一例糖尿病肾病伴心衰患者的药学监护

一例糖尿病肾病伴心衰患者的药学监护病例介绍患者基本信息：赵某，男，69岁；主诉：口渴、多饮、多尿8年，双下肢浮肿2周现病史：患者于2006年诊断出糖尿病，口服中成药控制血糖（具体不详），2012年因血糖控制不佳用诺和灵30R笔芯皮下注射（早26u、晚24u）降糖，空腹血糖波动于7.0-15.0mmol/L，2周前出现双下肢凹陷性浮肿，1周前开始应用螺内酯片20mg、口服、1/日，呋塞米片20mg、口服、1/日治疗，未见明显好转，病程中出现右手指尖麻木3年，间断胸闷、心前区针刺样疼痛5年。既往史：高血压病史5年，最高压190/70mmHg，口服药物治疗（具体不详），血压波动于160-170/70mmHg。冠心病病史5年，1周前诊断心功能3级。49年前患者曾患有黄疸型肝炎，目前已治愈。辅助检查肾功：血清肌酐207.4umol/L↑，血清尿素11.38mmol/L↑，胱抑素C2.04mg/L↑。尿常规：隐血+2，尿葡萄糖+3，红细胞70.70/μl↑，红细胞(高倍视野)12.73HPF↑，尿蛋白4.86g/d↑，尿微量白蛋白86.500mg/24h↑1.糖尿病

2.糖尿病肾病Ⅳ期

3.糖尿病周围神经病变4.糖尿病视网膜病变Ⅱ期

5.高血压病3级

6.冠心病

7.心功能3级

8.肾功能不全入院诊断糖尿病肾病【DN】是糖尿病最常见的微血管并发症之一，无论是1型还是2型，30%-40%的患者均可出现肾损害，而5%的患者在被确诊为糖尿病之前已存在糖尿病肾损害。也是导致终末期肾衰的常见原因。糖尿病微血管最常见病变还有：

糖尿病性视网膜病变：病程超过10年常合并程度不等的视网膜病变，是失明的主要原因。

【临床表现与分期】

Ⅰ期：GFR明显升高，肾脏体积增大，可因运动，应急，血糖控制不良出现一过性微量蛋白尿Ⅱ期：出现持续性微量蛋白尿；肾脏病理出现肾小球/肾小管基底膜增厚、系膜区增宽等Ⅲ期：尿白蛋白排泄率>200mg/24h,肌酐尚在正常范围。Ⅳ期：大量蛋白尿达肾病综合征程度，同时合并其他微血管并发症如视网膜病变，周围神经病变。血肌酐升高，血压升高。初始用药分析用药目的药品名称给药剂量及频次降糖诺和灵30R早24u晚22u、皮下注射、2/日控制血压硝苯地平控释片琥珀酸美托洛尔片30mg、口服、1/日47.5mg、口服、1/日保肾芦黄参花胶囊0.9g、口服、3/日利尿螺内酯片呋塞米片40mg、口服、1/日40mg、口服、1/日扩冠硝酸异山梨酯片5mg、口服、1/日强心芪苈强心胶囊地高辛片1.2g、口服、3/日0.25mg、口服、1/日改善循环前列地尔注射液20ug、静脉注射、1/日营养神经甲钴胺注射液500UG、静脉注射、1/日抗氧化应激硫辛酸注射液0.45g、静脉输液、1/日1.监测出入量，利尿药指南推荐首选袢利尿剂，如呋塞米或托拉塞米，特别适用于液体潴留或伴有肾功受损的患者，推荐剂量20-40mg。不良反应：电解质丢失，如低钾血症等。预防低钾发生的方式：同时使用保钾利尿剂，如螺内酯，并监测离子，适当注意补钾。心衰治疗监护点心衰治疗监护点2.ACEI类药物ACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首选药物。

血肌酐>265.2umol/L等禁用。3.β受体阻滞剂推荐使用琥珀酸美托洛尔缓释片（循证医学）初始用药产生的药理作用是抑制心肌收缩力，因其可诱发加重心衰，故起始剂量要小，静息心率是评估心脏β受体有效阻滞的指标之一，通常降至55-60次/min的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量。心衰治疗监护点4.强心药

地高辛的维持剂量0.125-0.25mg/d，考虑患者肾功不全应用地高辛时应剂量减半，注意监测血药浓度（治疗浓度：0.9-2ng/ml,潜在中毒浓度2.4ng/ml）患者的血药浓度达到了5.09ng/ml↑，立即停用。心衰治疗监护点5.教育患者调整生活方式1）限钠：对控制NYHAⅢ-Ⅳ级心衰患者的充血症状体征有帮助，心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入<2g/d.2)限水：液量限制在1.5-2.0L/d.心衰治疗监护点测空腹血糖10.6-13.3mmol/L，餐后2小时血糖7.9-18.4

mmol/L调整降糖方案：胰岛素剂量为早28u、晚20u、皮下注射、2/日，伏格列波糖胶囊0.2mg、口服、3/日控制血糖D51.血糖控制目标：

有证据显示HbA1c<7%可减少糖尿病微血管并发症，但考虑到患者已存在晚期微血管或大血管并发症，较宽松的HbA1c<8%或许是合理的。

危重患者空腹血糖<7.8umol/L,餐后2h<11.1umol/L2.血压控制目标：合并糖尿病的合并高血压的患者目标：<140/80降糖药物监护降糖药物监护3.降糖药物选择：

二甲双胍是2型糖尿病起始治疗的首选药物，但并发严重糖尿病肾病及糖尿病酮症酸中毒者禁用。α葡萄糖苷酶抑制剂，主要用于降低餐后高血糖。它们需要膳食中含有一定的碳水化合物才能发挥效果，应在进食第一口食物后立即服用。

糖尿病肾病患者饮食结构的调整

患者随尿丢失的白蛋白比较多，所以要适量的补充优质低蛋白，既要加强营养但也要避免过量的蛋白质加重患者的肾脏负担。降糖药物监护格列喹酮：95%经肝脏代谢，只有5%经肾排出，是与其他磺酰脲类降糖药的不同之处，也是目前磺酰脲类降糖药中唯一不受肾功影响的药物。瑞格列奈：及其代谢产物主要经胆汁排泄，很小部分（<8%）的代谢产物经肾排出。利格列汀：是首个经胆道和胃肠道排泄的DPP-4抑制剂，仅有5%由肾脏代谢，肾功不好的