骨科抗菌药物的合理使用课件

内容抗微生物药物概述抗菌机制与细菌耐药卫生部48号文件介绍骨和关节感染概述抗菌药物应用的基本原则1.抗生素（antibiotics）：微生物代谢产物，低浓度时能杀灭或抑制其他病原微生物（细菌、真菌、支原体、衣原体和病毒等）还具有抑制癌细胞的增殖或代谢的作用

包括天然抗生素和人工半合成抗生素

基本概念抗菌素一词现已不用常用抗生素举例

(1)β-内酰胺类：①青霉素②头孢菌素等

(2)氨基糖苷类：链霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星等

(3)四环素类：四环素、土霉素、多西环素、米诺环素等

(4)大环内酯类：红霉素、琥乙红霉素、罗红霉素、乙酰螺旋霉素等

(5)氯霉素类：氯霉素

(6)林可霉素类：林可霉素、克林霉素

(7)其他类抗生素：去甲万古霉素、磷霉素、利福平等

(8)抗真菌抗生素：常用的品种有两性霉素B、灰黄霉素、制霉菌素等

(9)抗肿瘤抗生素：常用的有丝裂霉素、阿霉素等

基本概念2.抗菌药物（antibacterialdrugs）：是指对细菌具有抑制或杀灭作用的药物，属于化疗药，包括人工合成抗菌药和抗生素。3.化学治疗药物（chemotherapeuticdrugs)：用于治疗病原微生物（细菌、螺旋体、衣原体、支原体、立克次体、真菌、病毒）寄生虫以及恶性肿瘤细胞所致疾病的药物，简称化疗药。根据化学结构和药理作用（一）-内酰胺类抗生素（二）氨基苷类抗生素及多粘菌素类（三）大环内酯类、林可霉素类及多肽类抗生素（四）四环素类及氯霉素类抗生素（五）人工合成抗菌药（六）抗真菌药与抗病毒药（七）抗结核病及抗麻风病药

抗微生物药物的分类

抗生素抗菌药胞质颗粒核糖体菌毛核质细胞壁细胞膜质粒鞭毛荚膜细菌的结构

抗菌药物作用机制

荚膜：保护层增强致病力，抵抗吞噬。细胞壁：特殊保护层鞭毛：细胞运动器官菌毛和质粒：是形成遗传耐药和变异的部分。核糖体：合成蛋白质

抗菌药物作用机制

细菌对抗菌药物的耐药性

细菌对抗菌药物的耐药机制耐药机制有关抗菌药物产生的主要菌产生各种灭活酶

β-内酰胺酶β-内酰胺类GNR、葡萄球菌属、淋球菌、流感杆菌氨基糖苷钝化酶氨基糖苷类GNR、葡萄球菌属、肠球菌氯霉素乙酰转移酶氯霉素GNR、葡萄球菌属等靶位改变

PBPs改变β-内酰胺类MRS、青霉素耐药肺炎链球菌

DNA旋转酶改变喹诺酮类GNR

RNA多聚酶改变利福平GNR、葡萄球菌属、链球菌、奈瑟菌属合成D丙氨酸-D乳万古霉素VRE酸，万古霉素不能与其结合泵出系统增多、增强

四环素、喹诺酮类

GNR、葡萄球菌属、链球菌膜通透性减少

喹诺酮类、氨基糖苷类

GNR少数细菌总有致病性许多细菌具有潜在致病性大多细菌不具有致病性

条件致病菌

opportunisticpathogen

细菌方面机体方面正常菌群/非致病菌条件致病菌？寄生部位改变菌群失调免疫功能下降微生态失衡

临床常见病原菌种类球菌肠杆菌科分枝杆菌属厌氧性细菌医学相关的其他细菌支原体衣原体常见的肠杆菌大肠埃希菌（E.coli)肺炎克雷伯菌（klebsiella)阴沟肠杆菌（E.cloacae)粘质沙雷菌（S.marcescens)变形杆菌（Proteus)枸橼酸杆菌（Citrobacter)葡萄糖非发酵杆菌不动杆菌（Acinebacter)产ESBLs产诱导酶PRSPMRSA（E）VRE

VRSAESBLs(超广谱-内酰胺酶)

AmpC酶(高产头孢菌素酶)

金属酶

90年代后面临的耐药性问题耐青霉素肺炎链球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐万古霉素肠球菌耐万古霉素金葡菌

多重耐药G-杆菌第三代头孢耐药G-杆菌

耐碳青酶烯类部分G-杆菌

化脓性关节炎可引起伪膜性肠炎；静脉吸毒、血透者金葡菌、绿脓杆菌司帕沙星、洛美沙星和氟罗沙星反应最为常见，左氧氟沙星的光毒性最低。(2)氨基糖苷类：链霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星等

(3)四环素类：四环素、土霉素、多西环素、米诺环素等

(4)大环内酯类：红霉素、琥乙红霉素、罗红霉素、乙酰螺旋霉素等

(5)氯霉素类：氯霉素

(6)林可霉素类：林可霉素、克林霉素

(7)其他类抗生素：去甲万古霉素、磷霉素、利福平等

(8)抗真菌抗生素：常用的品种有两性霉素B、灰黄霉素、制霉菌素等

(9)抗肿瘤抗生素：常用的有丝裂霉素、阿霉素等（一）-内酰胺类抗生素抗菌药物的PK/PD分类抗菌药物PK/PD用药方案的临床意义（七）抗结核病及抗麻风病药糖尿病患者：B型链球菌革兰氏阴性菌：大肠艾希菌、克雷伯菌属、沙雷菌属、变形杆菌、不动杆菌属、铜绿假单胞菌属、流感嗜血杆菌等。(1)β-内酰胺类：①青霉素②头孢菌素等抗菌药物（antibacterialdrugs）：是指对细菌具有抑制或杀灭作用的药物，属于化疗药，包括人工合成抗菌药和抗生素。非典型病原体：衣原体、支原体及军团菌有良好的抗菌活性。哌拉西林钠/舒巴坦钠（新克君）3.应、血管神经性水肿、嗜酸性粒细胞增多等，偶见过敏性休克；（一）-内酰胺类抗生素革兰氏阴性菌：大肠艾希菌、克雷伯菌属、沙雷菌属、变形杆菌、不动杆菌属、铜绿假单胞菌属、流感嗜血杆菌等。青霉素、头孢菌素类不良反应骨和关节感染

化脓性骨髓炎（急性、慢性）

化脓性关节炎

植入物相关感染特异性：结核感染非特异性病原菌侵入途径：1.血行感染2.临近部位感染蔓延3.直接种植不同类型骨髓炎常见致病菌

骨髓炎类型常见致病菌急性血源性骨髓炎一般人群金葡菌、链球菌廉状细胞贫血沙门菌属静脉吸毒、血透者金葡菌、绿脓杆菌不伴有血供不足的骨折复位内固定术后肠道杆菌、金葡菌、绿脓杆菌临近部位骨髓炎足底钉刺创伤后绿脓杆菌伴有血供不足的神经系统损害和褥疮，病原菌多样：临近部位骨髓炎动脉粥样硬化外周血管病球菌：G-、G+伴神经病变的糖尿病杆菌：G-、G+

慢性骨髓炎肠道杆菌、金葡菌、绿脓杆菌

不同类型关节炎常见致病菌类风湿性关节炎：金葡菌糖尿病患者：B型链球菌成人化脓性关节炎：金葡菌（60～70%）关节穿刺、关节镜检查：凝固酶阴性葡萄球菌老年人、慢性疾病：革兰阴性菌

不同类型骨科植入物感染常见致病菌感染类型常见致病菌早期感染金葡菌，需氧革兰阴性菌，凝固酶阴性葡萄球菌迟发感染凝固酶阴性葡萄球菌，其它皮肤菌群晚期感染凝固酶阴性葡萄球菌，金葡菌，需氧革兰阴性菌、厌氧菌按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药药效学（PD)：抗菌作用独特，对患者安全，最好还能增强机体免疫能力药动学(PK)：在感染部位药物浓度足够高“理想”品种抗菌药物PK/PD用药方案的临床意义最有效地清除细菌最大程度地减少不良反应避免细菌发生耐药性方便用药感染部位浓度高的抗菌药物前列腺炎：氟喹诺酮类、大环内酯类、磺胺类骨髓炎：克林霉素、氟喹诺酮类、磷霉素等。脑膜炎：氟喹诺酮类、头孢曲松、头孢他定、头孢呋辛、异烟肼等。肝胆道：头孢哌酮、头孢曲松、氟喹诺酮类、大环内酯类、克林霉素等。泌尿道：磺胺类、头孢菌素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。抗菌药物的PK/PD分类

浓度依赖性（Concentration-dependent）

浓度与杀菌活性正相关，随着药物血药浓度的增高，杀菌效果增加。时间依赖性（Time-dependent）

杀菌率在低倍MIC时即已饱和(通常4～5×MIC)，在此浓度以上杀菌速度及强度不再增加。0g、头孢替唑钠(益替欣)1.当患者饮用或使用含有乙醇的食枸橼酸杆菌（Citrobacter)细菌对抗菌药物的耐药机制AUC24/MICorCmax/MIC类风湿性关节炎：金葡菌可引起伪膜性肠炎；VRSA对肝肾的损害：肝肾功能受损者慎用。泌尿道：磺胺类、头孢菌素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。抗菌药物PK/PD用药方案的临床意义代表药物：克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦应、血管神经性水肿、嗜酸性粒细胞增多等，偶见过敏性休克；革兰氏阳性菌：葡萄球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌等。革兰氏阴性菌：大肠艾希菌、克雷伯菌属、沙雷菌属、变形杆菌、不动杆菌属、铜绿假单胞菌属、流感嗜血杆菌等。枸橼酸杆菌（Citrobacter)可引起伪膜性肠炎；肺炎克雷伯菌（klebsiella)泌尿道：磺胺类、头孢菌素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。糖尿病患者：B型链球菌

抗菌药物的PK/PD分类抗菌药分类PK/PD参数药物时间依赖型（短PAE、t1/2）T>MIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶时间依赖型（长PAE）AUC24/MIC链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉宁、氟康唑、阿齐霉素浓度依赖型AUC24/MICorCmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B昆柏（阿莫西林氟氯西林钠）1.时间依赖性.2.在粉末溶解时，含药溶液会出现一过性粉红色，但在5分钟内溶液会变成淡黄色，此种情况属正常现象。3.抗菌谱：G-G+4.过敏反应较常见（皮疹、药物热、哮喘等）青霉素类抗生素头孢菌素类抗生素第一代：头孢唑啉钠（先锋Ⅴ）0.5g、五水头孢唑啉钠（新泰林）1.0g、头孢替唑钠(益替欣)1.0g(特子社复)1.0g第二代：盐酸头孢替安（锋替新）2.0g（替他欣）0.5g、头孢呋辛钠（达力新）1g（新福欣）0.75g头孢克洛（希刻劳干混）125mg*6、头孢克洛缓释胶囊（希刻劳）375mg*8、头孢尼西钠（诺特欣）0.5g第三代：头孢地秦（高德）1.0g、头孢唑肟（塞兰欣）1.0g、头孢曲松钠（罗氏芬）1g、头孢匹胺钠（抗力欣）1g、罗航0.5g、头孢泊肟酯（施博）100mg*6（施博）干混60ml（博拿）100mg*6第四代：硫酸头孢噻利（丰迪）0.5g、头孢吡肟（马斯平）1g（达力能）0.5g头孢菌素类抗生素青霉素、头孢菌素类不良反应1.变态反应：如皮疹、荨麻疹、药物热、哮喘、血清病样反应、血管神经性水肿、嗜酸性粒细胞增多等，偶见过敏性休克；2.胃肠道反应：如恶心、呕吐、纳差、腹胀、腹泻等；3.肠道菌群失调、二重感染、维生素B族和K族缺乏，严重时可引起伪膜性肠炎；4.肝毒性：使转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素等指标的测定值升高，程度较轻，停药后多数可恢复正常；5.肾毒性：偶见蛋白尿和BUN、Cr升高；6.凝血功能障碍：7.造血系统毒性：偶可引起红细胞、白细胞或血小板减少：8.“醉酒样”反应：分子结构中含有甲基四氮唑基团的头孢菌素有抑制乙醇脱氢酶的功能。当患者饮用或使用含有乙醇的食(药)物时，易于使乙醇在体内积聚，出现“醉酒样”反应。头霉素类代表药物：注射用头孢米诺钠（立健诺）0.5g作用特点：抗菌谱和抗菌活性与第二代头孢素相似，最突出的特点，抗厌氧菌作用强于第三代头孢菌素（脆弱类杆菌）。不良反应：间质性肺炎、肝肾损害注意事项：如欲使用，应进行皮试ß-内酰胺酶抑制药代表药物：克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦作用特点：本类药物本身仅有很弱的抗菌作用，但与ß-内酰胺类抗生素联合应用可增强抗菌作用。临床现使用品种半合成青霉素+酶抑制剂：

哌拉西林钠/舒巴坦钠（新克君）3.0g、哌拉西林钠/他唑巴坦钠（特治星）4.5g、（他唑仙）2.25g、（海他欣）2.25g、阿莫西林钠/舒巴坦钠（威奇达）0.75g、阿莫西林钠/克拉维酸钾（强力阿莫仙）1.2g、（安灭菌）1.2g三代头孢菌素+酶抑制剂：头孢哌酮钠/舒巴坦钠（舒普深）1g、（铃兰欣）0.5g

头孢哌酮钠/他唑巴坦钠(凯斯)2.0g、(新朗欧)1.0g

抗菌活性

哌拉西林/舒巴坦与哌拉西林/他唑巴坦：铜绿假单胞菌、嗜麦芽假单胞菌、不动杆菌、链球菌、肠球菌（屎肠球菌、粪肠球菌）、脆弱类杆菌、消化链球菌头孢哌酮/舒巴坦与头孢哌酮/他唑巴坦：铜绿假单胞菌、不动杆菌、链球菌、肠球菌（屎肠球菌、粪肠球菌）、脆弱类杆菌、消化链球菌当患者饮用或使用含有乙醇的食枸橼酸杆菌（Citrobacter)化脓性关节炎肠道菌群失调、二重感染、维生素B族和K族缺乏，严重时0g、头孢替唑钠(益替欣)1.“醉酒样”反应：分子结构中含有甲基四氮唑基团的头孢菌素有抑制药物胃肠道反应：如恶心、呕吐、纳差、腹胀、腹泻等；呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星应、血管神经性水肿、嗜酸性粒细胞增多等，偶见过敏性休克；PRSP乙醇脱氢酶的功能。哌拉西林/舒巴坦与哌拉西林/他唑巴坦：应、血管神经性水肿、嗜酸性粒细胞增多等，偶见过敏性休克；药动学(PK)：在感染部位药物浓度足够高“醉酒样”反应：分子结构中含有甲基四氮唑基团的头孢菌素有抑制迟发感染凝固酶阴性葡萄球菌，其它皮肤菌群膜通透性减少喹诺酮类、氨基糖苷类GNR（六）抗真菌药与抗病毒药按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药喹诺酮类PD特性与给药方案

喹诺酮类简介

我院临床使用的喹诺酮药物均为氟喹诺酮类（环丙沙星、依诺沙星、氟罗沙星、左氧氟沙星、帕株沙星、莫西沙星等）呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星氟喹诺酮类药效学革兰氏阳性菌：葡萄球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌等。革兰氏阴性菌：大肠艾希菌、克雷伯菌属、沙雷菌属、变形杆菌、不动杆菌属、铜绿假单胞菌属、流感嗜血杆菌等。非典型病原体：衣原体、支原体及军团菌有良好的抗菌活性。大部分对厌氧菌和肠球菌的作用差。环丙沙星莫西沙星氟罗沙星莫西沙星氟喹诺酮类不良反应1.胃肠道反应：一般不严重，患者可耐受。2. CNS毒性：轻症者表现失眠、头昏、头痛，重症者出现精神异常、抽搐、惊厥等。有中枢神经系统疾病史者慎用。3.皮肤反应和光敏反应：停药后恢复。司帕沙星、洛美沙星和氟罗沙星反应最为常见，左氧氟沙星的光毒性最低。4.心脏毒性莫西沙星、左氧氟沙星等可引起心脏病患者Q-T间期延长，应避免与能使Q-T间期延长的药物合用，如胺碘酮等。5.对肝肾的损害：肝肾功能受损者慎用。6.对肌骨骼系统影响少数患者有肌无力、肌疼痛以及严重的关节疼痛和炎症等。哺乳期妇女、婴幼儿及18岁以下患者禁忌使用。培氟沙星、氟罗沙星可引起肌腱炎甚至肌腱破裂。临床药师临床医师医疗质量常用抗生素举例

(1)β-内酰胺类：①青霉素②头孢菌素等

(2)氨基糖苷类：链霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星等

(3)四环素类：四环素、土霉素、多西环素、米诺环素等

(4)大环内酯类：红霉素、琥乙红霉素、罗红霉素、乙酰螺旋霉素等

(5)氯霉素类：氯霉素

(6)林可霉素类：林可霉素、克林霉素

(7)其他类抗生素：去甲万古霉素、磷霉素、利福平等

(8)抗真菌抗生素：常用的品种有两性霉素B、灰黄霉素、制霉菌素等

(9)抗肿瘤抗生素：常用的有丝裂霉素、阿霉素等

胞质颗粒核糖体菌毛核质细胞壁细胞膜质粒鞭毛荚膜细菌的结构

抗菌药物作用机制

荚膜：保护层增强致病力，抵抗吞噬。细胞壁：特殊保护层鞭毛：细胞运动器官菌毛和质粒：是形成遗传耐药和变异的部分。核糖体：合成蛋白质

少数细菌总有致病性许多细菌具有潜在致病性大多细菌不具有致病性不同类型骨科植入物感染常见致病菌感染类型常见致病菌早期感染金葡菌，需氧革兰阴性菌，凝固酶阴性葡萄球菌迟发感染凝固酶阴性葡萄球菌，其它皮肤菌群晚期感染凝固酶阴性葡萄球菌，金葡菌，需氧革兰阴性菌、厌氧菌革兰氏阴性菌：大肠艾希菌、克雷伯菌属、沙雷菌属、变形杆菌、不动杆菌属、铜绿假单胞菌属、流感嗜血杆菌等。有中枢神经系统疾病史者慎用。糖尿病患者：B型链球菌凝固酶阴性葡萄球菌哺乳期妇女、婴幼儿及18岁以下患者禁忌使用。当患者饮用或使用含有乙醇的食急性血源性骨髓炎一般人群金葡菌、链球菌造血系统毒性：偶可引起红细胞、白细胞或血小板减少：氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、(药)物时，易于使乙醇在体内积聚，出现“醉酒样”反应。（一）-内酰胺类抗生素(1)β-内酰胺类：①青霉素②头孢菌素等静脉吸毒、血透者金葡菌、绿脓杆菌廉状细胞贫血沙门菌属25g、（海他欣）2.哌拉西林钠/舒巴坦钠（新克君）3.根据化学结构和药理作用（二）氨基苷类抗生素及多粘菌素类75g头孢克洛（希刻劳干混）125mg*6、头孢克洛缓释胶囊（希刻劳）375mg*8、头孢尼西钠（诺特欣）0.0g、头孢替唑钠(益替欣)1.青霉素、头孢菌素类不良反应1.变态反应：如皮疹、荨麻疹、药物热、哮喘、血清病样反应、血管神经性水肿、嗜酸性粒细胞增多等，偶见过敏性休克；2.胃肠道反应：如恶心、呕吐、纳差、腹胀、腹泻等；3.肠道菌群失调、二重感染、维生素B族和K族缺乏，严重时可引起伪膜性肠炎；4.肝毒性：使转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素等指标的测定值升高，程度较轻，停药后多数可恢复正常；5.肾毒性：偶见蛋白尿和BUN、Cr升高；6.凝血功能障碍：7.造血系统毒性：偶可引起红细胞、白细胞或血小板减少：8.“醉酒样”反应：分子结构中含有甲基四氮唑基团的头孢菌素有抑制乙醇脱氢酶的功能。当患者饮用或使用含有乙醇的食(药)物时，易于使乙醇在体内积聚，出现“醉酒样”反应。喹诺酮类PD特性与给药方案抗菌药物的PK/PD分类(1)β-内酰胺类：①青霉素②头孢菌素等糖尿病患者：B型链球菌枸橼酸杆菌（Citrobacter)PRSP还具有抑制癌细胞的增殖或代谢的作用碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶荚膜：保护层增强