【每日一诵】伤寒论第326条辨厥阴病脉证并治

【每日一诵】伤寒论第326条（辨厥阴病脉证并治）第326条厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！金•成无己《注解伤寒论》邪传厥阴，则热已深也。邪自太阳传至太阴，则腹满而噬干，未成渴也；邪至少阴者，口燥舌干而渴，未成消也；至厥阴成消渴者，热甚能消水故也。饮水多而小便少者，谓之消渴。木生于火，肝气通心，厥阴客热，气上撞心，心中疼热。伤寒六七日，厥阴受病之时，为传经尽，则当入腑，胃虚客热，饥不欲食，蛔在胃中，无食则动，闻食嗅而出，得食吐蛔，此热在厥阴经也。若便下之，虚其胃气，厥阴木邪相乘，必吐下不止。清•吴谦《医宗金鉴》【注】此条总言厥阴为病之大纲也。厥阴者，为阴尽阳生之藏，邪至其经，从阴化寒，从阳化热，故其为病，阴阳错杂，寒热混淆也。消渴者，饮水多而小便少，乃厥阴热化而耗水也。厥阴之脉，起足大指，循股内入阴中，环阴器抵少腹，贯心膈。其注肺热邪，循经上逆膈中，故气上撞心，心中疼热也。饥而不欲食者，非不食也，因食则动蛔而吐，故虽饥而不欲食，食则吐蛔也。夫消渴多饮，饥不能食，则胃中所有者，但水与热耳！若更以厥阴热气，挟蛔撞疼，误认为转属阳明之实痛而下之，则胃愈虚，必下利不止矣。【集注】成无己曰：邪自太阳传至太阴，则腹满而噬干，未成渴也；至少阴则口燥舌干而渴，未成消也；至厥阴则成消渴者，以势甚能消水故也。又张卿子云；尝见厥阴消渴数证，舌尽红赤，厥冷脉微，渴甚，服白虎、黄连等汤，皆不能救，盖厥阴消渴，皆寒热错杂之邪，非纯阳亢热之证可比也。魏荔彤曰：此巾解厥阴传经热邪为患，历举其证，以禁误下也。伤寒之邪，传入少阴，为里中之里，乃自少阴传厥阴，又为三阴之极尽处矣。阴尽处受邪，无所复传，却同少阳为升降之出路。少阳无下法。厥阴阴邪亦无下法，下之为误可知矣。首标「消渴」二字，凡热必渴，而寒湿隔阻正气，亦有渴者，然其渴虽欲饮水，必不能多，未有渴而饮，饮而仍渴，随饮随消随渴。若是者消渴为传经之热邪，传入厥阴无疑也。清•柯琴《伤寒来苏集》太阴厥阴，皆以里证为提纲。太阴主寒，厥阴主热，太阴为阴中之至阴，厥阴为阴中之阳也。太阴腹满而吐食不下，厥阴饥不欲食，食即吐蛔。同是不能食，而太阴则满、厥阴则饥，同是一吐，而太阴吐食、厥阴吐蛔，此又主脾、主肝之别也。太阴病则气下陷，故腹时痛而自利，厥阴病则气上逆，故心疼热而消渴，此湿土、风木之殊也。太阴主开，本自利而下之，则开折，胸下结硬者，开折反阖也。厥阴主阖，气上逆而下之，则阖折，利不止者，阖折反开也。按两阴交尽，名曰厥阴，阴尽而阳生，故又名阴之绝阳，则厥阴为病，宜无病热矣。以厥阴脉络于少阳，厥阴热症，皆相火化令耳。厥阴经脉，上膈贯肝，气旺故上撞心。气有余即是火，故消渴而心中疼热。火能消物故饥。肝脉挟胃，肝气旺，故胃口闭塞而不欲食也。虫为风化，厥阴病则生蛔，蛔闻食臭，则上入于膈而从口出也。病发于阴而反下之，则气无止息而利不止矣。乌梅丸主之，可以除蛔，亦可以止利。清•黄元御《伤寒悬解》厥阴，肝之经也。厥阴之经，以风木而孕君火，肝藏血，心藏液，病则风动火郁，血液伤耗，而合邪刑金，肺津枯燥，于是消渴生焉。肝心子母之脏，气本相通，病则木气不舒，郁勃冲击，故气上冲心，心中疼热也。木郁克土，脾陷则胃逆，故饥而不欲食也。庚桑子：木郁则为蠢，蛔者，木气所化，木盛土虚，胃中寒冷，不能安蛔，食不下消，胃气愈逆，是以吐蛔。下伤脾气，土陷木遏，郁而生风，疏泄不藏，故下利不止。清•曹颖甫《伤寒发微》足厥阴肝脏，居胃之右，而覆冒其半体，若醉人侧弁者然，而其脉络则下注两胁，更下则抵于少腹与足少阴水脏相出入。肝叶中为胆所寄，胆汁由胆管渗于十二指肠，适当胃之下游。胆汁转输胃底，故胃中亦有胆汁，与胰月卒液、肝液馋涎合并，为消融水谷之助，惟胃中热则胆火炽，故有消渴一证。阳明病所以渴而饮水者，由于胃中热甚，兼之胆汗苦燥故尔。《金匮》论消渴，首列厥阴为病，次节兼论趺阳之浮数，正以胃中含有胆汁，生血之原不足，而苦燥之胆汁用事，然后见消渴之证也。更即《金匮》男子消渴节以证之，金匮云：「消渴，小便反多，以饮一斗，小便亦一斗，肾气丸主之。」盖手少阳三焦通行水道，中含胆火，下走肾与膀胱，出而为溺，昼随行阳之卫气外出皮毛而为汗，夜则随行阴之卫气下走注于宗筋。天之将明，宗筋特强者，中有胆火故也。晨起而小便，则胆火泄矣。少年失慎，缘是精液日削，胆火之趋于下游者，反成捷径。胆火主泄，小便乃日见其多，而上膈津液遂以不得停蓄而日损，于是引水以自救，故小便愈多，口中愈渴，胃中消化力亦愈大。予尝见病「房劳」之人，贪味饱食，至死不改，则以胆汁之在胃中者，最能消食故也。此厥阴之病消渴，由于肝叶中泌出之胆汁合胃中亢热，使然也（胃中本热，不能容水，胆汁少而他种液多，乃病痰饮）。俗工强分上消、中消、下消，抑末也。肝为藏血之脏，而其变为善怒，少年体壮之人，夜多眠睡而不轻怒者，血分充足得以涵养胆汁而柔其刚燥之性也。老年夜少眠睡而易怒者，血分不足，不能涵濡胆汁而刚暴之性易发也。人心有所怫郁，一时含怒未发，心中猝然刺痛，俗谓之气撞心，亦曰冲心气。血虚风燥，胃底胆火炽逆，由胃络上冲于心，故心中热疼。此与七情郁怒伤肝之病，似异而实同，此厥阴之病，气上撞心，心中疼热，亦由胆胃上逆，而发之特暴，不似消渴之由于积渐也。若夫水盛血寒，胃中凝积湿痰而胆火不炀，乃生蜕虫。湿痰充实于胃，食入则上泛，故饥不能食。胃中胆汁无消谷之力，因而纳减，蜕以久饥难忍，上出于膈，故闻食臭而出于口。此厥阴证之病「饥不能食，食即吐蜕」，实由胃中寒湿，胆火不能消谷，腐秽积而虫生也。语云：「流水不腐，动气存焉耳。」污池积秽，鳅鳟生焉，有积秽为之窟宅也。故乌梅丸一方，干姜、细辛以去痰而和胃，乌梅以止吐，川椒以杀虫，黄连、黄柏以降逆而去湿，当归以补血，人参以益气，附子、桂枝以散寒而温里，故服后蜕虫从大便挟湿痰而俱去。方中杀虫之药，仅有川椒一味，余多除痰去湿温中散寒之药，可以识立方之旨矣（须知湿痰之生，由于胆汁不能消水，而胃中先寒。胃中既寒，蜕虫乃得滋生，湿痰即蜕虫之巢穴）。以上三证，大要厥阴从中见少阳之盛衰，致成燥热寒湿诸变，惟下之利遂不止，则承上「饥不能食」言之。盖此证水盛血寒，饥不能食，原系胃中湿痰阻塞，若有宿食，便不当饥，倘疑为宿食而误下之，利必不止。所以然者，以其人血分热度低弱，不能化水为气，泄出肌表，加以胃底胆汁为湿痰所遏，不能不消水，而肠胃中淋巴管，因亦被湿痰淤塞，失其排泄水液之权，故一经误下，水势乃直趋小肠大肠而不可止也。本条自「消渴」下，为胆火太甚之证。「饥不欲食」下，为胆火不足之证。鄙人恐学者惑于俗工寒热错杂之谬论，故特分晰言之。刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》这一条是厥阴病的提纲证，是寒热错杂证。厥阴病的热证表现为消渴、气上撞心、心中疼热，因为厥阴属于风木之脏，有相火，有少阳之气，这时候阳气要浮，阴火要郁极乃发，一下子就上来了。气上撞心，这个撞是形容词，不是咱们过去之中的气上冲胸，气上冲咽喉，撞就是很厉害的上来了。因为寒至极了，肝的风木之气和少阳相火郁极乃发。热则伤津液，就会口渴。口渴求救于外，就会饮水自救。口渴能喝，喝了以后还渴，叫做消渴，但小便没有问题，说明没有蓄水，不是五苓散证。足厥阴肝和手厥阴心包都属于厥阴，心中疼热，反映阳气来复，郁极乃发。这是厥阴的热证。它的病理，就是肝的木火之气、相火之气由下向上发作。脾胃虚寒，没有腐熟水谷的能力，所以饥而不欲食。勉强吃就会食则吐。这个人要是肚子里有蛔虫，连那个虫子都能吐出来，就是食则吐蛔。这是厥阴的寒证。中焦脾胃虚寒之证。不了解它是个寒热错杂证，在治疗上就会犯片面性的错误。如果只看到消渴，气上撞心，心中疼热的热证，用苦寒泻下之药治热，脾胃更寒了，就会下之利不止。反过来，如果只看到饥而不欲食，食则吐的中焦寒证，单纯的给他用热药，消渴和心中疼热就更严重。因此，既要用寒药，又要用热药，寒热兼治之法，才能够解决这个问题。关于这一条，争论很大。有人认为这是热证，根本就没有寒证，比如尤在泾《伤寒贯珠集》认为下之利不止，是由于肝旺脾虚引起的。但大多数人都维护寒热错杂证的观点。胡希恕《胡希恕讲伤寒论》厥阴病也像少阴病似的，津液不足，血液也虚。津液虚，所以它就是渴，引水以自救嘛，甚至消渴，消渴咱们都讲过了。气上撞心，它由于上边虚，下边寒乘这上边这个虚呀，气往上撞，是自己的一个感觉症状了。人的阳气布于胸中，下边这个寒气往上，上边的热不得下布，所以心中既一方面感觉气上冲撞心之疼，也感觉热，这个热不是发热的热。饥而不欲食，厥阴病属于半表半里，不属于胃了，胃没有毛病，但是寒从下往上冲，虽饥而不能食。古人多食生冷，饮食不洁，卫生不好，所以容易生蛔虫，由于寒气上冲，蛔虫受到波及，便随之上越而致吐蛔，不过并非厥阴病都会吐蛔虫，反过来说吐蛔虫的也并不都是厥阴病。虚寒证是不可以下的，如果因为上面有心中疼热的虚热的情况，认为有实热而误下，使之陷入里，就会下利不止。仲景在每一篇都有提纲，都是概括地说。半表半里证的提纲都不好作，少阳证的提纲只是说口苦、咽干、目眩，那还能够说出来半表半里的局部，热盛在局部，顺着腔间往上攻，所以孔窍之间感觉有热候，那还说得过去，但太概括了。有些内热的病，像白虎汤证，也有口苦咽干，这是因为热结于里，是阳明病的外证，所以少阳证的提纲也不够好，因此要研究柴胡证，仅凭这题纲还不行。为什么这样呢？因为半表半里的部位，就是在胸腔、腹腔，这个空间相当大，是一切脏腑所在之地，有心、肺、肝、脾、胃、肠、肾等等，如果病邪在这个部位充斥，会易引很多脏器出现问题，所以这个部位的病复杂多变。像小柴胡汤主证，虽然有往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕，可是底下还有这些或然的见证，或者波及到这个脏腑，或者那个，所以没有固定症候，很难概括，不像表证、里证单纯。所以半表半里，无论在阳或在阴都不好说。对于这个提纲，厥阴病可能会发生这些情况，但不是说凡是厥阴病都有这个情形，因此虽然六经辨证有六个类型，但我们只能掌握四个基本类型，剩下少阳病与厥阴病，不能具体，这个怎么办呢？咱们下面再解释，这个辨证表里易知，像表证，邪气交争在表，只有阴阳之分，太阳与少阴。太阳是发热畏寒，少阴是无热畏寒，其它的与太阳病是一样的，不过脉微细但欲寐，说明这是虚的。里证也容易，也分阴阳两类。那么这个表里知道了，除去表里，全是半表半里，这个人身上的病位的反应，不是反映在表，就是反映在里，或者反映在半表半里。在半表半里属阳性的，或者热，或者实性的，是少阳病；反过来说，阴性的、虚的、寒的，是厥阴病。这本书呀六经的顺序，虽然与内经上的顺序是一样的，但是这里有辨证的一种意味。它先讲太阳，后讲阳明，事实上四五日、五六日，传少阳；六七日、七八日，传阳明。那为什么太阳讲完了，不接着讲少阳，再讲阳明呀？这里就是这种表里阴阳辨证的意味，因为表里易知，除去表里，都属于为少阳。要是讲阴证的话，表为阳，里为阴，它先讲里，这是阴证的讲法，先讲太阴，再讲少阴，除去里和表证的阴证，就是厥阴，所以在辨证上没有多少妨碍。那么咱们研究这个书呢，对少阳病的提纲、厥阴病的提纲要活看，这个不是一定的，你看少阳病也是的，凡是有内热，无论在肠道之里，或者在胃肠之外，大概有口苦咽干，那不一定是少阳病，但是少阳病可能有口苦咽干，这个比较广泛。那么这个厥阴病的提纲比较窄，这个就是厥阴病有这种情况的，上边虚的厉害，下边寒的厉害，寒乘虚往上来呀，感觉气上冲心、心中疼热，这是自觉证。这个蛔虫，现在也研究了，大概古人没有蛔虫的很少，过去卫生差。如果寒从下往上冲，蛔要受波及，要吐蛔，如果没有蛔，再怎么冲也不会吐蛔，所以有些注家的批注是牵强附会的。子恒试注本条是厥阴病的提纲证，厥阴是阴极盛而初阳生之时，是阴极生阳、寒极生热的转化阶段，症状特点是寒热错杂。热证表现为“消渴”、“气上撞心”、“心中疼热”，“饥”等方面，邪热耗津，则口渴饮水难解，肝阴不足，肝气上逆，故胸中有气上冲感；肝气犯胃，胃阴亏虚，故心中（即胃中）疼痛不适且伴有烧灼感、饥不欲食。对应脏腑，是肝胃阴虚的表现。寒证表现为“不欲食”、“吐蛔”、“下之利不止”等方面，中焦脾寒，食欲不振故不欲食；蛔虫喜温恶寒，若肠中寒而胃中热，必然上逆至胃，胃中有蛔则呕吐可出；脾阳不足可见下利，若误攻下，脾阳更伤，必然下利不止。对应脏腑，是脾阳虚的表现。既然证属寒热错杂，治疗亦需要寒温并用，所以厥阴病的治疗方剂多属于寒温并用方。继承和发扬中医，是我们的责任！版权说明版权说明：本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》，作者/刘渡舟；《胡希恕讲伤寒论》，讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容，转载请说明出处。前文提要第306条：少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。第307条：少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。第308条：少阴病，下利便脓血者，可刺。第309条：少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。第310条：少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之。第311条：少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤，不差，与桔梗汤。第312条：少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主