江门市医疗机构校验登记表

江门市医疗机构校验登记表医疗机构名称：原登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□新登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期：批准文号：字()第号批准文号：字()第号加江门供市卫乓生局忧制表1亦填表亮说明袍1、孙此表隆为医糕疗机旷构向伙登记沃机关妈申请茶《医滴疗机逆构执统业许咐可证臭》时夺专用命。杀2、龙医疗剃机构毯代码值共按照结卫统纲发（稠19侍91比）第损6号翻文件浙《卫纪生单脱位名存称代痛码及励数据真库管课理办份法(晨暂行喇)》爷和补题充规译定的警有关姐规定装填写轧。年3、版表5址-2畅隶蓬属关郑系浪在后猴面的膛括号妹中填罩写应差选项掏目的扁号码电，只躬能填慌一个刷。渐4、里表5攀-2胸所返有制鸣形式松在肌后面驼的括幼号中嫩填写晨应选浆项目臭的号款码，取只能仁填一春个。笼5、巡表5铃-2素服揪务对掩象币填写栗要求淘同4秘。柿6、穗表5姓-2义法防定代绑表人昂医饱疗机耗构拥爹有法眠人地秤位者笑，填泪写其支法定绒代表罢人姓代名；蛇医疗代机构顽若无哭法人欣地位穗，则抄填写悄具有惰法人日地位用的主浸管单里位的誓法定欢代表荐人姓咬名。书7、础表5星-3霜在牧诊疗途科目炸代码格前的乔□较内用肌“晨√斥”何方式苏填报课。扑8、拨表5场-3跪医酸疗机临构凡敌在某畏一级趣科目离下设湿置二受级学君科(棋专业久组)盘的，便应填越报到歌所列耻二级但科目融；未由划分车二级吧学科练(专肥业组溪)的嚼，只荐填报墓到一漠级诊光疗科昏目。结在某妈科目柿下只疗开展能门诊虚服务他的，借应在驴备注唇栏注渴明东“著门诊料”寸字样畏。阀9、叠表5呆-3辞只中开展刺专科盗病诊辛疗的殿机构谎，应塞填报凭专科狱病诊酿疗所沉属的亲科目盾，并均在备打注栏绩注明白专科葛病名讲称，章如颈森椎病静专科棵诊疗饶机构明填报或“胆骨科赔”腔，并估于备体注栏兰注明蚁“租颈椎凑病专挽科遍”衡。列10周、表乎5-勺4掏在每犯项空丝格中贿填写厌相应匹项目绑的人什数。闲11适、表满5-盟4挡管理葛人员卡指驼医疗宿机构滤的领甚导人液和职丧能科筑室的蝶各级议管理怨人员独，财电会人毁员除沉外。过12永、表证5-羊4令康复汽治疗期人员帝指尊从事涂运动享治疗借、作值业治饼疗、辛言语泉治疗极、物军理因单子治慈疗和四传统贝康复妈治疗匀的人告员。它13健、表娇5-坛5孤普通星设备错按湾医疗中机构鼓基本慈标准迅中的夸医疗吴设备抽标准币逐项旬填写爬。昆14搁、表绒5-真6绸凡是值在9叨4年钓9月臂1日鉴以前呼开业盒的医跃疗机群构要仪填写弹此项术，在兴94驰年9执月1虏日以敌后申扩请新域开业傅的医夸疗机贫构可杀不填园写。咏15国、表里5-混6蜜出院勿者平业均住盼院日馅计算耗公式乐：菌出院左者占椅用总胶床日异数僻出院袖人数肯16考、表求5-供6趁平均电每一蛾门诊孕诊疗惕人次尽医疗钞费(做元)振计算殖公式帅：帆上一跃年全翻年门笼诊医冒疗费绑用总秃数(秃元)桂上一咐年全娘年门蠢诊诊物疗人砍次总任数蓬门诊创医疗箭费用假包括洋：挂业号费征、药惠费、避检查骂治疗倾费等匆门诊算收入之。泡17效、表和5-劈6横平均折每一怨出院迷者住凭院医屡疗费来(元考)计睛算公衡式：笋上一饭年全窝年出扒院者初住院祸医疗东费用异总数丝(元针)骂上一遣年全览年出知院总离人数烤住院团医疗累费用皇包括户：住鞠院费普、药婶费、足手术原费、问检查怀治疗浓费等巨住院攀收入漫。晒18须、表柴5-达6辉出院暗者平麦均每拳天住或院医墨疗费扫(元迫)计厕算公民式：珍睛宴劫非湖平均漏每一踏出院床者住比院医烦疗费谨(元虹)素出院歼者平揭均住围院日元表2炸潜医疗朴机构厌简况紧医疗施机构宿名称斥：跃登记宅号(线医疗临机构泪代码甲)虎□□任□□断□□爆□□今□□贷□□窄□□腊□□转□□袜所有衣制形填式创(对1)铅全民捧脉(2粮)集税体胡(节3)洲私人皆(丈4)芽中外席合资毒合作闸慎(5四)其厚他岂警（床）逆隶属仆(肠1)支中央肺属播(2梢)省贯、自忧治区蜜、直匹辖市吹属(伯3)演直辖辆市区匆、省焰辖市基、地痰区(系盟)臣属过关系赔(渗4)逃省辖爹市区踩、地喊辖市劈属（毕5）礼县（破旗）获属（惧6）靠街道狱办事含处属慈（7们）乡级镇属输(8承)村奥属系(9炼)其际他()宴主管鞠单位平名称圆：望服务此对象抖症(1城)社功会虹(适2)燕内部微劣(3调)境昂外人槽员达(拐4)该社会壤+境州外人舞员成邪框(吐猫)眨医疗龟机构魄地址蠢：赴屯：害曾柔篇：献酸款签邮殿政编净码：躁姓名轨性闸别政□蜡男斥□坟女榨致召源染姓难名钻伞些性别镰□咳男披□狮女肿法因旋纲鲜航挤港邪苹衣锅封汗呜怜夫阁聚主颈定纤段出生蜓年月馆后兽世妖年瞧逆月日亲练矛仁要堤爽出生嫂年月沉紫促熔较年拖阔月毕代手盖构稼健阀样坦难纲义灾米森快宏岁序负邪表狡率专业毫冬疤匆抗泄调下凳外责泼纸专业跃址凤人糟昆维覆童朝按植闸远昂坛房腊搬霜泡盈人释职务尼棍职搏称投乔找赏鼠将职敬务垄访旋职称懂添淋蛋最宁高学饰历：航坑坊穿躲火饥宋狐灿勾最高茂学历辜：绪占地党术唯宴乏踪板嚷祝辫建筑观籍息歉丧弄书帜闹建宫筑面控积中兰面积祥南撕属㎡含诚肃栽面积犯司趴㎡郊必闹业佣务用启房面怠积帽阻授零㎡娱资金父总计烛何万巴元符弱固算定资当金弱公拴万元态谁愁流动扭资金耀滤瑞万元非服务朗方式订逐泻□茎门诊锄炉□渣急诊塔瓜□当住院扬酬□备家庭胸病床济趋□滥巡诊帮贸□铸其他愈壳闭床位乌数笼在矛拘绕朋凶拒拾落滥牙科导诊椅个数固眯粮朵摩赔备注茶表3浴矮原执辟业许湖可证三登记误事项粗项液炭目垒登记头内容青名青鲜称添地朋设址燃法定莫代表抹人均（主数要负喇责人丰）至所有伟制形畅式哪服务瞧对象焦服务以方式逃注册魔资金精合计煮固定券资金责流动俭资金杠诊疗登科目粥床位遮（牙冠椅）搬备芳注却表4会电人衰员情责况要职工灾总数久足卫惑人姥其中烦卫生凯技术报人员谅数采肠尊睡人够行政览后勤蛇人员胡数猛贫医蓝兴生傻主任俱医师垮副主材任医尾师拦主治卡医师萄住院赌医师牺医士荣药剂即人员堵主任低药剂修师屈副主结任药沙剂师建主管摔药剂爬师妹药剂傻师轮药剂背士毒检验四人员岭主任课检验横师醋副主孤任检薪验师杂主管赖检验芝师塔检验亮师幕检验正士卡护理遵人员眼主任锈护师今副主敲任护店师后主管展护师嫩护师初护士齿护理稿员迎放射型技术馅人员焰主任要技师辫副主工任技矮师夺主管凭技师择技师疾技士犬工程妻技术和人员提高级胞工程底师明工程赏师茫助理慌工程疯师得技术叶员石研究宜人员宗研究狐员欲副研棍究员龙助理凡研究扔员百实习黄研究绢员崭教学掏空员键教授督副教末授辅讲师港助教思财会正人员能高级桃会计知师涌会计岛师啊助理鬼会计负师毒会计焰员冻管理副人员佛罩怠睁艇糟述熟秀会积工丧人雨营养妙师纪症匆虏关席顶怨调指改园较代继破营养蹈土迅康复顽治疗供人员袖稻殖猾素个锦鱼待茶汽租童助倦产土挪乡术北医生蜻逝虏扑鸽脊丢苦竭浮缩廉优月宝村传卫生杰员附其他侧人员究表5岩级仪器核设备芽情况唇名捆乘殃隆望浙擦称泳数量由名遇伴捧冤霉颂作称墙数量灾大烦型达仪器俯设备啦(1润)伽晌玛刀孩(1芒0)此R-移照相曾机颠(2响)核悬磁共步掁成时像仪沾MR素I尼(1词1)茫体外定循环管机性(3封)全孝身C录T础(1仙2)蓄腹腔及镜(壤手术蔑用)岭(4迟)头闯部C纵T浆(1勾3)由碎石欠机营(5鹊)钻厚-6驶0治数疗机腔(1辜4)蹄彩色始多普崭勒成抗像仪寒(6科)加伟速器返(1过5)偿自动模生化灾分析赤仪(爸10阴万元五以上齿)刺(7漏)5孔00乐mA蹄X光威机盈(1葵6)歇血液愈透析终机虚(8抓)8美00耕mA益X酬光机册(1辣7)水环氧苏乙烷开消毒钞设备婚(9碑)1祥00向0m迎A以焰上X省光机偿普庄通张设阵备偶诊察剂床涉药品地柜留诊察卸桌竭紫外转线灯铲诊察辛凳往高压贱灭菌闲设备蒜血压浆计夏体温蠢计桶压舌始板跟注射前器(克一次源性)花纱布舱罐读方盘堪听诊壮器圣出诊无箱彼污物书桶荐处置统台即注：滨普通棕设备筐栏如额不够呢，请斜自行裙另附嗓页。狼表6课辣上一研年度良业务遥工作月概况配表7牛扯提交眨文件俭、证灶件和旷上级豆主管负部门亭意见趁释肆枣鸣捐疑设置市医疗弓机构碎批准接书（抚起出份愈农页蝇）么逐躲径拘勉季医疗爬机构山用房矛产权潮证明治或者累使用陵证明晚（蚀称份脂掏阿页）炼申请企执业减研饲医疗廉机构筑建筑凳设计辆平面素图（酿顿钳份球虹页忙）鹅体茫辩听建馅验资高证明墓、资振产评盯估报伍告（卷赤罚份注赠页沿）慕糖她料扁盘灭药房晒的药堪品种薯类清毕单（较刃开份上然页恭）挠登记湖提交营这湾排放闲污物章物临牛时许毒可证抽（棕量份礼思沫页）赢玩疏舟绑准旷医疗奋废物筒处理踏合同胀（阀码份年酒匠页）捞卫生剑行政赏许可之证岂（醒捡份林挎烂页）酱医疗速机构饿规章搭制度丙（萝妙份纹冶缴页）鸦的文每件、忠寒附医疗证机构隶法定军代表肠人或绪者主屿要负昼责人维身份读证复挥印件逆（相份蒜秋页）复详估洞敞艳姥各科仁室负侵责人陪名录炒（暴慌份忠脊缴页）而利啊行胞铜瑞各科三室负女责人蓬及医敞务人词员执混业医畜师资砍格证服（纯亚份锄懒屑页）旨顿优臣除蒜逢各科跑室负亏责人遮及医族务人遵员医桃师执壤业证得（仰搂份扬侵乡页）背证件袖曲尚掩虽各科涉室负鸣责人向及医涂务人制员医判师职摄称证常（仁峡份筒特烫页）他笨僚话市田卫生川监督山所验征收现延场检警查笔垂录（孝蓝蓬份绕散页孔）饼上级属主管绢部门墨签署册意见责浪眯膜广散龄迫辩挂游库委掀毫灾排浆签字鸽：蜜田羞固殿年萄唱屑月返影惧日守表8斥审查幸、主多管领避导意背见、京局长行核批围监督痰员佳初审暖意见牢监督水员签掉名：卸郊拿举厚睬楼阵年王偏月娘大躲日洽市卫嘴生监亡督所滥意见柔签名扛：零卫梁脂喇呢条谣华挣壮年尺错月码浮沙日苹复审剧意见絮（医望教科推）惕签属名朗：晴家杨叼蒙态固腰雪桥年厕约态月思备日历主管辆局长宅意见立签薯名崇：券槽锄诱其捕槐定朵年会袜粒月超粪刘日劣局长壶意见砌签壶名烧：扯悟患澡荷装痰拌进年森宰提月带土采日债表9胀朝核准天登记获事项什执业桐许可勺证登波记号寸：替□□梁□□秤□□绵□□质□□目□□蹲□□晕□□沈□□窑(医饿疗机夕构代董码)取医疗炮机构撕类别语：斧眯兽乱名称俩：础地址醒：认狐郑鼠奴刘眯珠败陈炊斥灿贱腐企叠壳：割法定胁代表驻人(絮主要而负责革人)抛：株盟西间含播庄所有武制形汪式：钢注册臂资金陆(资携本)尖：拣氏去益哑座矩悉舞职工节人数毙：船服务混对象塘：练慕央奥孝朱观诸抖猛叠斤服漫务方薪式：讯占地咽面积昏：碧仰箱芳这叉㎡辫艘投蜂剃富烧主建吵筑面协积：拍链乏㎡盘诊疗浅科目侄：血床位辰数：挑矿好功京愤盘昌谅修锈话捐论脊减昏集牙椅狂数：捎搬其他恢项目奸：味核准播药品妥种类醉：忽表1区0盯核