医学交流课件：2016 ACCAHA 冠心病患者双抗疗程指南解读

2016ACC/AHA冠心病患者双抗疗程指南解读仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的，审批号：433279.022，有效期至2017年4月18日声明Thissetofslidesareonlyusedforscientificcommunicationratherthanrecommendationforprescription.此幻灯片旨在与大家进行学术交流，并不作为临床处方的推荐Thisdocumentcontainsofflabelinformationandmaynotbeusedforpromotionalpurposes.本材料包括超适应症信息，不能用于任何推广性目的Ticagreloronlyhasacutecoronarysyndrome(ACS)indicationuntilnow(detailspleasefindinTicagrelorPI)替格瑞洛目前在中国仅有急性冠脉综合征（ACS）适应症(详细内容请参考替格瑞洛说明书）2替格瑞洛在中国简明处方资料[适应症]本品用于急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死）患者，包括接受药物治疗和经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的患者，降低血栓性心血管事件的发生率。与氯吡格雷相比，本品可以降低心血管死亡、心肌梗死或卒中复合终点的发生率，两治疗组之间的差异来源于心血管死亡和心肌梗死，而在卒中方面无差异。在ACS患者中，对本品与阿司匹林联合用药进行了研究。结果发现，阿司匹林维持剂量大于100mg会降低替格瑞洛减少复合终点事件的临床疗效，因此，阿司匹林的维持剂量不能超过每日100mg。[用法用量]口服。本品可在饭前或饭后服用。本品起始剂量为单次负荷量180mg（90mg×2片），此后每次1片（90mg），每日两次。除非有明确禁忌，本品应与阿司匹林联合用药。在服用首剂负荷阿司匹林后，阿司匹林的维持剂量为每日1次，每次75～100mg。已经接受过负荷剂量氯吡格雷的ACS患者，可以开始使用替格瑞洛。治疗中应尽量避免漏服。如果患者漏服了一剂，应在预定的下次服药时间服用一片90mg（患者的下一个剂量）。本品的治疗时间可长达12个月，除非有临床指征需要中止本品治疗。超过12个月的用药经验目前尚有限。急性冠脉综合征患者过早中止任何抗血小板药物（包括本品）治疗，可能会使基础病引起的心血管死亡或心肌梗死的风险增加，因此，应避免过早中止治疗。[不良反应]在10000例患者中对替格瑞洛片的安全性进行了评价，其中包括治疗期超过1年的3000多例患者。在替格瑞洛治疗的患者中，最常报告的不良反应为呼吸困难、挫伤和鼻出血，这些事件的发生率高于氯吡格雷组患者。其他常见不良反应为：胃肠道出血，皮下或真皮出血，瘀斑以及操作部位出血，偶见不良反应为：颅内出血、头晕头痛、眼出血、咯血、呕血、胃肠道溃疡出血、痔疮出血、胃炎、口腔出血、呕吐、腹泻、腹痛、恶心、消化不良、瘙痒、皮疹及尿道和阴道出血、操作后出血；罕见不良反应为：高尿酸血症、意识混乱、感觉异常、耳出血、眩晕、腹膜后出血、便秘、关节积血、血肌酐升高、伤口出血、创伤性出血。在PLATO研究中，替格瑞洛组急性期出现室性间歇的患者为6.0%；1个月后室性间歇的发生率为2.2%。[禁忌]对替格瑞洛或本品任何辅料成分过敏者；活动性病理性出血（如消化性溃疡或颅内出血）的患者；有颅内出血病史者；中-重度肝脏损害患者；因联合用药可导致替格瑞洛的暴露量大幅度增加，禁止替格瑞洛片与强效CYP3A4抑制剂（如：酮康唑、克拉霉素、奈法唑酮、利托那韦和阿扎那韦）联合用药。[注意事项]有出血倾向（例如近期创伤、近期手术、凝血功能障碍、活动性或近期胃肠道出血）的患者慎用本品。在服用替格瑞洛片后24小时内联合使用其它可能增加出血风险药品（例如：用NSAIDS、口服抗凝血药和/或纤溶剂）的患者，慎用本品。对于实施择期手术的患者，如果抗血小板药物治疗不是必须的，应在术前7天停止使用替格瑞洛。心动过缓事件风险很大的患者（例如患有病态窦房结综合征、2度或3度房室传导阻滞或心动过缓相关晕厥但未装起搏器的患者）需要谨慎使用替格瑞洛。有哮喘和/或COPD病史的患者应慎用替格瑞洛。应避免中断替格瑞洛片治疗。如果必须暂时停用替格瑞洛（如治疗出血或择期外科手术），则应尽快重新开始给予治疗。停用替格瑞洛将会增加心肌梗死、支架血栓和死亡的风险。其它注意事项请详见说明书仅供医药专业人士参考，详细资料备索如向阿斯利康中国报告不良事件，请通过以下方式沟通

邮件:China.AZDrugSafety@

或免费热线：4008208116

或直线电话工作时间紧急联系电话/p>

阿斯利康（无锡）贸易有限公司地址:上海市浦东新区亮景路199号邮编:201203电话:（86-21）60302288传真:(86-21)58385137ADD:No.199LiangjingRoadShanghai201203,ChinaTEL:（86-21）60302288FAX:(86-21)58385137近10年来，新一代DES临床应用日益广泛，相关证据层出不穷2002200820122013201420152016第一代DES上市1新一代DES上市2RESET研究3EXCELLENT研究4PRODIGY研究5OPTIMIZE研究6SECURITY研究7DAPT研究8ARCTIC-Interruption研究9DES-LATE研究10ISAR-SAFE研究11ITALIC研究12OPTIDUAL研究131.LangeRA,etal.NEnglJMed2010;362(18):1728-30.2.徐绍鹏等.中国介入心脏病学杂志2015;23(7):399-402.3.KimBK,etal.JAmCollCardiol2012;60(15):1340-8.4.GwonHC,etal.Circulation2012;125(3):505-13.5.ValgimigliM,etal.Circulation2012;125(16):2015-26.6.FeresF,etal.JAMA2013;310(23):2510-22.7.ColomboA,etal.JAmCollCardiol2014;64(20):2086-97.8.MauriL,etal.NEnglJMed2014;371(23):2155-66.9.ColletJP,etal.Lancet2014;384(9954):1577-8510.LeeCW,etal.Circulation2014;129(3):304-12.11.Schulz-SchüpkeS,etal.EurHeartJ2015;36(20):1252-63.12.GilardM,etal.JAmCollCardiol2015;65(8):777-86.13.HelftG,etal.EurHeartJ2016;37(4):365-74.

DES换代及其新证据的出现推动

新版指南对之前6部指南的DAPT推荐进行更新1234562011ACCF/AHA/SCAIPCI指南2011ACCF/AHACABG指南2012ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS稳定型缺血性冠心病诊疗指南2013ACCF/AHASTEMI管理指南2014ACC/AHA非心脏手术患者围手术期心血管评估和管理指南2014ACC/AHANSTE-ACS指南LevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.新版指南推荐级别和证据等级的说明LevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.推荐级别(强度)I类(强)获益>>>风险IIa类(中)获益>>风险IIb类(弱)获益≥风险III类：无获益(中)获益=风险III类：有害(强)风险>获益证据等级(质量)A级>1项高质量RCT证据高质量RCT荟萃分析≥1项高质量注册研究证实的RCTB-R级(随机)≥1项中等质量RCT证据中等质量RCT荟萃分析B-NR级(非随机)≥1项设计良好、执行良好的非随机研究、观察性研究或注册研究的中等质量证据对这些研究的荟萃分析C-LD级(有限数据)随机或非随机观察性或注册研究，设计或执行有不足对这些研究的荟萃分析人体生理或机制研究C-EO级(专家观点)基于临床经验达成的专家共识主要内容1有关DAPT疗程的关键问题2主要观点、对DAPT及其疗程推荐3PCI患者DAPT疗程推荐4CABG患者DAPT疗程推荐5SIHD患者DAPT疗程推荐6ACS患者DAPT疗程推荐7接受PCI和DAPT治疗患者的择期非心脏手术时机-围手术期管理推荐新版指南对DAPT疗程的推荐适用于新一代DES1.NavareseEP,etal.BMJ2013;347:f6530.2.LevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.新一代DES(如依维莫司或佐他莫司洗脱支架)第一代DES(如西罗莫司或紫杉醇洗脱支架)增加晚期和极晚期支架血栓风险1增加死亡和心梗风险1目前临床实践中已很少使用2安全性较第一代DES有明显改善，死亡、心梗、支架血栓风险显著降低1旧版指南新版指南有关DAPT疗程的3大关键问题LevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.DES:药物洗脱支架；MACE:主要心血管不良事件；SIHD:稳定型缺血性冠心病问题1问题3问题23大问题对于接受新型(非第一代)DES治疗的SIHD或ACS患者，与12个月DAPT相比，3~6个月DAPT是否能同样有效地预防支架血栓、MACE和/或减少出血发生？对于接受新型(非第一代)DES治疗的患者，与12个月DAPT相比，DAPT>12个月(18~48个月)是否能减少死亡、MACE、支架血栓和/或增加出血发生？对于临床情况稳定、心梗>12个月的患者(NSTEMI或STEMI)，与阿司匹林单药相比，继续DAPT是否能减少死亡、非致死性心梗、MACE和/或增加出血发生？置入DES后短期DAPT的RCT研究1.Schulz-SchüpkeS,etal.EurHeartJ2015;36(20):1252-63.2.ColomboA,etal.JAmCollCardiol2014;64(20):2086-97.3.FeresF,etal.JAMA2013;310(23):2510-22.4.KimBK,etal.JAmCollCardiol2012;60(15):1340-8.5.GwonHC,etal.Circulation2012;125(3):505-13.

NACCE:净临床和脑血管不良事件研究研究类型患者(N)分组研究结果ISAR-SAFE1多中心、随机、双盲、安慰剂对照、非劣效性研究置入DES的CAD患者(n=4000)DES后6个月DAPT(n=1997)vs.DES后12个月DAPT

(n=2003)主要终点：随机化后9个月(支架置入后15个月)死亡、心梗、支架血栓、卒中或TIMI主要出血组成的复合终点(1.5%vs.1.6%,非劣效性P<0.001)支架血栓、出血发生率无显著性差异SECURITY2多国多中心、随机对照、非劣效性研究置入第二代DES的稳定性/不稳定性心绞痛或静息性心肌缺血患者(n=1399)DES后6个月DAPT(n=682)vs.DES后12个月DAPT(n=717)主要终点：12个月心脏死亡、心梗、卒中、支架血栓或BARC3/5型出血组成的复合终点(4.5%vs.3.7%[风险差:

0.8%,95%CI:-2.4%-1.7%,P=0.469],非劣效性P<0.05)支架血栓、出血发生率无显著性差异OPTIMIZE3开放标签、随机对照、非劣效性研究置入佐他莫司洗脱支架的稳定性心绞痛、低危ACS患者(n=3119)DES后3个月DAPT(n=1563)vs.DES后12个月DAPT(n=1556)主要终点：1年NACCE(全因死亡、心梗、卒中或主要出血组成的复合终点)(6.0%

vs.5.8%,风险差:0.17,95%CI:-1.52-1.86,非劣效性P=0.002)支架血栓：0.8%vs.0.8%,P=0.86主要出血：0.6%vs.0.9%,P=0.41RESET4前瞻性、随机对照、开放标签、非劣效性研究置入DES的心绞痛或急性心梗患者(n=2117)Endeavor佐他莫司洗脱支架后3个月DAPT(n=1059)vs.其他DES置入后12个月DAPT(n=1058)主要终点：1年心血管死亡、心梗、支架血栓、靶血管血运重建或出血(4.7%vs.4.7%,风险差:0.0%,95%CI:-2.5%-2.5%,P=0.84,非劣效性P<0.001)支架血栓、出血发生率无显著性差异EXCELLENT5前瞻性、随机对照、开放标签、非劣效性研究置入DES的症状性CAD或静息性心肌缺血患者(n=1443)DES后6个月DAPT(n=722)vs.

DES后12个月DAPT(n=721)主要终点：12个月靶血管失败(心脏死亡、心梗或心肌缺血引起的靶血管血运重建)(4.8%vs.4.3%,非劣效性P=0.001)支架血栓：0.9%vs.0.1%,HR=6.02,95%CI:0.72-49.96,P=0.10TIMI主要出血：0.3%vs.0.6%,HR=0.50,95%CI:0.09-2.73,P=0.425项RCT研究主要纳入的是低危(非ACS)患者，仅少部分患者有近期心梗史RCT研究结果显示：置入DES后短期DAPT不会增加MACE、支架血栓风险置入DES后短期DAPT的Meta分析1.PalmeriniT,etal.JAmCollCardiol2015;65(11):1092-102.2.GiustinoG,etal.JAmCollCardiol2015;65(13):1298-310.3.NavareseEP,etal.BMJ2015;350:h1618.

研究研究类型患者(N)分组研究结果PalmeriniT,etal.201514项RCT的荟萃分析DES置入后DAPT患者(n=8180)DES后短期DAPT(≤6个月)vs.DES后长期DAPT(1年)主要终点：1年MACE(心脏死亡、心梗或支架血栓)(短期vs.长期DAPTHR=1.11,95%CI:0.86-1.43,P=0.44)出血：短期vs.长期DAPTHR=0.66,95%CI:0.46-0.94,P=0.03)GiustinoG,etal.2015210项RCT的荟萃分析DES置入后DAPT患者(n=32135)DES后短期DAPT(3-6个月)vs.DES后长期DAPT(>12个月)支架血栓：0.9%vs.0.5%,OR=1.71,95%CI:1.26-2.32,P=0.001全因死亡：2.0%vs.2.2%,OR=0.87,95%CI:0.74-1.01,P=0.073出血：1.2%vs.1.9%,OR=0.63,95%CI:0.52-0.75,P<0.001NavareseEP,etal.2015310项RCT的荟萃分析DES置入后DAPT患者(n=32287)DES后短期DAPT(<12个月)vs.12个月DAPTDES后长期DAPT(>12个月)vs.12个月DAPT心梗：短期vs.12个月DAPT1.65%vs.1.50%,OR=1.11,95%CI:0.87-1.43,P=0.40支架血栓：短期vs.12个月DAPT0.53%vs.0.40%,OR=1.32,95%CI:0.83-2.08,P=0.24主要出血：短期vs.12个月DAPT0.35%vs.0.61%,OR=0.58,95%CI:0.36-0.92,P<0.001心血管死亡：短期vs.12个月DAPT1.13%vs.1.20%,OR=0.95,95%CI:0.68-1.33,P=0.76Meta研究结果显示：置入DES后短期DAPT不会增加MACE、支架血栓风险，但可减少出血风险短期DAPT用于置入新一代DES患者更为合理，因其较第一代DES显著降低支架血栓和心梗风险有关DAPT疗程的3大关键问题LevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.DES:药物洗脱支架；MACE:主要心血管不良事件；SIHD:稳定型缺血性冠心病问题1问题3问题23大问题对于接受新型(非第一代)DES治疗的SIHD或ACS患者，与12个月DAPT相比，3~6个月DAPT是否能同样有效地预防支架血栓、MACE和/或减少出血发生？对于接受新型(非第一代)DES治疗的患者，与12个月DAPT相比，DAPT>12个月(18~48个月)是否能减少死亡、MACE、支架血栓和/或增加出血发生？对于临床情况稳定、心梗>12个月的患者(NSTEMI或STEMI)，与阿司匹林单药相比，继续DAPT是否能减少死亡、非致死性心梗、MACE和/或增加出血发生？置入DES后长期DAPT的RCT研究(1)1.HelftG,etal.EurHeartJ2016;37(4):365-74.2.GilardM,etal.JAmCollCardiol2015;65(8):777-86.3.MauriL,etal.NEnglJMed2014;371(23):2155-66.4.HermillerJB,etal.JACCCardiovascInterv2016;9(2):138-47.

研究研究类型患者(N)分组研究结果OPTIDUAL1多中心、开放标签、随机对照、优效性研究置入DES后DAPT治疗12个月无MACCE和出血事件的稳定性CAD或ACS患者(n=1385)12个月后继续DAPT治疗36个月(n=695)vs.12个月后ASA单药(n=690)主要终点：净临床不良事件(死亡、心梗、CVA或主要出血)(5.8%vs.7.5%,HR=0.7595%CI:0.50-1.28,P=0.017)死亡率：2.3%vs.3.5%,HR=0.65,95%CI:0.34-1.22,P=0.18支架血栓：0.4%vs.0.1%,HR=2.97,95%CI:0.31-28.53,P=0.35ISTH主要出血：2.0%vs.2.0%,HR=0.98,95%CI:0.47-2.05,P=0.95ITALIC2多中心、开放标签、随机对照、非劣效性研究对阿司匹林无抵抗且置入DES(XienceV)的患者(n=1850)DES后6个月DAPT(n=926)vs.DES后24个月DAPT(n=924)主要终点：12个月死亡、心梗、紧急靶血管血运重建、卒中和主要出血组成的复合终点(1.6%vs.1.5%,P=0.85,绝对风险差0.11%,95%CI:-1.04-1.26%,非劣效性P=0.0002)支架血栓和出血并发症无显著性差异DAPT3国际性、多中心、随机、安慰剂对照研究置入DES患者(n=9961)DES后30个月DAPT(n=5020)vs.DES后12个月DAPT(n=4941)支架血栓：0.4%vs.1.4%,HR=0.29,95%CI:0.17-0.48,P=0.001MACCE(死亡、心梗或卒中)：4.3%vs.5.9%,HR=0.71,95%CI:0.59-0.85,P<0.001中重度出血：2.6%vs.1.6%,P=0.001DAPT研究显示：延长DAPT可使极晚期支架血栓绝对风险降低0.7%，心梗绝对风险降低2.0%，MACE绝对风险降低1.6%，中重度出血绝对风险增加0.9%3DAPT亚组研究显示：对于置入依维莫司洗脱支架的患者，延长DAPT可使支架血栓绝对风险降低0.4%，心梗绝对风险降低1.1%，中重度出血绝对风险增加1.2%4置入DES后长期DAPT的RCT研究(2)1.ColletJP,etal.Lancet2014;384(9954):1577-852.LeeCW,etal.Circulation2014;129(3):304-12.3.ValgimigliM,etal.Circulation2012;125(16):2015-26.4.BittlJA,etal.Circulation2016Mar29.研究研究类型患者(N)分组研究结果ARCTIC-Interruption1多中心、前瞻性、开放标签、双盲、随机、平行对照研究置入DES后DAPT治疗12个月无MACE和出血事件患者(n=1259)12个月后中断DAPT(n=624)vs.12个月后继续DAPT治疗6-18个月

(n=635)主要终点：死亡、心梗、支架血栓、卒中、紧急血运重建(4%vs.4%,HR=1.17,95%CI:0.68-2.03,P=0.58)STEEPLE主要出血：<0.5%vs.1.0%,HR=0.15,95%CI:0.02-1.20,P=0.073DES-LATE2前瞻性、多中心、开放标签、随机对照研究置入DES后DAPT治疗12个月无MACE和主要出血事件患者(n=5045)12个月后ASA单药(n=2514)vs.12个月后继续DAPT治疗24个月(n=2531)主要终点：随机化后24个月心脏死亡、心梗、卒中(2.4%vs.2.6%,HR=0.94,95%CI:0.66-1.35,P=0.75)全因死亡、心梗、支架血栓、卒中发生率无显著性差异主要出血：1.1%vs.1.4%,HR=0.71,95%CI:0.42-1.20,P=0.20PRODIGY3多中心、开放标签、随机对照研究接受DES或BMS的慢性稳定性CAD或ACS患者(n=2013)支架置入后24个月DAPT(n=987)vs.支架置入后6个月DAPT(n=983)主要终点：2年全因死亡、心梗、脑血管事件(10.1%vs.10.0%,HR=0.98,95%CI0.74-1.29,P=0.91)死亡、心梗、脑血管事件、支架血栓发生率无显著性差异BARC2/3/5级出血：7.4%vs.3.5%,HR=0.46,95%CI:0.31-0.69,P=0.00018从6项RCT总体结果来看：DES后延长DAPT(18-36个月)可使晚期支架血栓和缺血并发症绝对风险降低约1%-2%，出血并发症绝对风险增加约1%风险-获益分析显示：DES后延长DAPT可使心梗减少6例/1000例患者/年，支架血栓减少3例/1000例患者/年，主要出血风险增加5例/1000例患者/年4有关DAPT疗程的3大关键问题LevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.DES:药物洗脱支架；MACE:主要心血管不良事件；SIHD:稳定型缺血性冠心病问题1问题3问题23大问题对于接受新型(非第一代)DES治疗的SIHD或ACS患者，与12个月DAPT相比，3~6个月DAPT是否能同样有效地预防支架血栓、MACE和/或减少出血发生？对于接受新型(非第一代)DES治疗的患者，与12个月DAPT相比，DAPT>12个月(18~48个月)是否能减少死亡、MACE、支架血栓和/或增加出血发生？对于临床情况稳定、心梗>12个月的患者(NSTEMI或STEMI)，与阿司匹林单药相比，继续DAPT是否能减少死亡、非致死性心梗、MACE和/或增加出血发生？心梗后>1年DAPT的相关研究1.BhattDL,etal.NEnglJMed2006;354(16):1706-17.2.BhattDL,etal.JAmCollCardiol2007;49(19):1982-8.3.BonacaMP,etal.NEnglJMed2015;372(19):1791-800.4.YehRW,etal.JAmCollCardiol2015;65(20):2211-21.5.UdellJA,etal.EurHeartJ2016;37(4):390-9.

研究研究类型患者(N)分组研究结果CHARISMA1前瞻性、多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究具有多个动脉粥样硬化风险因素和/或确诊CAD、脑血管疾病、PAD患者(n=15603)氯吡格雷+阿司匹林(n=7802)vs.阿司匹林(n=7801)(中位随访28个月)主要终点：心梗、卒中、心血管死亡复合终点(6.8%vs.7.3%,RR=0.93,95%CI:0.83-1.05,P=0.22)严重出血：1.7%vs.1.3%,RR=1.25,95%CI:0.97-1.61,P=0.09CHARISMA亚组2前瞻性、多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究既往心梗、缺血性卒中或症状性PAD(n=9478)氯吡格雷+阿司匹林(n=4735)vs.阿司匹林(n=4743)(中位随访27.6个月)主要终点：心梗、卒中、心血管死亡复合终点(7.3%vs.8.8%,HR=0.83,95%CI:0.72-0.96,P=0.01)严重出血：1.7%vs.1.5%,RR=1.12,95%CI:0.81-1.53,P=0.50PEGASUS-TIMI543随机、双盲、安慰剂对照研究既往心梗的稳定性CAD患者(n=21162)替格瑞洛90mgbid+阿司匹林(n=7050)vs.替格瑞洛60mgbid+阿司匹林(n=7045)vs.阿司匹林(n=7067)(中位随访33个月)主要终点：心血管死亡、心梗或卒中复合终点(7.85%vs.7.77%vs.9.04%;替格瑞洛90mgvs.安慰剂HR=0.85,P=0.008;替格瑞洛60mgvs.安慰剂HR=0.84,P=0.004)TIMI主要出血：2.60%vs.2.30%vs.1.06%(P<0.001)颅内出血或致死性出血：0.63%vs.0.71%vs.0.60%(P>0.05)DAPT心梗亚组4国际性、多中心、随机、安慰剂对照研究置入DES患者(n=11648)，其中心梗患者(n=3576)，无心梗患者(n=6072)DES后30个月DAPTvs.DES后12个月DAPT支架血栓：心梗组(0.5%vs.1.9%,HR=0.27,P<0.001)MACCE(死亡、心梗或卒中)：心梗组(3.9%vs.6.8%,HR=0.56,P<0.001)GUSTO中重度出血：心梗组(1.9%vs.0.8%,P=0.005)UdellJA,etal.201656项RCT的荟萃分析既往心梗患者(n=33435)>12个月DAPT(n=20203)vs.阿司匹林单药(n=13232)主要终点：MACE(心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中)(6.4%vs.7.5%,RR=0.78,95%CI:0.67-0.90,P=0.001)主要出血：1.85%vs.1.09%,RR=1.73,95%CI:1.19-2.50,P=0.004非致死性出血：0.14%vs.0.17,RR=0.91,95%CI:0.53-1.58,P=0.75从4项RCT和1项Meta分析总体结果来看：既往心梗患者延长DAPT更有利于提高获益/风险比，延长DAPT使缺血事件绝对风险降低约1%-3%，出血事件绝对风险增加约1%延长DAPT是否会增加死亡率？1.PalmeriniT,etal.Lancet2015;385(9985):2371-82.2.GiustinoG,etal.JAmCollCardiol2015;65(13):1298-310.3.NavareseEP,etal.BMJ2015;350:h1618.4.SpencerFA,etal.AnnInternMed2015;163(2):118-26.5.UdellJA,etal.EurHeartJ2016;37(4):390-9.6.ElmariahS,etal.Lancet.2015;385(9970):792-8.

研究研究类型患者(N)分组研究结果PalmeriniT,etal.2015110项RCT的荟萃分析DES置入后DAPT患者(n=31666)DES后短期DAPT(≤6个月)vs.DES后长期DAPT(1年)全因死亡：短期vs.长期DAPTHR=0.82,95%CI:0.69-0.98,P=0.02非心脏死亡：短期vs.长期DAPTHR=0.67,95%CI:0.51-0.89,P=0.006心脏死亡：短期vs.长期DAPTHR=0.93,95%CI:0.73-1.17,P=0.52GiustinoG,etal.2015210项RCT的荟萃分析DES置入后DAPT患者(n=32135)DES后短期DAPT(3-6个月)vs.DES后长期DAPT(>12个月)全因死亡：2.0%vs.2.2%,OR=0.87,95%CI:0.74-1.01,P=0.073NavareseEP,etal.2015310项RCT的荟萃分析DES置入后DAPT患者(n=32287)DES后短期DAPT(<12个月)vs.12个月DAPTDES后长期DAPT(>12个月)vs.12个月DAPT全因死亡：短期vs.12个月DAPT1.43%vs.1.56%,OR=0.91,95%CI:0.71-1.18,P=0.49;长期vs.12个月DAPT

1.84%vs.1.42%,OR=1.30,95%CI:1.02-1.66,P=0.03心血管死亡：短期vs.12个月DAPT1.13%vs.1.20%,OR=0.95,95%CI:0.68-1.33,P=0.76;长期vs.12个月DAPT1.03%vs.0.95%,OR=1.09,95%CI:0.79-1.50,P=0.62SpencerFA,etal.201549项RCT的荟萃分析DES置入后DAPT患者(n=28808)长期DAPTvs.短期DAPT全因死亡：长期vs.短期DAPTRR=1.19,95%CI:1.04-1.36,异质性P=0.89心血管死亡：长期vs.短期DAPTRR=1.06,95%CI:0.86-1.30,异质性P=0.82UdellJA,etal.201656项RCT的荟萃分析既往心梗患者(n=33435)>12个月DAPT(n=20203)vs.阿司匹林单药(n=13232)心血管死亡：2.3%vs.2.6%,RR=0.85,95%CI:0.74-0.98,P=0.03非心血管死亡：RR=1.03,95%CI:0.86-1.23,P=0.76全因死亡：RR=0.92,95%CI:0.83-1.03,P=0.13ElmariahS,etal2015614项RCT的荟萃分析PCI术后CAD、心衰、PAD、高危心血管疾病患者(n=69644)长期DAPTvs.短期DAPT或阿司匹林单药心血管死亡：4.2%vs.4.1%,HR=1.01,95%CI:0.93-1.12,P=0.74非心血管死亡：1.7%vs.1.7%,HR=1.04,95%CI:0.90-1.26,P=0.31全因死亡：5.8%vs.5.7%,HR=1.04,95%CI:0.96-1.19,P=0.17从6项Meta分析总体结果来看：对于置入新一代DES和既往心梗患者，延长DAPT不会增加死亡率主要内容1有关DAPT疗程的关键问题2主要观点、对DAPT及其疗程推荐3PCI患者DAPT疗程推荐4CABG患者DAPT疗程推荐5SIHD患者DAPT疗程推荐6ACS患者DAPT疗程推荐7接受PCI和DAPT治疗患者的择期非心脏手术时机-围手术期管理推荐主要观点强化抗血小板治疗(在阿司匹林单药治疗基础上加用一种P2Y12抑制剂)以及延长DAPT疗程需要权衡缺血风险降低与出血风险增加。DAPT治疗方案及其疗程的决策要求仔细评估获益/风险比，综合研究数据，同时考虑患者偏好一般来说，对于缺血风险较低、出血风险较高的患者，可以考虑短期DAPT；而对于缺血风险较高、出血风险较低的患者，长期DAPT可能是合理的大多数临床情况下，I类推荐("应该给予“)是至少给予6~12个月DAPT(根据情况)；IIb类推荐("可能是合理的")是在最初6~12个月DAPT之后延长DAPT疗程DES置入后或心梗后延长DAPT的研究中，DAPT疗程仅限于数年。因此对于那些获益/风险比似乎支持延长治疗的患者，真正的最佳治疗疗程仍然未知指南更新是对CAD患者DAPT治疗中P2Y12抑制剂疗程的推荐，CAD患者基本上应终生服用阿司匹林与服用较高剂量阿司匹林相比，每天服用较低剂量阿司匹林(包括采用DAPT的患者)可减少出血并发症，同时缺血保护作用相当如何评估缺血与出血风险？阿司匹林剂量？选择何种P2Y12抑制剂？不同类型CAD患者DAPT疗程？对NSTE-ACS和STEMI患者DAPT疗程推荐基本相似，二者均属于ACS的范畴增加缺血风险(包括支架血栓)或出血风险

相关的临床及操作因素LevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.增加缺血或支架血栓风险的因素(可能支持较长疗程DAPT)增加出血风险的因素(可能支持较短疗程DAPT)增加缺血风险高龄发生ACS既往多次心梗发作复杂冠脉病变糖尿病慢性肾病增加支架血栓发生ACS糖尿病左室射血分数<40%第一代药物洗脱支架支架过短支架扩张不充分支架直径过小支架过长分叉支架支架内再狭窄既往出血病史口服抗凝药女性高龄低体重慢性肾病糖尿病贫血长期服用类固醇或NSAID患者可能同时合并缺血、出血风险升高的因素，而一些因素可同时增加缺血与出血风险，因此有时难以评估患者延长DAPT的获益/风险比风险评估新型DAPT评分有助于决策DES置入患者

是否继续DAPTLevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.变量分数年龄≥75岁-2年龄65-75岁-1年龄<65岁0目前吸烟1糖尿病1心肌梗死1既往PCI或心梗病史1支架直径<3mm1紫杉醇洗脱支架1充血性心衰或左室射血分数<30%1大隐静脉桥血管PCI2风险评估DAPT评分≥2：延长DAPT有利于提高获益风险比DAPT评分<2：延长DAPT对于提高获益风险比无益处DAPT治疗的CAD患者P2Y12抑制剂疗程推荐LevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.图底部的箭头表示延长DAPT的最佳疗程并不确定CAD无PCI史或近期CABG急性/近期ACS(NSTE-ACS或STEMI)S/PPCIBMSS/PCABG0个月6个月12个月III类：无获益I类：至少1个月(氯吡格雷)DESI类：至少6个月(氯吡格雷)IIb类：12个月是合理的(氯吡格雷)SIHD药物治疗溶栓(STEMI)PCI(BMS或DES)CABGI类：至少12个月(氯吡格雷、替格瑞洛)无出血高风险及明显出血IIb类：>1个月可能合理IIb类：>6个月可能合理I类：最少14天，理想情况下为至少12个月(氯吡格雷)I类：至少12个月(氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛)I类：CABG术后继续接受P2Y12抑制剂治疗，以完成1年DAPT无出血高风险及明显出血IIb类：>12个月可能合理不同类型CAD患者DAPT疗程P2Y12抑制剂的推荐LevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.CORLOE推荐IIaB-R对于冠脉支架置入后接受DAPT治疗的ACS(NSTE-ACS或STEMI)患者，以及仅接受药物治疗(未行血运重建)的NSTE-ACS患者，维持P2Y12抑制剂治疗中选择替格瑞洛优先于氯吡格雷是合理的IIaB-R冠脉支架置入后接受DAPT治疗的ACS(NSTE-ACS或STEMI)患者中，对于无出血并发症高风险和无卒中/TIA病史者，维持P2Y12抑制剂治疗中选择普拉格雷优先于氯吡格雷是合理的III:有害B-R普拉格雷不应该用于既往有卒中/TIA病史的患者具体P2Y12抑制剂的使用DAPT治疗患者阿司匹林剂量推荐LevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.CORLOE推荐IB-NR对于接受DAPT治疗患者，推荐阿司匹林剂量为81mg/日(范围：75-100mg/日)阿司匹林剂量血小板功能检测及基因检测、PPI与DAPT的推荐COR血小板功能检测及基因检测推荐III:无获益不推荐常规使用血小板功能检测和基因检测CORPPI与DAPT推荐I既往有消化道出血的患者接受DAPT治疗时应服用PPIsIIa消化道出血高危患者(包括高龄、同时服用华法林、类固醇或非甾体类抗炎药)使用PPIs是合理的III:无获益不推荐消化道出血低危患者使用PPIsLevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.主要内容1有关DAPT疗程的关键问题2主要观点、对DAPT及其疗程的推荐3PCI患者DAPT疗程推荐4CABG患者DAPT疗程推荐5SIHD患者DAPT疗程推荐6ACS患者DAPT疗程推荐7接受PCI和DAPT治疗患者的择期非心脏手术时机-围手术期管理推荐行PCI的SIHD患者的DAPT疗程推荐CORLOE推荐IA对于植入BMS后接受DAPT治疗的SIHD患者，应至少予以1个月的P2Y12抑制剂(氯吡格雷)治疗IB-RSR对于植入DES后接受DAPT治疗的SIHD患者，应至少予以6个月的P2Y12抑制剂(氯吡格雷)治疗IB-NR对于接受DAPT治疗的患者，推荐阿司匹林剂量为81mg/日

(范围：75-100mg/日)IIbASR对于植入BMS或DES后接受DAPT治疗且耐受、未发生出血并发症或无出血高风险(例如，曾因DAPT治疗、凝血功能障碍、使用口服抗凝剂出血)的SIHD患者，BMS患者应继续接受P2Y12抑制剂氯吡格雷治疗1个月以上，DES患者应继续接受P2Y12抑制剂氯吡格雷治疗6个月以上IIbC-LD对于植入DES后接受DAPT治疗且伴有出血高风险(例如，口服抗凝剂治疗)或严重出血并发症高风险(例如，重大颅内手术)或伴有明显出血的SIHD患者，则应在3个月后停止P2Y12抑制剂治疗可能是合理的LevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.LevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.CORLOE推荐IB-R对于植入BMS或DES后接受DAPT治疗的ACS(NSTE-ACS或STEMI)患者，应给予P2Y12抑制剂治疗(替格瑞洛、普拉格雷或氯吡格雷)至少12个月IB-NR对于接受DAPT治疗的患者，推荐阿司匹林剂量为81mg/日

(范围：75-100mg/日)IIaB-R对于植入冠脉支架后接受DAPT治疗的ACS(NSTE-ACS或STEMI)患者，P2Y12抑制剂治疗优先选择替格瑞洛(较氯吡格雷)是合理的IIaB-R对于植入冠脉支架后接受DAPT治疗且无出血并发症高风险和卒中/TIA病史的ACS(NSTE-ACS或STEMI)患者，P2Y12抑制剂治疗优先选择普拉格雷(较氯吡格雷)是合理的IIbASR对于植入冠脉支架后耐受DAPT、未发生出血并发症且无出血高风险(例如，曾因DAPT治疗、凝血功能障碍、使用口服抗凝剂出血)的ACS(NSTE-ACS或STEMI)患者，DAPT治疗(替格瑞洛、普拉格雷或氯吡格雷)持续12个月以上可能是合理的IIbC-LD对于植入DES后接受DAPT治疗且伴有出血高风险(例如，口服抗凝剂治疗)或严重出血并发症高风险(例如，重大颅内手术)或伴有明显出血的ACS患者，则应在6个月后停止P2Y12抑制剂治疗可能是合理的III:危害B-R对于伴有既往卒中/TIA病史的患者，不应予以普拉格雷治疗行PCI的ACS患者的DAPT疗程推荐CURE-PCI研究：对于行PCI治疗的NSTE-ACS患者，在阿司匹林基础上氯吡格雷治疗12个月显著降低主要终点事件，且不增加主要出血风险MehtaSR,etal.Lancet2001;358:527-33.CURE-PCI研究：入组2,658例行PCI的NSTE-ACS患者，随机分组接受300mg负荷剂量、维持剂量75mg每日一次的氯吡格雷或安慰剂，两组患者均联用阿司匹林。主要终点事件：PCI后30天内心血管死亡、心肌梗死、紧急靶血管血运重建的复合终点主要终点事件发生率(%)主要终点：心血管死亡、心梗、靶血管血运重建的复合终点主要出血事件主要出血事件发生率(%)P=0.69P=0.64P=0.0330%RRRP=0.04725%RRRPLATO研究：对于ACS患者，在氯吡格雷基础上替格瑞洛持续治疗12个月进一步降低主要终点事件发生率，且未增加主要出血风险主要出血发生率(%)P=0.43P<0.00116%RRRWallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045-1057.PLATO研究，国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者(UA、NSTEMI、STEMI)，包括接受PCI手术治疗和药物保守治疗的患者。在服用阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mg维持剂量每天两次服用，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg维持剂量每天一次服用。主要终点是心血管死亡、心梗、卒中组成的复合终点11.7%121086420024681012随机化后时间(月)主要终点事件累积发生率

(%)9.8%替格瑞洛氯吡格雷两组均包含阿司匹林HR95%CI0.840.77-0.92主要终点：心血管死亡、心肌梗死、卒中复合终点PLATOSTEMI亚组研究：对于拟行直接PCI的

STEMI患者，在氯吡格雷基础上替格瑞洛持续治疗12个月进一步减少主要终点事件，且不增加主要出血发生率StegPG,etal.Circulation.2010Nov23;122(21):2131-2141.主要出血事件发生率(%)P=0.63主要终点事件发生率(%)主要终点：心血管死亡、心肌梗死、卒中复合终点主要出血事件P=0.0215%RRRPLATO研究拟行急诊PCI的STEMI亚组，共入组8430例STEMI患者，包括就诊时持续ST段抬高患者6824例，就诊时LBBB720例，出院时诊断STEMI886例。主要终点：心血管死亡、心肌梗死、卒中复合终点TRITON-TIMI38研究：对于行PCI的ACS患者，

普拉格雷较氯吡格雷显著降低15个月主要终点事件发生率，但显著增加主要出血风险WiviottSD,etal.NEnglJMed2007;357:2001-15.TRITONTIMI38:试验入选了来自30个国家707个研究中心的13608例拟行PCI的中高危ACS患者，随机接受普拉格雷60mg负荷剂量，继而10mg维持剂量或氯吡格雷300mg负荷剂量，继而75mg维持剂量治疗6-15个月，两组患者均接受阿司匹林治疗。主要疗效终点：心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中组成的复合终点。主要安全性终点：非CABG相关TIMI主要出血时间(天)0510150306090180270360450HR0.81(0.73-0.90)

P<0.001氯吡格雷普拉格雷事件发生率(%)12.1%9.9%HR1.32(1.03-1.68)

P=0.031.8%2.4%心血管死亡/心梗/卒中非CABG相关TIMI主要出血两组均包含阿司匹林PCI患者的DAPT疗程推荐流程PCISIHDACSDESBMSI级：至少6个月(氯吡格雷)I级：至少1个月(氯吡格雷)I级：至少12个月(替格瑞洛,普拉格雷,氯吡格雷)无出血高风险和DAPT治疗无明显出血0个月IIb级：3个月后停止可能合理出血高风险或明显出血IIb级：6个月后停止可能合理出血高风险或明显出血IIb级：>6个月可能合理IIb级：>1个月可能合理无出血高风险且DAPT治疗无明显出血IIb级：>1年可能合理3个月6个月12个月LevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.主要内容1有关DAPT疗程的关键问题2主要观点、对DAPT及其疗程的推荐3PCI患者DAPT疗程推荐4CABG患者DAPT疗程推荐5SIHD患者DAPT疗程推荐6ACS患者DAPT疗程推荐7接受PCI和DAPT治疗患者的择期非心脏手术时机-围手术期管理推荐CABG患者的DAPT疗程推荐CORLOE推荐IC-EO对于植入冠脉支架后接受DAPT治疗且随后拟行CABG的患者，应在CABG术后继续接受P2Y12抑制剂治疗，直至推荐的DAPT疗程完成IC-LD对于正在接受DAPT治疗且拟行CABG的ACS(NSTE-ACS或STEMI)患者，应在CABG术后继续接受P2Y12抑制剂治疗，确保在ACS发病后完成12个月的DAPT治疗IB-NR对于接受DAPT治疗的患者，推荐阿司匹林剂量为81mg/日

(范围：75-100mg/日)IIbB-NR对于SIHD患者，在CABG术后接受12个月的DAPT治疗(术后早期予以氯吡格雷治疗)对于改善静脉桥血管通畅率而言可能是合理的LevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.荟萃分析：CABG术后DAPT治疗持续1年

较单药治疗显著降低术后静脉桥血管闭塞风险OR1.7095%CI1.20-2.40P=0.003静脉桥血管闭塞率(%)针对5项随机对照研究的荟萃分析，共958例患者和2919例桥血管，CABG术后抗血小板治疗持续1年NocerinoAG,etal.AmJCardiol.2013;112:1576-9CABG患者的DAPT疗程推荐流程CABGSIHDS/P新发ACSIIb级：12个月可能合理(氯吡格雷)I级：术后恢复P2Y12抑制剂治疗直到完成12个月DAPT治疗0个月I级：术后恢复P2Y12抑制剂治疗，直到完成推荐的PCI后DAPT疗程6个月12个月S/P近期PCILevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.主要内容1有关DAPT疗程的关键问题2主要观点、对DAPT及其疗程的推荐3PCI患者DAPT疗程推荐4CABG患者DAPT疗程推荐5SIHD患者DAPT疗程推荐6ACS患者DAPT疗程推荐7接受PCI和DAPT治疗患者的择期非心脏手术时机-围手术期管理推荐SIHD患者的DAPT疗程推荐CORLOE推荐IA对于植入BMS后接受DAPT治疗的SIHD患者，应至少予以1个月的P2Y12抑制剂(氯吡格雷)治疗IB-NRSR对于植入DES后接受DAPT治疗的SIHD患者，应至少予以6个月的P2Y12抑制剂(氯吡格雷)治疗IB-NR对于接受DAPT治疗的患者，推荐阿司匹林剂量为81mg/日

(范围：75-100mg/日)IIbASR对于因既往1-3年MI正在接受DAPT治疗且耐受、未发生出血并发症或无出血高风险(例如，曾因DAPT治疗、凝血功能障碍、使用口服抗凝剂出血)的SIHD患者，继续接受DAPT治疗可能是合理的IIbASR对于植入BMS或DES后接受DAPT治疗且耐受、未发生出血并发症或无出血高风险(例如，曾因DAPT治疗、凝血功能障碍、使用口服抗凝剂出血)的SIHD患者，BMS患者应继续接受P2Y12抑制剂氯吡格雷治疗1个月以上，DES患者应继续接受P2Y12抑制剂氯吡格雷治疗6个月以上IIbC-LD对于植入DES后接受DAPT治疗且伴有出血高风险(例如，口服抗凝剂治疗)或严重出血并发症高风险(例如，重大颅内手术)或伴有明显出血的SIHD患者，则应在3个月后停止P2Y12抑制剂治疗可能是合理的IIbB-NR对于SIHD患者，在CABG术后接受12个月的DAPT治疗(术后早期予以氯吡格雷治疗)对于改善静脉桥血管通畅率而言可能是合理的III:无获益B-R对于无既往ACS病史、冠脉支架植入史或近期CABG史的SIHD患者，DAPT治疗无获益LevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.CHARISMA研究：对于既往有心梗史的CAD患者，

阿司匹林+氯吡格雷治疗23.6个月显著降低心血管事件，而既往无心梗史的CAD患者无获益BhattDL,etal.JAmCollCardiol2007;49:1982-1988.主要终点：心血管死亡,心梗和卒中复合终点既往有心梗史的CAD患者既往无心梗史的CAD患者CHARISMA研究：入组15603例临床明显心血管疾病或伴多个危险因素的患者，其中3846里患者既往有心梗史，随机接受氯吡格雷75mg/d+低剂量ASA(75-162mg/d)vs.安慰剂+低剂量ASA治疗，中位随访23.6个月，主要疗效终点为心血管死亡、心梗、卒中组成的复合终点PEGASUS-TIMI54研究:对于既往有心梗病史的高危SIHD患者，阿司匹林+替格瑞洛治疗33个月可显著降低

主要心血管事件，且不增加致死性出血风险主要疗效终点：心血管死亡,心梗和卒中复合终点共入组21162例心梗发病在1~3年内的患者，全部患者接受低剂量阿司匹林治疗，并按1：1：1比例随机分配使用替格瑞洛90mg、替格瑞洛60mg和安慰剂三组。主要疗效终点为心血管死亡、心梗或卒中的复合终点；主要安全性终点为TIMI定义主要出血事件发生率(%)随机化后时间(月)替格瑞洛60mgvs安慰剂

HR0.84(95%CI0.74–0.95)P=0.004替格瑞洛90mgvs安慰剂

HR0.85(95%CI0.75–0.96)P=0.0089.04%7.85%7.77%安慰剂替格瑞洛90mgbid替格瑞洛60mgbid03691215182124273033360123456789103年事件发生率(%)TIMI主要出血TIMI轻微出血致死性出血或颅内出血颅内出血致死性出血P<0.001P<0.001P=NSP=NSP=NS安全性终点BonacaMPetal.NEnglJMed2015;372(19):1791-800.替格瑞洛目前在中国仅有ACS适应症，起始剂量为单次负荷量180mg（90mg×2片），此后每次1片（90mg），每日两次。PEGASUS-TIMI54亚组研究：对于既往心梗患者，

替格瑞洛在未停药或停药≤30天患者中降低缺血事件的

获益最大，停药>1年患者无获益BonacaMP,etal.EurHeartJ2016;37(14):1133-42.主要疗效终点：心血管死亡,心梗和卒中复合终点PEGASUS-TIMI54亚组研究，纳入21162例既往心梗患者，根据末次使用替格瑞洛时间分为≤30天、>30-360天、>360天，评估替格瑞洛不同停药时间对MACE的影响替格瑞洛目前在中国仅有ACS适应症，起始剂量为单次负荷量180mg（90mg×2片），此后每次1片（90mg），每日两次。SIHD患者的DAPT疗程推荐流程SIHD既往MI,目前接受DAPT治疗S/PCABGIIb级：12个月可能合理(氯吡格雷)I级：至少1个月(氯吡格雷)I级：至少6个月(氯吡格雷)0个月II级：无获益无出血高风险或DAPT治疗无明显出血IIb级：3个月后停止可能合理出血高风险或明显出血IIb级：继续DAPT治疗可能合理IIb级：>1个月可能合理无出血高风险和DAPT治疗无明显出血IIb级：>6个月可能合理1个月3个月12个月BMSDES无MI、PCI史或近期未行CABG6个月LevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.主要内容1有关DAPT疗程的关键问题2主要观点、对DAPT及其疗程的推荐3PCI患者DAPT疗程推荐4CABG患者DAPT疗程推荐5SIHD患者DAPT疗程推荐6ACS患者DAPT疗程推荐7接受PCI和DAPT治疗患者的择期非心脏手术时机-围手术期管理推荐接受单纯药物治疗的ACS患者的DAPT疗程推荐CORLOE推荐IB-R对于接受单纯药物治疗(无血运重建或溶栓治疗)的ACS患者，P2Y12抑制剂治疗(氯吡格雷或替格瑞洛)应至少持续12个月IB-NR对于接受DAPT治疗的患者，推荐阿司匹林剂量为81mg/日

(范围：75-100mg/日)IIaB-R对于接受单纯药物治疗(无血运重建或溶栓治疗)的NSTE-ACS患者，P2Y12抑制剂治疗优先选择替格瑞洛(较氯吡格雷)是合理的IIbASR对于接受单纯药物治疗(无血运重建或溶栓治疗)且耐受DAPT、未发生出血并发症且无出血高风险(例如，曾因DAPT治疗、凝血功能障碍、使用口服抗凝剂出血)的ACS患者，DAPT治疗持续12个月以上可能是合理的LevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.CURE研究：对于接受药物治疗*的NSTE-ACS患者，

氯吡格雷+阿司匹林治疗12个月显著降低主要终点事件，但显著增加主要出血风险YusufS,etal.NEnglJMed2001;345(7):494-502.CURE研究：12,562例NSTE-ACS患者随机分组接受300mg