临床带教风险与安全管理

垫江县人民医院科教科

夏红

2016年5月25日临床带教风险与安全管理当前第1页\共有44页\编于星期二\17点

主要内容

临床带教风险

我院带教存在的问题国内医疗现状

带教中的风险管理对策当前第2页\共有44页\编于星期二\17点一、国内医疗现状

（一）现代医院模式

现代医院是一个由多学科、多专业组成，服务对象多元化、服务过程多样化、服务内容个性化的高技术、高风险、高情感的机构，医疗质量、患者安全、医疗服务是医院管理的核心。

当前第3页\共有44页\编于星期二\17点（二）特殊行业医疗卫生行业是关系到人民群众生命健康的特殊行业,健康是人类追求的永恒目标，防范医疗风险是提高医疗质量,构建和谐社会和和谐医患关系的重要内容。国内医疗现状当前第4页\共有44页\编于星期二\17点（二）特殊行业1.广大民众：健康意识增强2.患者：要求高，维权意识增强，医疗纠纷增多。3.医学人才：流失大医学院校：生源下滑，降分录取，高分学生少。住院医生：全面规培，职业生涯漫长，望而却步。高精尖人才：收入差、地位低，流失国外。社会不尊重：伤医事件频发发生，医生群体心寒意冷。一、国内医疗现状当前第5页\共有44页\编于星期二\17点

回顾近几年的血泪史

当前第6页\共有44页\编于星期二\17点2016年5月，医护日历满是伤

2016年5月，一起起触目惊心的伤医事件>>>

5月18日中午，湖南邵阳一患者家属借口医生救治不积极，辱骂并殴打正在接诊的王俊医生，致其死亡。>>>

5月10日上午，江西省人民医院呼吸科主任肖祖克在病房与患者家属沟通，并宣布患者抢救无效死亡后，遭到7名男家属的围殴致严重受伤。>>>

5月10日凌晨，手指受伤的患者到石柱县中医院外科治疗，在准备做清创缝合时候，和医生发生争执，患者持刀将汪医生背部、面部多处刺伤。>>>

5月5日傍晚，广东省人民医院口腔科陈仲伟主任在家属楼被一名患者尾随砍成重伤，抢救无效后死亡。当前第7页\共有44页\编于星期二\17点2016年5月，医护日历满是伤

当前第8页\共有44页\编于星期二\17点（三）医学界的思考：

面对这些伤医事件频繁发生，作为特殊行业内的我们不得不思考：如何发展医学事业？如何规范带教医学生？如何减少医疗风险的发生？如何规避伤医血泪史重演？一、国内医疗现状当前第9页\共有44页\编于星期二\17点我们期望可持续发展的医疗环境氛围能力

和谐就医的医患氛围降低医疗风险能力环境当前第10页\共有44页\编于星期二\17点

社会呼吁：《请把尊严还给中国医生》每一位医生都有一颗悬壶济世的心，一个白衣天使的梦，即使我们守护不了他们的梦，也至少至少不让他们的翅膀染血！”“医闹掘的不止是医生的坟墓，而是所有人的坟墓”“道德败坏的医生有吗？有!但不要因为媒体的放大就觉得普天下都是庸医毒医，庸医毒医造的孽不可能用所有医生的鲜血来偿还.....在这个凶险的行医时代，让我们行动起来，互相温暖，给医疗圈一些正能量，不要让后来者在从行医路上望而却步……

当前第11页\共有44页\编于星期二\17点病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰——著名医学教育家张孝骞当前第12页\共有44页\编于星期二\17点

二、临床带教风险

临床教学是医疗工作的一部分，是院校教学的延续，也是培养卫生人才的必经之路。它是帮助学生把所学的医学理论知识与操作技能充分结合；并运用到以“病人为中心”的临床实践中，让学生掌握必须的专业知识及实践技能、端正工作态度，养成良好的医疗行为。是让学生实现知识向能力转化的过程。当前第13页\共有44页\编于星期二\17点

带教老师必须做到

规范带教

严格管理

尽心为大医

用心为师表

问道成良医

当前第14页\共有44页\编于星期二\17点自我保护意识淡薄忽视或侵犯患者的隐私权忽视患者的知情同意权

人力资源不足带教意识不强

实习后期放松对学生的管理（一）临床带教老师存在的风险性

风险性二、临床带教风险当前第15页\共有44页\编于星期二\17点案例1：

一年轻女性患者因阴道瘙痒，白带增多前来就诊，门诊带教老师带领3名实习医生进入检查室（其中一名为男性学生），带教老师完成患者的妇科检查及阴道分泌物标本的提取，并在检查过程中向实习医师详细讲解女性外生殖道的结构与特点。患者自觉在检查过程中被学生参观，尤其是被男实习医生参观自己的隐私部位更是让年轻女患者无法接受，遂愤然向医院投诉门诊医生及实习医生。医院调查后认为，门诊医生没有征得患者同意即带领实习医生观摩妇科检查，侵犯了患者的隐私权，门诊医生应郑重向患者道歉。忽视或侵犯病人隐私权导致医患矛盾

当前第16页\共有44页\编于星期二\17点

带教老师带领研究生在门诊行阴道镜下宫颈活检术，术前签署同意书，但未标注由实习研究生操作。实习研究生在老师指导下顺利完成阴道镜检查及宫颈活检，病人当时未作反对表示。但宫颈活检后3天，患者阴道流血不止，妇科检查后医生认为是活检后宫颈出血，属正常术后表现，予阴道填塞纱布即可。患者却认为是实习生为自己做活检，技术不好才导致自己流血过多的，将带教老师及学生告上医务处。案例2：忽视患者的知情同意权导致医患矛盾当前第17页\共有44页\编于星期二\17点案例3：实习医师在带教老师的指导下多次行常规妇科门诊检查操作，某日一名30岁左右女性因阴道瘙痒就诊，带教老师就让实习医师独立询问病史后建议患者做阴道分泌物涂片检查，患者无异议，但在检查过程中患者不断说阴道疼痛，实习医师仍用大号窥阴器进行检查。患者检查完后才说自己未结婚，无性生活史，带教老师立即再次检查患者，发现患者处女膜已部分撕裂。患者认为带教老师及实习医师不负责任的行为，导致自己处女膜破裂，身心受到巨大打击，向医院提示赔偿要求，医院承认错误，予以赔偿。

人力资源不足，带教意识不强导致医患矛盾当前第18页\共有44页\编于星期二\17点法制观念淡薄，不尊重病人的权利

职业素养欠佳，缺乏工作主动性

缺乏与病人沟通交流的技巧

擅自单独进行治疗性操作

承受挫折能力差

（二）学生实习阶段存在的风险性风险性当前第19页\共有44页\编于星期二\17点（二）学生实习阶段存在的风险性1.法制观念淡薄，不尊重病人的权利

目前我国大多数高校学生还没开展有效的法律知识教育课程，存在普遍法律意识淡薄的现象。案例1：虐婴门事件

当前第20页\共有44页\编于星期二\17点（二）学生实习阶段存在的风险性

2.职业素养欠佳，缺乏工作主动性实习阶段的学生暂缺乏良好的职业素质，缺乏爱岗敬业的情操，缺乏工作的积极性，这样在临床工作中存在一定的隐患。3.缺乏与病人沟通交流的技巧学生社会经验不足，服务意识差，与患者沟通不及时或采用方法不当，告知不得体，易引发医疗纠纷。4.擅自单独进行治疗性操作实习中后期，部分学生以为自己即将走上工作岗位，技术操作熟练，自己有能力单独进行治疗性操作。5.承受挫折能力差

由于部分病人不能正确理解带教，一旦学生为其操作失误,立即产生不满、抵触、抱怨,甚至谩骂学生,极大的挫伤了学生的工作积极性。个别学生不能很好地应对,带着负性情绪上班。当前第21页\共有44页\编于星期二\17点案例1：患者因反复盆腔包块行剖腹探查术，术后留置腹腔引流管及尿管各一根，在行尿常规检查中，实习生未认真查对管道，直接将腹腔引流管内的液体当作尿液采集送检至检验科。第二天主管医生查看检验结果，发现红、白细胞均积聚增高，询问患者后，方知实习生将腹腔引流液当作尿液采集送检。

案例2：患者XX在腹腔镜下行阑尾切除术，手术开始后，巡回护士连接了光源机，并开启了光源。因器械护士协助医生进行腹腔穿刺，未注意实习医生将冷光源放置于患者胸腹部，导致患者左侧肋缘两处灼伤，一处约0.3*0.3cm,一处约0.8*0.8cm。发生在我们身边实习生

当前第22页\共有44页\编于星期二\17点（一）带教老师方面存在的问题（二）实习学生方面（三）教学管理方面

、三、我院带教工作中存在的问题当前第23页\共有44页\编于星期二\17点1.带教不规范教学查房不规范、重点不突出；对学生在询问病史、汇报病情中存在的不足未及时提出体格检查简单，学生亲自操作较少，对一些错误的方法未及时纠正；新的诊疗方面介绍不够；对学生临床思维分析的培养欠缺；

（一）带教老师方面当前第24页\共有44页\编于星期二\17点2.带教方法单一

典型病历资源不能共享

各自为阵，相互间缺乏沟通，如一带教老师所主管的患者有典型的症状、体征或典型的病例而没有让其他实习同学来一起学习、体验，导致典型病历资源不能共享。

学生实践机会少

由于医患关系紧张而导致带教老师让学生操作的机会越来越少；如有的学生实习结束，也没操作过腹腔穿刺、胸腔穿刺等基本操作。（一）带教老师方面

当前第25页\共有44页\编于星期二\17点3、缺乏责任心出勤方面：对学生在科室实习期间是否到岗、按时上下班管理不够。个别科室无排班本或排班本形同虚设，不真实，存在严重的安全隐患。

学习方面：在组织小讲座、操作技能培训对学生接受的效果未进行评估。在查房中未及时提出学生存在的问题。实习评定方面：临床实习生实习结束参加评议的带教老师较少，带教老师对学生的评语较为简单等。（好差无区别，全是满勤，甚至是学生自己写评语等）（一）带教老师方面当前第26页\共有44页\编于星期二\17点1.纪律涣散，慎独精神差2.工作缺乏主动性3.学习缺乏自觉性4.基础知识薄弱5.重操作，轻文书书写（二）实习学生方面存在的问题当前第27页\共有44页\编于星期二\17点1、纪律问题：纪律是从事实习和工作最基本的要求。同学们刚进入临床时遵守纪律，准时上、下班，可部分同学到了实习后期，早上迟到的有，早退的更有，特别是下午，同学们有多种理由，一是要专升本；二是要考研；三是要找工作等等。

2、工作缺乏主动性：

多数同学实习期间缺乏主动性，表现在：收新病人时，不主动去询问病史，查体等。带教老师查房前，很少有学生关注查房前的准备工作，或查看患者的相关检查报告等。不主动学习其它带教老师较为典型的病例。周末、夜间除参与自己的带教老师值班外，其余周末及夜间基本上不到病房。（二）实习学生方面存在的问题当前第28页\共有44页\编于星期二\17点3.学习自觉性差

部份同学不喜欢看书学习，或者学习时精力不集中。很少有同学在查房时带着笔记本记录。在实习期间，针对所在科室遇到的病种，再将理论与患者病情结合起来，很容易记忆，也会为今后的工作积累一些经验。4.基础知识较差

同学们基础理论知识相对较差，药理知识缺乏，用药适应症选择不当，如：第一、二心音是怎样产生的？房颤有哪些特点？胸痛考虑哪些疾病？等……5.重操作轻文书书写

部份同学对于做手术、操作的积极性很高，而不重视病历书写。部分实习同学书写病历不认真，病历记录缺陷，如病史询问不详，检查和观察患者不认真、不及时，造成漏诊误诊。（二）实习学生方面存在的问题当前第29页\共有44页\编于星期二\17点（三）管理方面存在的问题1.医院对实习同学的管理存在一些薄弱环节2.到科室征求带习老师及实习同学的意见较少3.对带习老师和实习同学缺乏一定的监管机制4.学校老师到医院来关心实习同学相对较少当前第30页\共有44页\编于星期二\17点四、带教中的风险管理对策（一）提高带教老师的自身素质（二）增强护理人员的法律意识（三）规范带教行为（四）加强教育，提高学生抗风险意识能力当前第31页\共有44页\编于星期二\17点（一）提高带教老师的自身素质选择带教老师教学质控组检查带教工作满意调查四、带教中的风险管理对策当前第32页\共有44页\编于星期二\17点（二）增强带教老师的法律意识

加强带教老师法律意识的培养提高教学管理人员法律意识及管理能力当前第33页\共有44页\编于星期二\17点相关法律法规学习《医疗事故处理条例》：《侵权责任法》：2010.7.1《护士条例》：《中华人民共和国护士管理办法》：《中华人民共和国执业法》：1999.5.1当前第34页\共有44页\编于星期二\17点（三）规范带教行为严格履行带教职责建立良好医患关系注意教学方式选择当前第35页\共有44页\编于星期二\17点（四）加强教育,提高学生抗风险意识和能力岗前教育对学生进行职业道德教育

带教中贯穿法律知识教育

培养学生抗风险的能力当前第36页\共有44页\编于星期二\17点

（一)、选择临床经验丰富的人员承担授课工作

承担临床课程的老师最好有较丰富的临床经验，如，可以安排定期或不定期到相关的临床科室工作一段时间，以便在上临床课时有案例所讲，学生听起课来不枯燥，容易掌握相关专业知识。

我院临床带教老师应具有本科及以上学历或主治医师及以上职称；护理本科及以上学历的实习生必须由本科及以上学历或中级及以上职称的教师带教。当前第37页\共有44页\编于星期二\17点(二）加强对带教老师的管理

一是建立教学奖惩制度。通过学生、医院和学校三方评议，对带教经验丰富，带教工作认真负责的带教老师给予奖励并与职称挂钩；对表现较差的带教老师停止带教工作。（三）加强带教师资的培训和准入考核

通过多种方式对带教老师进行培训，特别是低年资医师必须通过讲课查房等考核合格后才具备带教资格，不断提高带教能力和水平。方式：相互交流、外请专家讲课送出去培训、参加讲课查房比赛活动等。当前第38页\共有44页\编于星期二\17点培训是关键当前第39页\共有44页\编于星期二\17点（四）加强实习同学的管理

（1）岗前培训

对刚到医院的实习同学进行岗前培训3—5天，包括各项规章制度，诊疗常规，实习中的注意事项等培训。（2）学术讲座