第十一章胸膜疾病及气胸培训课件

第十一章胸膜疾病及气胸优选第十一章胸膜疾病及气胸教学重点1、气胸的定义，气胸的临床类型。2、胸腔积液、气胸的诊断要点、临床表现、实验室和特殊检查、诊断鉴别诊断及治疗。第一节胸腔积液

PleuralEffusion概述胸水的循环机制正常人的胸膜腔内含有少量液体(10－15ml)起着润滑作用。胸液的滤出和吸收处于动态平衡。概述胸水的循环机制任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液(PleuralEffusion)【胸水循环机制】正常情况下胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管的滤过。胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小。正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作用较小（图2111）壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜静水压+30cmH2O35cmH2O胶体渗透压+34cmH2O29cmH2O35-29=6cmH2O胸腔内压–5cmH2O

胶体渗透压+5cmH2O静水压

+24cmH2O29cmH2O胶体渗透压+34cmH2O29cmH2O

29–29=0cmH2O胸水形成的压力梯度图2112带箭头虚线胸水吸收的压力梯度壁层淋巴管重吸收胸液的动力主要是由于淋巴管管壁平滑肌的收缩，能产生约–10cmH2O的低于大气压的压力。类似于“泵”的作用手术治疗成功率高，复发率低。35-29=6cmH2O常用硬化剂有多西环素、滑石粉等，用生理盐水6O100ml稀释后经胸腔导管注入，夹管12小时后引流；胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势根据脏层胸膜破裂情况不同及其发生后对胸腔内压力的影响，分为以下三型

闭合性（单纯性）气胸

张力性（高压性）气胸

交通性（开放性）气胸胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的2/3系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低，且免疫复合物的含量增高。厌氧菌感染胸水常有臭味。过多或过快抽液可能诱发肺水肿症状+体征可以初步诊断(一)、外观胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的2/3多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛1、气胸的定义，气胸的临床类型。如果为漏出液，病因主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征等。【胸水循环机制】正常情况下【胸水循环机制】病理情况下病理状态下，当胸液的形成超过淋巴管的最大引流量时，胸液的交换取决于静脉水压和胶体渗透压之间的压力梯度；如胸液形成低于淋巴管最大引流量时，淋巴引流仍为胸液排泄的主要途径。【病因和发病机制】

胸膜毛细血管静水压增高:如心衰等胸膜通透性增加:如胸膜炎,胸膜肿瘤等胸膜毛细血管胶体渗透压降低:如低蛋白血症,肝硬化,肾病综合症,粘液性水肿等壁层胸膜淋巴管引流障碍:如癌性淋巴管阻塞损伤:主动脉瘤破裂,食道破裂,等医源性:

药物、放射治疗等、

【临床表现】

胸痛与呼吸相关呼吸困难最常见症状咳嗽发热symptom【临床表现】气管偏向健侧患侧胸廓饱满语颤减弱或消失积液区叩诊为浊音或实音积液区呼吸音和语音传导减弱或消失胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）signs【实验室和特殊检查】一.诊断性胸腔穿刺和胸水检查(一)、外观1.漏出液透明、比重＜1.016～1.018,静止不凝固。2.渗出液多种颜色以草黄色多、易有凝块，比重＞1.018.血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤、结核和肺栓塞。乳状胸水多为乳糜胸。巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。黑色胸水可能为曲霉感染。黄绿色胸水见于类风湿关节炎。厌氧菌感染胸水常有臭味。诊断性胸腔穿刺和胸水检查（二）、细胞1.漏出液常小于100×106/L

2.渗出液常大于500×106/L

3.脓胸时白细胞大于10000×106/L

4.RBC＞5×109/L、淡红色。为结核或肿瘤.

5.RBC＞100×109/L创伤、肿瘤或肺梗死。恶性胸水中约有40％90％可查到恶性肿瘤细胞

胸壁创伤产生与胸腔的交通，也出现同样的结果；心率60120次/分；常用硬化剂有多西环素、滑石粉等，用生理盐水6O100ml稀释后经胸腔导管注入，夹管12小时后引流；RBC＞100×109/L创伤、肿瘤或肺梗死。6→渗出液，且胸水／血清LDH大于0.系统性红斑狼疮胸水中抗核抗体滴度可达1160以上。胸水检查渗出液、淋巴细胞为主、ADA＞45U/L，胸水培养率低胸水酶学检查LDH、腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞张力性气胸病情危急，应迅速解除胸腔内正压以避免发生严重并发症，紧急时亦需立即胸腔穿刺排气。诊断性胸腔穿刺和胸水检查(三)、PH接近7.1、气胸的定义，气胸的临床类型。壁层胸膜淋巴管引流障碍:如癌性淋巴管阻塞应严格卧床休息，酌情予镇静、镇痛等药物。第一节胸腔积液

PleuralEffusion④肺功能不全，不能耐受手术者。心率60120次/分；胸膜毛细血管胶体渗透压降低:如低蛋白血症,肝硬化,肾病综合症,粘液性水肿等1、气胸的定义，气胸的临床类型。诊断性胸腔穿刺和胸水检查(三)、PH接近7.6结核性PH＜7.30

脓胸及食管破裂PH＜7.00

胰腺炎PH＞7.30

恶性PH＞7.40

漏出液与大多数渗出液葡萄糖含量正常；而脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、结核和恶性胸腔积液中葡萄糖含量可＜3.3mmol/L。诊断性胸腔穿刺和胸水检查(四)、病原体查菌,巧克力色查阿米巴(五)、蛋白质渗出液蛋白含量＞30g/L，胸水/血清＞0.5,粘蛋白实验阳性漏出液蛋白含量＜30g/L，粘蛋白实验阴性；恶性胸水:CEA胸水/血清＞1，胸水CEA＞10~15μg/L诊断性胸腔穿刺和胸水检查(六)、类脂

乳糜胸乳状，甘油三酯含量>1.24mmol/L,苏丹Ⅲ染成红色；胆固醇含量正常→胸导管破裂

乳糜样胸呈淡黄或暗褐色，胆固醇含量>5.18mmol／L，甘油三酯正常→与陈旧性积液的胆固醇积聚有关。诊断性胸腔穿刺和胸水检查(七)、酶

LDH＞200U/L，胸液/血清＞0.6→渗出液，且胸水／血清LDH大于0.6,LDH＞500U/L提示恶性肿瘤或已并发感染。淀粉酶升高→急性胰腺炎、恶性肿瘤等。

ADA（腺苷脱氨酶）在淋巴细胞内含量较高,＞45U/I→结核，敏感度较高。

HIV合并结核性胸膜炎患者，胸水ADA不升高。诊断性胸腔穿刺和胸水检查(八)、免疫学检查结核性胸膜炎r干扰素多大于200pg/ml.系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低，且免疫复合物的含量增高。系统性红斑狼疮胸水中抗核抗体滴度可达1160以上。诊断性胸腔穿刺和胸水检查(九)、肿瘤标志物1.恶性胸水早期癌胚抗原(CEA)可升高，且比血清更显著。2.胸水CEA>20ug／L或胸水／血清CEA>1→恶性胸水,敏感性4060%,特异性7088%3.胸水端粒酶测定诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于90％。二.胸部X线二.胸部X线中量积液为外高内低的弧形积液影；液影掩盖一侧膈面至相当于下肺野范围可视为中量。第一节胸腔积液

PleuralEffusion(六)、类脂

乳糜胸乳状，甘油三酯含量>1.胸腔积液治疗胸腔内注入化疗药物，过多或过快抽液可能诱发肺水肿2、胸腔积液、气胸的诊断要点、临床表现、实验室和特殊检查、诊断鉴别诊断及治疗。漏出液透明、比重＜1.5,粘蛋白实验阳性胸壁创伤产生与胸腔的交通，也出现同样的结果；仍难以确诊者如无禁忌症可开胸探查.1、抬举重物用力过猛

2、剧烈咳嗽、屏气、大笑

3、持续正压人工呼吸加压过高

4、航空、潜水作业等胸膜通透性增加:如胸膜炎,胸膜肿瘤等巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。系统性红斑狼疮胸水中抗核抗体滴度可达1160以上。寻找胸水病因的主要实验室检查胸液的滤出和吸收处于动态平衡。第一节胸腔积液

PleuralEffusion而脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、结核和恶性胸腔积液中葡萄糖含量可＜3.1、气胸的定义，气胸的临床类型。在我国，是胸腔积液最常见病因积液区叩诊为浊音或实音恶性胸水:CEA胸水/血清＞1，胸水二.胸部X线大量积液外高内低的弧形液影超过下肺野范围可视为大量。二.胸部X线包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位而变动三.超声检查

能诊断100ml的少量胸腔积液，B超显示为透声良好的液性暗区。可用于穿刺定位。四.胸膜活检经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，阳性率4075%,可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变。胸膜针刺活检具有简单、易行、损伤性较小的优点。脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检。五.胸腔镜或开胸活检胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高。通过胸腔镜能全面检查胸膜腔，观察病变的形态特征、分布范围及邻近器官受累情况，且可在直视下多处活检，故诊断率较高，肿瘤的临床分期亦较准确。仍难以确诊者如无禁忌症可开胸探查.六.支气管镜对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查【诊断与鉴别诊断】诊断步骤:一.确定有无胸腔积液二.区别漏出液和渗出液三.寻找胸腔积液的病因诊断确定有无胸腔积液症状+体征可以初步诊断证实诊断:胸部CT(X线)和B超检查诊断区别漏出液和渗出液如果为漏出液，病因主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征等。如果为渗出液，需要进一步检查明确病因。胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液渗出液传统诊断标准外观李凡他试验阳性细胞数＞500×109/L比重≥1.018蛋白含量＞25~30g/L*渗出液诊断（Light标准）1.胸腔积液/血清蛋白比例＞0.52.胸腔积液/血清LDH比例＞0.63.胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的2/3符合以上标准之一即可诊断渗出液胸腔积液胆固醇浓度＞1.56mmol/L胸腔积液/血清胆红素比例＞0.6诊断寻找胸腔积液的病因漏出液，病因主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征等。寻找胸水病因的主要实验室检查胸水的生化常规胸水细胞学检查反复多次检查胸水酶学检查LDH、腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞内含量较高胸水病原体检测涂片、培养胸水肿瘤标志物检测癌胚抗原(CEA)、端粒酶胸水免疫学检查【治疗】

*几种常见病因所致胸腔积液的特点及治疗在我国，是胸腔积液最常见病因多见于青壮年可伴有结核中毒症状、PPD皮试强阳性胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势胸水检查渗出液、淋巴细胞为主、ADA＞45U/L，胸水培养率低胸膜活检阳性率60%~80%抗结核治疗有效结核性胸膜炎治疗结核性胸膜炎一般治疗抗结核治疗胸穿抽液:原则是尽快抽尽液体,避免形成包裹和粘连。糖皮质激素:大量胸水或毒性症状明显者，在抗痨基础上,强的松2030mg/d,疗程4~6周胸腔穿刺注意事项首次抽液不超过700ml以后抽液量不超过1000ml/次过多或过快抽液可能诱发肺水肿肺水肿处理吸氧、皮质激素、利尿剂胸膜反应处理停止抽液、平卧、肾上腺素皮下注射每周抽胸水23次类肺炎性胸腔积液化脓性胸膜炎（诊断不难）多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛血象:中性粒细胞计数或比例升高影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多胸水:细胞以中性粒细胞为主,糖和PH值明显降低,涂片或培养可发现细菌脓胸:积液为脓性,极易形成包裹慢性脓胸:表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷治疗类肺炎性胸腔积液化脓性胸膜炎抗菌治疗选用敏感抗生素积极抽吸脓液（可用生理盐水或2％苏打水冲洗）或胸腔插管行闭式引流慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者:胸膜手术剥离营养支持要适应于不宜手术或拒绝手术的下列患者(一)胸腔穿刺抽气胸水检查渗出液、淋巴细胞为主、ADA＞45U/L，胸水培养率低抗菌治疗选用敏感抗生素插管部位一般多取锁骨中线外侧第2肋间，或腋前线第45肋间。巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤、结核和肺栓塞。胸水检查渗出液、淋巴细胞为主、ADA＞45U/L，胸水培养率低慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者:正常人的胸膜腔内含有少量液体(10－15ml)起着润滑作用。在我国，是胸腔积液最常见病因5,粘蛋白实验阳性诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查CT表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的萎缩改变,对于小量气胸、局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别比X线胸片更敏感和准确。2、胸腔积液、气胸的诊断要点、临床表现、实验室和特殊检查、诊断鉴别诊断及治疗。呼吸室内空气时SaO2>90%；治疗一、保守治疗胸水端粒酶测定诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于90％。30

脓胸及食管破裂PH＜7.癌性胸水多见于中老年病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦体征上可能有其他远处转移征象:如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等胸水多为血性,量大增长迅速,不易形成包裹胸水LDH＞500U/L,CEA＞20ug/L,ADA不高胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据抗结核治疗无效治疗癌性胸腔积液原发病治疗化疗局部放疗胸腔积液治疗胸腔内注入化疗药物，生物免疫调节剂,胸膜粘连剂如滑石粉、高聚金葡素等第二节气胸第二节气胸定义:胸膜腔是不含空气的密闭的潜在性腔隙。气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。

病因及发病机制

胸腔内出现气体发生于1.肺泡与胸腔之间产生破口，气体将从肺泡进入胸腔直到压力差消失或破口闭合；2.胸壁创伤产生与胸腔的交通，也出现同样的结果；3.胸腔内有产气的微生物。病因及发病机制气胸可分成自发性、外伤性和医源性三类。自发性气胸又可分成原发性和继发性。

原发性多见于瘦高体型的男性青壮年继发性肺结核、肺气肿、肺癌、肺脓肿、尘肺等,以继发于慢阻肺及肺结核最常见，其次是特发性气胸。常见诱因:1、抬举重物用力过猛

2、剧烈咳嗽、屏气、大笑

3、持续正压人工呼吸加压过高

4、航空、潜水作业等临床类型:根据脏层胸膜破裂情况不同及其发生后对胸腔内压力的影响，分为以下三型

闭合性（单纯性）气胸

张力性（高压性）气胸

交通性（开放性）气胸临床表现与基础疾病及肺功状态、气胸发生的速度、胸膜腔内积气量及其压力三个因素有关。

诱因持重物，屏气，剧烈活动等

症状胸痛、呼吸困难、干咳

体征气胸体征(视诊、触诊、叩诊、听诊)为了便于临床观察和处理，根据临床表现把自发性气胸分成稳定型和不稳定型，符合下列所有表现者为稳定型，否则为不稳定型呼吸频率＜24次/分；心率60120次/分；血压正常；呼吸室内空气时SaO2>90%；两次呼吸间说话成句。影像学检查X线气胸的典型X线表现为被压缩肺边缘呈外凸弧形的细线条形阴影，称为气胸线，线外透亮度增高，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。CT表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的萎缩改变,对于小量气胸、局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别比X线胸片更敏感和准确。．气胸容量的大小可依据X线胸片判断由于气胸容量近似肺直径立方与单侧胸腔直径立方的比率[（单侧胸腔直径3肺直径3)/单侧胸腔直径3）]，侧胸壁至肺边缘的距离为1cm时，约占单侧胸腔容量的25%左右，2cm时约50％。故从侧胸壁与肺边缘的距离≥2cm为大量气胸，<2cm为小量气胸。如从肺尖气胸线至胸腔顶部估计气胸大小，距离≥3cm为大量气胸，<3cm为小量气胸。右侧气胸X线左侧液气胸X线立即将引流管顺止血钳置入胸膜腔中（图3）。肺泡与胸腔之间产生破口，气体将从肺泡进入胸腔直到压力差消失或破口闭合；渗出液常大于500×106/L

3.漏出液常小于100×106/L

2.此时可有明显的突破感，同时切口中有液体溢出或气体喷出。【胸水循环机制】正常情况下自发性、外伤性和医源性三类。应严格卧床休息，酌情予镇静、镇痛等药物。胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势(六)、类脂

乳糜胸乳状，甘油三酯含量>1.(一)、外观要适应于不宜手术或拒绝手术的下列患者积极抽吸脓液（可用生理盐水或2％苏打寻找胸水病因的主要实验室检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查如从肺尖气胸线至胸腔顶部估计气胸大小，距离≥3cm为大量气胸，<3cm为小量气胸。医源性:

药物、放射治疗等、(六)、类脂

乳糜胸乳状，甘油三酯含量>1.根据脏层胸膜破裂情况不同及其发生后对胸腔内压力的影响，分为以下三型

闭合性（单纯性）气胸

张力性（高压性）气胸

交通性（开放性）气胸寻找胸水病因的主要实验室检查诊断寻找胸腔积液的病因右侧大量气胸X线诊断及鉴别诊断诊断:

临床症状、体征＋X线

鉴别诊断:

一、支气管哮喘与COPD

二、急性心梗

三、肺血栓栓塞症

四、肺大疱五、其他治疗治疗目的是促进患侧肺复张、消除病因及减少复发。治疗具体措施保守治疗、胸腔减压、经胸腔镜手术或开胸手术等。治疗

一、保守治疗主要适用于稳定型小量气胸，首次发生的症状较轻的闭合性气胸。应严格卧床休息，酌情予镇静、镇痛等药物。由于胸腔内气体分压和肺毛细血管内气体分压存在压力差，每日可自行吸收胸腔内气体容积（胸片的气胸面积）的1.25％1.8％。高浓度吸氧可加快胸腔内气体的吸收，经鼻导管或面罩吸入1OL/min的氧，可达到比较满意的疗效。保守治疗需密切监测病情改变，尤其在气胸发生后2448小时内。治疗

二、排气治疗(一)胸腔穿刺抽气适用于小量气胸，呼吸困难较轻，心肺功能尚好的闭合性气胸患者。患侧胸部锁骨中线第2肋间为穿刺点，局限性气胸则要选择相应的穿刺部位。一次抽气量不宜超过1000ml，每日或隔日抽气1次。张力性气胸病情危急，应迅速解除胸腔内正压以避免发生严重并发症，紧急时亦需立即胸腔穿刺排气。治疗

二、排气治疗(二)胸腔闭式引流适用于不稳定型气胸，呼吸困难明显、肺压缩程度较重，交通性或张力性气胸，反复发生气胸的患者。无论其气胸容量多少，均应尽早行胸腔闭式引流。插管部位一般多取锁骨中线外侧第2肋间，或腋前线第45肋间。治疗三、化学性胸膜固定术为了预防复发，可胸腔内注入硬化剂，产生无菌性胸膜炎症，使脏层和壁层胸膜粘连，从而消灭胸膜腔间隙。化学性胸膜固定术适应征要适应于不宜手术或拒绝手术的下列患者①持续性或复发性气胸；②双侧气胸；③合并肺大疱；④肺功能不全，不能耐受手术者。常用硬化剂有多西环素、滑石粉等，用生理盐水6O100ml稀释后经胸腔导管注入，夹管12小时后引流；或经胸腔镜直视下喷洒粉剂。治疗四、手术治疗

经内科治疗无效的气胸可为手术的适应征，主要适应于长期气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性