风湿病与骨质疏松课件

风湿病患者骨质疏松发生率高JRheumatol,2009,36:1646-52.常见风湿病患者骨质疏松发生率RA：类风湿关节炎SLE：系统性红斑狼疮SS：系统性硬化症AS：强直性脊柱炎*每1000患者-年患者比例1208OR:7;600%

OR:1.51;51%风险比类风湿关节炎

系统性红斑狼疮强直性脊柱炎OR:6;500%风险增加

风险降低风湿病患者骨折风险显著增加风险增加ArthritisResearch&Therapy2010,12:R154.CurrRheumatolRep(2012)14:224-230.人群数据研究显示，与健康人群相比，风湿病患者骨折风险显著增加新加坡的一项回顾性研究显示，280例60岁以上患者髋部骨折发生后1年内WongMK,etal.AnnAcadMedSingapore,2002,31(1):3-7.卧床轮椅24%9%独立行走

28%需帮助下行走39%死亡26%存活74%椎体骨折在骨质疏松性骨折中最为多见由于缺乏骨折的常见症状很容易造成误诊和漏诊髋部骨折因其致残致死率高，后果最为严重如果骨折后未采取抗骨质疏松药物治疗则还会有20％的患者在1年内再次发生骨折风湿病中骨质疏松性骨折危害严重18%风湿病合并骨质疏松骨折的特点病种繁多机制复杂预后不良需综合治疗152SLEfemaleHip&SpineBMDInflammatoryandbiochemicalmarkersT5-L4XrayAsymptomaticvertebralfracturesoccurin20.4%ofpatientswithSLE30%ofthesepatientshavenormalBMDneedforassessmentofbonequalityearlytherapeuticinterventionisnecessary狼疮患者合并无症状椎体骨折类风湿关节炎患者合并骨质疏松

类型：局部/全身、椎体/髋部、多病因：疾病活动、制动、低BMI、原料摄入减少、药物、绝经状态系统性硬化症与骨质疏松风湿病患者骨折风险显著增加COPD哮喘RACurrRheumatolRep(2012)14:224-230.Inflammatoryandbiochemicalmarkers风湿病患者骨质疏松发生率高RA：类风湿关节炎overweightin35.2011,22:1431-9.骨折发生率及其与骨质疏松的关系？？？对于骨折风险增加的患者，在启动糖皮质激素治疗时即应开始骨保护治疗。impairedosteoblastfunction,andlowserumsexhormonelevels钙缺乏是系统性红斑狼疮患者发生

骨质疏松及骨折的重要危险因素原料摄入减少、药物、绝经状态证维生素D水平，预防跌倒，防止活动受限。合并风湿病的临床表现---更容易掩盖骨松甚至骨折症状风湿病与骨质疏松/骨折充分的免疫抑制治疗能预防局部和全身骨质流失，因此钙和VitD在风湿病骨质疏松防治中的作用椎体骨折在骨质疏松性骨折中最为多见2010年中华医学会风湿病学分会类风湿关节炎诊断及治疗指南RiskfactorofSScRiskfactorofRA硬皮病和RA患者骨折疏松和骨折与RA相比较OP风险类似，高于其他非炎性MSK患者，年龄与低BMD是硬皮病骨质疏松的发生风险因素SSc的低BMD与病程、低D3水平有关系统性硬化症与骨质疏松多发性肌炎和皮肌炎与OP强直性脊柱炎患者的骨质疏松强直性脊柱炎与骨质疏松/骨折

AS病人造成骨质疏松原因？？？骨折发生率及其与骨质疏松的关系？？？可能病因：疾病活动？炎症指标---骨转换指标制动？低BMI？原料摄入减少/吸收较少？药物因素？绝经状态或老年性？AS与椎体骨折常见但隐匿诊断困难29.6%其中11.15%BMD正常建议联合椎体和髋部BMD应用定量CT检测受累椎体仅1/3~1/4有临床表现部分被误认为IBP放射学表现隐匿非典型部位骨折新形成骨骨折QUESTIONS:全椎体影像学检查或胸椎检查数据少；无正常青年男性椎体骨折数据做对照；损伤类型不同预后不同评估损伤形式评估并发症：脊柱不稳定神经压迫干预形式可能不同强直性脊柱炎椎体骨折部位及并发症

前后位骨密度检查侧位骨密度检查

AS患者腰椎侧位骨密度检查优于正位检查风湿病患者骨质流失的机制Shun-ichiHarada,etal.Nature,2003,423:349-355总体均可归结为：破骨细胞被活化引发骨质疏松破骨细胞

成骨细胞

>风湿病患者发生骨质疏松的过程中，

破骨细胞活化是始动因素ArronJR,etal.Nature.2000Nov30;408(6812):535-6.SchettG.ArthritisResTher.2009;11(1):210.风湿病患者骨保护素系统平衡失调证据SLE患者TNF和RANKL水平升高，促进破骨细胞的成熟和活化；RA机制是RANKL/OPG；AS患者的骨吸收标记物吡啶啉和RANKL上调。Lupus.2003,12:454-61.NatRevRheumatol.2009,5:667-76.Rheumtol.2004,31:2236-41.OsteoporosInt.2011,22:1431-9.以上疾病均为炎性疾病，RANKL激活与炎性细胞及因子相关；风湿病中非炎性疾病的机制可能不同？风湿病患者骨质疏松的诊断2010年ACR《糖皮质激素性骨质疏松症防治建议》风湿病患者骨折风险显著增加骨折发生率及其与骨质疏松的关系？？？OsteoporosInt,2005,16:2168-74.炎症、糖皮质激素治疗和钙、D缺乏是骨质疏松/骨折风险的主要危险因素总体均可归结为：破骨细胞被活化引发骨质疏松证维生素D水平，预防跌倒，防止活动受限。评估并发症：脊柱不稳定CurrRheumatolRep(2012)14:224-230.30%ofthesepatientshavenormalBMDWHO推荐的BMD诊断标准评估并发症：脊柱不稳定2008年欧洲抗风湿联盟(EULAR)系统性红斑狼疮诊治指南001），在风湿病专科医院住院的RA患者，其血清钙更低（P<0.一项横断面研究，170例SLE女性患者，采用主观综合量表评估营养状态发现，患者中钙摄入不足的比例高达92.风湿病患者骨质疏松发生率高风湿病患者骨保护素系统平衡失调证据风湿病患者发生骨质疏松的过程中，

破骨细胞活化是始动因素Inflammatoryandbiochemicalmarkers强直性脊柱炎患者的骨质疏松2012年IOF-ECTS《糖皮质激素性骨质疏松症管理指南发展框架》风湿病患者骨质疏松症的临床表现临床表现异质性：从症状隐匿（X片检查发现并发骨质疏松症）腰背酸痛、乏力、肢体抽搐或活动困难骨骼疼痛骨折（轻微损伤即可导致）主要体征类似于原发性骨质疏松症：身高缩短、严重者脊柱后凸、驼背或胸廓畸形等合并风湿病的临床表现---更容易掩盖骨松甚至骨折症状中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南(讨论稿).中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编.2006年5月.风湿病患者的骨健康临床检查HOP（尿羟脯氨酸）

PYD，DPYD（I型胶原吡啶交联物）

NTx（

N-端肽）

CTx（C-端肽I型胶原）

TRAP（抗酒石酸性磷酸酶）空腹尿钙/肌酐比值等血PTH1.25(OH)D3降钙素PICP（I型胶原羟基端延长肽）PINP（I型原胶原氨基端延长肽）BALP（骨碱磷酸酶）BGP（血清骨钙素）等间接指标生化指标骨形成指标骨吸收指标风湿病患者骨质疏松的诊断标准--BMDWHO推荐的BMD诊断标准T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。T值=(测定值－骨峰值)/正常成人骨密度标准差中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会。糖皮质激素性骨质疏松症诊疗指南(讨论稿).中华全科医师杂志。2006;8(5):460-461.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.《原发性骨质疏松症诊治指南(2011年)》.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.风湿性疾病骨质疏松诊断的挑战临床及影像诊断不敏感；生化指标—敏感、易变；BMD检测的局限性；新型检测方法：有待更多检验综合判断的重要性风湿病患者骨质疏松/骨折的

危险因素评估风湿病患者骨质疏松及骨折的危险因素评估CurrRheumatolRep(2012)14:224-230.Copyright©2006AmericanSocietyforClinicalInvestigationRoss,F.P.etal.J.Clin.Invest.2006;116:1140-1149。AnnRheumDis,2010,69:1415-9.即使炎症活动略有加剧，也会促使骨质流失并导致骨折前列腺素类，多种激素，细胞因子，白介素类和维生素D破骨细胞基质细胞/成骨细胞细胞因子、激素、类固醇和前列腺素在破骨细胞形成过程中的作用炎症活动是骨折风险升高的重要危险因素风湿病患者骨保护素系统平衡失调证据001），在风湿病专科医院住院的RA患者，其血清钙更低（P<0.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.全椎体影像学检查或胸椎检查数据少；从症状隐匿（X片检查发现并发骨质疏松症）腰背酸痛、乏力、肢体抽搐或活动困难骨骼疼痛骨折（轻微损伤即可导致）AnnRheumDis.SLE患者摄入缺乏的各种营养素CTx（C-端肽I型胶原）钙缺乏是系统性红斑狼疮患者发生

骨质疏松及骨折的重要危险因素2011,22:1431-9.风湿病中非炎性疾病的机制可能不同？风湿病患者骨质疏松/骨折的

危险因素评估Pathogenicfactorsmayincludethediseaseitself,corticosteroidtherapy,Inflammatoryandbiochemicalmarkers风湿病患者骨质疏松发生率高停用糖皮质激素时，可考虑停止骨保护治疗；停用糖皮质激素时，可考虑停止骨保护治疗；2011;4(1):2-17.NTx（N-端肽）适当的药物干预及合理选择糖皮质激素常用于风湿病的治疗美国健康管理组织（HMO）数据库，3031例使用相当于强的松5mg以上糖皮质激素剂量至少90天的患者。FeldsteinAC,etal.OsteoporosInt,2005,16:2168-74.COPD：慢性阻塞性肺病RA：类风湿关节炎IBD：炎性肠病SLE：系统性红斑狼疮MS：多发性硬化病25.821.417.216.17.35.94.83.43.21.30.5051015202530COPD哮喘RA风湿性多肌痛IBD器官

移植关节炎结缔

组织病SLE结节病MS患者比例（%）骨质疏松是风湿病患者接受

糖皮质激素治疗的最常见并发症---GIOPAnnRheumDis.2002Jan;61(1):32-6.骨质疏松是接受糖皮质激素治疗后最常见的一个并发症，可达26%。26%13%10%19%20%26%2%L2-4--BMD（g/cm2）对照组

MCTD*P<0.05对照组+GC

-GCMCTDClinRheumatol(2003)22:213–217风湿病本身及使用糖皮质激素是

导致骨丢失的共同主要危险因素Pathogenicfactorsmayincludethediseaseitself,corticosteroidtherapy,impairedosteoblastfunction,andlowserumsexhormonelevels*一项横断面研究，170例SLE女性患者，采用主观综合量表评估营养状态发现，患者中钙摄入不足的比例高达92.9%。SLE患者摄入缺乏的各种营养素92.9%36.7%47.7%钙缺乏是系统性红斑狼疮患者发生

骨质疏松及骨折的重要危险因素170SLE膳食摄入调查问卷（半定量法）平均年龄39.14y，病程9.94y91.8%营养良好normalweightin35.9%,overweightin35.3%,obesityin27.7%钙缺乏是类风湿关节炎患者

发生骨质疏松及骨折的重要危险因素血清钙（mmol/L）*P<0.001vs健康人群**P<0.01vs所有RA患者和健康人群394例RA患者，4490例健康对照人群，2609例综合性医院住院患者中的评价血清钙水平的差异，结果RA患者的血清钙水平显著低于健康人（P<0.001），在风湿病专科医院住院的RA患者，其血清钙更低（P<0.01vs其他组）。VitD缺乏与风湿性疾病全椎体影像学检查或胸椎检查数据少；WongMK,etal.风湿病患者骨质疏松/骨折的

危险因素评估2008年欧洲抗风湿联盟(EULAR)系统性红斑狼疮诊治指南糖皮质激素性骨质疏松症诊疗指南(讨论稿).强直性脊柱炎椎体骨折部位及并发症风湿病患者骨质疏松/骨折的

危险因素评估AS患者腰椎侧位骨密度检查优于正位检查系统性硬化症与骨质疏松BALP（骨碱磷酸酶）SLE患者摄入缺乏的各种营养素绝经状态或老年性？FeldsteinAC,etal.ExampletextWHO推荐的BMD诊断标准风湿病患者骨质流失的机制NatRevRheumatol.1007/s00198-012-1958-1.椎体骨折在骨质疏松性骨折中最为多见如果骨折后未采取抗骨质疏松药物治疗则还会有20％的患者在1年内再次发生骨折VitD—通过VDRs作为免疫调节因子---调节多种免疫功能；多种AIDs及慢性炎症疾病与VitD缺乏相关；疾病表型、活动度、预后及死亡率相关性？VitD缺乏与关节炎病情活动相关VitD缺乏与RA病情活动相关的不确定性风湿病患者骨健康的管理3Exampletext控制原发病，防治糖皮质激素性骨质疏松（GIOP），延缓或预防骨丢失维持骨强度消除摔倒因素等危险因素以降低骨折发生率风湿病患者骨质疏松/骨折的治疗目标NorthAmericanMenopauseSociety.Menopause,2001,8(2):84-95临床治疗目标：风湿病患者骨质疏松/骨折的防治充分的免疫抑制治疗能预防局部和全身骨质流失，因此对风湿病进行理想的病情控制是预防骨折的第一步。

健康的生活方式也很重要，要摄入充足的钙，保

证维生素D水平，预防跌倒，防止活动受限。

适当的药物干预及合理选择

CurrRheumatolRep(2012)14:224-230.2010年ACR《糖皮质激素性骨质疏松症防治建议》2010年中华医学会风湿病学分会类风湿关节炎诊断及治疗指南2012年IOF-ECTS《糖皮质激素性骨质疏松症管理指南发展框架》根据患者的用药和临床情况,应考虑补充钙与维生素D对于长期接受糖皮质激素治疗的SLE患者,补充钙与维生素D可以预防骨质丢失.补充钙与维生素D的推荐强度为A级2008年欧洲抗风湿联盟(EULAR)系统性红斑狼疮诊治指南患者接受任何剂量或疗程（无需>3个月）糖皮质激素治疗，均推荐补充钙

1200-1500mg/天和维生素D（证据水平A级）在糖皮质激素治疗过程中,应补充钙剂和维生素D对于骨折风险增加的患者，在启动糖皮质激素治疗时即应开始骨保护治疗。停用糖皮质激素时，可考虑停止骨保护治疗；如果患者已接受长期糖皮质

激素治疗，则应延长骨保护时间。中华风湿病学杂志,2010,14(4):265-271.AnnRheumDis,2008,67:195-205.AmericanCollegeofRheumatology2010OsteoporosInt,publishedonline21March2012DOI10.1007/s00198-012-1958-1.钙和VitD在风湿病骨质疏松防治中的作用结合本国国情炎症、糖皮质激素治疗和钙、D缺乏是骨质疏松/骨折风险的主要危险因素AnnRheumDis.AnnAcadMedSingapore,2002,31(1):3-7.SS：系统性硬化症2006;8(5):460-461.152SLEfemale总体均可归结为：破骨细胞被活化引发骨质疏松VitD缺乏与风湿性疾病2011;4(1):2-17.AnnAcadMedSingapore,2002,31(1):3-7.OR:7;600%2010年ACR《糖皮质激素性骨质疏松症防治建议》2010年中华医学会风湿病学分会类风湿关节炎诊断及治疗指南2012年IOF-ECTS《糖皮质激素性骨质疏松症管理指南发展框架》仅1/3~1/4有临床表现不同机制探讨—炎症与非炎症；RiskfactorofSSc01vs所有RA患者和健康人群补充钙与维生素D的推荐强度为A级2004,31:2236-41.风湿病与骨质疏松/骨折骨质疏松/骨折是风湿病患者最重要的并发症之一；多机制参与；风湿病患者疾病活动，出现并发症和长病程对骨健康都有影响；炎症、糖皮质激素治疗和钙、D缺乏是骨质疏松/骨折风险的主要危险因素风湿病与骨质疏松诊治挑战风湿性疾病的异质性；骨密度测定在不同风湿性疾病价值不一致性；不同机制探讨—炎症与非炎症；病情活动？异同性？风湿性疾病合并骨质疏松/骨折筛选和干预观察指标---复杂性和不稳定性；混杂因素多样性—年龄、药物等。

谢谢！风湿病患者骨质疏松发生率高JRheumatol,2009,36:1646-52.常见风湿病患者骨质疏松发生率RA：类风湿关节炎SLE：系统性红斑狼疮SS：系统性硬化症AS：强直性脊柱炎*每1000患者-年患者比例系统性硬化症与骨质疏松强直性脊柱炎患者的骨质疏松AS与椎体骨折常见但隐匿诊断困难29.6%其中11.15%BMD正常建议联合椎体和髋部BMD应用定量CT检测受累椎体仅1/3~1/4有临床表现部分被误认为IBP放射学表现隐匿非典型部位骨折新形成骨骨折QUESTIONS:全椎体影像学检查或胸椎检查数据少；无正常青年男性椎体骨折数据做对照；ArronJR,etal.Nature.2000Nov30;408(6812):535-6.一项横断面研究，170例SLE女性患者，采用主观综合量表评估营养状态发现，患者中钙摄入不足的比例高达92.9%。SLE患者摄入缺乏的各种营养素92.9%36.7%47.7%钙缺乏是系统性红斑狼疮患者发生

骨质疏松及骨折的重要危险因素170SLE膳食摄入调查问卷（半定量法）平均年龄39.14y，病程9.94y91.8%营养良好normalweightin35.9%,overweightin35.3%,obesityin27.7%2010年ACR《糖皮质激素性骨质疏松症防治建议》2010年中华医学会风湿病学分会类风湿关节炎诊断及治疗指南2012年IOF-ECTS《糖皮质激素性骨质疏松症管理指南发展框架》根据患者的用药和临床情况,应考虑补充钙与维生素D对于长期接受糖皮质激素治