口腔外科课件：第八章 口腔颌面部肿瘤1

口腔颌面部肿瘤小品女王：赵丽蓉香港艺人：沈殿霞（肥肥）新闻联播播音员：罗京林黛玉扮演者：陈晓旭香港明星：梅艳芳傅彪周总理：死于膀胱癌赵丽蓉：死于肝癌沈殿霞：死于肝癌罗京：死于肺癌陈晓旭：死于乳腺癌梅艳芳：死于宫颈癌傅彪：死于肝癌全世界每年约有700万人死于恶性肿瘤。

我国肿瘤发病率和死亡率都呈上升趋势。恶性肿瘤，城市居民死因第一位，死亡率139/10万；农村地区第三位，死亡率106/10万。按死亡率排列我国危害最重的恶性肿瘤依次为胃癌、肝癌、肺癌、食道癌、大肠癌、白血病、恶性淋巴瘤、子宫颈癌等。ToCureSometimes,ToRelieveOften,ToComfortAlways.有时是治愈；常常是帮助；总是去安慰。

美特鲁多

概念（tumor）肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致克隆性异常增生而形成的新生物（neoplasm），常表现为局部肿块（tumor）

。根据肿瘤的生物学特性及其对机体危害性的不同，将肿瘤分为良性与恶性，后者常见的为癌（cancer）与肉瘤第一节概述

自给自足的生长信号抗生长信号的不敏感回避凋亡潜力无限的复制能力持续的血管生长组织浸润和转移避免免疫摧毁促进肿瘤炎症细胞能量异常基因组不稳定和突变肿瘤十大特征一个肿瘤一个细胞单克隆性增生不成熟性：表现出代谢、功能和结构的幼稚性。遗传性：能将增生的特点传给子代细胞，病因消除后仍继续生长。与机体不协调性：持续性生长，破坏正常组织。瘤性增生又称异常增生，具有以下特点：肿瘤性增生非肿瘤性增生增生单克隆性多克隆性分化程度失去分化成熟能力分化成熟与机体协调性相对自主性具有自限性病因去除持续生长停止生长形态结构、功能异常正常对机体影响有害有利肿瘤性增生与非肿瘤性增生的区别：一、临床流行病学（一）发病率与构成比：长江以北，口腔Ca占全身恶性肿瘤的1.45～5.6%，长江以南为1.75～5.18%。不同的国家发病率相差甚大，印度，口腔癌占全身恶性肿瘤的40%以上（嚼槟榔）。（二）性别、年龄：男:女=2:1。血管瘤、囊肿、牙源性肿瘤多见于儿童、青少年；肉瘤亦多见于15～20岁青少年，癌多见50左右老人。（三）组织来源：良性肿瘤→以牙源性及上皮组织肿瘤为多见。如成釉细胞瘤，多形性腺瘤（混合瘤）。恶性肿瘤→以上皮组织来源多见，尤其是鳞癌占颌面部恶性肿瘤的80%以上。

（四）、好发部位

良性：牙龈、口腔粘膜、颌骨与颜面部恶性：舌、颊、牙龈、腭、上颌窦病因的综合作用二、致病因素

外因：①物理因素②化学因素③生物因素④营养因素

内因：①精神因素②内分泌因素③免疫因素④遗传因素⑤基因突变

吸烟苯芘、N-亚硝基呱啶、砷干扰DNA

饮酒化学烧伤+细胞膜通透性+溶于酒精中

致癌物质吸收危险度167.6712.40510150支10-20支20-30支>40支吸烟量/天2310.1615.2051015200g170g(60Z)255.15g(90Z)283.5g(100Z)饮酒量/天化学致癌物口腔癌的致病因素

物理因素

口腔癌的致病因素

光辐射紫外线

白种人、户外作业者

易患唇癌

刺激与损伤

口腔癌的致病因素

残根、残冠，

口腔卫生差

易患颊癌、舌癌

叼烟头

易患唇癌鼻咽癌恶淋－EB病毒

生物因素

口腔癌的致病因素

营养因素(vitAvitB硒Se锗Ge)

机体免疫状态（免疫监测、预后）

遗传因素(癌基因与抗癌基因）

精神因素（人体功能失调）

医源性致癌（放射性癌）口腔癌的致病因素三、临床表现

（一）命名原则（二）肿瘤的一般形态和组织结构（三）良恶性肿瘤的区别（四）原位癌与肿瘤的转移一、命名原则：（一）肿瘤命名的一般原则（体现肿瘤的组织来源和生物学特性）

良性肿瘤：组织/细胞类型+瘤（-oma）如舌部血管瘤，颊部乳头状瘤。

恶性肿瘤：上皮组织起源的组织/细胞类型+癌（carcinoma）

间叶组织起源的组织/细胞类型+肉瘤（sarcoma）如：上唇鳞癌，下颌骨骨肉瘤。癌肉瘤（carcinosarcoma)：一个肿瘤有癌和肉瘤两种成分

临界瘤：有些良性肿瘤也具有恶性倾向，可能会转变为恶性肿瘤，临床上称此类肿瘤为“临界瘤”。如成釉细胞瘤，多形性腺瘤

（一）肿瘤的命名和分类二、肿瘤命名的特殊情况

1.以母细胞瘤命名（-blastoma）

2.以病、瘤命名

3.以恶性…瘤命名

4.以人名命名

5.以肿瘤细胞的形态命名

6.以瘤病命名（-omatosis）（二）、肿瘤的一般形态

（1）肿瘤的形状（2）肿瘤的数目和大小（3）肿瘤的颜色（4）肿瘤的质地（5）肿瘤是否具有包膜（1）肿瘤的形状乳头状囊状多房性囊状结节状乳头状分叶状（2）肿瘤的数目和大小家族性结肠息肉状腺瘤多发性神经纤维瘤病（2）肿瘤的数目和大小（3）肿瘤的颜色一般为灰白或灰红色，但与组织来源有关（4）肿瘤的质地起源组织、实质与间质的比例、有无变性坏死骨瘤硬脂肪软实质多软伴出血坏死软（5）肿瘤的包膜（6）、肿瘤的组织结构（一）肿瘤的实质实质（parenchyma）：即肿瘤细胞，是肿瘤的主要成分，其分化程度和异型性大小可确定肿瘤的良、恶性及恶性程度。（二）肿瘤的间质间质（mesenchyma,stroma）：基本成分是结缔组织和血管，可有淋巴管。其内浸润的免疫细胞是机体对肿瘤组织发生的免疫反应。（一）肿瘤的实质具有特异性1.定义：是肿瘤细胞的总称，是肿瘤的主要成分。2.特点：决定肿瘤的生物学特征以及每种肿瘤的特殊性3.数量：一种肿瘤通常只有一种实质，少数肿瘤含两种或多种实质。纤维腺瘤、畸胎瘤（二）肿瘤的间质没有特异性1.组成：结缔组织和血管，肌成纤维细胞，伴淋巴管。2.功能：支持、营养实质。血管丰富生长快4.肌成纤维细胞：抑制瘤细胞游走、扩散。3.淋巴细胞：机体对肿瘤的免疫反应，多则预后较好分化程度异型性恶性程度高小低中较大中低大高未分化显著很高分化(differentiation)原始幼稚细胞发育为成熟细胞的过程。

异型性反应了肿瘤组织的成熟程度（分化程度）

（三）良性肿瘤与恶性肿瘤的区别良性肿瘤恶性肿瘤组织分化程度核分裂生长速度继发改变分化好，异型性小，与原有组织的形态相似分化不好，异型性大，与原有组织的形态差别大。无或稀少，不见病理性核分裂多见，可见病理性分裂像缓慢较快很少发生坏死、出血常发生出血坏死，溃疡形成良性肿瘤恶性肿瘤生长方式转移复发对机体影响膨胀性或外生性，前者常有包膜形成，与周围组织一般分界清楚，故通常可推动。浸润性或外生性生长，前者无包膜，一般与周围组织分界不清，不能推动。后者常伴有浸润不转移常有转移手术切除后很少复发手术切除等治疗后常有复发较小，主要是局部压迫或阻塞。较大，压迫、阻塞、破坏组织。恶病质，副肿瘤综合征一般指粘膜或皮肤鳞状上皮内的重度不典型增生几乎累积或累及上皮的全层，但尚未侵破基底膜而向下浸润者。是一种早期癌，早发现，早治疗。

原位癌（Carcinomainsitu）“恶病质”：表现为消瘦、贫血，机体衰竭等症状。往往是恶性肿瘤晚期的症状，这是由于肿瘤迅速生长，破坏而产生毒素，引起代谢紊乱加之感染，出血、疼痛、饥饿使机体不断消耗所致。口腔恶性肿瘤生长较快有：溃疡型、外生型及浸润性三种生长方式。溃疡型：多发生于皮肤或粘膜的浅部，表面坏死脱落并向周围扩展，形成中间凹陷，边缘隆起的火山口状溃疡。外生型：肿瘤迅速向表面增生，形成菜花样，常合併感染、坏死。浸润型：肿瘤向深层的周围组织扩展，侵入粘膜下层和肌肉，表面有微凸起，并可扪到不易移动的硬块。（1）浸润型（2）外生型+浸润型（3）溃疡型+浸润型快、出血、疼痛、麻木、麻痹、张口受限口腔颌面部癌转移问题：口腔有行使语言、咀嚼，吞咽功能，由于口腔颌面部淋巴回流的特点，常促使癌细胞早期向下颌下，颏下及颈深Ln转移。如发现颈浅Ln有转移，往往提示癌肿已属晚期，为什么？（因为癌细胞转移至颈深Ln或L管时，可以发生阻塞，使L管内的癌细胞随L液逆行转移至颈浅Ln。)

转移（metastasis)概念：转移是指恶性瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔,迁徙到远隔部位并继续生长,形成与原发瘤同类型肿瘤的过程。常见的转移途径有:(1)淋巴道转移:

是癌最常见的转移方式转移过程:局部Ln远隔Ln胸导管血流。转移瘤的特点:Ln肿大、灰白、质硬，晚期融合转移过程:从细静脉或毛细血管或胸导管入血，顺血流运行，并穿过血管壁在其它部位继续生长形成转移瘤。常见的转移部位:

肺(最常见)、肝、骨。也可转移到脑（可伴肺转移或不伴肺转移）和脊髓、甚至全身各部位。血道转移瘤的特点:多个、界清、散在的瘤结节。一般位于近包膜处,靠近器官表面时可形成“癌脐”。(2)血道转移:是肉瘤最常见的转移途径形成转移灶的机率<1‰形成转移的条件：

癌栓形成+浸润机制肿瘤异质化+高侵袭力亚克隆转移部位的倾向性：

对器官的特殊亲和力对器官的排斥性

肿瘤的血行播散体腔内肿瘤蔓延至器官表面时,瘤细胞脱落种植在同一体腔其它器官的表面,继续生长形成多数转移瘤。此种转移相应的浆膜腔常有血性积液。腹腔内器官的癌肿（如胃癌）常发生广泛的种植性转移,在女性患者可形成Krukenberg瘤（卵巢的种植性转移性粘液腺癌）。(3)种植性转移:小结1.从遗传的角度上，肿瘤是一种基因病2.肿瘤的形成是瘤细胞单克隆性扩增的结果3.环境和遗传的致癌因素引起遗传物质的改变主要靶基因原癌基因和肿瘤抑制基因4.肿瘤的发生不是单个基因突变的结果，而是一个长期的，分阶段的、多种基因突变积累的过程5.机体免疫监视体系在防止肿瘤发生上起重要作用，肿瘤的发生是免疫监视功能丧失的结果。四、诊断早期发现，正确诊断是根治恶性肿瘤的关键。但遗憾的是，临床早期误诊者仍随时可见，误诊率几乎接近30%。首先应区别肿瘤和非肿瘤的疾病（炎症、寄生虫，畸形和组织增生所引起的肿块）；其次应鉴别良、恶性肿瘤。只有这样，才能不会延误治疗的时机或避免给病人带来不必要的肉体和精神创伤（如将炎症当作恶性肿瘤治疗）。口腔颌面部恶性肿瘤的诊断采集病史（不要忽视任何主诉）临床检查（不要忽略任何一个体征）影像学检查（XCTMRISPECT)细胞学检查（细针吸取活检）组织学检查（一）采集病史：1、最初出现症状的时间，确切的部位，生长速度及最近有否突然加速生长。2、发生肿瘤后，形态大小变化如何，有无疼痛、出血、溃疡等。3、全身有无不适，食欲、消化功能如何。4、发病后有否作过治疗，诊断治疗过程如何。（二）临床检查：1、面部：望、触、听，可以了解肿瘤的形态，生长部位，体积大小，有无功能障碍，和肿瘤的边界，质地活动度及邻近组织的关系。听诊对蔓状血管瘤诊断有一定的帮助。2、全身：精神、营养状况，恶病质，有无远处转移，有无发生器质性疾病（如心、肺、肝、肾功能的检查）。总之，对口腔肿瘤的发生，也应树立整体的概念。

（三）影像学检查1、X-摄片，有助于了解骨组织肿瘤的性质及其侵犯范围。如良性→表现为膨胀性肿大，或压迫性吸收，边缘多较整齐；而恶性——边缘不规则的浸蚀及溶骨现象。造影：涎腺、血管瘤。胸片—以了解有无发生肺部转移。（尤其是腺癌、恶性黑色素瘤、肉瘤）2、CT与MRI（磁其振成像）：能更明确的判断病变累及范围，大小和性质，临床上已普及。

3、PET、ECT对肿瘤有无远处转移，特别是骨、肺等病损的显示良好。（四）病理检查：1、穿刺：用于囊肿（有时有胆固醇结晶）、血管瘤、淋巴管瘤等非实质性肿瘤。2、脱落C检查：用于已破溃的之口腔颌面部肿瘤的检查，因有假阳性，一般主要用于普查。3、活组织检查：

原则上，活检诊断与治疗应争取一期完成。如不能，活检时间与治疗时间愈近越好。

1）切取或钳取活组织检查：a、适用于位置表浅或有溃疡的肿瘤；b、在肿瘤边缘与正常组织交界处（以鉴别有无浸润）切取0.5～1cm的一块楔状组织（切除时，坏死区应避免）。一般用11号手术刀切取，切下后立即放入10%甲醛溶液或95%酒精固定。舌根部可用组织钳钳取。c、活检中应尽量避免组织损伤，避免用染料类消毒剂，以免肿瘤C变形及染色而影响诊断。d、血管瘤及恶性黑色瘤禁忌切检，以免出血或促使迅速转移。E、一般用局部阻滞麻醉或不用麻醉。浸润麻醉尽量不用。F、较小的肿块可切除活检（如Ln）这样兼有治疗意义。2）吸取活组织检查：适用于深部肿瘤或表面完整的较大肿瘤及颈部Ln。一般用20号针头附用50ml大针筒负压下反复抽吸。取出组织、液体、行显微镜下检查。缺点：吸取组织过少或部位不正确，可使诊断发生困难；也可能引起内出血，癌C扩散。3）冰冻活组织检查：临床上已决定用手术治疗，且临床上不易确诊而又怀疑有恶变的肿瘤，以便在手术中决定切除的范围。如混合瘤，肿瘤如是恶性就应扩大切除范围。优点：可迅速作出诊断，但有时切片厚诊断难，确诊率在95%以上。随着医疗水平的提高，应用范围逐渐扩大。（五）其它特殊检查：1）放射性同位素：原理由于肿瘤C与正常C的代谢有区别，同位素的分布亦不同，如99m锝、32砱扫描图可示颌骨恶性肿瘤区同位素浓聚。2）超声波：主要用囊肿、深部肿块的检查。3）化验；如晚期骨肉瘤患者的血清碱性砱酸酶可↑；多发性浆C肉瘤尿中可发现特殊的凝溶蛋白。

4）手术探查；

口腔颌面部恶性肿瘤的预防消除或减少致癌因素及时处理癌前病变加强防癌宣传及普查“三早”原则口腔颌面部肿瘤的治疗原则良性肿瘤：手术治疗恶性肿瘤：综合序列治疗

手术＋放疗＋化疗＋其它

根据组织来源、细胞分化程度、肿瘤生长部位、临床分期(TNM)及全身情况选择具体方案

良性肿瘤：以手术切除为主。如为临界瘤应适当切除肿瘤周围的部分正