时会导致脂肪泻、口炎性腹泻。维生素C有促进四氢叶酸合成的作用，当其缺乏时可加重叶酸缺乏。镇静剂如苯巴比妥、扑痫酮等可抑制叶酸代谢，抗癌药如氨甲蝶呤可抑制叶酸还原为TFH，都可引发巨幼细胞贫血。要点14：巨幼细胞贫血临床特征：除贫血的一般临床表现外，还可有：口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩，舌面光滑如镜面（俗称牛肉舌）；食欲减退，恶心、腹胀、腹泻、便秘等消化系统的症状。维生素B12缺乏时，使血中丙酰辅酶A堆积而生成非生理性单链脂肪酸，影响神经髓鞘磷脂的形成，造成神经的脱髓鞘改变，脊后侧索和周围神经受损，出现神经、精神症状，如手足对称性麻木、下肢步态不稳、行走困难；小儿及老年患者常表现为脑神经受损的精神异常，如抑郁、嗜睡和精神错乱；叶酸缺乏患者也可有精神症状，如情感改变。要点15：巨幼细胞性贫血的实验裣查及鉴别诊断（1）血象与骨髓象特点1）血象：呈大细胞正色素性贫血，粒细胞出现巨形杆状核和核分叶过多，5叶者大于5%或6叶者大于1%。2）骨髓象：主要表现三系细胞巨幼样变 ，尤其是红细胞系列出现早、中和晚巨幼红细胞大于10%，粒细胞和巨核细胞系统亦有巨幼样变。（3）鉴别诊断：需与下列疾病进行鉴别1）全血细胞减少性疾病： 因部分巨幼细胞贫血患者外周血三系减少，所以需与其他全血细胞减少性疾病进行鉴别，骨髓象检查可有明显区别。2）急性红白血病（红血病期） ：骨髓中红系极度增生，常大于 50%，并有明显的病态造血。3）骨髓增生异常综合征（ MDS）：部分MDS病例可有红系细胞的显著增生，多为中晚幼阶段，有明显的病态造血（如类巨幼样变等） 。四、造血功能障碍性贫血要点16：再生障碍性贫血(AA)概念：是由多种原因致造血干细胞减少和（或）功能异常，从而引起红细胞、中性粒细胞、血小板减少的一种获得性疾病。临床表现为贫血、感染和出血。其特征是造血干细胞和（或）造血微环境功能障碍，造血红髓被脂肪替代，导致全血细胞减少，进行性贫血、出血和感染，而肝、脾、淋巴结不肿大。继发性再障的病因主要有：①药物和化学因素如氯霉素、治疗肿瘤的细胞毒药物苯、杀虫剂等；②感染因素：如肝炎病毒、 EB病毒等；③电离辐射：如 X线、放射性同位素等；④内分泌因素：如腺脑垂体功能减退症及其他因素如妊娠并发 AA。要点17：发病机制：目前公认的有：①造血干细胞异常：②造血微环境缺陷，③免疫机制异常，④遗传倾向，要点

18：临床特征：临床上根据其病程及表现将再障分为急性

AA和慢性

AA两型。急性AA：起病急，进展迅速，病程短。贫血呈进行性，常伴有严重出血，半数以上病例起病时即有感染，慢性AA：起病缓慢，病程进展慢较平稳，病程较长要点19：再生障碍性贫血的实验检查及鉴别诊断1）血象特点：呈正细胞正色素性贫血，可有小细胞增多。网织红细胞极低，血小板计数早期减少。2）骨髓特点：骨髄各穿刺部位大多增生不良，但也有个别部位呈暂时增生，正常造血成分被脂肪组织取代。三个细胞系减少，白细胞常低于2×109/L，粒细胞显著减少，多为淋巴细胞，骨髓巨核细胞减少，全片不见或仅有数个。（3）骨髓病理组织学检验：骨髄增生减退，造血组织与脂肪组织容积比降低（小于0.34）。造血细胞减少（特别是巨核细胞减少），非造血细胞比例增加，并可见间质水肿、出血甚至液性脂肪坏死。骨髄活检对再障的诊断具有重要价值。4）AA的诊断标准如下：①全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。②一般无肝脾肿大。③骨髓至少1个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒非造血细胞增多（有条件者应做骨髓活检等检查）。④能除外引起全血细胞减少的其他疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。⑤一般抗贫血药物治疗无效。急性与慢性再生障碍性贫血的鉴别诊断急性慢性病程＜6个月，6～12个月为亚急＞1年网织红细胞＜1%＞1%绝对值＜15×109/L＞0.5×109/L粒细胞绝对值＜0.5×109/L＞0.5×109/L血小板

＜20×109/L

＞20×109/LEPO↑

不显著

显著（5）鉴别诊断1）阵发性睡眠性血红蛋白尿症（ PNH）：AA与PNH不发作型鉴别较困难，但本病出血及感染均较轻， 中性粒细胞碱性磷酸酶积分不增高； 网织红细胞绝对值常大于正常，骨髓中红系增生较明显；细胞内、外铁均减少；经溶血性疾病的实验室检查可确诊。2）骨髓增生异常综合征（ MDS）：AA与MDS中的难治性贫血（RA）鉴别也较困难。但RA以病态造血为特征，外周血可见红细胞大小不等，易见大红细胞、有核红细胞、幼稚白细胞及畸形血小板等。3）再生障碍危象：是由于多种原因所致的骨髓造血功能急性停滞，本病亦可称为急性造血功能停滞。 血中红细胞及网织红细胞减少或全血细胞减少。 此病可在短期内恢复。4）其他疾病：骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病、骨髓转移癌、巨幼细胞贫血、脾功能亢进等疾病都可有外周血的三系减少，但患者有脾肿大、淋巴结肿大、骨压痛；外周血有幼稚红细胞和幼稚白细胞；骨髓象特征都与AA明显不同。白血病概述要点1：白血病分类按白血病细胞分化程度分类（1）急性白血病：骨髓中某一系列原始细胞（或原始加幼稚细胞）高于 30%。一般自然病程短于 6个月。（2）慢性白血病：骨髓中某一系列的白血胞增多，以接近成熟的白血胞增生为主，原始细胞不超过10%。（3）FAB形态学分类：1976年法（F）、美（A）、英（B）三国协作组提出将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病（L1、L2、L3）和急性非淋巴（髓）细胞白血病（M1～M7）两大类及其亚型。要点2：中国急性白血病分型标注 （1986年天津会议）亚型分型标准急性粒细胞白血病微分化型，原始细胞≥ 30%，无T、B淋巴系标记，至少表达一种髓系抗原，免疫细胞化学M0或电镜MPO阳性急性粒细胞白血病未分化型，骨髓中原始粒细胞≥ 90%（NEC），早幼粒细胞很少，中幼粒细胞以下阶段不见M1或罕见。POX或SB（＋）的原始细胞＞ 3%M2 急性粒细胞白血病部分分化型M2a骨髓中原始粒细胞 30%～90%（NEC），单核细胞＜ 20%，早幼粒以下阶段＞ 10%骨髓粒系明显增生，异常原始及早幼粒细胞明显增多，以异常的中性中幼粒细胞增生为主，其胞核常有 1～M2b2个大核仁，核质发育显著不平衡，此类细胞＞ 30%（NEC）急性早幼粒细胞白血病，骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，＞ 30%（ANC），其胞核大小不一，M3胞质中有大小不等的颗粒，可见束状的 Auer小体，也可逸出胞体之外。依颗粒粗细分以下两亚型：M3a粗颗粒型：嗜苯胺蓝颗粒粗大，密集甚或融合M3b细颗粒型：嗜苯胺蓝颗粒密集而细小M4急性粒-单核细胞白血病，按粒、单核细胞的比例、形态不同可分以下4个亚型：M4a以原始及早幼粒细胞增生为主，原、幼单及单核＞20%（NEC）M4b以原、幼单核细胞增生为主，原粒＋早幼粒细胞＞20%（NEC）M4c具有粒系又具有单核系特征的原始细胞＞30%（ANC）除上述特征外，有颗粒粗大且圆、着色较深的嗜酸性粒细胞，占5%～30%（此类细胞常伴有粗大而多的嗜酸M4Eo颗粒）M5 急性单核细胞白血病，以分化程度分两亚型M5a未分化型，骨髓原单核细胞≥ 80%（NEC）部分分化型，骨髄原始和幼稚单核细胞＞ 30%（ANC）。原始单核细胞＜ 80%（NEC），其余为幼单和单核细胞M5b增多急性红白血病，骨髓中红细胞系≥ 50%，常有形态学异常，红系 PAS阳性，原粒细胞（或原单＋幼单核细胞）M6＞30%（ANC），或血片中原粒（或原单）细胞＞5%，骨髓中原粒（或原幼单核）细胞≥20%（ANC）。部分病例红系30%～50%，而异常幼红细胞（巨幼样变，双核、多核、核碎裂）＞10%也可诊断M7急性巨核细胞白血病，外周血有原巨核（小巨核）细胞；骨髓中原巨核细胞＞30%；原巨核有电镜、细胞化学或单克隆抗体证实；骨髓细胞少时往往干抽，活检有原始和巨核细胞增多，网状纤维增加要点2：免疫学分型（1）T细胞：绵羊红细胞受体（Es）及细胞表面分化抗原CD7、CD2、CD3、CD4、CD8、CD5为T细胞标记，CD7为出现早、且贯穿表达整个T细胞分化发育过程中的抗原。目前认为CD7、CyCD3同属于检测T-急性淋巴细胞白血病（ T-ALL）的最敏感指标。（2）B细胞：成熟B细胞特征性的标记是细胞膜表面免疫球蛋白（ SmIg）及小鼠红细胞受体（Em），Em为早期成熟B细胞标志。CD19的反应谱系广，从早前 B细胞至前浆细胞，是鉴别全 B系的敏感而又特异的标记。CyCD22用于检测早期B细胞来源的急性白血病是相当特异而敏感的。CD14为单核细胞特异的。CD34为造血干细胞标记，无系的特异性。 CD38为造血祖细胞的标记。要点3：细胞遗传学分型（MIC建议名称如下）：M2/t（8；21）；M3/t（15；17）；M5a/t（11q）；M4Eo/inv（16）；M1/t9；22）；M2/t（6；9）；M1/inv（3）；M5b/t（8；16）；M2Baso/t（12p）；M4/＋4要点4：急性白血病疗效标准（全国白血病化疗讨论会， 1987）（1）缓解标准1）完全缓解（Completeremission ，CR）：①骨髓象：原粒细胞Ⅰ型＋Ⅱ型（原单＋幼单或原淋＋幼淋）小于或等于5%，红细胞及巨核细胞正常。③临床：无白血病浸润所致的症状和体征2）部分缓解（partial remission，PR）：原粒细胞Ⅰ型＋Ⅱ型（原单＋幼单或原淋＋幼淋）大于 5%又小于或等于20%；或临床、血象两项中有一项未达上述标准者。（2）复发标准：有下列三者之一者称为复发：1）骨髓原粒细胞（原单、幼单、原淋＋幼淋）大于 5%且小于20%，经过抗白血病治疗一个疗程仍未达骨髓完全缓解者。2）骨髓原粒（原单、幼单、原淋）大于 20%者。3）骨髓外白血病细胞浸润者。要点5：中枢神经系统白血病的实验诊断脑脊液生化蛋白含量测定：尤以CSF和血清中β2-微球蛋白比值的增高更有诊断意义。急性淋巴细胞白血病及其实验诊断要点1：形态学检查（1）血象：分类中原始及幼稚淋巴细胞增多，可达90%。（2）骨髓象：以原始和幼稚淋巴细胞为主，大于30%，伴有形态异常，退化细胞明显增多，篮细胞（涂抹细胞）多见，这是急淋的特征之一。急性淋巴细胞白血病的FAB分型细胞学特征第1型（L1）第2型（L2）第3型（L3）细胞大小小细胞为主，大小较一致大细胞为主，大小不一致大细胞为主，大小较一致核染色质较粗，每例结构较一致较疏松，每例结构较不一致呈细点状均匀核形规则，偶有凹陷或折叠不规则，凹陷或折叠常见较规则核仁小而不清楚，少或不见清楚，1个或多个明显，一个或多个，呈小泡状胞质量少不定，常较多较多胞质嗜碱性轻或中度不定，有些细胞深染深蓝胞质空泡不定不定常明显，呈蜂窝状注：小细胞：直径≤12μm，大细胞：直径＞12μm要点2：细胞化学染色1）过氧化物酶（POX）与苏丹黑（SB）染色：各阶段淋巴细胞均阴性，阳性的原始细胞小于 3%。2）糖原（PAS）染色：约20%～80%的原淋巴细胞呈阳性反应。3）酸性磷酸酶（ACP）染色：T细胞阳性，B细胞阴性。4）其他：非特异性酯酶及溶菌酶均呈阴性反应。要点4：免疫学检测T细胞：绵羊红细胞受体（ Es）及细胞表面分化抗原 CD7、CD2、CD3、CD4、CD8、CD5为T细胞标记。B细胞：成熟B细胞特征性的标记是细胞膜表面免疫球蛋白（ SmIg）及B细胞分化抗原CD10、CD19、CD20、CD21和CD22。要点5：染色体及分子生物学检验：大约90%的急淋有克隆性核型异常，其中66%为特异性染色体重排。急性髓细胞白血病要点1：急性粒细胞白血病外周血基本特点：原始和幼稚细胞应超过30%；M3以异常早幼粒细胞为主，可高达90%；M4原单和幼单细胞可占30%～40%，M5原单和幼单可占30%～45%。总的来说，Auer小体见于粒细胞白血病，尤其是M3更容易见到。NEC是指非红系细胞。ANC是指所有有核细胞。要点2：M2a型骨髓象：此型白血病细胞的特征是形态变异及核质发育不平衡。要点3：M3的骨髓象：多数病例骨髓增生极度活跃，个别病例增生低下。分类以颗粒增多的早幼粒细胞为主，占30%～90%（NEC），早幼粒细胞与原始细胞之比为3：1以上。幼红细胞和巨核细胞均明显减少。早幼粒形态和柴捆样物质，即成束的 Auer小体要点4：M6骨髓象红血病期：骨髓增生极度活跃或明显活跃。以红系增生为主。多数病例大于50%，而骨髓中红系细胞占30%即有诊断意义。要点5：M7骨髓象：。巨核细胞系异常增生，全片巨核细胞可多达1000个以上，以原始及幼稚巨核细胞为主。其中原始巨核细胞大于30%。要点6：常见急性白血病骨髓细胞组织化学染色特点比较----------------------------------------------------染色名称ALLM1、M2M3M5----------------------------------------------------POX阴性阴性～2＋3＋～4＋阴性～1＋SB阴性，个别1＋阴性～2＋3＋～4＋阴性～1＋α-NBE阴性，或1＋阴性～2＋阴性～3＋1＋～4＋α-NBE＋NaF不抑制不抑制不抑制抑制----------------------------------------------------要点7：M1细胞化学染色：POX染色至少有3%原粒细胞POX阳性。要点8：M2a型细胞化学染色Phi （ф）小体染色：原始和幼稚粒细胞内出现 Phi（ф）小体（借此可鉴别急粒和急淋）。要点9：M4细胞化学染色：1）非特异性酯酶染色：应用α醋酸萘酚为底物进行染色，原始和幼稚细胞呈阳性反应，其中原粒细胞不被氟化钠（NaF）抑制，而原单细胞可被NAF抑制。2）酯酶双重染色：可呈现醋酸萘酚酯酶阳性细胞、氯醋酸酯酶阳性细胞或双酯酶阳性细胞。要点10：M5细胞化学染色酯酶染色：非特异性酯酶染色阳性，可被氟化钠抑制，其中α-丁酸萘酚酯酶（α-NBE）染色诊断价值较大。要点17：M7细胞化学染色：有价值的细胞化学染色是 5′-核苷酸酶、ACP和PAS为阳性，酯酶染色α-NAE阳性，并可被NAF抑制。慢性白血病一、慢性粒细胞白血病的实验诊断要点1：血象：可见各阶段粒细胞，其中以中性中幼粒及晚幼粒细胞增多尤为突出，杆状粒和分叶核也增多，原始粒细胞（Ⅰ＋Ⅱ）低于10%，嗜碱性粒细胞可高达10%～20%，是慢粒特征之一。嗜酸性粒细胞和单核细胞也可增多。随病情进展，原始粒细胞可增多，加速期可大于 10%，急变期可大中20%。血小板：血小板增多见于1/3～1/2的初诊病例，有时可高达1000×109/L，加速期及急变期，血小板可进行性减少。要点2：骨髄象：有核细胞增生极度活跃，粒红比例明显增高可达10～50：1；显著增生的粒细胞中，以中性中幼粒、晚幼粒和杯状核粒细胞居多。原粒细胞小于10%。要点3：中性粒细胞碱性磷酸酶积分极度降低或消失；Ph染色体阳性及分子标志BCR/ABL融合基因。要点4：细胞化学染色：NAP阳性率及积分明显减低，甚至缺如。要点5：染色体及分子生物学检验Ph染色体是CML的特征性异常染色体，检出字为 90%～95%，其中绝大多数为t（9；22）（q34；q11）称为典型易位。Ph染色体存在于CML的整个病程中，治疗缓解后，Ph染色体却持续存在。二、慢性淋巴细胞白血病的实验诊断要点1：血象：红细胞和血小板减少为晚期表现。白细胞总数大于10×109/L，少数大于100×109/L，淋巴细胞大于或等于60%，晚期可达90%～98%。血片中篮细胞明显增多，这也是慢淋特点之一。要点2：骨髓象骨髓增生明显活跃或极度活跃。淋巴细胞显著增多；占40%以上，细胞大小和形态基本上与外周血一致。在疾病早期，骨髓中各类造血细胞都可见到。但至后期，几乎全为淋巴细胞。原淋巴细胞和幼淋巴细胞较少见（5%～10%）。粒细胞系和红细胞系都减少，晚期巨核细胞也减少。要点3：细胞化学染色:PAS染色淋巴细胞呈阳性反应或粗颗粒状阳性反应。要点4：免疫学检查:大多数为B细胞异常增生（B-CLL），少数为T细胞异常增生（T-CLL）。B-CLL主要表达B细胞特异性抗原，有 CD19、CD20、CD21、SmIg、HLA-DR。CD5阳性。要点5：染色体与分子生物学检验大约半数慢淋有克隆性核异常，以 12号三体（＋12）检出率最高。20%的慢淋可见13q14异常。T细胞慢淋特征性染色体异常为 inv（14）（q11；q32），已知TCRα、δ基因位于14q11。特殊类型白血病一、浆细胞白血病的实验诊断要点1：浆细胞白血病（PCL）临床上分为原发性浆细胞白血病和继发性浆细胞白血病。继发性浆细胞白血病主要来自多发性骨髓瘤、 慢性淋巴细胞白血病、巨球蛋白血症等，其白血病病理改变和临床表现与原发性浆细胞白血病基本相似。要点2：血象:白细胞总数多升高，可达（10～90）×109/L，包括原始和幼稚浆细胞，形态异常。要点3：骨髓象：各阶段异常浆细胞明显增生，包括原浆细胞、幼浆细胞、小型浆细胞和网状细胞样浆细胞。要点4：免疫学检验：可有早期B细胞和相关抗原，如 CD10、CD20及膜表面免疫球蛋白（SmIg）。要点5：血沉明显增高。血清中出现异常免疫球蛋白，以IgG、IgA型多见。多数患者尿本-周氏蛋白阳性。血清β2-微球蛋白及LDH水平明显升高。骨骼X线片有半数患者可见骨质脱钙及溶骨现象。二、多毛细胞白血病要点6：血象:有特征性的多毛细胞出现。多毛细胞具有以下特点：胞体大小不一，呈圆或多角形，直径为10～20μm（似大淋巴细胞），毛发突出的特点是边缘不整齐，呈锯齿状或伪足状，有许多不规则纤绒毛突起 .要点7：骨髓象:可见到较多的典型多毛细胞。约有48%～60%的病例骨髓穿刺呈“干抽”，这与其他浸润骨的恶性细胞不同。也是诊断特点之一。要点8：细胞化学染色:具有特征性的染色是ACP染色阳性，不被左旋（L）酒石酸抑制（TRAP），阳性率达41%～100%。骨髓增生异常综合征及其实验诊断要点1：概念:骨髓增生异常综合征是一组获得性的、造血功能严重紊乱的、造血干细胞克隆性疾病。要点2：FAB分型:MDS可分为原发性和继发性。原发性MDS又分为:难治性贫血（RA），环形铁粒幼细胞难治性贫血（RAS），原始细胞过多难治性贫血（RAEB），转化中的原始细胞过多难治性贫血（RAEB-T），慢性粒-单核细胞白血病（CMML）。要点4：血象：本病初期血液学异常主要有贫血、血小板和中性粒细胞减少，多数病例同时有3项，也有1～2项减少，并可见病态造血。1）红细胞：可见大红细胞、小红细胞，球形、靶形红细胞，嗜多色性红细胞，嗜碱性点彩及（或）有核红细胞。2）白细胞：白细胞数减少、正常或增多，有少量幼稚粒细胞，中性粒细胞胞质内颗粒稀少或缺如，核分叶过多或减少，且有异形粒细胞（Pelger-Buet）样变。单核细胞增多,可见不典型的单核细胞 ,内含有空泡。（3）血小板：有大而畸形的火焰状血小板，偶可见小巨核细胞。要点5：骨髄象：多数病例骨髓增生明显活跃，有少数增生正常或减低，伴明显病态造血。1）红细胞系：有类巨幼样变，可见核碎裂、核畸形、核分叶、双核或多核幼红细胞，核质发育不平衡，胞质嗜碱着色不均。（2）粒细胞系：原粒和早幼粒细胞可增高，伴成熟障碍，有的早幼粒细胞核仁明显，颗粒粗大，有的类似单核细胞，核凹陷或折叠。可有巨晚幼粒、杆状核及分叶过多的中性粒细胞。3）巨核细胞系：多为小巨核细胞，其特点是体积小、畸形，含单个核、双核、多核及分叶过多，核仁明显等，此有助于早期诊断。要点6：细胞化学染色骨髓铁染色常显示细胞外铁丰富，大多数病例的铁粒幼红细胞增多，有的可见环形铁粒幼红细胞。恶性淋巴瘤及其实验诊断一、霍奇金病的实验诊断要点1：骨髓象：骨髓穿刺涂片检查找到R-S细胞对诊断有重要意义，但阳性率不高，骨髓组织活检，可将阳性率提高至9%～22%。要点2：免疫学检验1）玫瑰花结试验：可用肿瘤组织细胞悬液进行。①绵羊红细胞玫瑰花结形成，提示为T细胞来源；②小鼠红细胞玫瑰花结以及 EAC玫瑰花结形成提示为 B细胞来源，特别在小细胞型淋巴瘤及慢淋白血病时最适用。2）系列单克隆抗体：CD5、CD3在大部分T细胞为阳性；CD4在辅助性T细胞为阳性，抑制性T细胞阴性；TD8在抑制性T细胞为阳性而辅助性T细胞阴性；CD57阳性提示为NK细胞；B1及Ⅰa阳性见于大多数 B细胞；CAlla阳性仅见于早期B细胞。浆细胞病及其实验诊断一、多发性骨髓瘤的实验诊断要点1:概念:多发性骨髓瘤（MM）是骨髓内单一浆细胞株异常增生的一种恶性肿瘤，属于成熟 B细胞肿瘤。要点2:血象:红细胞常呈“缗钱状”排列，血沉也明显增快。淋巴细胞相对增多，可占40%～55%。外周血片可见到骨髓瘤细胞，多为 2%～3%；若瘤细胞超过20%，绝对值超过2×109/L，即可考虑浆细胞白血病的诊断。血小板数正常或偏低，血小板减少与骨髓被浸润及微血栓形成有关。要点3:骨髄象:正常骨髓内浆细胞为1%～1.5%，在多发性骨髓瘤时异常浆细胞增多，一般为5%～10%，多者可高达70%～95%以上。瘤细胞的大小、形态和成熟程度有明显异常。要点4:临床生化检验：电泳检验:尿蛋白电泳和免疫电泳可检出B-J蛋白和鉴别κ和λ链，与血清电泳的结果相吻合。此法敏感性高，特异性强，几乎所有患者（除不分泌型）均为阳性。要点5:免疫电泳经血清和尿免疫电泳，可将“ M”成分分为以下几型:①IgG型:约占70%，具有典型多发性骨髄瘤的临床表现；IgA型:约占23%～27%，电泳中“M”成分出现在α2区，有火焰状瘤细胞，高血钙，高胆固醇。③IgD型:含量低，不易在电泳中发现，多见于青年人，常出现蛋白（多为λ链），高血钙、肾功能损害及淀粉样变性；IgE型:罕见，血清IgE升高，骨损害少见，易并发浆细胞白血病；⑤轻链型:约占20%，尿中出现大量B-J蛋白，而血清中无“M”成分，瘤细胞生长迅速，病情进展快，常有骨损害改变，易出现肾功能不全。⑥双克隆或多克隆免疫球蛋白型:约占20%，本型瘤细胞分泌双克隆、三克隆或四克隆免疫球蛋白，它们属于同一免疫球蛋白型；⑦不分泌型:此型仅占1%，血清中无“M”成分，尿中无B-J蛋白。二、巨球蛋白血症的实验诊断要点1：血象：极个别可发生溶血性贫血，红细胞抗人球蛋白试验阳性。可见显著的红细胞缗钱状排列，红细胞沉降率增快。要点2：临床生化检查：蛋白电泳IgM的单株峰见于γ区或β与γ区间，轻链以κ为常见。骨髓增生性疾病及其实验诊断一、真性红细胞增多症的实验诊断骨髓象:偶有“干抽”现象，髓液为深红色，有核细胞增生明显活跃，三系均增生，以红系增生为显著。巨核细胞增多，可成堆出现。各系各阶段比值及形态大致正常。骨髓铁减少或消失。二、骨髄纤维化的实验诊断1）血象:血涂片中可见有核红细胞，可见嗜碱性点彩和多染性红细胞及泪滴红细胞。2）白细胞：可见中、晚幼粒细胞，偶见原始粒细胞。嗜酸和嗜碱性粒细胞也有增多。3）血小板：如巨型血小板甚为常见 。骨髓活检:骨髓活检是本病确诊的主要依据，可见不同程度的纤维化改变，有的病例尚残留有造血灶，巨核细胞可见到，但数量很少。Ph染色体90%以上阳性三、原发性血小板增多症骨髓象:增生明显活跃，巨核细胞系统的增生尤为显著，原始及幼稚巨核细胞的比例增高。此外，约有 40%的病例见到小巨核细胞。恶性组织细胞病及其实验诊断要点1:恶性组织细胞病（MH，简称恶组）是单核-巨噬细胞系统的恶性增生性疾病。其主要的病理特点是肝、脾、淋巴结、骨髓等器官和组织中出现形态异常的恶性组织细胞的灶性增生，常伴有明显的吞噬血细胞的现象。要点2:血象:全血细胞减少是本病的典型血象表现 ;白细胞分类中少数病例可见中、晚幼粒细胞,部分病例可在涂片尾部找到异常组织细胞和不典型的单核细胞;浓缩白细胞涂片,可提高异常组织细胞的检出率。其他白细胞疾病及其实验诊断一、白细胞减少症和粒细胞缺乏症的实验诊断要点1:白细胞减少症是指外周血白细胞计数持续低于 4.0×109/L，由于白细胞是以中性粒细胞为主，因而白细胞减少症亦称中性粒细胞减少症（neutropenia）。当外周血中性粒细胞绝对值低于（ 1.5～2.0）×109/L，中性粒细胞减少症成立；低于（ 0.5～1）×109/L，临床有发热、感染等症状时，则称为粒细胞缺乏症。要点2:骨髓象:骨髓象改变主要表现为粒系细胞明显减低或缺乏成熟阶段的中性粒细胞，但可见原粒及早幼粒细胞，表明粒细胞系成熟障碍，同时幼粒细胞尚伴退行性变化。二、嗜酸性粒细胞增多症外周血嗜酸性粒细胞占白细胞总数超过 7%，或其绝对值超过 0.45×109/L，称为嗜酸性粒细胞增多症。嗜酸性粒细胞有生理性昼夜变异，以上午9～11时的计数值最低，晚间尤以清晨3时为最高。因此，临床上以上午8时采血作直接计数较为合适，所得值可作为基础水平。三、类白血病反应类白血病反应是指机体受某些疾病或外界因素激发后，造血组织出现的一种异常反应，其血象类似白血病但非白血病，故称类白血病反应（类白反应）。中性粒细胞碱性磷酸酶活性及积分明显增高，Ph1染色体阴性四、传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症(IM，简称传单）是由EB病毒（EBV）所引起的一种急性或亚急性淋巴细胞良性增生的传染病，又称腺性热要点1:血象:伴有异型淋巴细胞。后者于发病第4～5d开始出现，第7～10d达高峰，多数超过10%。Downey将本病的异型淋巴细胞分为三型 :①Ⅰ型（泡沫型或浆细胞型）；②Ⅱ型（不规则型或单核细胞样型）；③Ⅲ型（幼稚型或幼淋巴细胞样型）。骨髄象:多数骨髓无特异性改变，淋巴细胞可能稍多。可见异型淋巴细胞，但不如血象改变明显，组织细胞可增多。要点2:血清学检查血清中存在嗜异性抗体，该抗体属于IgM，能使绵羊和马的红细胞凝集，故又称嗜异性凝集素。患者嗜异性凝集素阳性反应常在起病后第 1～2周出现，第2～3周凝集素滴定度最高，一般能在体内保持 3～6个月或更长时间。出血与血栓的基础理论机体止血与抗凝之间的平衡示意图一、血管壁的止血功能要点1：血管壁的结构参与止血作用的血管主要是小动脉、小静脉、毛细血管和微循环血管，这些血管的功能和组织结构虽不完全相同，但基本上均可分为内皮层、中膜层和外膜层三部分。1）内皮层：由单层内皮细胞连续排列构成。它含有各种细胞器，其中棒管状小体（weibel-paladebody）是内皮细胞特有的细胞器。内皮细胞可合成和贮存多种活性蛋白，包括血管性血友病因子（vWF）、组织纤溶酶原激活物（t-PA）、凝血酶敏感蛋白（ TSP）、纤溶酶原激活抑制剂 -1PAI-1）以及凝血酶调节蛋白（TM）等等。2）中膜层：由基底膜、微纤维、胶原、平滑肌和弹力纤维构成，起支撑内皮细胞、诱导血小板黏附和聚集，并启动凝血过程的作用。另外，还参与血管的舒缩功能。3）外膜层：由结缔组织构成，是血管壁与组织之间的分界层。要点2：血管壁止血功能1）收缩反应增强当小血管受损时，通过神经轴突反射和收缩血管的活性物质如儿茶酚胺、血管紧张素、血栓烷 A2（TXA2）、5-HT和ET等使受损的血管发生收缩，损伤血管壁相互贴近，伤口缩小，血流减慢，凝血物质积累，局部血黏度增高，有利于止血。2）血小板的激活：小血管损伤后，血管内皮下组分暴露，致使血小板发生黏附、聚集和释放反应，结果在损伤的局部形成血小板血栓，堵塞伤口，也有利于止血。（3）凝血系统激活：小血管损伤后，内皮下组分暴露，激活因子Ⅻ，启动内源凝血系统；释放组织因子，启动外源凝血系统。最后在损伤局部形成纤维蛋白凝血块，堵塞伤口，有利于止血。（4）局部血黏度增高：血管壁损伤后，通过激活因子和Ⅻ和激肽释放酶原，生成激肽，激活的血小板释放出血管通透性因子。激肽和血管通透性因子使局部血管通透性增加，血浆外渗，血液浓缩，血黏度增高，血流减慢，有利于止血。二、血小板的止血功能要点3：血小板的结构和生化组成电子显微镜下，血小板结构可分为表面结构、骨架系统、细胞器和特殊膜系统四部分。（1）表面结构及生化组成：表面结构主要由细胞外衣和细胞膜组成。细胞外衣（糖萼）覆盖于血小板的外表面，主要由糖蛋白（GP）的糖链部分组成，是许多血小板受体（如ADP、肾上腺素、胶原、凝血酶等）所在部位。细胞膜主要由蛋白质（包括糖蛋白）和脂质（包括糖脂）组成。血小板膜糖蛋白有多种，其含量和功能见下表。主要血小板膜糖蛋白名称分子量（kD）主要功能GPIb165与GPⅨ形成复合物，是vWF的受体，参与血小板黏附反应GPⅡb147与GPⅢa形成复合物，是纤维蛋白原的受体，参与血小板聚集反应GPⅢa105与GPⅡb形成复合物GPⅨ22与GPIb形成复合物2）骨架系统和收缩蛋白：在维持血小板的形态、释放反应和收缩中起重要作用。3）细胞器和内容物：电镜下血小板内有许多细胞器，其中