脑脊液漏护理常规

脑脊液漏护理【概述】脑脊液漏是指脑脊液经由鼻腔或开放创口流出,是颅脑损伤的严重合并症,可导致颅内感染。【临床表现】主要表现为头痛头昏,抬头症状加重等低颅压综合征。【护理措施】一、术前护理1.执行外科及神经外科一般护理常规。2.饮食护理：急行手术者应即刻禁食禁饮。3.体位护理：卧床休息,取头高位,床头抬高30°,枕上垫无菌垫巾,保持清洁、干燥。耳漏患者头偏向患侧,维持到脑脊液漏停止后3～5日。4.心理护理：耐心向患者解释手术的目的、配合方法,安慰开导患者。5.专科护理(1)于鼻孔或外耳道口安放干棉球,浸透后及时更换,24小时计算棉球数,估计脑脊液漏出量。(2)及时清除鼻前庭或外耳道内污垢,用生理盐水棉球擦洗,酒精棉球消毒,防止液体引流受阻而逆流。禁忌做耳鼻道填塞、冲洗、滴药,脑脊液鼻漏者严禁经鼻插胃管或鼻导管,禁忌做腰穿。加强口腔护理,每日2次,防止继发颅内感染。(3)观察体温,每6小时1次,至脑脊液停止后3日,若体温仍异常,及时查找原因,分析是否继发颅内感染。(4)遵医嘱按时使用抗菌药物,并观察用药效果。(5)指导患者避免擤鼻涕、打喷嚏、屏气、剧烈咳嗽或用力排便,以免脑脊液压力突然升高后又降低而使脑脊液逆流。二、术后护理1.执行外科及神经外科一般护理常规。2.饮食护理：麻醉清醒后4～6小时无呕吐,吞咽功能良好者可予流质,并逐渐过渡到普食。3.体位护理：全身麻醉未清醒时取去枕平卧位,头偏向一侧,清醒后血压平稳者可抬高床头15°～30°,以利静脉回流。4.专科护理(1)颅内高压的护理：①严密观察并记录患者的意识、瞳孔、生命体征及头痛、呕吐情况。②抬高床头15°～30°,以利颅内静脉回流,减轻脑水肿；氧气吸入改善脑缺氧,降低脑血流量。③控制液体摄人量,成人每日补液量不超过2000ml,液体应在24小时内均匀输人,不可在短时间内过快或大量输入,以免加重脑水肿。④避免一切引起颅压增高的因素,如呼吸道梗阻、高热、剧痛、便秘、癫痫发作及情绪波动等。⑤遵医嘱适当应用镇静、镇痛药,但禁用吗啡、哌替啶,以免抑制呼吸中枢。(2)躁动的护理①分析引起躁动的因素,包括额叶脑挫裂伤,合并颅内血肿、脑水肿和脑肿胀所致的颅内高压状态,呼吸道不畅所致的缺氧,尿潴留引起的膀胱过度充盈,粪便干结引起的强烈排便反射,呕吐物或尿便浸透衣服,瘫痪肢体受压以及冷、热、痛、痒、饥饿等因素。②当患者突然由安静转入躁动,或由躁动转为安静嗜睡都应提高警惕,观察是否有病情恶化,特别应考虑是否存在颅内高压或呼吸道梗阻。③勿轻率给予镇静剂,以防混淆病情观察,对确诊为额叶挫裂伤所致的躁动,可给予适量镇静剂。④对于躁动患者不能强加约束,捆绑四肢,以免患者过度挣扎使颅压进一步增高及加重能量消耗。⑤防止意外受伤,可加床栏以防坠床,必要时由专人守护。⑥注射时需有人相助以防断针,勤剪指甲以防抓伤,保持床单位平整以防皮肤擦伤。(3)癫痫的护理①立即给予抗癫痫药或镇静剂如地西泮10mg肌内注射或静脉注射,或苯巴比妥0.1g肌内注射。②立即帮患者松解衣扣和裤带,头偏向一侧,清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,并予氧气吸入。③用纱布包裹的压舌板垫在患者上下牙齿之间,防止咬伤舌及颊部,同时必须避免舌后坠影响呼吸,发生窒息。④注意保护患者,避免过度用力按压患者,以防患者碰伤、肌肉撕裂、骨折或关节脱位。⑤注意观察意识、瞳孔及生命体征的变化。(4)意识障碍的护理①保持呼吸道通畅,预防肺部并发症。 ②加强泌尿系统的护理,防止尿路感染。③加强营养支持护理,防治胃肠系统并发症。④定时翻身,便后及时处理,保持皮肤清洁干燥,预防压疮及皮肤破损。⑤加强五官护理,口腔护理每日2次,常规予氯霉素眼药水滴眼,眼睑闭合不全者涂眼膏,防止口腔炎、角膜炎等并发症。⑥注意保持肢体功能位,并进行早期功能锻炼,防止肢体失用性萎缩及关节挛缩、变形。(5)高热的护理①每4小时测量1次体温,必要时持续体温监测。②根据病情选择适合的降温方法,如药物降温、酒精擦浴、冰敷、冰盐水保留灌肠、降温毯降温或冬眠低温疗法等。③正确采集血培养标本,及时送检。④嘱多饮水,鼓励咳嗽排痰,保持呼吸道通畅,痰液黏稠时予雾化吸入。⑤记录24小时出入量,定时检测电解质,遵医嘱静脉补充丢失的水、电解质。(6)管道护理：引流袋内口应低于引流管出口位置,以免逆行感染;适当制动头部,防止引流管扭曲、脱出,注意引流管是否通畅,观察量、颜色、性状并记录；引流管一般术后第3日即拔管,以免引起感染。注意伤口渗血、渗液,一旦发现头部伤口渗湿,应及时报告医师处理。5.心理护理：患者常因存在部分神经功能缺损或不同程度的后遗症,如头痛头昏、失眠、躯体移动障碍、失语等而产生悲观、焦虑；特别是重症患者恢复时间长,进展缓慢,使患者及家属缺乏信心。护士应多与患者及家属进行沟通,关心体贴患者,及时发现情绪变化并进行安慰和开导。对机体的代偿功能和可逆性多做解释,多给予鼓励和支持,帮助患者树立信心；调动一切有利的社会支持系统,解除患者的思想顾虑和对生活、工作的担忧。6.健康指导(1)告诉患者如何摆放体位,维持特定体位至停止漏液后3～5日,借重力作用使脑组织移至颅底硬脑膜裂缝处,促使局部粘连而封闭漏口。(2)劝告患者勿挖鼻、抠耳,勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。(3)勿做耳鼻道填塞、滴药,保持口腔清洁。(4)如岀现颅内低压综合征可补充大量水分缓解症状。【并发症的护理】1.上消化道出血(1)遵医嘱及早给予雷尼替丁、西咪替丁、氢氧化铝凝胶等药物,预防出血。(2)鼻饲前抽吸胃内容物时发现有咖啡色液体,或出现柏油样便、腹胀、肠鸣音亢进等说明有上消化道出血。重者则可能有呕血或大量便血,面色苍白,脉搏快数,血压下降等休克征象。观察中若发现上述现象位立即报告医师。(3)遵医嘱应用止血药和抑制胃酸分泌的药物,停用糖皮质激素如地塞米松。(4)经胃管用冰盐水反复灌洗抽吸后,注入氢氧化铝凝胶、云南白药、三七粉、奥美拉唑等药物止血。(5)必要时行胃肠减压,并做好大量失血的各项抢救准备工作。2.感染 (1)注意体温变化,定期检测血液、体液常规及分泌物培养检查,以及时发现感染征象。(2)尿潴留者宜先用针刺关元、气海、曲池、三阴交等穴位,并配合按摩膀胱等方法使患者排尿,如仍不能排出或残留尿较多时,可行留置导尿管；导尿过程均需严格无菌操作,并加强泌尿系统护理；留置时间较长者1～2周更换导尿管1次,膀胱冲洗已不作为常规预防措施,必时可遵医嘱执行,防止泌尿系统感染。患者则应根据排尿规律,经常主动用尿盆接尿或及时更换尿布,不可将留置导尿管作为解决尿失禁的常规方法。(3)加强口腔护理,及时清除口腔内分泌物,防止发生口腔炎、口腔溃疡及化脓性腮腺炎等并发症。(4)正确放置引流袋高度,避免逆行感染；枕上垫无菌巾,保持伤口敷料干燥固定,如有渗湿、污染及时更换。3.肺部并发症 (1)及时清除口腔及呼吸道的分泌物、呕吐物及血细胞凝集块等,以免呼吸道堵塞。(2)昏迷患者及早行气管切开,吸痰管应分别从鼻腔、口腔或从气管切开处深入气管内吸引,以吸尽呼吸道分泌物,并避免将口鼻内细菌带人气管、肺部。(3)患者釆取侧卧和侧俯卧位,以利呼吸道分泌物引流,防止呕吐物误吸；按时翻身、叩背,以利痰液排岀。(4)患者表现为呼吸困难、发绀、大量血性泡沫样痰及肺泡布满湿啰音时提示急性肺水肿,应保持呼吸道通畅,给予高流量输氧,必要时间断性加压呼吸或高频通气,静脉滴注地塞米松或氢化可的松,以改善肺水肿。 4.深静脉血栓 昏迷患者长期卧床,肢体活动减少,易导致静脉血栓形成。应(1)严密观察肢体皮肤温度、色泽、弹性及肢端动脉搏动情况,如局部皮肤发绀、肿胀等提示有血栓形成,应及时报告医师处理。(2)鼓励患者早期