休克血流动力学

休克血流动力学第一页，共二十六页，编辑于2023年，星期六2023/6/162CASE黄某，男，47岁“体检发现肝脏占位10天”入院既往乙肝小三阳，HBV-DNA↑22/8左半肝切除术病理：HCC第二页，共二十六页，编辑于2023年，星期六2023/6/163CASE术中：腹腔广泛粘连，失血1200ml术后：1小时内引流400ml2次开腹：腹腔广泛渗血，腹壁多于腹腔干纱加压、输血制品手术时间：7h；术中出血：2900ml；术中尿量：1000ml；术中补液：7850ml；术后顺利拔管，转回病房Hb90g/L第三页，共二十六页，编辑于2023年，星期六2023/6/164CASE23/8术后第一天

T38.4℃↑腹腔引流多Hb50g/L↓↓BP70/40mmHg↓↓SpO285%（4L/min鼻导管吸氧）扩容补液、输血（Hb80g/L），肝周积液穿刺引流后无改善第四页，共二十六页，编辑于2023年，星期六2023/6/165CASE转入情况23/83:30AmT38.2℃；HR148bpm；RR47bpm；MAP39mmHg；P/F=80双肺粗湿啰音，右上腹压痛Lac

5.6mmol/L，CVP8mmHg气管插管PaO291mmHg，SaO298%，P/F140液体复苏

第五页，共二十六页，编辑于2023年，星期六2023/6/166CASE转入情况T38.2℃；HR148bpm；RR47bpm；MAP39mmHg；P/F=80双肺粗湿啰音，右上腹压痛Lac

5.6mmol/L，CVP8mmHg气管插管、积极液体复苏MAP仍<65mmHgPaO291mmHg，SaO298%，P/F140去甲肾上腺素0.5ug/kg.min

诊断？？

休克第六页，共二十六页，编辑于2023年，星期六2023/6/167诊断低血容量性休克感染性休克心源性休克梗阻性休克过敏性休克第七页，共二十六页，编辑于2023年，星期六2023/6/168CASE低血容量性休克？外科手术后失血量大腹腔引流多血色素下降50g/L乳酸增高5.4mmol/L感染性休克？手术时间长腹腔粘连2次开腹发热双肺湿啰音WBC25×109/LPCT90ng/ml第八页，共二十六页，编辑于2023年，星期六2023/6/169CASE心衰？第九页，共二十六页，编辑于2023年，星期六血流动力学监测漂浮导管微截流PiCCO2023/6/1610第十页，共二十六页，编辑于2023年，星期六2023/6/1611血流动力学监测SWANGANZCO

（L/min）12PAWP（mmHg）10SV（ml）45SVR（dyn·s·cm-5）700HR（bpm）132MAP（mmHg）45第十一页，共二十六页，编辑于2023年，星期六2023/6/1612诊断失血性休克肺部感染+ARDS腹腔感染？感染+SIRS+低血压=感染性休克

T↑HR↑RR↑WBC↑难以逆转CO↑SVR↓第十二页，共二十六页，编辑于2023年，星期六2023/6/1613

复苏复苏目标：中心静脉压（CVP）：8-12mmHg平均动脉压（MAP）≥65mmHg

尿量≥0.5ml/kg/hSCVO2≥70%或SVO2≥65%√√？第十三页，共二十六页，编辑于2023年，星期六2023/6/1614参数置管时1小时3小时6小时COL/min1212.813.212.8PAWPmmHg10161516SVml45786578SVRdyn·s·cm-570010008601400CVPmmHg9111011MAPmmHg45587072SVO2%60626268治疗是否需要液体复苏？感染性休克组织灌注差PAWP低是否有容量反应性？PLR(+)SV？液体的选择？晶体或胶体扩容对病人预后的影响并没有差异第十四页，共二十六页，编辑于2023年，星期六2023/6/1615参数置管时1小时3小时6小时COL/min1212.813.212.8PAWPmmHg10161516SVml45786578SVRdyn·s·cm-570010008601400CVPmmHg9111011MAPmmHg45587072SVO2%60626268治疗血管活性药物NE0.5ug/kg/min？特利加压素YES4mg/dCVP达标，但SvO2

偏低RBC4uHct大于30%多巴酚丁胺2ug/kg/min液体复苏同时或之后给予去甲肾上腺素和／或多巴胺，只在休克难以逆转时给予血管加压素CVP已经达到目标，但是SvO2仍旧不能达到65%，输注浓缩红细胞悬液使Hct≥30%和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20μg·kg-1·min-1）第十五页，共二十六页，编辑于2023年，星期六2023/6/1616治疗经验性应用泰能+稳可信晶体+胶体复苏血管活性药物去甲肾上腺素+特利加压素输CRBC多巴酚丁胺强心CRRT清除炎性介质治疗剂量3L/h（50ml/kg/h）第十六页，共二十六页，编辑于2023年，星期六治疗液体复苏2023/6/1617日期12小时第1天第2天第3天液体平衡+1000+1600+1200-900晶体胶体去甲肾上腺素ug/kg/min0.5—0.40.30.2—0.10.1可利新ug/kg/min0.020.02多巴酚丁胺ug/kg/min2222输血4u第十七页，共二十六页，编辑于2023年，星期六2023/6/1618复苏指标置管时6小时后CVP(mmHg)811MAP(mmHg)4570尿量(ml/kg/h)0.31.5SVO2(%)6068血乳酸(mmol/L)5.43.3第十八页，共二十六页，编辑于2023年，星期六2023/6/1619治疗第3天休克纠正NE0.1ug/kg/min停用特利加压素是否需要液体复苏休克纠正PAWP升高是否有容量反应性PLR（-）ΔSV<10第3天后8.818861100107572参数置管时1小时3小时6小时COL/min1212.813.212.8PAWPmmHg10161516SVml45786578SVRdyn·s·cm-570010008601400CVPmmHg9111011MAPmmHg45587072SVO2%60626268第十九页，共二十六页，编辑于2023年，星期六2023/6/1620治疗8-258-27入ICU第4天第二十页，共二十六页，编辑于2023年，星期六2023/6/1621治疗强心利尿，限制入量，控制出量AKA强心西地兰0.4mg/d多巴酚丁胺2-4ug/kg/minCRRT负平衡第天尿量恢复ml/d日期第3天第4天第5天第6天液体平衡-1050ml-1383ml-462ml-1108ml第二十一页，共二十六页，编辑于2023年，星期六2023/6/1622治疗8-28第5天8-30第7天第二十二页，共二十六页，编辑于2023年，星期六2023/6/1623预后8-30停用血管活性药9-2脱机拔管9-5转出ICU9-22出院9-14第二十三页，共二十六页，编辑于2023年，星期六2023/6/16