社区下呼吸道感染的优化治疗课件

社区下呼吸道感染的优化治疗基础

学术根基政策框架目标尽量好的临床疗效：起效快，疗程短尽量高细菌清除率：复发少，稳定期长尽量低的非期望作用：不良反应少，附加损害低尽量优的药物经济学效果：成本-效果，成本-效益，成本-效用依据

病原体-宿主-药物-社会参考

指南，所在地区病原体分布和药敏实施

临床路径CAP和AECOPD是需要抗菌药物治疗的最主要疾病*CAP：社区获得性肺炎；AECOPD：慢性阻塞性肺病急性发作全球人口死亡顺位(2008)WHO.Thetop10causesofdeath死亡数(百万)所占比例(%)排序低收入国家LRTIs1.0511.31COPD＞10中收入国家LRTIs2.075.44COPD2.797.23高收入国家LRTIs0.353.85COPD0.323.56全球LRTIs3.466.13COPD3.285.64CAP带来的社会负担1998年美国社区获得性肺炎的经济负担达84亿美元2008年美国社区获得性肺炎的经济负担达170亿美元NiedermanMSetal.ClinTher.1998;20:820-37

门诊患者：9亿美元(10.7%)

住院患者：75亿美元(89.3%)

病房(26.3%)

药房(19.9%)

检验室(13.2%)

呼吸支持(10.6%)

医疗/手术用品(9.0%)住院患者费用：75亿美元，6652美元/人总费用：84亿美元，1500美元/人注：由于个别部门成本与费用的比率不均衡，因此在某一部门中总成本的份额不等于其份额总费用。CAP病原体构成CarratalaJetal.ArchInternMed.2007;167:1393-9大部分为未检出病原体以肺炎链球菌，军团菌属常见；少数吸入性因素以G-菌及金黄色葡萄球菌常见

(n=601)社区获得性肺炎组合(集束化)治疗病情严重程度评估非常重要:选择合理治疗、减少治疗资源浪费、节约医疗费用…(1)需在护理第一个4小时评估氧合状态。如有需要，给予氧气补充，以维持饱和度≥92％，同时24小时监测最低氧饱和度，必要时行血气分析(2)获得并记录CURB65评分(3)轻度CAP家庭口服抗生素治疗(4)病情严重可给予静脉注射抗生素至少4小时内完成以下每项1分意识障碍Confusion肾功能不全Uremia(BUN>7mmol/dl,20mg/dl)呼吸频速Respiratoryrate(>30次/分)低血压lowBloodpressure(SBP<90,DBP<60mmHg)高龄(>65岁)0-1(轻度)社区治疗给予口服抗生素治疗0-1(+合并症)或2(中度)入院口服或静脉注射抗生素(临床确诊)入院3-5(重度)静脉注射抗生素(5)所有患者抗生素应在4小时内给予首剂抗生素，具体参考当地指南临床常用评估患者病情的评分标准评分标准PSI1CURB2CURB-653年代199719962003主要内容20个临床及实验室指标分为5个风险等级分为轻度，中度，重症4项临床易于观察的评价指标,包括意识，尿素，呼吸频率，血压在CUBR基础上添加“年龄≥65岁作为第5项评价标准”优点可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗易于执行简单易行1.FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250.2.NeillAMetal.Thorax.1996;51:1010-10163.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-382联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施诊断分层与病情评分分级概念不同，虽然有某些重叠，但不等同诊断分层侧重病原体分布，从而指导治疗选择，而病情评分分级主要在于预测和估计预后，辅助临床决定治疗场所CAP评分系统与诊断分层(型，组)应用PSI评价标准可降低入院率法国一项前瞻性、观察性、对照、队列研究，评估8个使用和8个未使用PSI评价标准的急诊科925例患者的入院率总体来说，使用PSI评价标准:42.8%(92/215)的低危患者接受门诊治疗；未使用PSI评价标准:23.9%(56/234)的低危患者接受门诊治疗治疗差异主要体现在PSII和II级患者中(如图)门诊治疗患者百分比RenaudBetal.ClinInfectDis.2007;44:41-9治疗场所选择：应用CURB-65评分系统患者评分0-1分，死亡率<2%可能适合家庭护理患者评分为2，死亡风险达9%考虑入院治疗患者评分>2死亡风险更高(>19%)作为重症CAP患者接受入院治疗0或123+符合以下任一因素:C-意识障碍*U-尿素氮>7mmol/lR-呼吸频速

≥30/minB-血压(SBP<90mmHgorDBP≤60mmHg)年龄≥65years组1

死亡率低

(1.5%)(n=324,死亡=5)组2死亡率居中(9.2%)(n=184,死亡=17)组3死亡率高

(22%)(n=210,死亡=47)家庭治疗考虑住院治疗可以选择短期住院、医院门诊随访以重症肺炎入院治疗，特别是CURB-65评分=4或5时应考虑入住ICUCURB-65评分系场所选择*对人、地点、时间的认知障碍.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-82CAP患者病房非ICU最近有使用抗菌素最近未使用抗菌素单用呼吸喹诺酮或新大环内酯＋ß-内酰胺类单用呼吸喹诺酮或新大环内酯＋ß-内酰胺类门诊既往体健且最近未使用抗生素有基础疾病或最近使用过抗生素大环内酯耐药肺链感染率较高地区大环内酯类多西环素单用呼吸喹诺酮或新大环内酯＋ß-内酰胺类*药物选择基于抗生素的特性(莫西沙星,左氧氟沙星750mg)2007年IDSA/ATS成人CAP指南抗菌药物推荐MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases.2007;44:S27–72城市农村1990-2008年城市和农村COPD死亡率趋势FangXetal.Chest2011;139:920-929COPD目前居城市死亡原因的第四位，农村死亡原因的第三位(MOH数据)COPD患者住院率自1998年的1.0%(城市vs农村:1.4%vs0.8%)增加到2008年的1.6%(城市vs农村:1.5%vs1.6%)死亡率(%)住院率(%)19901995200020052010年180020406080100120140160城市农村整体年199820032008城市和农村COPD死亡率趋势莫西沙星的MIC与左氧存在明显差异，分别为0.2002Mar7;346(10):747-50定义：药物经济学通过研究具体药物在防病治病过程中的成本、效益或效果、效用，考察某种疾病的治疗方案和经济效应．为临床合理用药和制订最佳防治措施提供科学依据国外医学呼吸系统分册.Chest2011;139:920-929AntimicrobAgentsChemother.(2)获得并记录CURB65评分AmJRespirCritCareMed.JClinPract.2003;47(4):1419-22Thetop10causesofdeathLLORCetal.发生在治疗期间或治疗后：单用呼吸喹诺酮或新大环内酯＋ß-内酰胺类OD5days不覆盖非典型病原体将显著增加患者住院时间及获得临床稳定时间2007年IDSA/ATS成人CAP指南抗菌药物推荐治疗前左氧氟沙星的MIC(μg/ml)DavidsonRetal.80%感染因素所致细菌感染40-60%病毒感染30%非典型病原体5-10%20%非感染因素所致环境因素服药依从性差80%20%感染极易导致COPD患者急性加重HoussetBetal.InterJAntimicrobialAgents.2007;29(suppl1):s11-s16AECB患者疾病严重程度不同病原体存在差异：定量培养数据1.Fagonetal.AmRevRespirDis.1990;142:1004-82.MonsóEetal.AmJRespirCritCareMed.1995;152:1316-20重症患者(插管治疗)1使用防污染毛刷(PSB)，27/54患者培养出>100病原体轻症患者(门诊患者)2加重期间使用PSB，15/29患者培养出1000病原体(710,000)流感嗜血杆菌肺炎球菌卡他莫拉菌副流感嗜血杆菌其他38%14%16%25%7%17%59%12%12%流感嗜血杆菌副流感嗜血杆菌卡他莫拉菌铜绿假单胞菌AECOPD中的抗菌治疗可能病原体如之前所述+克雷伯菌属

其他G-菌-内酰胺耐药可能性1线治疗药物:-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂喹诺酮类可供选择的治疗方案：1线治疗药物+口服类固醇CRJ.2007;14;(SupplB)AnthonisenI型

呼吸困难痰量脓痰复杂性FEV1<50%>4AECB/年缺血性心脏病家庭使用氧气治疗长期口服类固醇在过去3个月中使用抗菌药物治疗指南：学术性，操作性不强临床路线：管理，具有操作性规范化治疗和管理大环内酯类ß-内酰胺类ß-内酰胺类单药或联合新大环内酯类呼吸氟喹诺酮类••••••聚焦药物：指南推荐方案涵括几乎所有药物众多研究表明：与单用β内酰胺药物相比较，氟喹诺酮类或β内酰胺＋大环内酯降低CAP病死率大环内酯类耐药肺炎链球菌概述大环内酯类耐药肺炎链球菌在全球范围内呈上升的流行趋势，且与青霉素耐药相关治疗大环内酯类耐药肺炎链球菌应考虑如下两方面因素对大环内酯类药物的耐药水平(R)新一代大环内酯类药物在感染灶的浓度(ELF，AM)目前没有数据支持耐药率低的新一代大环内酯类药物治疗红霉素耐药肺炎链球菌(ERSP)是有效的。事实上，不但对动物，而且越来越多的数据证明大环内酯类药物治疗ERSP感染(肺炎，AOM)都以失败而告终。一项病例对照研究表明，体外不管耐药率在哪个水平都预示着治疗将失败，其他近期研究亦支持此观点AOM：急性中耳炎耐药菌株的增多提示着我们应重新评估目前CAP的推荐治疗方案10种β-内酰胺类抗菌药物对青霉素耐药肺炎链球菌的T>MIC(MIC>1mg/L)抗菌药物剂量MIC50-90(mg/L)T>MIC(%)折点PK/PD(mg/L)青霉素2MU/q6h2-450-414氨苄青霉素1g/q6h2-471-542头孢呋辛750mg/q8h8-1636-04头孢噻肟1g/q8h1-263-522头孢曲松1g/q24h1-276-482头孢他啶1g/q8h32<358头孢吡肟1g/q12h2-4亚胺培南0.5g/q8h175-701美罗培南0.5g/q8h270-641厄他培南1g/q24h220-242AdaptedfromMRJacobs.2002左氧氟沙星治疗肺炎链球菌感染失败情况病例数(n)年龄感染类型基础疾病近期氟喹诺酮类药物暴露情况参考文献158脑膜炎HIV;脾切除NRWortmannetal,19993NR生殖道感染是Fishmanetal.39thICAAC1999163CAPCOPD否Kuehnertetal.AnnIntMED1999250,84CAP均有COPDNR;左氧氟沙星Urbanetal.JID2001153CAP无否Empeyetal.AnnPharmacother2001739-834例CAP，3例支气管炎5例COPD1例莫西沙星，1例左氧氟沙星Piperetal.41stICAAC2001150CAPCOPD左氧氟沙星Kaysetal.Phamacother2002437-703例CAP，1例支气管炎4例左氧氟沙星Davidsonetal.NEJM20034*NR4例CAPX连锁无丙种球蛋白血症慢性淋巴细胞白血病4例左氧氟沙星Andersonetal.CID2003NR:为报道*：CAP15次发作，其中有1/4再感染和5/6的复发由左氧氟沙星耐药菌株感染引起体外出现氟喹诺酮类耐药肺炎链球菌(治疗期或之后)参考文献编号疾发作病治疗前左氧氟沙星的MIC(μg/ml)抗菌药物治疗(mg/d)治疗后左氧氟沙星的MIC(μg/ml)突变体Davidsonetal.NEJM20021肺炎1左氧氟沙星(500)8parC(S79F)gyrA(S81F)2肺炎4左氧氟沙星(500)16parC(S79F)gyrA(S81F)DelaCampaAetal.AAC20033支气管扩张1环丙沙星每月(1000)，间歇性给药16parC(S79F)gyrA(S81F)AndersonKBetal.CID20034肺炎1左氧氟沙星(500)16parC(S79Y)gyrA(S81F)5肺炎1左氧氟沙星(500)8parC(D83Y)gyrA(S81Y)6肺炎1左氧氟沙星(500)16parC(S79F)gyrA(S81F)7肺炎1左氧氟沙星(500)16parC(S79F)gyrA(S81F)Perez-tralleroEetal.EID20038肺炎2左氧氟沙星(500)环丙沙星(400静滴)16parC(S79F)gyrA(S81F)来源于CAP患者痰标本肺炎链球菌微生物特征患者(隔离)标本来源发作次数分离日期血清型/PFGEPenEm左氧氟沙星加替沙星莫西沙星GareparCgyrAA(9807)a痰12000.7.306A/A≤0.06≤0.1210.250.120.03无无A(9808)b痰22000.11.106A/A≤0.06≤0.1216440.5S-79FS-81FA(98043a血32001.3.259/N/A≤0.06≤0.1210.250.120.03无无A(9844)b血42001.6.239N/A≤0.06≤0.120.50.250.120.03无无A(9845)c痰52001.9.1418C/AA≤0.06≤0.1210.250.120.03无无A(9847a)c血72001.12.227F/A≤0.06≤0.1210.250.120.03无无A(9847b)b血72001.12.2218C/AA≤0.06≤0.128420.5S-79γS-81

FA(9848)b,d血82001.1.418C/AA≤0.06≤0.1216420.5S-79γS-81

FB(9849)a痰12001.3.3011A/ND≤0.06≤0.1210.250.120.03无无B(9850)c痰22001.10.818C/AA≤0.06≤0.1210.250.120.03无无B(9851)b痰32002.1.1218C/AA≤0.06≤0.128220.25D-83γS-81

γC(9809)a痰12000.10.523F/ND≤0.06≤0.1210.250.060.015无无C(9810)c痰22000.11.2011A/ND≤0.06≤0.1216440.5S-79

FS-81

FD(9841)a痰12001.10.1219F/A2810.25≤0.030.015S-79

F无D(9842)b痰22001.11.2719F/A2816420.25S-79FS-81FMIC(μg/mL)核苷酸替换情况PFGE：脉冲电泳凝胶比较不同氟喹诺酮类对肺炎链球菌药代学特点抗菌药物MIC90PK#游离药物(24hAUC)游离药物AUC/MIC相对药效环丙沙星128.928.91X左氧氟沙星133.333.31X加替沙星0.2526.81073X莫西沙星0.1224.01926X#所有结果基于如下药物剂量：环丙沙星，750mgpoBID；左氧氟沙星，500mgpoQD；加替沙星，400mgpoQD；莫西沙星，400mgpoQD。此数据代表游离药物在肾功能正常的健康志愿者的数值。不同药物蛋白质结合率：环丙沙星：30%，左氧氟沙星：30%，加替沙星：20%，莫西沙星：50%药效莫西沙星迄今已有近1.经验性治疗选择最强效药物能减少耐药OD5daysX连锁无丙种球蛋白血症Li-McLeodJetal.AntimicrobAgentsChemother.以重症肺炎入院治疗，特别是CURB-65评分=4或5时应考虑入住ICU莫西沙星对肺炎链球菌保持着强大的抗菌活性单用呼吸喹诺酮或新大环内酯＋ß-内酰胺类游离药物(24hAUC)AECOPD中的抗菌治疗(1)需在护理第一个4小时评估氧合状态。在过去4个月使用氟喹诺酮类(左氧氟沙星)治疗的患者应尽量避免单独使用氟喹诺酮类药物1999-2008年，比利时的一项研究：1999年肺炎链球菌菌株数n=156；1例莫西沙星，1例左氧氟沙星10种β-内酰胺类抗菌药物对青霉素耐药肺炎链球菌的T>MIC(MIC>1mg/L)游离药物AUC/MICR-呼吸频速≥30/minLimWSetal.与β-内酰胺联合治疗相比，

莫西沙星单药治疗能够显著降低CAP患者死亡风险防突变浓度(MPC)MPC：指抗菌药物防止细菌选择第一步耐药突变的最低浓度起初研究结果显示，MPC值随不同菌株及抗菌药物而变化氟喹诺酮类抗菌药物的MPC值是MIC的4-10倍以往研究表明，8-10倍MIC的峰浓度可以防止出现耐药突变Blondeau.ICAAC1999.abstract363氟喹诺酮类药物对gyrA、parC突变菌株的活性肺炎链球菌MIC99MPC对野生型MPC存活率莫西沙星左氧氟沙星莫西沙星左氧氟沙星莫西沙星左氧氟沙星ATCC49619(野生型)0.150.70.52.30.0040.008KD2139（gyrA）0.560.96302.280KD2138(parC)0.291.710501.7170LiXetal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46(2):522-4对于gyrA、parC突变菌株，左氧氟沙星MPC更高，这可能反映了在达到MPC值情况下左氧氟沙星杀灭突变菌株能力减弱治疗成人CAP期间或之后出现氟喹诺酮类耐药肺炎链球菌肺炎球菌荚膜多糖-蛋白为氟喹诺酮类药物在体内突变菌株耐药奠定基础发生在治疗期间或治疗后：免疫功能低下；可能存在较大风险(缺乏减少细菌定值的免疫反应，病原体聚集)有肺疾病患者之前健康患者在过去4个月使用氟喹诺酮类(左氧氟沙星)治疗的患者应尽量避免单独使用氟喹诺酮类药物当明确为肺炎球菌，且左氧氟沙星对其MICs≥1μg/ml感染的严重患者应避免使用左氧氟沙星，应联合用药治疗感染

AndersonKBetal.ClinInfectDis.2003;37(3):376-81AustrianR.JAntimicrobChemother.1986;18:35-45DelaCampaAetal.AntimicrobAgentsChemother.2003;47(4):1419-22DavidsonRetal.NEnglJMed.2002Mar7;346(10):747-50氟喹诺酮类耐药肺炎球菌感染对耐药性的影响一般而言，氟喹诺酮类药物的耐药性较低。然而，在某些地方有上升趋势多数情况下，第一步突变(单parC突变菌株)是未知的左氧氟沙星治疗“敏感”或耐药菌株感染所致的CAP具有好的临床反应率，治疗RTIs偶尔失败治疗期间产生耐药菌株老年患者和不正确的药物剂量是产生耐药的主要原因新一代氟喹诺酮类具有好的临床结果和经济学特点。如果避谈耐药性，那么如何选择最有效的氟喹诺酮类药物是至关重要的氧氟沙星和左旋氧氟沙星氧氟沙星(消旋体)左旋氧氟沙星(左旋异构体)烷基增加对G+菌作用莫西沙星大分子/降低外排/增强对G+菌作用甲氧基/增强对厌氧菌作用莫西沙星优化分子结构-优化有效性莫西沙星优化的抗菌作用机制抗G+菌：拓扑异构酶II/IV抗G-菌：DNA促旋酶BurkhardtOetal.ExpertRev.AntiInfectTher.2009;7(6):645-668传统氟喹诺酮作用位点莫西沙星具有双靶点抗菌作用左氧氟沙星以parC为首要靶点，筛选出parC突变菌株莫西沙星以gyrA为首要靶点，同时作用于gyrA和parCparC突变株对拜复乐MIC99影响不大王睿等.临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社.2006年第一版肺炎链球菌MIC99(ug/ml)MPC(ug/ml)拜复乐左氧氟沙星拜复乐左氧氟沙星野生型菌株0.150.70.52.3parC

突变菌0.291.71050parC是接种于左氧氟沙星琼脂中，突变窗筛选出。莫西沙星对耐左氧氟沙星的parC突变菌株仍然有效延缓耐药的机制为了解决细菌耐药的难题，DelicaK等提出了防突变浓度(MPC)和突变选择窗(MSW)等概念1MPC和MSW为研究耐药机制开辟了新领域对临床应用抗菌药物提出新的要求王睿等.临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社。2006年第一版.3-9Dongetal.AntimicrobAgentsandChemother1999;43:1-3刘又宁等.国外医学呼吸系统分册.2003;23(6):312-316MSW越小可减少耐药突变株产生3耐药突变株的选择性富集2每十亿野生株中有每十亿野生株中有22株耐药株株耐药株每百万野生株中有每百万野生株中有200200株耐药株株耐药株每每百万耐药株中有百万耐药株中有2020株株野生株野生株MICMIC免疫功能缺陷免疫功能缺陷免疫功能正常免疫功能正常野生株野生株耐药突变株耐药突变株感染清除感染清除爆发爆发扩增扩增每十亿野生株中有每十亿野生株中有22株耐药株株耐药株每百万野生株中有每百万野生株中有200200株耐药株株耐药株每每百万耐药株中有百万耐药株中有2020株株野生株野生株MICMIC免疫功能缺陷免疫功能缺陷免疫功能正常免疫功能正常野生株野生株耐药突变株耐药突变株感染清除感染清除爆发爆发扩增扩增氟喹诺酮类耐药肺炎链球菌与左氧氟沙星使用相关性CanadianBacterialSurveillanceNetwork.March2010%耐药率1614121064820处方/1000人莫西沙星

左氧氟沙星

使用莫西沙星

使用左氧氟沙星近十年莫西沙星对于肺炎链球菌的敏感性基本保持不变1999-2008年，比利时的一项研究：1999年肺炎链球菌菌株数n=156；2008年肺炎链球菌菌株数n=448比利时莫西沙星对于肺炎链球菌的敏感性0.0156250.031250.06250.0156250.031250.06250255075100累计百分比2001，2003，2004至2007相似曲线MXF1999MXF20080.1250.250.512402550751002001，2003，2004至2007相似曲线MXF1999MXF20080255075100EUCAST折点2001，2003，2004至2007相似曲线MXF1999MXF20080.1250.250.5124706株肺炎链球菌对常用抗菌药物耐药率青霉素折点标准:S≦.064,R≧2莫西沙星的MIC与左氧存在明显差异，分别为0.125、1mg/L我国肺炎链球菌耐药现象严重，对大环内酯呈高水平耐药，对二代头孢耐药率也很高，对莫西沙星保持很好的体外活性耐药率(%)王辉等.中华结核和呼吸杂志.20121.张秀珍等.中国感染与化疗杂志.2007

;7(3)

:164-1682.

EurJClinMicrobiolInfectDis.2003;22:203–2213.StoutJEetal.InternalJAntimicrobAgents.2005;25:302-307敏感率(%)抗菌药物MIC90莫西沙星左氧氟沙星阿奇霉素嗜肺军团菌0.060.032肺炎支原体0.060.750.12肺炎衣原体0.120.750.125莫西沙星对肺炎链球菌保持着强大的抗菌活性莫西沙星对非典型病原体保持着强大的抗菌活性莫西沙星对肺炎链球菌/非典型病原体保持着强大的抗菌活性覆盖非典型病原体治疗优于非覆盖时间(天)住院时间获得临床稳定用时间P<0.001P<0.01不覆盖非典型病原体将显著增加患者住院时间及获得临床稳定时间百分比(%)CAP相关死亡率总体死亡率P<0.01P=0.05不覆盖非典型病原体将显著增加患者死亡率覆盖未覆盖ArnoldFWetal.AJRCCM.2007;175:1086-93Target研究:研究设计CAP患者治疗前后期随访+21-28d治愈+5-7/10-14

d后续静脉/口服治疗分层随机分布重度轻-中度莫西沙星400mg，疗程7-14天*对照组，疗程7-14天**最小剂量静脉治疗:3天FinchRetal.Antimicrob.AgentsChemother.2002;46:1746-1754莫西沙星400mg，疗程7-14天*对照组，疗程7-14天*为了解决细菌耐药的难题，DelicaK等提出了防突变浓度(MPC)和突变选择窗(MSW)等概念1FangXetal.COPD患者住院率自1998年的1.单用呼吸喹诺酮或新大环内酯＋ß-内酰胺类门诊患者：9亿美元(10.DavidsonRetal.AdaptedfromMRJacobs.KD2139（gyrA）莫西沙星优化分子结构-优化有效性β-内酰胺类联合左氧氟沙星)全球人口死亡顺位(2008)FinchRetal.可以选择短期住院、医院门诊随访对照组，疗程7-14天*1996;51:1010-1016联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势不覆盖非典型病原体将显著增加患者死亡率医疗/手术用品(9.DelaCampaAetal.单用呼吸喹诺酮或新大环内酯＋ß-内酰胺类研究结果：莫西沙星组较阿莫西林/克拉维酸+/-克拉霉素研究更优临床治愈细菌学成功治疗后5-7天治疗后21-28天治疗后5-7天治疗后21-28天对照组莫西沙星组-30-20-100102030%%95%CIFinchRetal.Antimicrob.AgentsChemother.2002;46:1746-1754莫西沙星单药与β-内酰胺单药或联合治疗对住院CAP患者临床预后影响一项观察性研究，比较莫西沙星单药与β-内酰胺单药或联合治疗对住院CAP患者的治疗效果数据来源于CAPNETZ数据库，共纳入4091例患者(平均年龄：64.4±17.8)，其中365例接受莫西沙星单药治疗，1703例接受β-内酰胺类为基础的治疗方案

观察两组治疗后6个月内的总存活率，肺炎相关死亡率S.Ewigetal.JournalofInfection.2011;62:218-225与β-内酰胺单药治疗相比，

莫西沙星单药治疗能够显著降低CAP患者死亡风险排除了包括年龄，性别，吸烟史，CRB-​65评分，合并症，住所和既往抗菌药物治疗等混杂因素后，莫西沙星单药治疗仍然是一个能够降低死亡风险的因素，使死亡率降低了43%(p=0.023)一项观察性研究，比较莫西沙星单药与β-内酰胺单药或联合治疗对住院CAP患者的治疗效果，共纳入4091例患者,其中365例接受莫西沙星单药治疗，1703例接受β-内酰胺类为基础的治疗方案,观察两组治疗后6个月内的总存活率，肺炎相关死亡率S.Ewigetal.JournalofInfection.2011;62:218-225死亡危险指数012340123β-内酰胺单药治疗莫西沙星单药治疗CRB-65评分与β-内酰胺联合治疗相比，

莫西沙星单药治疗能够显著降低CAP患者死亡风险莫西沙星单药治疗效果不劣于β-内酰胺联合治疗(β-内酰胺类联合大环内酯类；β-内酰胺类联合左氧氟沙星)S.Ewigetal.JournalofInfection.2011;62:218-225一项观察性研究，比较莫西沙星单药与β-内酰胺单药或联合治疗对住院CAP患者的治疗效果，共纳入4091例患者,其中365例接受莫西沙星单药治疗，1703例接受β-内酰胺类为基础的治疗方案,观察两组治疗后6个月内的总存活率，肺炎相关死亡率死亡危险指数012340123CRB-65评分β-内酰胺+左氧氟沙星β-内酰胺+大环内酯类莫西沙星单药治疗Pulse#6Pulse#2Pulse#6Pulse#2稳定期莫西沙星400mgOD5days随机化主要终点安慰剂OD5days8周8周8周8周EOT8周FU#1FU#348周治疗期24周随访期帅选COPDGoldII–IVstage<1周SethiSetal.RespirRes2010;11(8):10PULSE研究:研究设计EOTFU#1FU#3SethiSetal.RespirRes2010;11(8):10莫西沙星脉冲疗法减少急性发作频率优势比(95%CI)临床疗效更优临床疗效更差PPEOT人群ITT人群AECB主要定义AECB次要定义0.570.650.560.610.99 p=0.046 (p=0.037)1.01 p=0.059 (p=0.068)0.97 p=0.028 (p=0.020)0.95 p=0.017 (p=0.018)0.750.810.730.77莫西沙星安慰剂主要定义:所有证实的AECB或未证实的肺炎或LRTI(排除已证实的肺炎)，全部需要接受治疗(急性再发后7天内住院治疗，急性再发7天内使用吸入类固醇和/或抗生素)，两次急性再发间隔至少2周次要定义:所有证实的AECB(排除证实/未证实的肺炎&任何其他下呼吸道感染)患者有粘液/脓性痰患者无粘液/脓性痰*试验后分析SethiSetal.RespirRes2010;11(8):10莫西沙星脉冲疗法*使有粘液/脓性痰的患者受益PPEOT人群ITT人群0.360.560.66

p=0.006 (p=0.005)

p=0.148 (p=0.173)

(p=0.083)0.550.780.830.841.091.40临床疗效更优临床疗效更差优势比(95%CI)莫西沙星安慰剂莫西沙星可显著延长患者发作间期达15天莫西沙星-延长疾病缓解期(MOSAIC研究)至再次出现AECOPD的平均天数一项多国、多中心、前瞻性、随机、双盲对照研究，比较莫西沙星与多种国际常规抗菌药物治疗方案(头孢呋辛酯、克拉霉素、阿莫西林)，治疗AECOPD的短期疗效以及对于长期预后的影响Robertetal.CHEST.2004;125(3):953-964莫西沙星对照药物药物经济学:研究方法定义：药物经济学通过研究具体药物在防病治病过程中的成本、效益或效果、效用，考察某种疾病的治疗方案和经济效应．为临床合理用药和制订最佳防治措施提供科学依据方法：成本一效果分析，寻找在达到某一治疗效果时费用最低的治疗方案，它适用于安全性和有效性不同的治疗方案之间的比较成本一效益分析：费用和效益均以货币单位作为度量值的经济学分析方法治疗的直接费用(药费、就诊费等)和因疾病而产生的间接费用(因病不能工作而失去的工资、请保姆的开销等)效益则包括通过治疗使病人早日康复所节省的费用及因此而增加的劳动收入等成本一效用分析：多用于评估能延长病人生命但又有严重不良反应的治疗措施增量成本一效果分析：最小成本分析，指在结果完全相等的情况下．比较不同的治疗方案在成本上的差异胡善联.药物经济学.2009与莫西沙星相关的药物经济学研究CAP莫西沙星组优于或与对照组相当，但减少患者住院时间，费用节省15-159美元1AECB莫西沙星组患者的生产力(缺勤率低)明显高于左氧氟沙星治疗组，相当于每位接受莫西沙星治疗的患者每年间接节省了726美元的费用2莫西沙星组患者症状缓解速度优于阿莫西林/克拉维酸和克拉霉素，降低就诊次数，节约治疗费用1莫西沙星组与头孢曲松组相比，患者住院率的降低，使得每位患者每次发作的治疗费用节省227-448欧元3急性窦炎莫西沙星组疗效优于左氧氟沙星，平均治疗费用节省40美元1StevenSimoensetal.ExpertOpin.Pharmacother.2008;9(10):1735-1744Li-McLeodJetal.ManagCareInterface.2001;14(2):52-9莫西沙星对肺炎链球菌保持着强大的抗菌活性不覆盖非典型病原体将显著增加患者死亡率LLORCetal.加重期间使用PSB，15/29患者培养出1000病原体(710,000)COPD患者住院率自1998年的1.Dongetal.莫西沙星优化分子结构-优化有效性患者评分为2，死亡风险达9%FinchRetal.新一代氟喹诺酮类具有好的临床结果和经济学特点。莫西沙星脉冲疗法*使有粘液/脓性痰的患者受益肾功能不全Uremia(BUN>7mmol/dl,20mg/dl)作为重症CAP患者接受入院治疗LLORCetal.尽量低的非期望作用：不良反应少，附加损害低FangXetal.Chest2011;139:920-929治疗后左氧氟沙星的MIC(μg/ml)2003;37(3):376-812007;29(suppl1):s11-s16AECB患者疾病严重程度不同病原体存在差异：定量培养数据MonsóEetal.莫西沙星治疗CAP可缩短住院时间，降低治疗费用，节约医疗资源StevenSimoensetal.ExpertOpin.Pharmacother.2008;9(10):1735-1744LLORCetal.JClinPract.2004;58(10)937–944莫西沙星治疗AECB/AECOPD患者可降低就诊次数，节约治疗费用美国1995–2002年成人抗菌药物处方量氟喹诺酮类头孢菌素类青霉素大环内酯类多种抗菌药物磺胺类和甲氧苄氨嘧啶四环素类成人随访数(百万)051015202519951996199719981999200020012002年莫西沙星迄今已有近1.49亿患者使用，临床验证安全可靠莫西沙星对照组患者例数62705961所用药物拜复乐β-内酰胺类/大环内酯类/氟喹诺酮类或磺胺类不良事件发生率两组无明显差异临床医生对所有呼吸道感染患者，使用莫西沙星治疗的临床疗效和耐受性的评价结果莫西沙星上市后临床研究(针对中国人群)汇总现有研究结果显示：莫西沙星与对照组不良事件发生率相当LiuLYetal.IntJClinPract.2007;61(9):1509-15小结经验性治疗选择最强效药物能减少耐药当不考虑GNB时所选药抗菌谱应针对社区呼吸道感染的常见病原菌，耐药菌株和非典型病原体，而很少影响正常菌群抗生素选择应根据当地耐药情况PK/PD是选择药物的重要参数，以使药物迅速杀菌，优化治疗结果合理的抗菌治疗应防止耐药率的增加或新出现耐药优选莫西沙星，最符合上述要求：1.对于社区感染主要病原体(包括非典型病原体)强效杀菌；2.耐药率低；不覆盖铜绿假单胞菌，选择性压力低；3.优良PK/PD特征，血清和组织浓度显著高于MPC；3.优良临床疗效的充分循证医学证据4.药物经济学优势。

。。。因此，也符合《抗菌药物临床应用管理办法》的目标和要求InfectDiseSpecialReport2003;6:20-21社区获得性肺炎组合(集束化)治疗病情严重程度评估非常重要:选择合理治疗、减少治疗资源浪费、节约医疗费用…(1)需在护理第一个4小时评估氧合状态。如有需要，给予氧气补充，以维持饱和度≥92％，同时24小时监测最低氧饱和度，必要时行血气分析(2)获得并记录CURB65评分(3)轻度CAP家庭口服抗生素治疗(4)病情严重可给予静脉注射抗生素至少4小时内完成以下每项1分意识障碍Confusion肾功能不全Uremia(BUN>7mmol/dl,20mg/dl)呼吸频速Respiratoryrate(>30次/分)低血压lowBloodpressure(SBP<90,DBP<60mmHg)高龄(>65岁)0-1(轻度)社区治疗给予口服抗生素治疗0-1(+合并症)或2(中度)入院口服或静脉注射抗生素(临床确诊)入院3-5(重度)静脉注射抗生素(5)所有患者抗生素应在4小时内给予首剂抗生素，具体参考当地指南城市农村1990-2008年城市和农村COPD死亡率趋势FangXetal.Chest2011;139:920-929COPD目前居城市死亡原因的第四位，农村死亡原因的第三位(MOH数据)COPD患者住院率自1998年的1.0%(城市vs农村:1.4%vs0.8%)增加到2008年的1.6%(城市vs农村:1.5%vs1.6%)死亡率(%)住院率(%)19901995200020052010年180020406080100120140160城市农村整体年199820032008AECB患者疾病严重程度不同病原体存在差异：定量培养数据1.Fagonetal.AmRevRespirDis.1990;142:1004-82.MonsóEetal.AmJRespirCritCareMed.1995;152:1316-20重症患者(插管治疗)1使用防污染毛刷(PSB)，27/54患者培养出>100病原体轻症患者(门诊患者)2加重期间使用PSB，15/29患者培养出1000病原体(710,000)流感嗜血杆菌肺炎球菌卡他莫拉菌副流感嗜血杆菌其他38%14%16%25%7%17%59%12%12%流感嗜血杆菌副流感嗜血杆菌卡他莫拉菌铜绿假单胞菌体外出现氟喹诺酮类耐药肺炎链球菌(治疗期或之后)参考文献编号疾发作病治疗前左氧氟沙星的MIC(μg/ml)抗菌药物治疗(mg/d)治疗后左氧氟沙星的MIC(μg/ml)突变体Davidsonetal.NEJM20021肺炎1左氧氟沙星(500)8parC(S79F)gyrA(S81F)2肺炎4左氧氟沙星(500)16parC(S79F)gyrA(S81F)DelaCampaAetal.AAC20033支气管扩张1环丙沙星每月(1000)，间歇性给药16parC(S79F)gyrA(S81F)AndersonKBetal.CID20034肺炎1左氧氟沙星(500)16parC(S79Y)gyrA(S81F)5肺炎1左氧氟沙星(500)8parC(D83Y)gyrA(S81Y)6肺炎1左氧氟沙星(500)16parC(S79F)gyrA(S81F)7肺炎1左氧氟沙星(500)16parC(S79F)gyrA(S81F)Perez-tralleroEetal.EID20038肺炎2左氧氟沙星(500)环丙沙星(400静滴)16parC(S79F)gyrA(S81F)比较不同氟喹诺酮类对肺炎链球菌药代学特点抗菌药物MIC90PK#游离药物(24hAUC)游离药物AUC/MIC相对药效环丙沙星128.928.91X左氧氟沙星133.333.31X加替沙星0.2526.81073X莫西沙星0.1224.01926X#所有结果基于如下药物剂量：环丙沙星，750mgpoBID；左氧氟沙星，500mgpoQD；加替沙星，400mgpoQD；莫西沙星，400mgpoQD。此数据代表游离药物在肾功能正常的健康志愿者的数值。不同药物蛋白质结合率：环丙沙星：30%，左氧氟沙星：30%，加替沙星：20%，莫西沙星：50%药效LLORCetal.10种β-内酰胺类抗菌药物对青霉素耐药肺炎链球菌的T>MIC(MIC>1mg/L)DavidsonRetal.抗生素选择应根据当地耐药情况使用防污染毛刷(PSB)，27/54患者培养出>100病原体莫西沙星对肺炎链球菌保持着强大的抗菌活性1998年美国社区获得性肺炎的经济负担达84亿美元RespirRes2010;11(8):10联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势AmJRe