无口语脑瘫儿童语言康复临床思路教学课件

语言康复临床思路——无口语脑瘫儿童个案讲师：逍遥日期：202X.XX目录/CONTENTS资料收集资料评估与功能诊断评估分析个别化方案制定方案实施总结与讨论脑性瘫痪概述：脑性瘫痪(cerebralpalsy,CP)简称脑瘫，由发育不成熟的大脑（产前、产时或产后）先天性发育缺陷（畸形、宫内感染）或获得性（早产、低出生体重、窒息、缺氧缺血性脑病、核黄疸、外伤、感染）等非进行性脑损伤所致，患病率约为每1000活产儿中有2.0-3.5个。脑瘫的脑部病理改变主要是脑白质损伤、脑部发育异常、颅内出血、脑部缺氧引起的脑损伤等。定义：脑性瘫痪是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。脑性瘫痪的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫及继发性肌肉骨骼问题。01资料收集一、主观资料（Subjective）二、客观资料（Objective）S-病史资料培培，男，5岁3月，长沙人主诉：至今独走欠稳、不能跑跳，语言理解表达落后患儿系G2P1，孕38+2周湖南省妇幼保健院平产出生，体重3.25kg，出生有窒息抢救史，新生儿科住院25天好转出院。出院诊断：1、新生儿肺炎2、新生儿高胆红素血症3、脑损伤？出院后情况稳定，母乳喂养，奶量差，早期有易惊，吸奶后情况好转。S-病史资料4月会微笑，不会抬头，于2017年5月就诊于某三甲医院予以运动、理疗、针灸、水疗等综合性康复治疗4个月。经治疗后患儿5月龄可出声笑、可抬头、可右侧翻身。因一直全面性发育落后，于2017年9月至2020年1月期间间断性在做脑瘫肢体综合训练、脑电生物反馈治疗、低频脉冲等综合性康复治疗,运动有些改善，可独站数秒，但言语仍落后。S-病史资料后因疫情中断康复治疗数月后，运动能力有些退步，独占稳定性差，步行机制差，躯干稳定性差，卧坐转移需要辅助，认知明显落后言语表达困难，无意识发音，流涎多于2020年5月28日至2020年12月29日、2021年6月12日至2021年7月30日、2021年9月3日至11月29日多次入我院行认知知觉功能障碍训练、作业训练、言语训练、针灸、感觉统合治疗、跑步机训练等综合性康复治疗。经治疗后认知有明显提升，可分辨家人，可有意识的发出“a-a”的声音，可分辨4种基本颜色，可独走3m，但稳定性差易摔倒，可双手扶梯上下矮台阶。现因行走稳定性差、不会说话、理解落后继续于2022年6月20日来我院行康复治疗，入院诊断为“脑性瘫痪”。S-康复经历-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142

年龄（月）

辅助坐位辅助站立独立站立辅助行走手膝式爬行独立行走--------------------------------------------------------------------------------------------------世界卫生组织6项大运动发育时间表大运动里程翻身抬头S-运动发育史S-语言与吞咽发育史S-主观资料生活环境：普通话，妈妈、爸爸共同24h带养家长期望：能够正常说话、能够走路稳一些，能上幼儿园。头颅MIR（2018.04.08）:双侧背侧丘脑、双侧侧脑室体部相邻，脑白质及右侧顶叶斑片状异常信号。O-辅助检查02评估与诊断一、语言评估二、发育评估三、粗大运动评估四、精细运动评估A-语言评估语前技能：沟通动机可，可要求对象，专注力可，有互联注意可，精细动作模仿需大部分辅助，不能进行口部动作模仿。01基本概念：指认数字1-20，可理解1个数量概念，可区分大小、6种颜色、4种方位（“上下”/以自己为参照的“前后”）。02语言理解：词汇理解<150个，日常指令理解<50个，可理解含有大小/颜色+对象+物品的三元素指令，上下/前后方位+对象二元素指令。03语言表达：可手势指或点头/摇头表示再见、要、不要等简单需求<50个，可示意大小便。04香中大儿童沟通及语言评估显示：A-语言评估S-S语言发育迟缓评估显示：交流态度:良好（Ⅰ群）理解：阶段4-2可理解三词句，可理解含有大小+物品、颜色+物品的两词句，可指认16张图片的名词，理解简单动词，可区分大小概念、4种颜色。表达：可手势指或点头/摇头表示再见、要、不要等简单需求,可示意大小便。操作性课题：2：0~2：5岁，可完成延迟反应、投小球，积木叠起，排列，3/3块、6/6块、8/10块嵌板，划线无法完成。A-口运动评估口部运动评估显示：01下颌（36分）：20分，下颌左右、前后分离运动差，上下运动和左右连续运动欠稳定。02唇（32分）：15分，唇闭合差，流线多，展唇、圆唇、唇齿运动未分离。03舌（64分）：3分，舌肌紧张，各方向运动未分离。04总分（132分）：38分。A-口运动评估口肌评估显示：口腔感知觉：触觉防御1大腿、双手、手臂、肩膀、脸颊感知觉：双手触碰、触觉刷、感知豆袋在大腿、双手、手臂、肩膀无明显异常，在脸颊有轻度敏感。2海绵棒：双唇处轻度敏感，双侧内脸颊、上下齿龈、舌尖、舌面、舌边、硬腭均高度敏感。3冰棒：双唇处轻度敏感，双侧内脸颊、上下齿龈、舌尖、舌面、舌边、硬腭均高度敏感。4A-口肌评估口肌评估显示：肥皂泡吹气：不能完成汽笛套装：前阶段汽笛均不能完成吹蜡烛：不能完成缓慢咬食：不能完成牙胶套装：红T:咬压次数：左边8次，右边6次,可重复3组；紫P:不能咬下颌分级调控棒：均不能完成A-吞咽评估DDS吞咽评估显示：口腔期：8分，患儿各种质地食物均可接受，但口腔期唇舌控制能力差，进食流质一口量最小、转运时舌外伸、从口角流出，进食软质和硬质时，舌活动缓慢、咀嚼次数少且缓慢、口腔内残留多。咽期：2分，进食流质和硬质食物时均有出现多次呛咳，进食流质出现呛咳次数多于硬质。食管期：0分，无明显异常。教师流涎分级：Ⅲ级。洼田饮水试验：5级A-发育评估（Gesell）测试能区发育年龄（DA）月发育商（DQ）评价适应性31.2748中度发育迟缓大运动17.2727重度发育迟缓精细动作7.4712极重度发育迟缓语言18.4328重度发育迟缓个人-社交20.7732重度发育迟缓A-粗大运动评估（GMFM-88）评估项目原始得分百分比（%）总百分比（%）GMFCS分级仰卧位与俯卧位(54分)5410079.64Ⅱ级坐位(60分)60100跪和爬(42分)3992.86站立(39分)2769.23走、跑、跳(72分)2636.11A-精细运动评估（FMFM）评估项目原始得分（分）百分比（%）评估总分（%）视觉追踪（15分）1510090.94上肢关节活动能力（27分）27100抓握能力（30分）7.4796.67操作能力（39分）18.4387.18手眼协调能力（72分）20.7770.83A-诊断01脑性瘫痪临床诊断：02语言发育迟缓运动发育迟缓功能诊断：03评估分析A-语言评估语前技能：沟通动机可，可要求对象，专注力可，有互联注意可，精细动作模仿需大部分辅助，不能进行口部动作模仿。01基本概念：指认数字1-20，可理解1个数量概念，可区分大小、6种颜色、4种方位（“上下”/以自己为参照的“前后”）。02语言理解：词汇理解<150个，日常指令理解<50个，可理解含有大小/颜色+对象+物品的三元素指令，上下/前后方位+对象二元素指令。03语言表达：可手势指或点头/摇头表示再见、要、不要等简单需求<50个，可示意大小便。04香中大儿童沟通及语言评估显示：A-语言评估S-S语言发育迟缓评估显示：交流态度:良好（Ⅰ群）理解：阶段4-2可理解三词句，可理解含有大小+物品、颜色+物品的两词句，可指认16张图片的名词，理解简单动词，可区分大小概念、4种颜色。表达：可手势指或点头/摇头表示再见、要、不要等简单需求,可示意大小便。操作性课题：2：0~2：5岁，可完成延迟反应、投小球，积木叠起，排列，3/3块、6/6块、8/10块嵌板，划线无法完成。A-口运动评估口部运动评估显示：01下颌（36分）：20分，下颌左右、前后分离运动差，上下运动和左右连续运动欠稳定。02唇（32分）：15分，唇闭合差，流线多，展唇、圆唇、唇齿运动未分离。03舌（64分）：3分，舌肌紧张，各方向运动未分离。04总分（132分）：38分。A-口运动评估口肌评估显示：口腔感知觉：触觉防御1大腿、双手、手臂、肩膀、脸颊感知觉：双手触碰、触觉刷、感知豆袋在大腿、双手、手臂、肩膀无明显异常，在脸颊有轻度敏感。2海绵棒：双唇处轻度敏感，双侧内脸颊、上下齿龈、舌尖、舌面、舌边、硬腭均高度敏感。3冰棒：双唇处轻度敏感，双侧内脸颊、上下齿龈、舌尖、舌面、舌边、硬腭均高度敏感。4A-口肌评估口肌评估显示：肥皂泡吹气：不能完成汽笛套装：前阶段汽笛均不能完成吹蜡烛：不能完成缓慢咬食：不能完成牙胶套装：红T:咬压次数：左边8次，右边6次,可重复3组；紫P:不能咬下颌分级调控棒：均不能完成A-吞咽评估DDS吞咽评估显示：口腔期：8分，患儿各种质地食物均可接受，但口腔期唇舌控制能力差，进食流质一口量最小、转运时舌外伸、从口角流出，进食软质和硬质时，舌活动缓慢、咀嚼次数少且缓慢、口腔内残留多。咽期：2分，进食流质和硬质食物时均有出现频繁呛咳，进食流质出现呛咳次数多于硬质。食管期：0分，无明显异常。总结：得分10分，中重度吞咽障碍教师流涎分级：Ⅲ级。洼田饮水试验：5级无口语脑瘫儿童参

与活

动身体功能与结构1、吃饭、喝水流出、呛咳2、走路摔跤3、不能撕开食物包装纸和准确点按屏幕4、不会准确表达需求1、不能参与对话交流2、不能参与运动游戏3、不能参加集体活动4、不能正常上学和外出1、下颌、唇、舌分离运动差2、步行稳定性差3、双手精细活动差4、无意识发音少环境因素：1、国家残联项目2、父母相对积极3、社会爱心支持个人因素：1、有一定的运动能力2、较好的理解能力3、对事物兴趣度良好A-基于ICF框架的核心问题分析A-功能核心问题1食物咀嚼缓慢且次数少:不能充分将食物碾碎。1唇分离困难:展唇、圆唇、唇齿接触、圆-展交替运动困难。2舌分离困难:前伸、后缩、卷舌、上抬、舔上颚、舔齿龈等活动困难。3维持发音运动困难:难发出“a、i、e”单元音。4下颌稳定性和分离运动差：A-功能核心问题2唇部力量弱且分离运动差：双唇闭合差：流涎、进食食物口角流出。01展唇困难：不能准确发出“i”的发音。02圆唇困难：不能准确发出“o、u”的发音。03唇齿接触困难：不能准确发出“f”的发音，不能清理粘在唇外面的食物。04圆展唇交替困难：不能准确发出复韵母的发音，如：ui、ai、ǖan、等05A-功能核心问题3舌分离运动差：食团转运困难：食团松散易从口角流出、易提前流到咽部进入到气管引起误吸。颊部食物残留：舌头不能即时清理口腔内食物。舌尖音、舌根音、舌面音发音困难。A-功能核心问题4言语呼吸不足：不能持续发出声音。声音启动困难：无法自然发出声音。BA腹腔调控差：A-功能核心问题5手势模仿差：不能正确是使用手势表达需求。01手势表达有限：手势指示的事物局限。02言语表达少：只能发出“啊”的音。03不会使用辅助言语交流工具04有效沟通能力弱：A-功能核心问题6语言理解不足：不能理解复杂句：无法掌握有效的沟通信息，不能理解足够多的三元素指令，甚至四元素指令等。词汇理解不够：高级词汇及不常见词汇理解少，如：类别词汇、指示代词、数量词等。句式理解不足：否定句理解困难、含“谁”的疑问句式多种形式理解困难等。A-功能核心问题7粗大和精细运动发育落后：动态平衡差：行走不稳、跨越障碍困难、跑跳困难等。四肢协调差：走直线困难、双手操作困难。手眼协调差：扣扣子、系鞋带、套衣服、洗脸等活动困难。运动控制差：不能准确将物体放置对应的位置，不能准确点按屏幕等。双手运动差：不能准确的单独伸出单指，不能单手稳定物品单手操作活动。怎么办？04个别化方案制定1、语言治疗训练2、运动治疗训练3、作业治疗训练无口语脑瘫儿童参

与活

动身体功能与结构1、吃饭、喝水流出、呛咳2、走路摔跤3、不能撕开食物包装纸和准确点按屏幕4、不会准确表达需求1、不能参与对话交流2、不能参与运动游戏3、不能参加集体活动4、不能正常上学和外出1、下颌、唇、舌分离运动差2、步行稳定性差3、双手精细活动差4、无意识发音少环境因素：1、国家残联项目2、父母相对积极3、社会爱心支持个人因素：1、有一定的运动能力2、较好的理解能力3、对事物兴趣度良好A-基于ICF框架的核心问题分析6大核心问题01下颌稳定性和分离运动差02唇部力量弱且分离运动差03舌分离运动差04腹腔调控差05语言理解不足06有效沟通能力弱

P-语言治疗师口部肌肉训练：感知训练下颌调控训练唇分离运动训练舌分离运动训练腹腔调控训练P-语言治疗师进食训练：直接进食训练间接进食训练P-运动治疗师核心肌力训练三级平衡训练步行训练跨越障碍物训练上下楼梯训练P-作业治疗师生活自理训练双手协调训练单手精细操作训练P-功能问题解决思路改善吞咽能力增加咀嚼频率提高下颌稳定性增加唇舌运动能力提高口腔感知觉增加发音提高腹腔调控促进法音辅助发音改善吞咽能力提高沟通效率使用辅助交流工具提高非语言交流方式促进发音P-训练原则吃得好，才能说得好最优先：解决好孩子的吞咽问题次优先：解决孩子的沟通效率问题最后优先：学会简单的词汇发音P-康复目标短期目标（1个月）口肌、吞咽方面：下颌咬红色T胶L/R（10/10次）单侧持续咬红色牙胶维持6s/次，3组可接受海绵棒刷擦齿龈及内脸颊可接受手指指腹按摩齿龈及内脸颊汽笛辅助下可噘嘴维持5s#3下颌调控棒辅助下可展唇维持3s，10组舌刷擦下可轻微侧向偏转L/R侧各连续咀嚼食物20次1次饮水10ml，不出现呛咳P-康复目标短期目标（1个月）语言方面：学会10个固定表达需求的手势语使用AAC辅助交流软件回应简单日常问题10个使用AAC辅助交流软件提日常需求10个理解含有上下方位的三元素指令扩充中级词汇100个可理解10个两步指令活动可根据故事回答2个直接问题P-康复目标短期目标（1个月）构音方面：连续吹葫芦丝10次维持发单元音“a”5s可连续发单元音“a”10个可一口气连续发3个元音“a-a-a”可辅助下发出短“u”长期目标（6个月）P-康复目标一、口肌、吞咽方面：下颌咬紫色P胶L/R（10/10次）单侧持续咬红色牙胶维持6s/次，10组#3下颌分级调控棒横棒10s，10组可接受海绵棒刷擦整个口腔独立噘嘴维持10s独立展唇维持5s舌刷擦下可侧向偏转L/R侧可缓慢咬食10条饮水30ml分两次，不出现呛咳P-康复目标长期目标（6个月）二、语言方面：独立使用AAC辅助交流软件回应简单日常问题独立使用AAC辅助交流软件提日常基本需求可理解含有数量、方位、对象、物品的多元素指令词汇理解达1000个（黑盒里的所有词汇）可理解50个两步指令活动可根据故事内容回答直接和间接各5个问题P-康复目标长期目标（6个月）三、构音方面：连续吹#1汽笛25次,3组维持发单元音“a、i、u、e”10s，10组连续发“a-u-i”10组独立发出简单双音节词10个P-康复方案问题：口颜面敏感、流涎、食物感知能力弱措施：双手脸部感知训练

指腹齿龈感知训练

海绵棒唇和口腔感知训练

感知球脸部感知训练

冰棒感知训练（脸部、唇部）目的：降低口颜面的敏感度

提高口水和食物的感知能力P-康复方案问题：下颌稳定性差、咀嚼不充分措施：连续咬红色T胶左侧10次，右侧8次，左1组右2组（左右各10次达标，进级黄色T胶）

红色T胶维持咬合6s，左右各5次（左右各维持10s达标，进级黄色T胶）

#3下颌调控棒单棒维持6s，5次（维持10s达标，进级双棒，最后达到横棒）目的：提高下颌稳定性

提高下颌闭合肌群肌力和耐力

促进唇舌分离运动

帮助维持发音运动P-康复方案问题：唇分离运动差、唇协调运动差、食物外流、口腔残留多措施：唇部感知训练（海绵棒口轮匝肌10圈，指腹推摸上下各10次）

唇肌牵伸训练（口轮匝肌、两侧颊肌各10次）

唇闭合训练（压舌板5s/次，10次/组，3组）

圆唇辅助训练（笛子辅助圆唇10次/组，3组）

展唇辅助训练（手辅助展唇10次/组，3组）目的：降低口部肌肉张力及敏感度

增加唇部肌肉的感知力

促进唇分离运动

减少流涎、食物外流、口腔残留P-康复方案问题：舌分离运动差、进食呛咳、舌递送差措施：舌感知训练（海绵棒刷擦舌面、舌侧缘、舌根）舌辅助侧向运动（海绵棒刷擦舌侧缘）舌主动侧向扩展训练（缓慢咬食水果条、连续咬牙胶训练目的：降低舌部肌肉张力度及敏感度增加舌的感知力促进舌主动运动和分离运动提高舌控制能力P-康复方案问题：腹腔调控差、发音困难、构音运动弱措施：汽笛层级练习（葫芦丝→竖笛→1号汽笛）辅助发音训练（手法辅助发出单元音“i、u”，双元音“ai”、词汇“阿姨”等）坐姿管理训练（三个90°：髋、膝、踝）放松训练（躯干、颈部放松训练）目的：提高身体稳定性降低全身肌肉紧张度提高生理呼吸和言语呼吸能力促进发音P-康复方案问题：沟通效率低、语言理解不足措施：AAC辅助沟通训练句式理解训练（选择句、否定句、被字句、因果句、疑问句）词汇拓展训练（四阶、五阶词汇拓展）听觉广度训练（三词听觉广度练习）非语言沟通技巧训练（常用手势符号学习）目的：提高有效沟通能力增加主动表达机会提升语言理解力P-康复方案问题：步行平衡协调能力弱、肌耐力差措施：跑步机训练步态训练跨越障碍物训练上下楼梯训练立位抛接球训练目的：提高步行能力增加肌耐力提高平衡及协调能力P-康复方案问题：手精细活动能力弱、双手协调能力差、自理活动能力弱措施：自理能力训练（穿脱衣/裤、洗脸、刷牙、穿脱鞋/袜）单手操作训练（抓、捏、按、撕等操作活动）双手协调训练（剪纸、捏盖子/毛巾、捏橡皮泥、控笔等协调活动）目的：提高单手操作能力提高自己能力提高双手协调能力

P-康复方案注重家庭干预沟通示范和讲解训练内容