内科学教学课件：颅内压增高

颅内压增高相关解剖颅内压增高的定义颅内压的调节与代偿颅内压增高的原因颅内压增高的临床表现颅内压增高的诊断颅内压增高的病理生理颅内压增高的类型颅内压增高的治疗原则颅内压增高危象—脑疝颅内压增高的病理生理

（一）影响颅内压增高的因素婴幼儿、小儿:

颅缝未闭或尚未牢固闭合__________________________________________1.年龄__________________________________________1.年龄脑萎缩正常1.年龄脑萎缩__________________________________________正常2.

病变扩张速度体积压力反应(Volume-pressureResponse,VPR)颅内压（mmH2O）体积增加（ml）1ml1ml100mmH2O临界点______________________________2.病变扩张速度颅内高压危象、脑疝颅内压在临界点以上迅速脱水穿刺脑室放脑脊液颅内压在临界点以下体积压力反应的临床意义：_______________________________________2.病变扩张速度双侧侧脑室脉络丛室间孔三脑室三脑室脉络丛中脑导水管四脑室四脑室脉络丛正中孔、侧孔大脑半球蛛网膜下腔蛛网膜粒静脉窦脊髓蛛网膜下腔脑脊液的产生与循环3.

病变部位______________________________中线或后颅窝病变阻塞脑脊液循环通路梗阻性脑积水早期出现颅内压增高3.

病变部位__________________________________________大静脉窦附近病变颅内静脉血回流障碍脑脊液吸收障碍颅内血容量增加颅内脑脊液量增加早期出现颅内压增高3.

病变部位________________________________________后颅窝占位病变（左侧），压迫四脑室及导水管，阻塞了脑室系统内的脑脊液循环，致梗阻性脑积水。4.

病变伴发脑水肿的程度：

脑寄生虫病脑脓肿脑结核瘤脑肉芽肿等

凡伴有明显脑水肿的病变早期出现颅内压增高脑脓肿脓肿周围脑水肿右颞顶叶脑脓肿________________________________________________4.

伴发脑水肿的程度5.

若患者和并有其它全身系统性疾病

尿毒症肝昏迷毒血症肺部感染酸碱平衡失调高热继发性脑水肿加重颅内压增高程度（一）影响颅内压增高的因素年龄病变的扩张速度病变部位伴发脑水肿的程度全身系统性疾病（二）颅内压增高的后果颅内压增高的病理生理ICP增高最基本的病理改变为：脑灌注压降低致使脑血液循环障碍脑血流量减少和脑缺氧导致脑水肿脑组织移位，形成脑疝及脑功能障碍,可引起呼吸衰竭死亡（二）颅内压增高的后果对脑血流量的影响

脑血流量（CBF）=

脑灌注压（CPP）=MAP-ICP

脑血流量（CBF）=

平均动脉压（MAP）－颅内压（ICP）脑血管阻力（CVR）

脑灌注压(CPP)脑血管阻力（CVR)平均动脉压（MAP）=舒张压+1/3脉压差__________________________________________1.对脑血流量的影响脑血流量保持不变脑血管阻力脑灌注压脑灌注压平均动脉压-颅内压脑灌注压脑血管阻力脑血流量平均动脉压-颅内压脑灌注压__________________________________________1.对脑血流量的影响脑灌注压：9.3-12kpa(70-90mmHg)脑血管阻力：0.16-0.33kpa(1.2-2.5mmHg)正常值:1.对脑血流量的影响__________________________________________脑灌注压<5.3kpa(40mmHg)脑血管自动调节功能失效脑血流量减少脑缺血脑死亡颅内压等于平均动脉压灌注压为0颅内血流停止1.对脑血流量的影响__________________________________________2.

脑疝Brainherniation

（专门的章节讲述）

3.脑水肿Brainedema

脑代谢脑血流量颅内压增高脑水肿脑组织体积增大__________________________________________3.脑水肿血管源性脑水肿细胞毒性脑水肿液体积聚在细胞外间隙（神经细胞和胶质细胞间隙）液体积聚在细胞内（神经细胞和胶质细胞胞内）毛细血管通透性增加神经细胞代谢功能障碍脑损伤、脑肿瘤初期脑缺血、脑缺氧初期__________________________________________3.脑水肿4.Cushing反应

全身血管加压反应

（两慢一高）：

心跳和脉博减慢

呼吸减慢

血压升高，脉压增大

多见于急性颅内压增高全身血管加压反应脑灌注压

5.

胃肠功能紊乱及消化道出血：颅内压增高下丘脑植物神经中枢缺血应激性溃疡胃十二指肠出血和穿孔颅内压增高的后果颅内压增高颅内压的形成和正常值颅内压的调节与代偿颅内压增高的定义颅内压增高的原因颅内压增高的病理生理颅内压增高的类型颅内压增高的治疗原则颅内压增高危象—脑疝根据病因不同分类弥漫性颅内压增高局灶性颅内压增高颅腔狭小、脑实质体积增大局限的扩张性病变颅内各腔隙间无压力差颅内各腔隙间存在压力差脑组织无明显移位脑组织明显移位弥漫性脑膜炎、弥漫性脑水肿、交通性脑积水等颅内占位性病变_____________________________________颅内压增高的类型

解剖学基础_________________________________大脑镰小脑幕小脑幕裂缘小脑幕裂孔（1）急性颅内压增高（来不及代偿、两慢一高）

急性颅内血肿、高血压脑出血（2）亚急性颅内压增高

颅内恶性肿瘤、转移瘤、颅内炎症

（3）慢性颅内压增高（视乳头水肿）

颅内良性肿瘤、慢性硬脑膜下血肿

根据病变发展速度分类颅内压增高的类型_____________________________________

颅内压增高的临床表现

(掌握重点)(一)颅内压增高“三主征”（重点掌握）1.头痛(headache)

脑膜血管和神经受牵拉和刺激

性质:

胀痛和撕裂痛

时间：清晨和夜间

部位：额颞部,头痛部位无定位意义

程度:

随颅内压增高呈进行性加重。用力、咳嗽、弯腰或低头活动时加重

————————————————（一）颅内压增高“三主征”————————————————2.呕吐(Nausea、vomit)：呕吐中枢及迷走神经受刺激

头痛剧烈时易发生，与进食无关，呈喷射性。（一）颅内压增高“三主征”3.视神经乳头水肿（Papilloedema）

————————————————视乳头边缘模糊不清(一)颅内压增高“三主征”正常视神经受压眼底静脉回流受阻正常视乳头边缘模糊不清（二）意识障碍及生命体征变化

嗜睡昏睡昏迷

心跳和脉博缓慢呼吸慢——呼吸节律紊乱血压升高，脉压差增大体温升高（三）其它症状：

头晕、复视、猝倒、头皮静脉怒张。

小儿：头颅增大，颅缝增宽或分离，前囟饱满隆起，头颅叩诊呈破壶音。颅内压增高颅内压的形成和正常值颅内压的调节与代偿颅内压增高的定义颅内压增高的原因颅内压增高的病理生理颅内压增高的类型颅内压增高的治疗原则颅内压增高危象—脑疝___________________________________五.治疗原则(一)一般处理1.住院观察：动态观察意识、瞳孔、呼吸、血压、脉搏、体温、神经系统体征。有条件可作颅内压监护。2.限制补液量：维持出入量平衡，1500ml/天。3.保持大便通畅，禁作高位灌肠。4.保持呼吸道通畅：气管切开5.吸氧___________________________________五.治疗原则(二)去除病因治疗1.颅内占位性病变切除术:

根治性切除、次全切除、大部切除、部分切除。2.脑脊液分流术：脑积水五.治疗原则___________________________________(三)降低颅内压治疗

适用于颅内压增高明确但暂时尚未查明原因或已查明原因但仍需要非手术治疗的病例___________________________________(三)降低颅内压治疗1.缩减脑组织体积(1)20%甘露醇(高渗性脱水剂):升高血浆渗透压(2)速尿(利尿性脱水剂):血液浓缩,渗透压增高(3)地塞米松(激素):

改善血脑屏障功能,降低毛细血管通透性(4)白蛋白:提高血浆胶体渗透压(5)内减压术:切除部分“非功能区脑组织”___________________________________(三)降低颅内压治疗2.减少脑脊液量(1)侧脑室体外引流术:(2)脑室-腹腔分流术:(3)碳酸酐酶抑制剂(醋氮酰胺):

减少脑脊液分泌侧脑室穿刺前角穿刺后角穿刺___________________________________2.减少脑脊液量___________________________________(三)降低颅内压治疗3.减少脑血容量(1)过度换气:PaCO2脑血管收缩脑血流量(2)高压氧治疗:PaO2脑血管收缩脑血流量(3)亚低温治疗(肛温27-35度):

降低脑的新陈代谢率,减少脑组织的氧耗量

___________________________________(三)降低颅内压治疗4.扩大颅腔容积去骨瓣减压术颞肌下减压术___________________________________(三)降低颅内压治疗5.对症治疗镇痛镇静抗癫痫第三节

脑疝BrainHerniation颅内压增高颅内压的形成和正常值颅内压的调节与代偿颅内压增高的定义颅内压增高的原因颅内压增高的病理生理颅内压增高的类型颅内压增高的临床表现及治疗原则颅内压增高危象—脑疝小结：1.颅内压增高的概念(重点掌握)2.颅内压增高的原因(重点掌握)3.颅内压增高的临床表现(重点掌握)4.颅内压增高的严重后果—脑疝

第三节

颅内压增高危象—脑疝脑疝的解剖学基础大脑镰小脑幕枕骨大孔幕上腔幕下腔左侧幕上腔右侧幕上腔颅腔椎管中脑脑桥延髓大脑冠状切面示意图一.解剖学基础_________________________________一.解剖学基础_________________________________大脑镰小脑幕小脑幕裂缘小脑幕裂孔脑干大脑镰小脑幕裂缘_________________________________一.解剖学基础小脑幕切迹缘动眼神经脑干_________________________________一.解剖学基础

当颅内某分腔存在占位病变时，脑组织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入到硬脑膜的间隙或孔道中，出现一系列严重的临床症状和体征，称为脑疝。

二.脑疝的概念三.脑疝的病因及分类________________________________（一）.原因——颅内占位性病变颅内血肿（外伤、自发性、高血压性）颅内脓肿颅内肿瘤颅内寄生虫病及肉芽肿医源性因素——腰椎穿刺等大脑镰（下）疝扣带回疝小脑幕切迹疝颞叶钩回疝枕骨大孔疝小脑扁桃体疝_________________________________三.脑疝的病因及分类（二）.分类四.脑疝的病理_________________________________海马回沟回脑干出血四.脑疝的病理_________________________________血肿四.脑疝的病理_________________________________继发性脑干损害动眼神经损害脑脊液循环障碍枕叶梗死五.脑疝的临床表现

(重点掌握)1.小脑幕切迹疝的临床表现ICP动眼N大脑脚中脑生命体征①颅内压增高的症状

剧烈头痛与进食无关的频繁的喷射样呕吐视乳头水肿可有可无1.小脑幕切迹疝__________________________________________________1.小脑幕切迹疝的临床表现动眼神经动眼神经核_________________________________1.小脑幕切迹疝

②瞳孔改变基底动脉中央支

②瞳孔改变1.小脑幕切迹疝_________________________________患侧动眼神经受刺激患侧瞳孔缩小光反射迟钝患侧动眼神经受压麻痹患侧瞳孔散大光反射消失脑干动眼神经核功能丧失双侧瞳孔散大光反射消失_________________________________1.小脑幕切迹疝

③运动障碍：大脑脚

③运动障碍：1.小脑幕切迹疝_________________________________患侧大脑脚受压双侧大脑脚受压对侧肢体肌力减弱双侧肢体自主活动消失去大脑强直_________________________________1.小脑幕切迹疝去大脑强直1.小脑幕切迹疝_________________________________脑干内网状上行激动系统受累嗜睡昏睡浅昏迷深昏迷

④意识改变⑤生命体征改变1.小脑幕切迹疝_________________________________脑干内生命中枢功能紊乱或衰竭心率