医学交流课件：2016 ACC 热点研究速递

2016ACC热点研究速递仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的审批号：433.111,022，有效期至2017年4月14日主要内容主动脉瓣膜和缺血性心肌病手术治疗血压/血脂心力衰竭心律失常抗血小板主要内容主动脉瓣膜和缺血性心肌病手术治疗PARTERNER2A研究Sapien-31年结果(倾向匹配分析)缺血性心肌病患者CABG治疗与药物治疗对比血压/血脂心力衰竭心律失常抗血小板PARTERNER2A研究:中危主动脉狭窄患者中

经导管主动脉瓣置换术和外科手术的比较研究背景：既往研究已证实，TAVR在高手术风险及不适合行外科手术更换瓣膜患者中均具有良好的疗效，而对于中危患者是否适用的问题仍然亟待解决。本研究旨在比较中危主动脉瓣狭窄患者中TAVR与传统外科治疗的效果研究方法：症状性严重主动脉瓣狭窄由心脏瓣膜团队操作评估(STS≥4%)患者随机分组n=2032评估：是否经股动脉入路是经股动脉(TF)1:1随机分组n=1550TFTAVR(n=775)外科AVR(n=775)否经心尖(TA)/经主动脉(TAo)1:1随机分组n=482TA/TAoTAVR(n=236)外科AVR(n=246)NEnglJMedApril2016;DOI:10.1056/NEJMoa1514616.TAVR:经导管主动脉瓣置换术；TF:经股动脉；TA:经心尖；TAo:经主动脉主要终点：2年时全因死亡或致残性脑卒中的复合终点意向性分析为主要分析，同时拟进行依从性分析和经股动脉途径亚组分析在意向治疗人群中，TAVR组与外科治疗组的主要终点发生率分别为19.3%与21.1%(HR=0.89;95%CI,0.73-1.09;非劣效性P=.001)；PARTNER2A研究结果：

在意向治疗人群及经股动脉入路组,TAVR降低主要终点风险NEnglJMedApril2016;DOI:10.1056/NEJMoa1514616.该结果支持将TAVR作为中危主动脉瓣狭窄患者的可选治疗方式，而经股动脉途径TAVR可能优于外科主动脉瓣置换意向治疗人群月03691215182124020406080100002030405010369121518212419.321.116.414.5HR0.89(95%CI,0.73-1.09)P=0.25手术TAVR全因死亡率或致残性卒中发生率(%)有风险的患者数TAVR1011918901870842825811801774手术1021838812783770747735717695经股动脉途径亚组意向性分析03691215182124020406080100002030405010369121518212412.315.920.416.8HR0.79(95%CI,0.62-1.00)P=0.05手术TAVR有风险的患者数TAVR775718709685663652644634612手术775643628604595577569557538月全因死亡率或致残性卒中发生率(%)TAVR:经导管主动脉瓣置换术TAVR:经导管主动脉瓣置换术TF:经股动脉TA:经心尖;TAo:经主动脉Sapien-3研究：在中危主动脉瓣狭窄患者，比较应用

最新球囊扩张系统进行TAVR和外科手术治疗1年时的效果研究背景：为了评估在中危主动脉瓣狭窄的患者中，使用SAPIEN3TAVR治疗1年的临床结局倾向性匹配分析，比较在中危患者中使用SAPIEN3TAVR治疗患者与PARTNER2A试验中的外科AVR患者的临床结局主要终点:1年时全因死亡，全因卒中或者≥中度主动脉瓣反流

VSVS中危症状性严重主动脉狭窄由心脏瓣膜团队操作中间的风险评估P2An=2032评估：是否经股动脉入路是TF1:1随机分组TFTAVRSAPINEXT外科AVR否TA/TAo1:1随机分组TA/TAoTAVRSAPINE3外科AVRP2S3in=1078评估：最佳瓣膜置入途径TA/TAoTFTA/TAoTAVRSAPINE3TFTAVRSAPINE3入选标准：超声心动图示主动脉瓣膜面积≤0.8cm2，平均AVG>40mmHg峰值流速>4.0m/sNYHA心功能分级≥II受试者平均年龄82岁，62%为男性，且存在手术中危TheLANCETApril3,2016；doi:10.1016/S0140-6736(16)30073-3Sapien-3研究：中危患者应用最新球囊扩张系统

进行TAVR治疗1年时的效果优于外科手术治疗PARTNER2A试验结论与该Sapien-3倾向匹配分析表明，新型TAVR装置较外科治疗能够改善中危患者的临床预后，因此可作为此类患者的优选治疗方法主要终点方面，TAVR较外科治疗有非劣效性(合并加权比例差异，–9.2%;95%CI,–12.4~–6;非劣效性P<.0001)及优越性(合并加权比例差异，–9.2%;95%CI,–13~–5.4;优越性P<.0001)。发生率(%)主动脉瓣相关再介入中度或严重瓣周返流TheLANCETApril3,2016；doi:10.1016/S0140-6736(16)30073-3研究背景：冠状动脉疾病和心脏衰竭增加了严重的左心室收缩功能障碍患者的生存。CABG是否会导致改善生存指南指导药物治疗之外仍然是有争议的。研究设计：随机对照试验,22个国家99分中心，中位随访时间9.8年。主要终点：死于心血管原因。次要终点：全因死亡或心血管疾病住院1212例患者随机分组CABG+MEDN=610MEDN=602纳入分析n=610(100%)纳入分析n=602(100%)n=13退出研究或失访n=12退出研究或失访最终分析中位随访时间:9.8年最长随访时间:13.4年CABG和药物治疗缺血性心肌病的10年结果：

缺血性心肌病患者CABG+药物治疗与单独药物治疗的比较CABG:冠状动脉旁路移植术MED:药物组NEnglJMedApril3,2016；DOI:10.1056/NEJMoa1602001研究结果：

在缺血性心肌病患者，冠脉搭桥术可以改善长期生存心血管死亡率012456810110.00.20.40.60.81.0973HR0.79(95%CI,0.66-0.93)P=0.006死亡率NNT=11MEDCABG年有风险的患者数MED5025324874354043573152742481648237CABG61053248746043239235631228620510342全因死亡率或心血管住院率0124568100.00.20.40.60.81.0973HR0.72(95%CI,0.64-0.82)P<0.001事件发生率年MEDCABG有风险的患者数MED602385314259219185152123985719CABG61043137633429325921818416610643NEnglJMedApril3,2016；DOI:10.1056/NEJMoa1602001CABG:冠状动脉旁路移植术MED:药物组主动脉瓣膜和缺血性心肌病手术治疗血压/血脂GAUSS-3研究ACCELERATE研究心力衰竭心律失常抗血小板主要内容GAUSS-3研究：观察两种他汀选择策略依折麦布与PCSK9抑制剂的治疗结果研究背景由于大部分他汀不耐受患者不伴随肌酸激酶升高，他汀不耐受的真实比例不明确，因此对他汀不耐受进行诊断常规是基于患者症状自述。因此，GAUSS-3研究旨在明确他汀引起肌肉症状的实际比例，以及观察两种他汀选择策略依折麦布与evolocumab的治疗结果。双盲、安慰剂对照下阿托伐他汀再给药的临床试验。研究设计：两阶段双盲研究纳入标准为：LDL-C＞100mg/dl且患有冠脉疾病、LDL-C＞130mg/dl且具有2项心血管危险因素、LDL-C＞160mg/dl且具有2项危险因素，和LDL-C＞190mg/dl不具有其他心血管危险因素的患者Evolocumab:PCSK9抑制剂Ezetimibe:依折麦布JAMA.April03,2016.doi:10.1001/jama.2016.3608主要终点观察24周的LDL值降低幅度，代表药物最终疗效；联合终点观察22周与24周LDL降幅均值，代表药物的平均疗效。53个中心的511例因肌肉相关不良反应他汀不耐受的患者阿托伐他汀20mg安慰剂安慰剂阿托伐他汀20mg仅那些在服用阿托伐他汀期间出现不耐受的肌肉症状的患者，或在既往他汀治疗期间CK值≥10×ULN的患者进入阶段2Evolocumab420mg每月1次皮下注射依折麦布10mg每日1次口服阶段110周10周阶段224周2:1JAMA.April03,2016.doi:10.1001/jama.2016.3608对于因肌肉不耐受他汀治疗患者，

应用PCSK9抑制剂降低LDL-C的作用显著优于依折麦布，且引起肌肉症状比例两组相似累积事件率(%)00201040304080120160200240-5515253528.8%20.7%依折麦布evolocumabHR=0.6895%CI,0.39-1.19P=0.17天B阶段：至发生任何肌肉相关症状的时间LDL-C的变化百分比LDL-C变化百分比(%)0-70-20-50-600-40-30-104812162024平均下降16.7%(LDL-C=181mg/dL)依折麦布evolocumab平均下降53.0%(LDL-C=104mg/dL)周LDL-C的达标率80%40%60%100%20%0%1.4%29.9%P<0.001LDL-C<70mg/dL患者比例(%)依折麦布evolocumab80%40%60%100%20%0%1.8%64.1%P<0.001LDL-C<100mg/dL依折麦布evolocumab患者比例(%)GAUSS-3试验的样本数量较小；尽管如此，它是迄今使用“他汀再给药”方法的最大规模临床研究。研究背景：随机双盲试验，研究分为三期，在全球近540个心脏中心开展，共纳入12,000多名高危严重的心血管患者，旨在研究CETP抑制剂Evacetrapib对心血管事件的影响

ACCELERATE大型调查研究试验

胆固醇酯转移蛋白抑制剂再遇滑铁卢Evacetrapib：礼来公司研发的胆固醇酯转移蛋白抑制剂(CETP)，2015年10月份宣布提前终止对这种新药的研发，在2016年ACC上公布了该研究的具体情况研究结果CETP:胆固醇酯转移蛋白抑制剂；HDL:高密度脂蛋白；LDL:低密度脂蛋白LDL水平0-50-30020-2048121620242832-4010-10平均差异=37%Evacetrapib安慰剂平均LDL-C=55mg/dL平均LDL-C=84mg/dLLDL-C变化百分比(%)月HDL水平-252575125175048121620242832平均HDL-C=104mg/dL平均差异=130%平均HDL-C=46mg/dLEvacetrapib安慰剂HDL-C变化百分比(%)月事件发生率00515201048121620242836HR=1.0195%CI,0.91-1.12P=0.85Evacetrapib,774例事件(12.8%)安慰剂,768例事件(12.7%)累积事件发生率(%)月CETP抑制剂Evacetrapib升高HDL的同时降低了LDL，但并未影响主要终点的发生率，所以试验被提前终止主要终点：心血管死亡、心梗、卒中、冠脉血运重建或心绞痛住院复合事件，试验原本预计持续到1670例患者发生主要终点及700例心血管死亡、心梗或卒中，至少随访1.5年。Evacetrapib组N=6046安慰剂N=604612092例血管高危患者，30天至365天内发生ACS、外周动脉疾病、糖尿病伴发冠心病或脑血管病RNichollsSJ,etal.ImpactoftheCholesterylEsterTransferProteinInhibitorEvacetrapibonCardiovascularEvents:ResultsoftheACCELERATEtrial.Abstracts404-08.2016ACC.主动脉瓣膜和缺血性心肌病手术治疗血压/血脂心力衰竭INOVATE－HF研究ixCELL-DCM研究心律失常抗血小板主要内容对照治疗45天内随机化分组基线后随机随访植入设备伤口检查设备激活与治疗优化随机分组3:2(治疗:对照)门诊随访移植后10+5天内移植后4±1周内，4周内最多随访6次随机化分组后的6±1周,2次门诊随访(第6和第10周)和2次电话随访(第7和第9周)前18个月内每3个月随访一次每6个月随访一次，直到研究结束3个月后随机随访3个月后随机随访INOVATE－HF试验：

迷走神经刺激治疗的慢性心衰的效果研究的目：对心力衰竭患者评估刺激迷走神经的安全性和有效性。研究方法：前瞻性、随机、多中心，开放，国际多中心随机临床试验。主要终点:首次出现计划外心力衰竭住院治疗或导致死亡doi:10.1016/j.jacc.2016.03.525.[Epubaheadofprint]主要有效性终点对比

患者生活质量变化对比INOVATE－HF试验初步结果：

没有发现迷走神经刺激改善心衰患者的硬终点，但是12个月时植入VNS装置者的心衰严重程度降低VNS:迷走神经刺激年00.00.20.40.60.81.01234HR(95%CI)=1.14(0.86-1.53)P=0.37估计年发生率：对照=19.7%/治疗=22.1%治疗组对照组有风险的患者数治疗组43622184231对照组27113752101-20010203040-10对照组VNS6MHW(m)P<0.01KCCQ评分P=0.04LVESVi(ml/cm2)P=0.38从基线到随访12个月的变化doi:10.1016/j.jacc.2016.03.525.[Epubaheadofprint]6MHW(m)：6分钟步行距离LVESVi(ml/cm2)：评估心衰严重程度ixCELL-DCM研究：经心肌注射Ixmyelocel-T治疗缺血性扩张型心肌病的效果研究方法：多中心、前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照2b期研究。旨在评估缺血性心肌病心力衰竭患者给予ixmyelocel-T与安慰剂相比安全性和耐受性主要终点：全因死亡，心血管疾病住院或门诊治疗急性失代偿性心力衰竭，随访时长为12个月TheLANCETApril2016;doi:10.1016/S0140-6736(16)30137-4从骨髓Aastrom专有的扩张过程Ixmyelocel-TCD45<2%>40%-5X-5X+200X+50X淋巴细胞T+B粒细胞单核细胞CD90间充质干细胞约3亿个细胞细胞扩增约1.5亿个细胞CD14巨噬细胞细胞减少Ixmyelocel-TR安慰剂筛选第-30—15天随机化/吸入第-14天第一天注射第3个月第6个月第12个月数据分析第24个月安全性随访12±1天扩张Ixmyelocel-T:扩增细胞疗法ixCELL-DCM研究结果：细胞疗法与安慰剂相比，

主要终点事件减少37%(RR=0.63;95%CI,0.42-0.97)在ixCELL-DCM试验的2b阶段，因缺血性扩张型心肌病而使射血分数减少的HF患者，接受心内膜注射ixmyelocel-T细胞疗法较安慰剂治疗，可减少心脏事件的发生。这项研究在现有数据的基础上增添了证据表明，细胞疗法是晚期HF患者的一个可行的选择，其创伤性低于手术治疗。p=0.16670.00.00.20.40.60.81.02.55.07.510.012.5存活率至第一例事件的时间(月)Ixmyelocel-T5850444020安慰剂5141292513Ixmyelocel-T安慰剂

TheLANCETApril2016;doi:10.1016/S0140-6736(16)30137-4主动脉瓣膜和缺血性心肌病手术治疗血压/血脂心力衰竭心律失常FIREANDICE研究心率控制vs.节律控制抗血小板主要内容研究目的：比较症状性阵发性房颤患者使用隔离肺静脉(PV)使用Cryoballoon导管和一个ThermoCool导管射频消融术的疗效和安全性。研究方法：8个欧洲国家的762名症状性阵发性房颤患者(年龄18-75岁，抗心律失常药物治疗无效)随机分配到导管射频消融组(+三维电解剖标测，n=384)和冰冻球囊消融组(+膈神经起搏，n=378)接受肺静脉隔离消融。平均随访时间为1.5年。RFC消融

(“FIRE”)电压不超过40WatA/Iaspect30WatP/Saspect三维电解剖标测Cryoballoon消融

(“ICE”)推荐最长冰冻时间240s推荐冰冻后隔离需要调搏膈神经FIREANDICE研究方法：

给予阵发性房颤患者行冰冻球囊消融与导管射频消融术，比较其疗效和安全性Karl‑HeinzKuck,,et

al.N

Engl

JMed,DOI:10.1056/NEJMoa1602014PAF:阵发性房颤；RFC:导管射频病灶左心房肺静脉肺静脉左心房入路环状标测电极开放式灌注导管肺静脉肺静脉左心房左心房入路环状标测电极冷冻球囊12Fr导向套冷冻球囊导管改良ITT分析HR[95%CI]=0.96[0.76-1.22];p=0.0004非劣效性推测，优势检验:p=0.74改良ITT分析HR[95%CI]=0.78[0.52-1.18];p=0.24主要结论：冰冻球囊消融和导管射频消融治疗

有效性和整体安全性没有显著差异有效性安全性10000%20%40%60%80%100%200400600800天发生主要安全性事件的患者比例(%)冰冻球囊消融RFC有风险的患者数冰冻球囊消融374323298261229139159117945521RFC376315292247215176146110875227有风险的患者数冰冻球囊消融37433824219416513210770573412RFC37635024319114911893584425120%20%40%60%80%100%2004006008001000冰冻球囊消融RFC90天空白期35.9%34.6%发生主要疗效事件的患者比例(%)天主要事件终点：为消融到首次房颤复发(＞30秒)、房扑或房性心动过速发作、使用抗心律失常药物或再次消融的时间。主要安全性终点：为消融到首次全因死亡、全因卒中/TIA或治疗相关严重不良事件发生的时间。Karl‑HeinzKuck,,et

al.N

Engl

JMed,DOI:10.1056/NEJMoa1602014研究目的：比较心脏外科手术住院患者术后心房颤动或心房扑动(AF)发生，使用心率控制和节奏控制的的策略比较研究方法：随机，对照，开放研究。比较受试者在CABG或外科瓣膜手术后接受心率控制(β受体阻滞剂、钙拮抗剂和/或地高辛)和节律控制治疗(胺碘酮和/或直流电心脏电复律)治疗获益节律控制：胺碘酮

和/或DC-复律法；服用胺碘酮DCCifAF>24小时后

速率控制：服用β-受体阻滞药、钙通道阻滞剂或地高辛；静息状态达到目标心率<100BPMA研究设计排除(n=1586)入组节律控制(n=261)心率控制(n=262)分组脱落或失访(n=13)死亡(n=2)中断治疗(n=36)

脱落或失访(n=14)死亡(n=3)接受节律控制(n=70)

随访主要终点分析(n=261)主要终点分析(n=262)分析随机分组(n=523)术前入组(n=2109)M.Gillinov,,,et

al.N

Engl

JMed,DOI:10.1056/NEJMoa1602002心率控制vs.节律控制：

心脏手术后房颤患者接受两种策略的随机试验研究结果：两组患者的死亡、严重不良事件及血栓(包括脑血管血栓)或出血事件发生率无明显差异研究结果心率控制2551581189269503825节律控制25012481644938302301234567204080100600持续稳定的非AF节律患者(%)天P=0.0033心率控制节律控制至持续稳定的非AF节律控制的时间和AF患者数量主动脉瓣膜和缺血性心肌病手术治疗血压/血脂心力衰竭心律失常抗血小板DAPT双抗疗程指南主要内容新版指南推荐级别和证据等级的说明LevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.推荐级别(强度)I类(强)获益>>>风险IIa类(中)获益>>风险IIb类(弱)获益≥风险III类：无获益(中)获益=风险III类：有害(强)风险>获益证据等级(质量)A级>1项高质量RCT证据高质量RCT荟萃分析≥1项高质量注册研究证实的RCTB-R级(随机)≥1项中等质量RCT证据中等质量RCT荟萃分析B-NR级(非随机)≥1项设计良好、执行良好的非随机研究、观察性研究或注册研究的中等质量证据对这些研究的荟萃分析C-LD级(有限数据)随机或非随机观察性或注册研究，设计或执行有不足对这些研究的荟萃分析人体生理或机制研究C-EO级(专家观点)基于临床经验达成的专家共识主要观点强化抗血小板治疗(在阿司匹林单药治疗基础上加用一种P2Y12抑制剂)以及延长DAPT疗程需要权衡缺血风险降低与出血风险增加。DAPT治疗方案及其疗程的决策要求仔细评估获益/风险比，综合研究数据，同时考虑患者偏好一般来说，对于缺血风险较低、出血风险较高的患者，可以考虑短期DAPT；而对于缺血风险较高、出血风险较低的患者，长期DAPT可能是合理的大多数临床情况下，I类推荐("应该给予“)是至少给予6~12个月DAPT(根据情况)；IIb类推荐("可能是合理的")是在最初6~12个月DAPT之后延长DAPT疗程DES置入后或心梗后延长DAPT的研究中，DAPT疗程仅限于数年。因此对于那些获益/风险比似乎支持延长治疗的患者，真正的最佳治疗疗程仍然未知指南更新是对CAD患者DAPT治疗中P2Y12抑制剂疗程的推荐，CAD患者基本上应终生服用阿司匹林与服用较高剂量阿司匹林相比，每天服用较低剂量阿司匹林(包括采用DAPT的患者)可减少出血并发症，同时缺血保护作用相当如何评估缺血与出血风险？阿司匹林剂量？选择何种P2Y12抑制剂？不同类型CAD患者DAPT疗程？对NSTE-ACS和STEMI患者DAPT疗程推荐基本相似，二者均属于ACS的范畴增加缺血风险(包括支架血栓)或出血风险

相关的临床及操作因素LevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.增加缺血或支架血栓风险的因素(可能支持较长疗程DAPT)增加出血风险的因素(可能支持较短疗程DAPT)增加缺血风险高龄发生ACS既往多次心梗发作复杂冠脉病变糖尿病慢性肾病增加支架血栓发生ACS糖尿病左室射血分数<40%第一代药物洗脱支架支架过短支架扩张不充分支架直径过小支架过长分叉支架支架内再狭窄既往出血病史口服抗凝药女性高龄低体重慢性肾病糖尿病贫血长期服用类固醇或NSAID患者可能同时合并缺血、出血风险升高的因素，而一些因素可同时增加缺血与出血风险，因此有时难以评估患者延长DAPT的获益/风险比风险评估新型DAPT评分有助于决策DES置入患者

是否继续DAPTLevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.变量分数年龄≥75岁-2年龄65-75岁-1年龄<65岁0目前吸烟1糖尿病1心肌梗死1既往PCI或心梗病史1支架直径<3mm1紫杉醇洗脱支架1充血性心衰或左室射血分数<30%1大隐静脉桥血管PCI2风险评估DAPT评分≥2：延长DAPT有利于提高获益风险比DAPT评分<2：延长DAPT对于提高获益风险比无益处DAPT治疗的CAD患者P2Y12抑制剂疗程推荐LevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.图底部的箭头表示延长DAPT的最佳疗程并不确定CAD无PCI史或近期CABG急性/近期ACS(NSTE-ACS或STEMI)S/PPCIBMSS/PCABG0个月6个月12个月III类：无获益I类：至少1个月(氯吡格雷)DESI类：至少6个月(氯吡格雷)IIb类：12个月是合理的(氯吡格雷)SIHD药物治疗溶栓(STEMI)PCI(BMS或DES)CABGI类：至少12个月(氯吡格雷、替格瑞洛)无出血高风险及明显出血IIb类：>1个月是合理的IIb类：>6个月是合理的I类：最少14天，理想情况下为至少12个月(氯吡格雷)I类：至少12个月(氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛)I类：CABG术后继续接受P2Y12抑制剂治疗，以完成1年DAPT无出血高风险及明显出血IIb类：>12个月是合理的不同类型CAD患者DAPT疗程P2Y12抑制剂的推荐LevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.CORLOE推荐IIaB-R对于冠脉支架置入后接受DAPT治疗的ACS(NSTE-ACS或STEMI)患者，以及仅接受药物治疗(未行血运重建)的NSTE-ACS患者，维持P2Y12抑制剂治疗中选择替格瑞洛优先于氯吡格雷是合理的IIaB-R冠脉支架置入后接受DAPT治疗的ACS(NSTE-ACS或STEMI)患者中，对于无出血并发症高风险和无卒中/TIA病史者，维持P2Y12抑制剂治疗中选择普拉格雷优先于氯吡格雷是合理的III:有害B-R普拉格雷不应该用于既往有卒中/TIA病史的患者具体P2Y12抑制剂的使用DAPT治疗患者阿司匹林剂量推荐LevineGN,etal.JAmCollCardiol2016Mar23.CORLOE推荐IB-NR对于接受DAPT治疗患者，推荐阿司匹林剂量为81mg/日(范围：75-100mg/日)阿司匹林剂量血小板功能检测及基因检测、PPI与DAPT的推荐COR血小板功能检测及基因检测推荐III:无获益不推荐常规使用血小板功能检测和基因检测CORPPI与DAPT推荐I既往有消化道出血的患者接受DAPT治疗时应服用PPIsIIa消化道出血高危患者(包括高龄、同时服用华法林、类固醇或非甾体类抗炎药)使用PPIs是合理的III:无获益不推荐消化道出血低危患者使用PPIs植入冠脉支架患者的非心脏手术时机选择

需考虑的因素手术期和围手术期的出血风险增加以及