院医疗风险预警方案（三篇）

第9页共9页院医疗风险预警方案为了进一步提高医疗质量、保障医疗安全；增强主动服务意识，提高服务质量；减少医疗缺陷、医疗差错、医疗事故的发生和因此而产生的医疗投诉及医疗纠纷，结合本院实际，制订医疗风险预警方案。一、医疗风险警示范围在实施诊断、治疗过程中，发生任何“作为”与“____”的医疗事件，无论病人与家属有无投诉，都是医疗风险的警示范围。二、医疗风险警示分级根据诊疗过程中责任人实际造成的影响医疗风险的缺陷性质、程度，将医疗风险警示分为三级。(一)一级医疗风险警示1、未及时完成入院首次病程记录、病历、各种侵入性操作术前记录(术前诊断)、术后记录；未及时签定各种重要的医患协议书等，影响病案内涵质量的重要医疗文献内容；2、未及时查房，连续两次以上，病人有投诉，但未发生医疗缺陷后果(以下简称后果)；3、在诊疗过程中，有一定缺陷，但无后果；4、各种医疗操作不当或不成功，病人投诉但无后果；5、其他未引起后果，但有病人投诉的诊疗行为。(二)二级医疗风险警示1、超过____小时未完成住院病历、首次病程记录、各种侵入性操作术后记录等重要医疗文件，或超过____小时未补记抢救记录，可能酿成医疗缺陷或医疗纠纷投诉；2、非特殊、疑难病人，未及时确诊(超过____小时)或未及时确定与更正、补充治疗方案，延误治疗，造成病人投诉；3、三级查房不及时，特别是上级医师查房不及时，造成病人投诉；4、经上级卫生行政部门鉴定或法院判决虽未构成医疗事故，但有一定的过失或差错；5、一年内，被二次一级医疗风险警示。(三)三级医疗风险警示1、经医疗事故鉴定委员会鉴定或人民法院判决为医疗事故；12、对上述高风险医疗环节，除尊重病人的知情权、同意权，同时也尊重病人的拒绝权。病人明确表示不同意的手术及操作，原则上不做，以避免医疗纠纷；3、医务人员在危重病人交接班环节中要认真签字，书面交待，医学影像报告单、病理、检验报告单要实行复核双签字。(三)敏感时段查房制度1、落实节假日主任查房制度节假日主任查房是使住院病人在特定的时段不间断的处于质量控制中；主任节假日查房有利于危重病人、各种侵入性操作术后病人、新入院病人的确诊及治疗，有利于对值班医生的考核、监督与管理；2、夜班、交接班、双休日、法定节假日等敏感时段，必须坚持督查岗位责任制，使医疗工作始终处于警戒，应急状态。(四)绿色安全生命通道1、建立以病区为龙头的全方位、全天候院内急诊急救机制。2、抢救病人过程中涉及的各医技科室、通讯、后勤保障部门实行限时制度。因超时影响急救工作，追究责任。(五)法律援助与医患沟通1、对医患间发生的纠纷及病人住院期间遇到的非医疗问题尽快通过法律咨询获取法律服务。2、必要时可请法律顾问介入处理医疗纠纷，使病人了解依法、理智地处理医疗纠纷的重要性，双方平等交流、沟通，维护医患双方合法权益。3、在医疗纠纷应诉案件中，重视法律顾问在诉讼程序中的作用，认真对待病人的诉讼请求，注意医疗文献资料(病历、录像等)在举证中的责任地位，用法律来维护医院、医师的合法权益。4、注意病人的心理需求，医患间相互勾通，是控制医疗纠纷投诉，搞好医疗风险的重要环节。5、注意医患之间的情绪因素、行为因素、环境因素对医疗过程的影响，认真开展换位思考与角色置换的研究。医务部年____月____日3-医疗风险预警管理方案医疗风险指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。因其存在不确定性且与医疗质量有密切联系，为了加强医院对医疗风险的管理和对重点环节的监控，保障医疗安全，提高医疗质量，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等规定，结合本院实际，制定本方案。第二条适用范围适用于医院范围内所有医疗活动的风险识别、评估、分析、处理和监控。重点包括医院内新开展技术或项目，被评价为高风险技术服务或项目，三级及以上重大手术或项目，重危、疑难及医疗争议病例的预警和处置。第三条职责科室质控小组全面负责医疗风险预防、风险评估、质量监控、风险处置、缺陷整改等工作；对医疗风险作定期总结，跟踪评价；结果向医院领导及相关职能科室报告。科室主任为预防、监控和处理医疗风险的第一责任人。医政处是医疗风险管理的常设机构，护理部是护理风险管理的常设机构，接受科室医疗风险的预警和报告，并作出相应反应。医疗质量管理委员会总体负责对医疗风险的决策。对发出预警的病例____讨论，作出处置，负责对出现缺陷的新技术项目行使否决权。第四条监控对象医院的重点科室、新技术、新项目、疑难、危重、医疗争议病例、重大手术等作为重点监控对象。第五条监控内容(一)各项技术在临床应用中必须严格执行现有各项医疗规章制度和法律法规。特别强调充分尊重患者的知情权和选择权，注意医疗安全，患者签署的所有文书应在病历档案中妥善保管。(二)新申报技术项目需按照医院新技术、新业务的要求纳入准入管理，并填写相应的记录。(三)科室质控小组应纳入质控范围重点监控的内容高风险技术项目—现有达到或超过三级医院技术水平的项目，三级及以上重大手术或项目；由医疗质量管理委员会评价为高风险技术的服务或项目。高风险病例—重危、疑难病例，医疗争议病例。高风险科室—急诊、手术科室、产房、重症监护室。第六条医疗风险识别医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程。目的是确定可能影响系统或____目标得以实现的事件或情况。一旦医疗风险得以识别，____应对现有的控制措施(人员、过程和系统等)进行识别。医疗风险识别过程包括识别那些可能对目标产生重大影响的医疗风险源、影响范围、事件及其原因和潜在的后果，及____因素也应被纳入医疗风险识别的过程中。第七条医疗风险分析医疗风险分析是确定医疗风险是否需要处理以及最适当的处理策略和方法。医疗风险分析要考虑导致医疗风险的原因和医疗风险源、医疗风险后果及其发生的可能性，识别影响后果和可能性的因素，还要考虑现有的医疗风险控制措施及其有效性。然后结合医疗风____生的可能性及后果来确定医疗风险水平。一个医疗风险事件可能产生多个后果，从而可能影响多重目标。医疗风险分析通常涉及对医疗风险事件潜在后果及相关概率的估计，依据结果从以下六方面分析。(一)是否是存在管理方面问题1、因医院内部对各专业的人力、技术、设备配置等不同，客观上会造成对某些疾病诊治水平的差异。2、是否是制度方面问题。手术分级制度，高风险资格准入制度是否存在漏洞或制度缺陷。3、各项诊疗操作规范落实情况，强化环节控制是否到位。4、是否做到逐级上报，规避同一问题重犯的风险。5、是否是流程问题。(二)是否是医务人员能力和道德方面问题医务人员是医疗活动的主体，是降低医疗风险的基本要素，提高医务人员的综合素质，规范医疗行为以及强化全员参与意识，对于降低医疗风险和提高医疗质量有着举足轻重的意义。(三)是否是设施问题1、抢救设备是否处于备用运行状态，是否定期检查、维护、记录。2、实验设备故障是否及时报修，设备故障是否导致检查报告有误。(四)后果分析后果分析可确定医疗风险影响的性质和类型。某个事件可能会产生一系列不同严重程度的影响，也可能影响到一系列目标和不同利益相关者。在明确环境信息时，就应当确定所需要分析的后果的类型和受影响的利益相关者。后果分析可以有包括从结果的简单描述到制定详细的数量模型等多种形式。应包括：考虑现有的后果控制措施，并____可能影响后果的相关因素；将医疗风险后果与最初目标联系起来；对马上出现的后果和那些经过一段时间后可能出现的后果两种情况要同等重视；不能忽视次要后果，例如那些影响附属系统、活动、设备或____的次要后果。(五)不确定性及敏感性因素在医疗风险分析过程中经常会涉及到相当多的不确定性因素。认识这些不确定性因素对于有效地理解并说明医疗风险分析结果是必要的。应尽可能充分阐述医疗风险分析的完整性及准确度。如有可能，应识别不确定性因素的起因。敏感的参数及其敏感度应予以说明。第八条医疗风____生后监控和管理流程(一)首先确认发生的事实。(二)重点发现体制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞。(三)修订完善医疗缺陷防范管理条例并坚持落实规范和标准。(四)制定质量检查标准项目并选项检查。(五)重新设计管理程序、监测管理过程。(六)投入人、财、物力解决问题以及采取有针对性的培训。(七)在执行中，再次评估、检查、收集分析资料、持续质量改进。第九条监督和检查作为医疗风险管理过程的组成部分，应定期对医疗风险与控制进行监督和检查，以确认医疗风险评估的结果符合实际经验，医疗风险评估技术被正确使用，医疗风险应对有效，并做到持续改进。(一)医疗管理方面1、因医院内部对各专业的人力、技术、设备配置等不同，客观上会造成对某些疾病诊治水平的差异，故医院界定有关专业疾病收治范围进行专业准入规范，各临床科室均须严格按照收治范围诊疗患者。2、对科室手术级别和人员资质进行规范，并由医院统一按照规划分配名额，各临床科室要严格执行手术分级制度，并落实手术准入制度。特别在icu、门急诊等关键科室的人力和设备配置也要按照医院部署开展诊疗工作，避免出现漏洞或制度缺陷。3、医院统一医疗、护理流程，制定各项诊疗操作规范，强化环节控制。4、保障医疗信息通畅，强化问题逐级上报机制，杜绝出现医疗问题后隐瞒不报现象，加强不良事件防范力度，规避同一问题重犯的风险。(二)医务人员能力和道德方面医院要定期____医务人员业务培训和医德教育，通过分析讨论，批评教育和学习培训，以及必要的按章处罚来提高全院职工风险防范和持续质量改进的意识和能力。(三)设施问题1、抢救设备必需定期检查、维护并务必有记录，使其永远处于备用正常运行状态。一旦抢救患者过程中设备出现故障，尤其是呼吸机、麻醉机、喉镜、吸痰器等等，容易导致严重后果。对于电源插座之类都应列入定期检查和维护项目之中。2、实验设备故障导致检查报告有误。错误报告可能会引导临床医师判断失误。(四)高风险技术项目和高风险病例的动态管理1、医疗缺陷的分级参照《医疗护理缺陷界定标准》(附件1)执行。2、科室发生医疗护理缺陷，应向医政处报告。医政处应召集医疗质量管理委员会成员，对该项目的风险进行调查重新评估填写《医疗风险监测评估表》(附件2)。鉴定为医疗事故的，按照《医疗事故处理条例》处理。3、科室的疑难、危重、重大手术、纠纷病例应向医政处报告。医政处酌情____院内外会诊、讨论，防止医疗损害的发生和扩大，做好记录。4、新技术应用____年内由科室填写《技术、项目监测季报表》(附件3)一式____份，向医政处汇报所开展的病例评价。年终由医疗质量管理委员会总结评价，填写《医疗风险监测评估表》，并作出是否继续使用该技术____决定。院医疗风险预警方案（二）一、目的为了及早发现医疗风险，加强预警监控，防止医疗事故，确保医疗安全，制定本制度。二、范围医疗风险是指医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体____、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。三、原则医疗安全预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以发现医疗质量和安全各环节存在的安全隐患为主要手段，达到及时消除安全隐患并警示责任人员和科室，从而确保医疗安全的目的。四、要求医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，按照岗位职责和分工，各司其职，各负其责，搞好预警工作。五、医疗风险预警分级根据工作和医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将医疗风险预警分为三级。(一)一级预警项目指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉等不良后果的情形。1、违反工作纪律(1)上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作；(2)为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机；(3)违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况；(4)不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满；(5)诊疗工作中违反医疗保险有关规定；(6)违反医德规范，以医谋私，____，收受红包。2、违反诊疗规范(1)违反首诊负责制有关规定；(2)危重患者来诊后，未在____分钟内开始抢救；(3)门急诊医师对____次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请上级医师复诊；(4)门诊、急诊或住院医师会诊时，未在规定时限内到达，或未诊查患者，只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”；(5)门急医师不见病人即开具“住院通知单”；(6)病房医师不查病人即开写医嘱；(7)三级医师查房不及时、不认真，记录、签名、审签不规范、不及时；(8)住院患者病情恶化处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导；(9)疑难病例未及时邀请院内或院外会诊；(10)对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟；(11)对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录；(12)临床医师迟报、漏报法定传染病，或发现疑似病例未就地隔离、按规定消毒，或未转入传染病科、隔离病室；(13)麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后____小时内未随访；(14)手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续；(15)手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后____日内无上级医师查房；(16)错发、漏发药品，但未造成不良后果，尚未引起患者投诉；(17)因医方对择期手术准备不足，延误手术进行；(18)供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料，尚未造成良后果；(19)护理环节未正确执行医嘱；(20)错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致不能正常检验；(21)违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍等方面出现错误，尚未造成不良后果；(22)发生严重工伤、重大事故、成批中毒、传染病暴发流行等事件时，未及时上报；(23)患者转科治疗过程中，转出科室未提前联系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入。3、医疗保障缺陷(1)抢救药品器材质量不合格，过期失效，供应、补充、更换不及时，账物不符；(2)设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用；(3)医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失真；(4)医技科室疏于查对，弄错标本、项目或____部位；(5)遗失检查检验标本；(6)特殊标本、病理标本保存时间不符合上级规定；(7)检查检验结果出现可疑、矛盾资料或意外阳性结果时，未进行复核、主动报告或未通知临床科室及时重查；(8)药剂科未能及时发现处方中用药不当、用法错误、配伍禁忌、违规超量等风险；(9)调配中药处方时，对需要先煎、后下、冲服等特殊处理的药物未单包注明；(10)调配中草药不使用计量器具；(11)营养餐内有异物或质量、卫生达不到规定要求；(12)划价收费错误，导致患方投诉；(13)计算机网络疏于维修和管理，导致运行障碍，影响正常作。4、诊疗记录缺陷(1)门急诊医师未及时、规范书写门急诊病历；(2)门急诊病历、住院病历中未记录药物过敏史，输血患者未记录输血史；(3)未在规定时限内完成入院记录、首次病程记录、日常病筛记录及规定应当记录的其他资料；(4)对转科转院患者，未书写转科、转院记录；(5)对意外死亡病例，当日未进行讨论并报告医务科或总值班；(6)大中型手术未按手术分级管理规定进行术前讨论并完成讨论记录；(7)未认真履行知情同意手续，并及时、规范、严密地签订知情同意文书；(8)诊疗资料记录不真实、不完善、不及时、不规范，造成安全隐患；(9)出具各种虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证明；(10)各种诊疗记录和资料书写不规范、字迹潦草、签名不正规、越权签名或未进行审签；(11)以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料；(12)诊疗科室、病案室保管不周，造成病历丢失、损坏或被违规复制。(二)二级预警项目1、因发生一级风险预警引起患方投诉；2、一年内累计发生三次以上风险预警；3、由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失(经协商、调解或法院判决)，金额低于____元人民币。(三)三级预警项目1、一年内发生三次以上二级风险预警；2、由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失(经协商、调解或法院判决)，金额超过____元人民币；3、出现医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但责任者过失严重，情节恶劣，严重损害了医院声誉；4、发生严重违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝光，造成较大的社会影响。六、医疗风险预警信息来源(一)各级各类查房：医师三级查房、护理查房、临床药师查房、院长查房、医德医风查房等；(二)职能管理部门日常检查、监督、考核、评价、分析、反馈；(三)各级各类专业技术人员日常工作中的反映和积累；(四)义务监督员提供；(五)职代会____；(六)卫生行政部门和上级领导机关监督检查提示或通报；(七)患方反映、投诉、____；(八)医疗纠纷、医疗事故启示等。七、医疗风险预警处置程序(—)立案1、医务科、护理部、临床科室、医技科室、药剂科及其他有关部门日常工作中检查发现预警项目内容，均有权利和义务进行登记、调查。2、院办、党办、医务科、护理部等职能管理部门接到投诉，经核实确系风险预警内容时，应在____小时内进行登记、调查。(二)处理程序1、属于院内人员发现的，由职能科室根据相应规定，责成责任科室及个人限期整改并反馈。2、属于患者投诉的，应根据相关投诉纠纷处理程序处理。3、被二、三级医疗风险预警警示的当事科室或当事人，接到通知后至迟在____小时内必须主动作出检讨或说明，根据情节、后果、态度和整改结果，____日内作出处理。4、经依法鉴定认定为医疗事故的医疗事件，按照处理医疗事故的相关规定处理。(三)处罚1、根据警示等级、情节轻重与后果，参照态度和一贯表现，确定处罚额度。2、做出处罚决定时，要区别直接责任与间接责任，合理地确定责任者在综合原因中应负的责任比重。3、对于受到风险警示的部门和个人，坚持教育为主、处罚为辅的原则；对于及时发现风险、努力补救、避免重大事故发生的工作人员，应当给予一定的奖励。仁怀市人民医院____年____月____日院医疗风险预警方案（三）一、目的为了及早发现医疗技术风险，加强预警监控，防止医疗事故，确保医疗安全，制定本制度。二、范围医疗技术风险是指医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体____、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。三、原则医疗技术安全预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细找医疗质量和安全各环节存在的安全隐患为主要手段，达到及时消除安全隐患并警示责任人从而确保医疗安全的目的。四、要求医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，按照岗位职责和分工，各司其职，各负其责，搞好预警工作。五、技术风险预警分级根据工作和医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将技术风险预警分为三级。(一)一级预警项目指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉等不良后果的情形。1、违反工作纪律(1)上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作；(2)为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机；(3)违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况；(4)不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满；(5)诊疗工作中违反医疗保险有关规定；(6)违反医德规范，以医谋私，____，收受红包。2、违反诊疗规范(1)违反首诊负责制有关规定；(2)危重患者来诊后，未在____分钟内开始抢救；(3)门急诊医师对____次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请上级医师复诊；(4)门诊、急诊或住院医师会诊时，未在规定时限内到达，或未诊查患者，只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”；(5)门急医师不见病人即开具“住院通知单”；(6)病房医师不查病人即开写医嘱；(7)三级医师查房不及时、不认真，记录、签名、审签不规范、不及时；(8)住院患者病情恶化处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导；(9)疑难病例未及时提请科内、科间或院外会诊；(10)对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟；(11)对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录；(12)临床医师迟报、漏报法定传染病，或发现疑似病例未就地隔离、按规定消毒，或未转入传染病科、隔离病室；(13)麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后____小时内未随访；(14)手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续；(15)手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后____日内无上级医师查房；(16)错发、漏发药品，但未造成不良后果，尚未引起患者投诉；(17)因医方对择期手术准备不足，延误手术进行；(18)供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料，尚未造成良后果；(19)护理环节未正确执行医嘱；(20)错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致不能正常检验；(21)违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍等方面出现错误，尚未造成不良后果；(22)发生严重工伤、重大事故、成批中毒、传染病暴发流行等事件时，未及时上报；(23)患者转科治疗过程中，转出科室未提前联系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入。3、医疗保障缺陷(1)抢救药品器材质量不合格，过期失效，供应、补充、更换不及时，账物不符；(2)设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用；(3)医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失真；(4)医技科室疏于查对，弄错标本、项目或____部位；(5)遗失检查检验标本；(6)特殊标本、病理标本保存时间不符合上级规定；(7)检查检验结果出现可疑、矛盾资料或意外阳性结果时，未进行复核、主动报告或未通知临床科室及时重查；(8)药剂科未能及时发现处方中用药不当、用法错误、配伍禁忌、违规超量等风险；(9)调配中药处方时，对需要先煎、后下、冲服等特殊处理的药物未单包注明；(10)调配中草药不使用计量器具；(11)营养餐内有异物或质量、卫生达不到规定要求；(12)划价收费错误，导致患方投诉；(13)计算机网络疏于维修和管理，导致运行障碍，影响正常作。4、诊疗记录缺陷(1)门急诊医师未及时、规范书写门急诊病历；(2)门急诊病历、住院病历中未记录药物过敏史，输血患者未记录输血史；(3)未在规定时限内完成入院记录、首次病程记录、日常病筛记录及规定应当记录的其他资料；(4)对转科转院患者，未书写转科、转院记录；(5)对意外死亡病例，当日未进行讨论并报告医务科或总值班；(6)大中型手术未按手术分级管理规定进行术前讨论并完成讨论记录；(7)未认真履行知情同意手续，并及时、规范、严密地签订知情同意文书；(8)诊疗资料记录不真实、不完善、不及时、不规范，造成安全隐患；(9)出具各种虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证明；(10)各种诊疗记录和资料