重症医院获得性肺炎的经验性治疗护士修1课件

重症医院获得性肺炎的经验性治疗护士培训修（优选）重症医院获得性肺炎的经验性治疗护士培训修近些年，随着机械通气技术的迅速发展，接受机械通气的患者越来越多，由此所产生的呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)也明显增多。据报道，应用机械通气的患者VAP的发生率在18%～60%之间，病死率30%～50%，是普通HAP病死率的1.75倍，机械通气可使HAP的发生率增加3～21倍。患者入院时不存在，也不处在感染潜伏期，而于入院48h后在医院内发生的肺炎。入院时有肺炎的存在，但住院治疗好转后又出现肺炎的表现，X线胸片出现新的病灶，痰培养出现新的病原菌。HAP定义中国卫生部，2001年①误吸口咽部定植菌误吸是HAP的最主要发病因素，50%～70%的健康人睡眠时可有口咽部分泌物吸入下呼吸道。约有10%的健康人口咽部有G生存，而危重患者则高达70%～75%。G在口咽部的定植与病情严重程度有关，且随着住院时间的延长其变化更趋显著。发病机制口咽部定植菌主要来自胃肠道。当胃液pH<2时，胃腔内基本保持无菌状态；但当pH>4.0时细菌检出率为59%，肠道菌群的逆向移动是口咽部定植菌的主要来源。胃内容物返流入口腔后通过误吸进入肺内，也是造成HAP的重要原因。食物残渣进入肺内，堵塞小支气管，造成局限性肺不张酸性胃液使支气管痉挛以及灭活肺泡Ⅱ型细胞表面活性物质大量定植菌尤其是耐药菌进入肺内，导致严重的肺内感染

胃内容横膈食道反流人机对抗、胃肠功能异常肠内营养方法不当等(包括营养液）胃内容溢出误吸误吸②吸入

HAP也可由吸入带微生物气溶胶(MA)而引起。MA是空气及其中悬浮的微生物粒子所形成的胶体系统。医院内MA的种类甚多，不论细菌、真菌、病毒、立克次氏体、支原体，还是原生动物、花粉等，几乎所有病原体都可形成MA。这是ICU交叉感染的主要原因。发病机制另外，HAP还多见于接受呼吸治疗的患者，包括吸入雾化器中被污染的气雾剂。特别是湿化瓶污染问题十分严重，有报道湿化瓶水污染率高达80%。使用1～2d的湿化瓶水，微生物污染率45%，其中约半数为临床常见的肺部感染病原菌。T1/2(h)664714经验性治疗当否的相关死亡率万古000003%95.亚胺培南+阿米卡星(环丙沙星)83(86)92(95))山东省千佛山医院ICU环丙沙星82.广谱抗菌活性对G+/G-菌、需氧菌/厌氧菌均有抗菌活性clinicalsignificance.clinicalsignificance.耐头孢菌素的G- 41%当前院内感染面临的耐药菌山东省千佛山医院葡萄球菌耐药情况②慢性呼吸道疾患患者稳定期继发急性感染，并有病原学改变，或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。155碳青霉烯类是最可靠、最有效的药物③机械通气

VAP的发生与下列因素有关呼吸道与全身防御机制受损气囊上方含病原菌潴留物进入下呼吸道反复吸痰呼吸机雾化装置污染气管切开发病机制气囊充气后，声门下间隙可有较多脓性分泌物聚集，这些分泌物随时可从气囊和气管之间的间隙进入肺部。另外，在为气囊放气时，这些分泌物也非常容易进入肺部，造成VAP。

口咽部分泌物直接侵入肺部气管与气囊之间的间隙气管套管导致胃肠道菌群失调④长期使用广谱抗生素

导致宿主粒细胞吞噬功能下降已证实98～100%的真菌菌血症患者，主要致病因素是大量使用广谱抗生素HarveyRL,MyersJP,Nosocomialfungemiainalargecommunityteachinghospital.ArchMed.1987.147:2117-2120.KleinJJ.WatanakunakornC.Hospital-acquiredfungemia:itsnaturalcourseandclinicalsignificance.AmJMed.1979.67:51-58.发病机制⑤免疫抑制性治疗免疫抑制剂、皮质类激素、恶性肿瘤患者、器官移植、化疗、放疗⑥免疫抑制性疾病发病机制⑦免疫功能低下⑧体内留置导管⑩长期住ICU⑨创伤、烧伤、腹部手术

病原菌例%排列顺序真菌5556.701鲍氏不动杆菌99.282表皮葡萄球菌88.253粪肠球菌66.914金黄色葡萄球菌55.155产碱假单胞菌33.096大肠杆菌33.096铜绿假单孢33.096嗜麦芽假单孢33.096克雷伯杆菌11.037腐生葡萄球菌11.037

山东省千佛山医院ICU2000.1-2005.1阳性率48.02%(97/202)202例中心静脉导管细菌培养结果5%80.药品金葡菌表葡菌腐葡菌溶葡菌人葡菌一般状态较好，生命体征稳定头孢曲松68.头孢噻肟-70.碳青霉烯类是最可靠、最有效的药物约有10%的健康人口咽部有G生存，而危重患者则高达70%～75%。对产AmpC酶细菌的治疗口咽部定植菌主要来自胃肠道。8种常用抗生素抗菌活性比较(美国)耐头孢菌素的G- 41%1%66.ProfessorofAnesthesiology,InstituteofEmergencySurgery,UniversityofMilan,Italy嗜麦芽窄食假单胞菌近年有所增加②慢性呼吸道疾患患者稳定期继发急性感染，并有病原学改变，或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。096另外，HAP还多见于接受呼吸治疗的患者，包括吸入雾化器中被污染的气雾剂。1%66.147:2117-2120.①咳嗽、痰粘稠，肺部出现罗音，并有下列情况之一HAP诊断标准符合下列两条之一者即可诊断发热白细胞总数和(或)中性粒细胞比例增高X线显示肺部有炎性浸润性病变临床诊断中国卫生部，2001年②慢性呼吸道疾患患者稳定期继发急性感染，并有病原学改变，或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。中国卫生部，2001年病原学诊断临床诊断基础上，符合下述六条之一者即可诊断②痰细菌定量培养分离病原菌数≥106CFU／ml③血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原菌①经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原菌④痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原菌⑤免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据⑥经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数≥Lo5cfu/ml；经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到病原菌数≥104CFU/ml；或经防污染标本刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须≥103CFU/ml。中国卫生部，2001年HAP严重程度分级一般状态较好，生命体征稳定

器官功能无明显异常中国卫生部，2001年轻、中症HAP重症HAP胸片双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%意识障碍呼吸频率30次/min血压90/60mmHg少尿尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾功能衰竭需透析治疗PaO260mmHg，PaO2/FiO2300mmHg，需行机械通气治疗中国卫生部，2001年G-仍占主导地位，G+逐渐增加，约2/3为G-感染我国院内感染致病菌流行分布肠杆菌科：

埃希菌属的大肠埃希菌克雷伯菌属的肺炎克雷伯菌肠杆菌属的阴沟肠杆菌非发酵菌群：

假单胞菌属的铜绿假单胞菌不动杆菌属的鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食假单胞菌近年有所增加当前院内感染面临的耐药菌G+球菌G—杆菌肠杆菌科：ESBL（肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）

AmpC（阴沟肠杆菌等）MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)MRCNS(耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌)

VRE(耐万古霉素肠球菌)美罗培南(美平)Meopenem细菌对抗生素的平均敏感率(%)奇异变形杆菌 15 11 4 26.2004年，中国10家医院(MIC)JChemotherapy2001;13:159;AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416阿米卡星864.呼吸频率30次/minDrusanoGLCurrOpinionInfDis1994:7(Suppl1)四代头孢菌素头孢吡肟是疗效可靠的药物910090.产ESBLs细菌感染治疗结果喹诺酮类36VRE 6%IntensiveCareMed1996;22:387-394.哌拉西林+阿米卡星(环丙沙星)77(65)89(78)甲氧苄啶 420 128 10.抗菌G+菌作用强相似相似对MRSA较强腐生葡萄球菌11.对嗜麦芽窄食单胞菌、粪肠球菌、MRSA耐药中国卫生部，2001年7年间最常见的革兰阴性菌（株数）绿脓杆菌大肠埃希菌克雷伯菌属不动杆菌属肠杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌变形杆菌属沙雷菌属其它假单胞菌属枸橼酸杆菌属时间：1994年～2001年医院：14家菌株：1949株多重耐药菌株增多重症HAP的细菌学特征条件致病菌增加难治性细菌常见

耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食假单胞菌、释放超广谱β内酰胺酶(ESBLs)的致病菌如大肠埃希菌和肺炎克累伯氏菌等真菌混合感染重症HAP的早期死亡率非常高，因此，对患者是否采取早期(入院后的24～48h内)经验性治疗以及抗生素选择得当与否等，往往直接决定患者的预后。重症HAP的治疗在获得病原学结果以前，根据患者的感染情况以及本区域的细菌耐药监测数据，结合治疗经验推断可能的致病菌，然后选用合适的抗生素，以覆盖所有可能的致病菌。何为经验性治疗经验性治疗的同时进行细菌培养，根据培养结果及临床情况，调整抗生素的使用，使之更有针对性。Dr.LucianoGattinoniProfessorofAnesthesiology,InstituteofEmergencySurgery,UniversityofMilan,Italy经验性治疗时要注意的问题②当地药敏和流行病学资料根据药敏资料，并考虑既往的抗生素治疗。③起始抗生素治疗的剂量及疗程选择对感染部位穿透性较好，能够覆盖所有致病菌且具有很好耐受性的抗生素，剂量及疗程一定足够。①患者特点根据感染部位，严重程度，医生对疾病恶化及死亡危险性的评估。④不主张保留广谱抗生素作为最后的武器。KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.ATS和美国感染病协会(DSA)特别提醒要注意有否多药耐药菌(MDR)的感染90d前的抗生素治疗史住院时间5d以上当地MDR分离率高存在医疗机构获得性肺炎(HCAP)危险：本次感染前90d内在医院住院>2d；住养老院或康复医院；本次感染前30d接受过静脉抗生素；化疗或伤口护理；定期到医院接受血液透析。免疫缺陷或接受免疫抑制剂治疗可能MDR感染的高危因素AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmericaGuidelinesforthemanagenentofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumoniaAmJRespirCairmed,2005,171:388-416◆提高治愈率和存活率◆防止细菌产生耐药性◆减小肺的损伤◆减少反复的感染经验性治疗的意义◆较合理的药效经济学？不同时间给予适当抗生素治疗的病死率BAL=支气管肺泡灌洗AdaptedfromLunaCMetalChest1997;111(3):676-685.未用抗生素治疗60%(9/15)适当抗生素治疗38%(6/16) 71%(30/42)57%(21/37)不充分抗生素治疗91%(31/34) 70%(16/23)40%(2/5)P<0.001不充分抗生素治疗未用抗生素治疗适当抗生素治疗020406080100P=NSP=NSBAL之前(n=65)BAL之后(n=65)获得BAL结果后(n=42)死亡率（%）

医院死亡率(%)P<0.001P<0.001KollefMHetal.Chest1999;115:462-474655例经验性治疗当否的相关死亡率不适当经验性治疗增加HAP患者的死亡率AdaptedfromAlvrazed–LemaFetal。IntensiveCareMed1996；22-378：394不恰当治疗=14616.2%24.7%死亡率%0510152025恰当治疗n=284(P=0.0385)0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996InitialappropriatetherapyInitialinadequatetherapy*Mortalityreferstocrudeorinfection-relatedmortalityAlvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.IbrahimEHetal.Chest2000;118L146-155.MortalityICU重症HAP患者经验性治疗不当的死亡率不适当经验性治疗对临床的影响●降低患者生存率Dr.JordiRelloProfessorofCriticalCare,UniversityRovira&virgiliTarragona,Spain●病情早期迅速进展●感染持续存在●病情好转后又恶化何谓经验性治疗不当有微生物学证据的下列情况1KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.2IbrahimEHetal.Chest2000;118:146-155.★抗生素不能覆盖感染的病原体★由于耐药，细菌对抗生素不敏感★抗生素剂量不足★没有采用必要的联合治疗方案ICU的经验性治疗中，可能有22～73%为抗生素选择不当Dr.JordiRelloProfessorofCriticalCare,UniversityRovira&virgiliTarragona,Spain不适当经验性治疗更改抗生素的原因AdaptedfromKollefMH,WardSChest1998;113(2):412-420.耐氨基糖甙类、环丙沙星和碳青霉烯类G-1002468N=4423975耐3代头孢菌素的G-

需覆盖MRSA加用万古霉素需抗真菌/病毒治疗12141618202224患者例数HAP患者更改初始抗生素原因80临床反应差未覆盖病原体治疗过程中耐药01020304050607036%62%6.6%例次的百分数%(n=214次*)*35次因一个以上原因更改治疗方案AdaptedfromAlvarez-LermaFetalIntensiveCareMed1996;22:387-394.经验性治疗时抗生素选择不当的类型耐头孢菌素的G-

41%耐其他药物的G- 11%MRSA 15%念珠菌 13%VRE 6%其他 15%头孢菌素不当使用的频率是最高的KollefMHetal.Chest1999;115:462-474不能被经验性治疗覆盖的HAP致病菌分离微生物名称 总株数 抗生素使用恰当 抗生素使用不当 抗生素不能 （株数）（株数）（覆盖菌株%）绿脓杆菌 174 110 6436.8金黄色葡萄球菌 102 72 3029.4不动杆菌属 56 28 2850.0克雷伯杆菌属 21 19 29.5肺炎链球菌 21 18 3 14.3流感嗜血杆菌 21 20 14.8大肠杆菌 16 12 4 25.0肠杆菌属 16 8 8 50.0奇异变形杆菌 15 11 4 26.7粘质沙雷氏菌 14 9 5 35.7 AdaptedfromAlvarez-LermaFetalIntersiveCareMed.1996;22:387-394.迟发重症HAP(住院>5d或有危险因素的早发重症HAP)致病菌除早发HAP的核心菌外，可能的致病菌有绿脓杆菌、不动杆菌属和MRSA。治疗方案包括一种氨基糖苷类或环丙沙星加下列一种抗生素：抗假单胞菌青霉素、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂、头孢他啶或头孢哌酮、碳青酶烯类或氨曲南。如疑为MRSA，应加用万古霉素。美国胸科协会(ATS)AdaptedfromCampbellGDJretalAmJRespirCritCareMed1995;153:1711-1725.EME/MEME/MEME/M能阻挡β-内酰胺酶与β-内酰胺环结合头孢他啶+阿米卡星(环丙沙星)82(79)93(90)另外，在为气囊放气时，这些分泌物也非常容易进入肺部，造成VAP。头霉素也可应用，但有30%的菌株无效MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)2100910090.JChemotherapy2001;13:159;四代头孢菌素头孢吡肟是疗效可靠的药物山东省千佛山医院葡萄球菌耐药情况AmpC（阴沟肠杆菌等）治疗方案合理性%+万古霉素阿米卡星864.9100头孢他啶或头孢哌酮嗜麦芽窄食假单胞菌近年有所增加表皮葡萄球菌88.疗效确切对繁殖期和静止期细菌均有强大杀菌作用162.无危险因素*的迟发重症HAP或伴危险因素的早发重症HAP治疗指南(ATS)加绿脓杆菌 氨基糖苷类或环丙沙星不动杆菌属加下列一种抗生素

抗假单胞菌青霉素 -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂 头孢他啶或头孢哌酮

碳青酶烯类 氨曲南**考虑是MRSA+/-万古霉素

*不包括免疫抑制患者**仅对肠道G-有效；如考虑G+或流感嗜血杆菌感染不应加用氨基糖苷类。AdaptedfromCampbellGDJretalAMJRespirCritCareMed1995;153:1711-1725.核心致病菌核心抗生素铜绿假单孢菌、ESBL(+)

肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属、MRSA、嗜肺军团菌ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416有MDR危险因素的经验性治疗可能病原体治疗抗假单孢菌头孢菌素(头孢吡肟,头孢他定)或抗假单孢菌活性碳青霉烯(亚胺培南、美罗培南)+环丙沙星或+左氧氟沙星、或+氨基糖苷或+利奈唑烷或万古霉素或+新喹诺酮或+新大环内酯或哌拉西林-他唑巴坦要求经验性治疗所使用的抗生素必须有足够宽广的抗菌谱以保证覆盖所有可能的致病菌。为避免不适当的抗生素治疗，及诱导耐药菌的产生，最安全可靠的方法是早期既应用强有力的广谱抗生素以杀灭致病菌，然后结合病原学结果及临床表现缩窄抗菌谱。强有力的抗生素细菌对4种抗生素的平均敏感率(%)抗生素名称所有细菌所有G+所有G-碳青酶烯类90.3%95.5%80.9%头孢他啶68.9%89.2%32.7%头孢曲松68.5%75.5%56.1%环丙沙星82.9%92.1%66.6%--碳青酶烯类8种常用抗生素抗菌活性比较(美国) 细菌对抗生素的平均敏感率(%)抗生素名称所有细菌 所有革兰氏阴性菌 所有革兰氏阳性菌

EME/MEME/MEME/M头孢吡肟82.0*81.181.593.692.593.162.060.961.2头孢他啶62.974.968.989.189.389.217.248.332.7头孢曲松66.270.968.574.276.875.552.360.056.1环丙沙星81.284.682.992.491.892.161.971.466.6亚胺培南90.889.890.394.896.295.583.577.880.9头孢噻肟-70.1--73.7--63.6-庆大霉素-80.1--90.7--60.6-哌拉西林 -66.0--68.5--61.3- E-E试验结果;M=微量肉汤稀释试验结果;E/M=E试验结果和微量肉汤稀释试验结果结合判断的结果*平均敏感率（NCCLS折点浓度）

AdaptedfromThomsberryC,YeeCAmJMed1996;100(suppl6A):26S-38S.产ESBLs菌株对8种抗生素的敏感性2004年，中国10家医院(MIC)S％重症HAP的治疗碳青霉烯类+万古霉素(替考拉宁)或加抗真菌药物(争取覆盖全部致病菌)。带酶抑制剂的ß-内酰胺类抗生素(舒普深、特治星等)或马斯平(产AmpC

酶肠杆菌属及部分产ESBLsG-敏感)+氨基糖苷类、喹诺酮类、万古霉素。Dr.DavidPatersonVisitingAssociateProfessor,DepartmentofMedicine,UniversityofPittsburghMedicalCenterPittsburgh,Pennsylvania,USA对于产AmpC酶的肠杆菌科细菌，头孢菌素和酶抑制剂复合制剂的治疗失败率也非常高。有关肠杆菌同时产生ESBLs的报道也越来越多，因此，头孢吡肟也不是治疗肠杆菌的最佳选择。对于ESBLs，头孢菌素并不是经验治疗的好选择，其中头孢吡肟的治疗失败率和三代头孢一样高。ESBLs菌株感染治疗药物头霉素也可应用，但有30%的菌株无效环丙沙星、阿米卡星

应根据药敏结果进行选择复合β内酰胺类抗生素(头孢哌酮＋舒巴坦、派拉西林+他唑巴坦等)

剂量应适当加大，但有少部分病例无效碳青酶烯类是最有效的抗生素产ESBLs细菌感染治疗结果治疗%死亡率没有应用有效抗菌药物71

内酰胺类44

喹诺酮类36

碳青酶烯类8PatersonDL.IDSA1998.对产AmpC酶细菌的治疗头孢菌素或酶抑制复合制剂

无效氟喹诺酮类

左氧氟沙星等(部分有效)氨基糖苷类

阿米卡星等(部分有效)四代头孢菌素

头孢吡肟是疗效可靠的药物碳青霉烯类是最可靠、最有效的药物抗菌谱广具有均衡的抗菌谱，覆盖大部分G、G+和厌氧菌杀菌力强

不受各种耐药酶(如ESBLs、AmpC)的影响，杀菌迅速而有效早期使用

敏感率较高，有效降低死亡率较为理想的药价/药效比对嗜麦芽窄食单胞菌、粪肠球菌、MRSA耐药碳青酶烯类是治疗重症HAP的最佳选择亚胺培南(泰能)Tienem

碳青酶烯类抗生素的种类帕尼培南(克倍宁)Carbenim美罗培南(美平)Meopenem必安培南(倍能)在获得病原学结果以前，根据患者的感染情况以及本区域的细菌耐药监测数据，结合治疗经验推断可能的致病菌，然后选用合适的抗生素，以覆盖所有可能的致病菌。奇异变形杆菌 15 11 4 26.MRSA 15%产碱假单胞菌33.560.2298068.产ESBLs细菌感染治疗结果铜绿假单孢33.碳青霉烯类+万古霉素(替考拉宁)或加抗真菌药物(争取覆盖全部致病菌)。DrusanoGLCurrOpinionInfDis1994:7(Suppl1)肠杆菌属 16 8 8 50.AmpC（阴沟肠杆菌等）不能被经验性治疗覆盖的HAP致病菌碳青霉烯类+万古霉素(替考拉宁)或加抗真菌药物(争取覆盖全部致病菌)。治疗方案合理性%+万古霉素1557--60.大肠杆菌33.5%56.阿米卡星864.时间：1994年～2001年1类广谱碳青霉烯类,对非发酵G-(如绿脓杆菌、不动杆菌)活性较弱，尤适用于社区获得性感染(如厄他培南)2类广谱碳青霉烯类,对非发酵G-有效，

尤适用于院内获得性感染(如亚胺培南，美罗培南，帕尼培南，比阿培南等)3类对MRSA有活性的碳青霉烯类

(目前尚未上市)碳青霉烯类药物的分类ShahPM&IsaacsRD.JAntimicrobChemother2003;52:538-5422类碳青霉烯特性HolzheimerRG.JChemotherapy2001;13:159;DrusanoGLCurrOpinionInfDis1994:7(Suppl1)广谱抗菌活性(G-、厌氧菌)，泰能对G+的活性更强能阻挡β-内酰胺酶与β-内酰胺环结合对细菌胞壁穿透性更好对质粒或染色体介导的β-内酰胺酶高度稳定(ESBL、AmpC)与青霉素结合蛋白(PBP)结合(泰能主要与PBP-2结合;美罗培南与PBP-2和PBP-3结合)，而与PBP-3结合可能会导致更多内毒素和炎症介质的释放三种碳青霉烯抗生素体外抗菌活性总结抗肠科杆菌活性

美罗培南帕尼培南亚胺培南抗铜绿假单胞菌活性亚胺培南=美罗培南帕尼培南抗葡萄球菌，肠球菌等活性

帕尼培南亚胺培南美罗培南碳青酶烯类抗生素比较亚胺培南抗菌谱极广，对G+和G、需氧菌和厌氧菌均有良好抗菌活性。可抑制和杀灭98%以上的主要致病菌，对败血症、尿路感染和妇产科感染的临床疗效在95%以上，可抑制多种β内酰胺酶。美罗培南

对G+和G-均敏感，尤其对G-有很强的抗菌活性。约90%肠杆菌属和90%以上的铜绿假单胞菌对其高度敏感。可抑制多种β-内酰胺酶。碳青霉烯类

--重症HAP经验性治疗的最佳选择选择碳青霉烯作为经验性治疗有如下优势疗效确切对繁殖期和静止期细菌均有强大杀菌作用低耐药性

对绝大多数ß-内酰胺酶高度稳定良好的耐受性广谱抗菌活性

对G+/G-菌、需氧菌/厌氧菌均有抗菌活性

万古霉素去甲万古替考拉宁夫西地酸抗菌G+菌作用强相似相似对MRSA较强凝固酶()对其他稍差葡菌稍差耐药少少已出现单用，易产生入CSF少少少少T1/2(h)664714毒性(耳肾)轻微较重轻微、红轻微人综合症给药途径ⅤⅤⅤ.IM.Ⅴ.PO.外用强有力的抗生素

--糖肽类抗生素

治疗方案合理性%+万古霉素哌拉西林+阿米卡星(环丙沙星)77(65)89(78)哌拉西林-三唑巴坦+阿米卡星(环丙沙星)84(76)95(86)头孢他啶+阿米卡星(环丙沙星)82(79)93(90)头孢吡肟+阿米卡星(环丙沙星)82(82)92(92)亚胺培南+阿米卡星(环丙沙星)83(86)92(95))万古霉素治疗HAP的合理性MRSA对10抗生素的药敏结果抗生素RI MIC90 平均值万古霉素002 1.2替考拉宁00 2 1.2磷霉素// 256 52.2利福平 144 32 0.2氧氟沙星 691 64 9.9红霉素 910 64 39.0庆大霉素 888 256 67.4甲氧苄啶 420 128 10.8磺胺甲恶唑630 1024 426.3山东省千佛山医院葡萄球菌耐药情况药品

金葡菌表葡菌腐葡菌溶葡菌人葡菌耐药率(%)414(株)105(株)6(株)21(株)7(株)

阿米卡星864.70014.3青霉素99.593.310090.5100苯唑西林95.680.910090.5100氨苄/舒巴坦72.2298068.4100头孢唑林86.467.633.366.7100庆大霉素9356.666.763.2氨苄西林92