XXXX年美国肝病学会与美国胃肠病学会实践指南；酒精性肝

2023年美国肝病研究学会与美国胃肠病学会实践指南；酒精性肝病前言这些建议提供了一个有数据支持的方法，建议基于以下几点（1）对全世界近期发表的该主题文献进行正式的回顾和分析（Medline检索）；（2）美国内科医师学会评估健康实践和设计实践指南的使用手册1；（3）方针政策，包括AASLD在发展和运用实践指南的政策以及ACG关于指南的政策声明2；和（4）作者在该专业领域的经验。这些建议的目的是给医师提供诊断，治疗和预防方面的首选方法。与标准的治疗原则相比，这些建议应根据每例患者具体情况灵活运用，具体的这些建议来自于相关发表资料。为更充分的表示支持推荐意见的依据质量，AASLD实践指南委员会给每项推荐意见都提供了证据的评级（反映了利益与风险）和水平（评价其强度或可信度）（表1，选自美国心脏病学会和美国心脏协会实践指南）3，4。Ⅰ.流行病学与自然史酒精性肝病(ALD)包括一系列损害，从单纯性肝脂肪变性到最终肝硬化，它是人类已知最老的肝损害形式，有证据表明至少早在新石器时期（大约10,000B.C.）就存在酿造酒5，并且伴随它肝脏疾病存在同样长时间。酒精仍然是全世界范围肝脏疾病的主要病因之一，ALD病人常常与同时发生的其他肝脏疾病（如并存非酒精性脂肪性肝病，慢些病毒性肝炎）共有危险因素。早在其它肝脏疾病被认识或具体测试可利用之前，ALD的许多自然史研究甚至治疗资料已实施，因此，在一些这样的研究中酒精的个体影响就可能由于这些附加的其它肝脏损害所混淆，尽管有局限，关于ALD的资料仍然足够阐述该病的病理生理。影响肝损害的发展可能因素包括酒精消费的剂量，时间和种类；饮酒模式；性别；种族；以及相关危险因素包括肥胖，铁负荷，伴随的病毒性肝炎感染和遗传因素。世界各地酒精摄入种类有地理差异6，大约2/3的成年美国人摄入一些酒精7，大多数摄入少量或中等数量并且这样做没有临床疾病的证据8-10。然而，一种类型饮酒者大量摄入酒精发展为生理耐受和脱瘾过程而被诊断为酒精依赖11，第二种类型为酒精滥用者和问题饮酒者，是有害的使用酒精，定义为发展的消极的社会和健康后果的饮酒（如无业者，失去家庭，器官损害，意外伤害或死亡）12，还没有认识到酗酒仍然是一个显著的问题并且损害在预防和治疗ALD病人上的努力13，14。虽然确切的流行病学尚不清楚，估计大约7.4%的成年美国人满足1994年诊断酒精滥用和/或酒精依赖的DSM-IV标准15，非常近期的资料显示4.65%满足酒精滥用标准和3.81%满足酒精依赖标准16，在2003年，44%的来源于肝脏疾病的死亡归咎于酒精17.来源于酒精性肝病的人口死亡率水平与全国酒精饮料销售数据显示的人均酒精消费有关，关于葡萄酒饮用者可能较低的肝损害风险其资料有相矛盾之处18，19。一项流行病学研究预计人均酒精消费每增加1升（独立型的饮料），男性肝硬化增长14%而女性肝硬化增长8%20，在限制配给酒精使用以及定义酒精性肝病上这些资料必须被考虑。科技文献过去常常使用不同的标准饮用量定义（表2），许多研究是通过与病人或其家人面谈以确定饮酒模式，这种方法受许多偏差的影响，可以导致无效的酒精消费的评估21.虽然可利用的资料有其局限性，自1996年产生的世界卫生组织（WHO）全球酒精数据库系统可用于评估世界范围的酒精消费类型以及允许比较酒精相关发病率与死亡率22，在发达国家酒精相关性疾病的负担最高，总伤残调整生命年数值可高达9.2%，而且，甚至在世界发展中地区酒精也在全球疾病负担中占有较大的比例，并且随着时间的推移预计在这些地区将出现重大的增长22，23.Ⅱ.疾病谱酒精相关性肝损害的疾病谱从单纯性肝脂肪变性到肝硬化呈现多样化，疾病发展没有必然地截然不同的阶段，反而，在个体中可同时出现多种阶段24，25，ALD常常分为3种不同的病理类型；脂肪肝或单纯性肝脂肪变性，酒精性肝炎，和慢些肝炎并肝纤维化或肝硬化26，后者有许多病理学改变（有不同程度的特异性ALD改变）包括Mallory’s小体，巨大线粒体，或中央静脉周围和窦周纤维化24.摄入超过60g/天酒精的90%个体出现脂肪肝27，但也可发生在摄入少于上述量的个体人群28，单纯无并发症的脂肪肝通常无症状并且有自限性，在戒酒后4-6周可以完全可逆29，然而，几项研究提示尽管戒酒仍有5%-15%的病人进展为纤维化及肝硬化30，31，一项研究显示持续的酒精使用(＞40g/天)增加30%的进展至肝硬化风险，以及纤维化或肝硬化风险达37%32。纤维化相信起始于中央静脉周围区域并且受酒精摄入量的影响33，34，中央静脉周围纤维化与纤维连接蛋白沉积可发生在40%-60%平均25年每天饮酒超过40-80g的病人，中央静脉周围硬化是酒精性肝损害进展至纤维化或肝硬化的一个显著的独立危险因素33，35，ALD最终发展为肝硬化，通常为小结节型，偶然也可为混合型或大结节型36.部分ALD可发展为重度酒精性肝炎(AH)，总体上近期预后差37，重度酒精性肝炎亦表达了一种疾病谱，从轻度损害到严重的影响生命的损害，并常常表现为慢性肝脏疾病背景下的急性改变38，39，其确切的患病率尚不清楚，但ALD病人的病理研究显示AH可占住院酒精性肝病病人的10%-35%40-42，通常，有症状的病人表现为晚期肝脏疾病，超过50%的病人伴随有肝硬化并有急性失代偿，而且，甚至相对较轻的病人也有高的进行性肝损害风险，50%的病人进展为肝硬化43，44，在持续滥用酒精的病人AH恶化至永久的损害的可能性增加，一项小的研究随访达18个月显示戒酒并不能保证完全可逆，仅27%的戒酒病人有病理上的正常化，而18%得病人进展为肝硬化，其余病人有持续的AH45。崭Ⅲ衬.葱危险队因素痰不像扁其它慕许多唐肝毒计素，华酒精号诱导纱的肝振脏疾棕病或料肝硬夜化发计展恶烟化的闸可能拖性并糟不完揭全是脉剂量哭依赖到性，截因为委它可袜仅发娃生在惭部分驴病人调。许密多危炎险因逼素被判确认辱可影芝响发晒展和槽恶化抓肝脏兽疾病抬风险唤。灶酒精歼摄入啦量（因独立看的摄驰入种贫类）反是家AL肚D演发展沉的最折重要组的危旱险因妻素盈46闲，酒站精摄卸入的熔数量尖与肝去脏疾筛病的岁发展日不是抽明确瞎的线业性关妈系艇47而，志48耳，然互而，种在人夕均酒条精消眼费与英肝硬皮化患猛病率侍之间豪存在种显著舱相关摄49谋，男悼性摄应入酒展精海＞6恩0-授80法g/规天，减女性做摄入录酒精导＞2恒0g促/天期≥比10欢年发织展为蔽肝硬古化风州险增翼加途6，苍50熄，旷然而旨，甚矿至摄栏入上蜓述水浇平的埋酒精克也仅勤有胡6%摸-4极1%云发展蚕至肝成硬化导6，扮51炭，一症项基鬼于人剖群的壶队列沃研究布近7道00毫0例木两个收意大号利北租部社级区人厌群，谨甚至绣在有爷非常番高的晕每日派酒精折摄入昆量（赚＞慌12圣0g惠/缓天）槐的病旗人，查仅辽13肉.5践%导发展隐为有AL秘D宝5瓣0缩,蹲肝硬女化或傻非肝便硬化功慢些餐肝脏坚疾病虚的风句险随靠总的扎一生听酒精顷摄入已超过捧10底0k衰g秀或每镰日摄冶入刃＞3猴0g惕/天摘而增营加岁50核，与指非饮渴酒者亏比较症每日那酒精丙摄入聪＞3费0g塑/天寄发展绒为肝令硬化议或低去程度碗的肝基脏疾接病的佳概率销分别忌为1念3.唐7和逐23页.6岗氧50扒.犬酒精烫消费鹊的种善类可训以影士响发冠展肝皮脏疾起病的切风险觉，费民意迅调查瘦超过缠30晌00别0读例丹第麦人隶群，黄摄入舱啤酒掌或芳烈性榆酒与球摄入星葡萄焦酒比经较更晴可能羽与肝竖脏疾焰病相点关咸18应.满另一信种确沙认的多因素裕是饮正酒的起方式畏，与紧仅在剩就餐棋时间讯饮酒当比较端，在动就餐脉时间唉外饮链酒据疤报道脏增加薯AL亮D桌风险灰2.季7中倍捎52哄。狂条饮被拐一些扭研究众者定膊义为辛一次卵就餐前男性佳饮用堆5瞧杯女化性饮练用扔4弯杯，颈显示呜增长细AL沾D伸风险筛以及放全因耀死亡拼率早53叨，草54旬.袖女性祸对酒次精介曾导的宅肝毒我性敏条感性瓦是男匆性的锹2债倍，孟与男领性比美较较呢低剂透量和妄较短湿时间倾的酒都精消疑费也蓬可以垦发展劈为更痰为严毒重的壮AL送D揭5医5院，一财些研勇究显溜示在迹消费绞同样治数量谱的酒割精后止女性吊与男尖性的够血液仔酒精捐水平市不同逐56恢，这虹是由年于胃皆的昏乙醇职脱氢林酶数溪量不关同，拔女性套身体搂脂肪友比例没更高建，或色月经然周期卫酒精字吸收迷的变押化玉57割。基趋于流烛行病志学证努据的静酒精曾阈值爪效应碑，建统议在祥没有殃其它面慢些播肝脏撒疾病幻的人载群男括性只“坑安全晋”单酒精产摄入破限制玉在每画周户21蹄单位搁女性嘱限制达在每提周队14才单位孟（冬1剃个单靠位定压义等视同于托8g堪酒精售）搂58贩，他59脆，然界而，回其它党的资赠料认招为更初低的往酒精正数量佛对女碑性也衣是有羊毒的封，表披明女霉性更毯低的根阈值板或许切是每绒周不瓜超过承7乐个单宴位袄47喜。更爬高的鸭肝损兼害的被风险乏可能煮是与吨个体葡的人贪种及魄种族框遗传袄有关显60喂，非倘洲裔句美国编人与尽西班论牙男须性酒滨精性景肝硬得化比性例高股于高御加索列男性枕，并泪且西献班牙且男性决死亡亲率最蛛高匆61籍，这仰些差发异与劝酒精供消费职数量事的不扬同并能没有壳相关蹄性乒62众.宰蛋白停质热唯量营格养不蓄良出殖现及肤程度回在礼AL亲D歼病人沿预后翼中起末着重叮要的孩作用模，死截亡率邮增加息与营摔养不唉良程道度成辈正比素，接智近川80材%联病人这为重娘度营悼养不筐良（吐低于叠正常挠的聋50粉%仙）形63景，微拳量元腔素异屑常如姥肝脏斧维生可素羊A割消耗雪或维循生素苍E金水平门下降扮也可起以潜华在的泻加重杜肝脏槽疾病嚼64闯，在喇动物裹中访摄取赏富含暂多不书饱和男脂肪裳加重岗酒精竟诱导迈的肝脆脏疾座病压65争，但警摄取妈富含景饱和绩脂肪小酸可宝以起捆预防扰作用零，肥窃胖与哭超重麦与乔AL岩D橡风险采增加苏有关滋66贯，葬67霸.余另外兔环境席因素麦，遗汪传因显素日容易程诱发屈酗酒霉和A筹LD疫6具8-奥70奇，生惯长在腾领养况家庭猛中的掩酗酒滑者小奉孩较暴非酗绩酒者君领养制的小放孩有寺显著喊高比磁例的储酒精岸依赖绞（携18捷%阔比抚5%衫）催71捧。基趴于人套口的猪研究愈显示哑其中爱如有佩饮酒固者则笑同卵隶双胞富胎大蜜约两司倍于申双卵糖孪生增很可抛能饮隔酒，般同卵旨双胞先胎更独可能炕有相朱似的谢酒精忠消费吃频率猫与数刘量黎72名，并减且，抛同卵窝双胞绵胎酒筝精性低肝硬名化比钳例显赚著高举于双险卵孪脑生她73石.孟最后每，基狂因星多态般性参炕与酒嫌精的冰新陈堵代谢预（包养括来乙醇方脱氢千酶，叉乙醛朵脱氢讲酶，欧和墓细胞缓色素共P4燕50乔系统激），伙在这累其中凶调节耗内毒扫素介仪导的申细胞舞因子叨释放霞与竿AL酬D趴有关仍74俘，想75咳，然柱而，迷在资缺料中聪，酒暑精滥随用的定特异竭性易甜感基抬因异川常与靠AL复D舱发展弊还没老有情牢固迹地确场定。露慢些发病毒调性肝局炎与扇酒精长之间摧有明竭确的赛协同场作用新，共军同作蜂用较棒单独铁导致钟更晚添期的未肝脏积疾病时。丙贪型肝半炎病汪毒与决酒精裙结合否较酒魄精单缓独诱阳发更得晚期漠肝损章害齐76访，属77勺，患姨病年秃龄轻翠，更艘重的脚病理甜特征凉和生蛮存率阀下降饿78骆。一野项大漆的队波列研毅究输躬血后省丙型闸肝炎角病人谦过量地的志酒精怠滥用铃的影丈响，疾显示烦肝硬框化比醉例上衬升鲁30城倍钢79袄，虽满然确唯切的掘酒精只毒性竞阀值涨尚不播清楚泥，在炉病人闹中风疏险可膏能是钢低的强和附非均肆匀的舌，但寸按照恋这些范资料怒似乎荡应慎颜重的脑规劝月丙型秆肝炎委病人栗放弃励甚至鼻中等中数量泡的酒疼精。痕Ⅳ坑.旦诊断汁AL糕D派的诊霞断是袄结合北各种泽特征器包括顽明显贯的酒踏精摄缩入史狠，临眨床肝糕脏疾同病症钞状，通和支炭持的含实验截室异酸常科80熟，令掘人遗唐憾的启是，兄检测骑这些哭的能拳力受大病人路和医道师因锈素的裁限制吹，和址诊断德性实荷验室颜缺陷扯一样得，在网这些赌病人发中常秆见否者认酒日精滥昏用和霞少报厦酒精举摄入舟量柳81撇，密82棚，医她师低狭估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