以健康为中心的三明医改实践与探索

以健康为中心的三明医改实践与探索三明市医改领导小组秘书处副主任周显葆三明市卫生健康委员会四级调研员

“现代化最重要的指标还是人民健康，人民至上、生命至上、健康至上应该是全党全社会必须牢牢树立的一个理念。抓健康比抓GDP更重要，健康是1’，经济等工作是‘1’后面的‘0’，如果没有前面的‘1’，再多的‘0’也没有意义。“▲2021年3月23日，总书记在沙县区总医院视察。前言前言三明医改三个阶段“治混乱、堵浪费”“建章程、立制度”“治未病、大健康”实行重点药品监控、治理流通领域药价虚高、规范医疗行为等措施。以实施医保打包支付为切入点，构建区域健康管护组织，努力为群众提供全方位全过程全周期的卫生与健康服务。打破条条框框，理顺政府管理体制，确立起“三医联动”“两票制”“年薪制”“三保合一”等改革的“四梁八柱”。2012.2-2013.12013.2-2016.82016.9至今前言目录01以总医院制度为抓手，构建覆盖全体居民的卫生健康服务供给体系。

以医保支付方式改革为抓手，建立医疗行为引导机制。以公共卫生机构改革为抓手，建立医防协同融合新机制。以六大工程为抓手，深化公立医院改革与高质量发展。020304县域内，县级医院、乡镇卫生院法人不同、互不隶属，但功能趋同，医疗机构间各自为阵，形成不正当竞争。县级以上医院门急诊人次占全市总诊疗人次近七成，而基层医疗卫生机构床位使用率不足一半。全市基层医疗卫生机构床位数仅占总床位的23.54%，专业技术人员仅占总量的19.39%，资源分布倒挂，基层群众难以享受公平可及的公共医疗卫生服务。百姓对基层医疗机构缺乏信任感，长期健康教育缺失和预防工作不受重视，无论大病小病都往大医院挤，导致大医院人满为患、一床难求，基层医疗机构却门可罗雀、设备空置。上级医院不肯放下级医院接不住人民群众往上挤主要做法--（一）以总医院制度为抓手，构建覆盖全体居民的卫生健康服务供给体系。2016年，省委常委会议和第八次省医改领导小组会议，专题研究部署医联体建设工作，将试点任务交给三明。有省上支持通过严抓治药控费等措施，群众“看病贵”问题得到缓解，全社会支持、参与医改蔚然成风。有群众基础通过治混乱、堵浪费，建章程、立制度，确立起了改革的“四梁八柱”，全市成为一个统一的诊疗区域，紧密型医联体的雏形基本形成。有改革优势2014年，选取将乐县和尤溪县为试点，开展医联体组建工作，两个县的探索为我们积累了经验，提供了借鉴。有经验借鉴三明较早完成医保整合，医保可支付资金体量较大，同时，建立了科学的政府投入保障机制，为组建总医院提供经济支撑。有医保支撑主要做法--（一）以总医院制度为抓手，构建覆盖全体居民的卫生健康服务供给体系。机构建设方面在所有县域内整合县、乡、村三级医疗机构，打破横纵向壁垒，把县级综合医院和县级中医院整合为县总医院，保持乡镇卫生院机构性质、承担的职责、人员身份、资产关系和投入机制不变，乡镇卫生院作为总医院分院，由总医院全面接管。在市区组建紧密型医联体，由市级医疗机构牵头，对市区所属的乡镇卫生院和社区卫生机构进行整合。总医院各分院（乡镇卫生院）在行政村设立公办卫生所，实现乡村医疗服务一体化。主要做法--（一）以总医院制度为抓手，构建覆盖全体居民的卫生健康服务供给体系。统一资源配置统一医保预付管理统一集中采购统一信息化建设统一人力资源管理统一绩效考核管理统一医疗业务管理统一财务制度管理八个统一简而言之就是，县、乡、村一体化，人、财、物高度集中统一。在运行机制方面：主要做法--（一）以总医院制度为抓手，构建覆盖全体居民的卫生健康服务供给体系。六大中心医学影像诊断远程会诊消毒供应临床检验病理检验心电诊断主要做法--（一）以总医院制度为抓手，构建覆盖全体居民的卫生健康服务供给体系。利用“互联网+”手段，建立医学影像诊断、临床检验、病理检验、心电诊断、消毒供应、远程会诊“六大中心”，实现医疗资源共享，发挥县级医院龙头作用，辐射带动基层医疗卫生机构，进一步激活医共体活力。推动医疗资源下沉人才下沉病种下沉合理确定县乡村三级医疗机构诊疗病种目录，实行病种工分浮动制，下派医生一般诊疗费按下级机构标准收，差额部分由医保基金全额补足，引导群众到基层就医。年份基层诊疗量（万人次）基层诊疗量占比2016年844.8044.03%2021年948.1856.68%建立医师定期驻乡驻村制度，把医生到基层服务的时间和成效作为年度考核、职称评定的重要依据。在财政投入方面：※强化政府举办公立医院的主体责任不变，要求政府投入的增幅略高于财政经常性支出增幅；※对于公立医院改革中各级政府应承担的投入，如医院基本建设、大型设备购置、重点学科发展、人才培养、政策性亏损、公共卫生任务、历史债务等，纳入各级财政预算；※总院党委书记、院长、总会计师年薪由同级财政全额支付。主要做法--（一）以总医院制度为抓手，构建覆盖全体居民的卫生健康服务供给体系。加强公立医院党的建设

实行党委领导下的总院长负责制，党委书记与总院长分设，并配备行政副院长，制定总医院章程，全面推进总医院内部管理科学化，不断提高运行效率。同时，向市、县两级医院派设纪委书记，加强监督执纪问责，筑牢反腐倡廉防线。实行院长聘任制淡化二级以上公立医院院长行政级别，实行院长聘任制、任期目标责任考核，院长由同级医改领导小组聘任，推进公立医院院长职业化、专业化。落实经营自主权

赋予总医院人事管理、副职推荐、内部分配、年度预算和运营管理等自主权。实行编制备案管理

打破现行公立医院编制管理限制，合理核定各级公立医院人员规模，改编制使用审批制为备案制，由公立医院自主考录聘用人员，招聘结果报相关部门备案。进一步优化公立医院职称结构比例。在建立现代医院管理制度方面：实行总会计师制度在县级以上医院设立总会计师岗位，承担财务、成本、预算管理和会计核算、监督等职责。主要做法--（一）以总医院制度为抓手，构建覆盖全体居民的卫生健康服务供给体系。扣除成本后基本公共卫生项目服务的收入（参照福建省基本公共卫生服务项目补偿参考标准，2021年人均79元，根据卫生院承担政府购买服务工作的数量、质量及群众满意度，经考核后拨付，这部分收入扣除物耗直接成本后，剩余纳入工资总额，促进公共卫生的开展和物耗成本的节约）。工资总额构成二：鼓励开展基本医疗服务，所得收入的医疗服务性收入部分，扣除运行成本后的80%用于发放工资。工资总额构成三：所有人员（含编外人员）的基本工资和基础性绩效工资由财政核拨。工资总额构成一：在基层医疗卫生机构改革方面：2014年起，从乡镇卫生院内部人事分配制度改革入手，打通编内外人员使用界限，实行同工同酬，改革工资总额核定办法，实行全员目标年薪制。主要做法--（一）以总医院制度为抓手，构建覆盖全体居民的卫生健康服务供给体系。院长（主任）年薪＝单位工资总额÷（总人数+2）×3年

份乡镇卫生院院长/社区卫生服务中心主任年薪（万元）在岗职工年薪（万元）平均年薪最高年薪平均年薪最高年薪2016年12.2023.696.79222017年12.7525.426.8252018年16.5130.148.35372019年18.2834.419.0282020年20.4033.229.43262021年20.4235.0010.3027主要做法--（二）以医保支付方式改革为抓手，建立医疗行为引导机制。一组团一包干两确定“一组团、一包干、两确定”一个总医院为一个组团的形式。将医保基金总额包干给总医院（医联体）。确定结余的医保基金可直接纳入医务性收入，确定健康促进经费可从成本中列支。一是实行县域医保基金打包支付。实行县域医保基金“总额包干、超支不补、结余留用”的激励约束机制，将医保控费的外在压力转化为医院节约成本提高效能的内生动力，引导总医院（医共体）和医务人员参与普及健康生活、优化健康服务。年份全市尤溪（试点）将乐（试点）包干总额结余包干总额结余包干总额结余2017年//2.70.21.080.12018年22.071.36////2019年25.682.82////2020年26.214.9////2021年29.334.29////相对节约医疗费用6769.75万元。

二是按C-DRG分组打包收付费。2017年6月，原国家卫计委确定我市为全国按疾病诊断相关分组（C-DRG）改革试点城市，随后在国家卫健委及发展研究中心等的大力支持和悉心指导下，我市于2018年1月1日起正式实施，目前病种组数839组，并配套制定临床路径206个。改革前改革后二级医院68.82%70%三级医院66.21%城镇职工医保改革前改革后二级医院64.68%70%三级医院47.69%50%城乡居民医保主要做法--（二）以医保支付方式改革为抓手，建立医疗行为引导机制。资金分配乡村医生（40%）乡镇卫生院+社区卫生服务中心（60%）三是实行基本公共卫生经费打包政策。主要做法--（二）以医保支付方式改革为抓手，建立医疗行为引导机制。四是实行财政补助打包政策将改革前按人头补助或床位补助的资金，改为定向补助，作为公立医院的运行经费。县级及以上公立医院公立基层医疗卫生机构由财政按人员（含编外人员）核拨的基本工资和基础性绩效工资组成。主要做法--（二）以医保支付方式改革为抓手，建立医疗行为引导机制。纵向连贯总医院设立公共卫生科，县、乡、村三级公共卫生业务实现连贯、衔接，覆盖全体居民。横向协同明确市属专科医院参照执行公立医院综合改革薪酬政策；按公益“一类保障、二类管理”，推进疾控中心综合改革。开展医防协同工作专项考核；疾控中心对医院提供可疑疾病样本及时开展病原学检测，及时作出权威检测结论；疾控中心加强流行病分析研判，及时发布预警信息和防控策略。职能进一步强化允许疾控中心在完成法定职责的前提下，开展社会化公共卫生技术服务；鼓励疾控中心参与家庭医生签约服务，增加业务收入。服务进一步拓展将市疾控中心高、中、初级岗位结构比例由原来的2.5∶3.5∶4.0调整为3.5∶3.5∶3.0；允许疾控机构突破现行事业单位工资调控水平，增加疾控人员个人绩效薪酬。队伍进一步激励主要做法--（三）以公共卫生机构改革为抓手，建立医防协同融合新机制。制定专项考核方案，考核结果与疾控中心绩效工资、总医院工资总量核定挂钩。建立六项机制人员队伍协同融合机制医防协同融合考核机制六项机制服务项目协同融合机制医防资源协同融合机制医防协同融合培训机制医防协同融合工作机制设立“医防融合办公室”，统一调度总医院、各基层分院和疾控中心、妇幼保健院、精神卫生等医疗卫生机构相关人员，协同推进医防融合。明确医防协同融合项目清单，做实基本公共卫生服务项目、传染病防治、免疫规划、妇女保健、性病艾滋病、慢性病管理、健康教育、疾病相关监测等工作。建立总医院与疾控、精神卫生、妇幼保健等融合发展机制，推动公共卫生与医疗资源一体管理，推进检查检测结果互认，共享实验室，提高检测能力。建立健全分工协作、优势互补、业务融合的合作机制，推进常见病、多发病和重大疾病的防、治、管整体融合发展。制定医疗与预防专业培训规划，提高医务人员的公共卫生知识素养和公共卫生专业人员临床诊疗知识水平，不断优化知识结构。建立“疾病预防、医疗救治、健康管理”三位一体的医防协同融合服务新模式，开展四项行动。健康筛查全覆盖行动健康干预全过程行动健康管控全人群行动健康知识普及全天候行动四项行动以健康管理师为主，采取“1+N”模式，组建融合公共卫生、街道社区等人员的健康管理团队，对社区居民开展网格化健康摸排工作。实施常见病、多发病和重大疾病等高危人群患病风险评估和危险因素干预指导，推行医疗处方、运动处方、饮食处方、心理处方和疫苗处方“一病五方”制度。构建自我为主、人际互助、医防支持的全人群健康管理模式。开展常见病、多发病和重大疾病的疾病谱分析，以推行慢病一体化管理为抓手，完善社区网格化管理，降低人群发病风险。建立健全健康教育体系，建设医防融合健康科普网络直播平台，全社会动员，普及健康科学知识，提高城乡居民健康知识知晓率和健康行为形成率。主要做法--（三）以公共卫生机构改革为抓手，建立医防协同融合新机制。年份人次数金额2017年7.8万97.75万元2018年26.99万525.18万元2019年38.57万923.22万元2020年57.44万1015.28万元2021年82.52万784.66万元合计213.323346.09万元强化慢性病综合防控。

→以高血压、糖尿病、严重精神障碍和肺结核为突破口，实施关口前移、重心下移，深入开展慢病管理、行为促进、宜居环境等三项行动计划；

→设立慢性病一体化管理绩效考核奖励资金，推行分级、分类、分标、分片和积分制管理，推动危险因素早发现、早干预和慢病患者早治疗、早管理。

→对已确诊的六类慢性病患者给予免费提供39种基本药物免费提供慢性病基本药物情况表主要做法--（三）以公共卫生机构改革为抓手，建立医防协同融合新机制。慢病管理分类成立高血压、糖尿病、严重精神障碍、肺结核等县域慢病管理中心，由各科室主任医师任主任，分别组建服务团队。分标根据病情分红、黄、绿标和极高危、高危、中危、低危4个等级。分级医共体内不同级别医疗机构负责不同的诊疗，健康检查、监测、教育等工作。分片实行管理团队分片包干村卫生所，落实责任到组到人的管理制度。七统一统一指挥协调统一业务培训统一资源调度统一疫情管控统一救治管理统一督促检查统一医保支付新冠肺炎疫情发生后，这种新型的体制呈现出集结迅速、力量集中的特点，对重点人群健康管理服务、发热病例排查、疑似病例管理、确诊病例救治等工作更加有序规范。国务院应对新冠肺炎疫情联防联控机制赴福建省第十三指导组评价“行动早、措施实、防控严、见成效”。主要做法--（三）以公共卫生机构改革为抓手，建立医防协同融合新机制。主要做法--（四）以六大工程为抓手，深化公立医院改革与高质量发展。核心：“看好病”“治未病”“大健康”全市所有公立医院均开展创建“无红包”医院活动，目前医务人员拒收或上交“红包”180人次、金额9.24万元。市第一医院、中西医结合医院在全市率先选择骨科病区开展“无陪护”试点，目前已在全市铺开。“三打破”一体化健康管护体系打破县、乡、村行政壁垒、机构性质壁垒、经费渠道壁垒，建立人、财、物、事、绩高度集中统一管理的一体化健康管护体系。“五阶段”全人群健康管护制度健全以服务对象、健康绩效为导向的医保基金、疾病病种组费用、基本公共卫生服务补助经费、财政补助资金“四打包”健康管护机制。“四打包”健康管护机制针对胎儿期、婴幼儿期、儿童青少年期、成年人期、中老年期等不同阶段健康影响因素，分类施策、综合防治，建立全人群全生命周期健康管护制度。

一是围绕如何进一步解决“群众健康怎么管护”问题，实施全民健康管护体系完善工程，努力为人民群众提供全生命周期健康服务。主要做法--（四）以六大工程为抓手，深化公立医院改革与高质量发展。“两无”医院创建“四统一”薪酬制度统一计提工资总额在不同性质、不同层级的公立医疗卫生机构中，以基本年薪为主，绩效年薪为辅，探索建立以实现健康效益最大化相匹配的薪酬分配制度。统一薪酬构成

年薪制的实施范围，扩大到县、乡、村公立医疗机构和专业公共卫生机构。同时，明确乡镇卫生院和公办村卫生所的工资纳入总医院年薪工资总额统一核算。统一年薪基数年薪基数不再区分医院等级，全部按不同群体、不同职称核定基本年薪。统一优绩优酬

各级公立医疗机构明晰岗位职责，严格落实“三定”工作，严禁基本年薪与工作量挂钩。同时，将统一认定后的一体化村卫生所（公立村卫生所）医务人员，纳入薪酬实施范畴。二是围绕如何进一步解决“医务人员怎么激励”问题，实施公立医疗机构薪酬制度完善工程，强化正向激励。主要做法--（四）以六大工程为抓手，深化公立医院改革与高质量发展。年薪工资总额基本年薪总额按照各类人员人数、职称进行核定。基本年薪不分医院等级。绩效年薪总额按照医疗服务收入的10%提取，并与书记（院长）、总会计师年度绩效考核结果挂钩。绩效年薪总额=医疗服务性收入×10%×〔书记（院长）考核得分×0.8+总会计师考核得分×0.2〕÷100×1.1（修正值）主要做法--（四）以六大工程为抓手，深化公立医院改革与高质量发展。基本年薪（万元）书记、院长总会计师市级5025县级4020专科30/※书记（院长）、总会计师年薪由市医改领导小组考核确定，并按隶属关系由市、县两级财政支付。书记（院长）、总会计师应发年薪=年薪基数×〔1+（最终得分-80）/100〕-责任扣款。①书记（院长）最终得分=书记（院长）考核得分×0.8+总会计师考核得分×0.2②总会计师最终得分=书记（院长）考核得分×0.4+总会计师考核得分×0.6主要做法--（四）以六大工程为抓手，深化公立医院改革与高质量发展。医生年薪=基本年薪×（1+浮动比例）+绩效年薪基本年薪（万元）医师技师药师护师行政后勤主任30为同级别医师的80%为同级别医师的70%为医师平均的50%副主任25主治20住院15※村所人员10万元。▲医生实际基本年薪可根据院内岗位职责履职考评情况上浮20%、下调50%，实现奖优罚劣。主要做法--（四）以六大工程为抓手，深化公立医院改革与高质量发展。单位：亿元2011-2021年三明市公立医院人员经费占医疗费用的比重年份人员经费占医疗费用的比重（%）备注2011年25.15

2012年30.52

2013年38.03

2014年39.85

2015年43.18

2016年44.84

2017年46.922018年比2017年:人员支出增幅7.5%，业务支出增幅8.39%。2018年46.542019年46.852020年45.982021年48.06单位：万元单位：万元◆改革后，全市二级及以上公立医院在岗职工收入水平年均增长14.27%、医师收入水平年均增长11.88%。0102设立3500万元专项经费，实施书记（院长）、优秀学科带头人、优秀青年医师、复合型医防人才和乡村医生“4+1”人才培养计划，派出进修培训360余人，每万人口注册全科医生达4.13名。医务人员多层次培养机制出台柔性引进名医专家政策，去年以来，柔性引进专家68人次，增设名医工作室17个，100名基层骨干与14名名医建立“师徒”关系。建立柔性引进人才机制三是如何进一步解决“医务人才怎么培养”问题，实施卫生健康人才培养工程，多渠道引进培养医疗健康人才。主要做法--（四）以六大工程为抓手，深化公立医院改革与高质量发展。打造省级区域医疗中心一方面，与中山一院、广安门医院合作打造省级区域医疗中心，在中山一院、广安门医院支持下，探索形成了以云门诊、云巡诊、云会诊、云检查、云查房、云管护、云教学为主要形式的“云看病”诊疗模式，取得良好成效。四是围绕如何进一步解决“怎么看好病”问题，实施医疗服务能力提升工程，努力建设区域医疗中心。着力夯实基层基础7家总医院入选“千县工程”名单，4家总医院与省内高水平医院建立帮扶协作关系。下发《关于进一步推动“三下沉”提升基层医疗服务水平的通知》，开展“三下沉”活动，推动管理、病种、人才下沉基层。选取尤溪县新阳卫生院、沙县区夏茂卫生院开展创建社区医院。主要做法--（四）以六大工程为抓手，深化公立医院改革与高质量发展。合作共建成效：建立名医工作室15个，成功开展首例冠状动脉血管内超声显像（IVUS）等3项新技术。优化中医优势病种方案43个，开展中医新技术新项目17项，中医专家巡诊全覆盖活动8场。选派市第一医院及县级总医院80名医务人员前往中山一院学习深造，中山一院、广安门医院为我市医务人员线上培训1330人次；广安门医院驻点专家带教培养中医骨干21名。“两师两中心”在各总医院（医共体）建设疾病管理中心和健康管理中心，每个总医院（医共体）培养疾病管理师和健康管理师100名左右，形成以“两师两中心”为主要内容的全民健康管理体系。

探索建立公共卫生机构激励保障机制、医防融合协调机制、健康筛查干预管控机制、慢病“两早”综合管理机制等“四项机制”，实现对疾病的早发现、早诊断、早治疗和规范管理。五是围绕如何进一步解决“医防怎么融合”问题，实施医防融合提升工程，着力构建防治管服务链。“四项机制”“四项机制”主要做法--（四）以六大工程为抓手，深化公立医院改革与高质量发展。※与中国CDC合作完成《三明健康诊断报告》；※病毒性肝炎规范管理治疗项目试点；※“两癌”筛查、下达514万元实施HPV疫苗免费接种项目试点；※急救体系建设：开展全市防猝死院前急救专业化培训，目前已培训2308人，推进市民急救知识普及和技能培训，计划年内在全市人员密集公共场所配备自动体外除颤仪（AED）1000台，培训专业急救员2万名、群众30万人次，设立急救站123个。中医健康促进机制中医西医同病同价诊疗机制中医类服务项目价格动态调整机制中西医融合发展机制

六是围绕如何进一步解决“中医药事业怎么发展”