失眠的诊断与治疗进修

失眠的诊断与治疗进修第一页，共九十七页，编辑于2023年，星期二睡眠基本知识什么是睡眠？一种意识相对不清以及随意运动肌肉处于静息情况下的生理状态，需要进行周期性循环第二页，共九十七页，编辑于2023年，星期二睡眠的生理功能促进脑功能发育巩固记忆促进体力与精力恢复促进生长，延缓衰老增强免疫功能保护中枢神经系统第三页，共九十七页，编辑于2023年，星期二睡眠结构正常睡眠周期分5个阶段非快动眼睡眠(NREM)(或称慢波睡眠)浅睡眠，1/2期睡眠深睡眠，3/4期睡眠快动眼睡眠(REM)(或称快波睡眠)每个周期90-110分钟每晚有4-5个周期第四页，共九十七页，编辑于2023年，星期二睡眠结构1期睡眠，占总睡眠时间约5%处于半睡半醒之间眼球活动缓慢肌肉活动放缓易被唤醒2期睡眠，占总睡眠时间约50%大脑活动减慢呼吸均匀眼动停止第五页，共九十七页，编辑于2023年，星期二睡眠结构3/4期睡眠，占总睡眠时间约25%对恢复体力起重要作用肌肉活动消失很难唤醒快动眼睡眠，占总睡眠时间约20%大脑对白天的经验进行整合呼吸加快、变浅、不规则眼球向各方向快速跳动，肢体肌肉暂时瘫痪第六页，共九十七页，编辑于2023年，星期二各睡眠期的表现（1）慢波睡眠 脑活动

肌张力下降 无眼球运动 循环、呼吸和植物神经功能下降第七页，共九十七页，编辑于2023年，星期二各睡眠期的表现（2）快波睡眠 脑活动

肌张力极低 有眼球运动 心率、血压、呼吸 外阴充血，阴茎勃起第八页，共九十七页，编辑于2023年，星期二睡眠的客观指征EOG、EMG和EEG

EEG（脑电图）是二个电极接在头皮上，记录脑波。

EOG（眼动电图）是二个电极记录眼球活动，即眼动电图。

EMG（肌电图），其传感器下颌肌和颈肌，用于记录肌肉的活动。第九页，共九十七页，编辑于2023年，星期二睡眠结构REM睡眠REM睡眠睡眠小时数睡眠小时数正常人失眠患者觉醒睡眠阶段睡眠阶段觉醒第十页，共九十七页，编辑于2023年，星期二电极的放置部位第十一页，共九十七页，编辑于2023年，星期二NREM睡眠第十二页，共九十七页，编辑于2023年，星期二NREM睡眠-1期第十三页，共九十七页，编辑于2023年，星期二NREM睡眠–2期第十四页，共九十七页，编辑于2023年，星期二NREM睡眠–3期第十五页，共九十七页，编辑于2023年，星期二NREM睡眠-4期第十六页，共九十七页，编辑于2023年，星期二REM睡眠第十七页，共九十七页，编辑于2023年，星期二睡眠结构的重要性睡眠的生理作用与稳定、完整的睡眠结构有关，因此任何形式的睡眠障碍，只要影响睡眠结构，均可能影响机体的生理功能临床最常见的睡眠障碍是各种形式的失眠、入睡障碍、醒转次数增加、早醒、浅睡眠等，均为睡眠结构稳定性与完整性产生影响第十八页，共九十七页，编辑于2023年，星期二我们为什么需要睡眠?动物睡眠剥夺的实验如果完全剥夺动物睡眠40天，实验动物将死亡人类的睡眠剥夺非伦理的试验有限剥夺睡眠试验的结果（人类睡眠剥夺或缺乏）增加导致睡眠的睡意驱动损害思考和记忆力影响情绪增加冒险（冲动）行为

对免疫和激素的影响诱发各种疾病：例如溃疡、高血压、癫痫第十九页，共九十七页，编辑于2023年，星期二正常人的睡眠时间<20岁7.5h20~29岁7.2h30~39岁6.9h40~49岁6.7h50~59岁6.3h>60岁6h80％正常成人睡眠时间：7～9小时，存在个体差异1～2％短睡者：4～5小时，长睡者：11～12小时第二十页，共九十七页，编辑于2023年，星期二规则:1.每日须存入，但是不能累积2.能透支，但是利息（危害）马上开始3.太多欠款对生命有危险睡眠银行第二十一页，共九十七页，编辑于2023年，星期二失眠的定义失眠是指睡眠的质和量都不满意的状态，是一个临床症状，而非疾病实体，通常指入睡和维持睡眠困难。具体操作性定义：1、入睡困难：就寝30分钟不能入睡；2、维持睡眠困难：夜间醒转2次和2次以上3、总睡眠不足6小时4、多梦、尤其是恶梦频频，醒后不解乏第二十二页，共九十七页，编辑于2023年，星期二失眠流行病学三分之一的美国人受失眠困扰64%无失眠27%偶发性失眠9%慢性失眠NationalSleepFoundation/GallupPoll1991

第二十三页，共九十七页，编辑于2023年，星期二失眠的发病率中国45.4安卡拉32.9雅典21.7班加罗尔20.2柏林29.0格罗宁根34.0伊巴丹14.5美因兹32曼彻斯特32长崎8.3巴黎29.3圣地亚哥39.5西雅图23.3所有城市26.8第二十四页，共九十七页，编辑于2023年，星期二中国睡眠调查结果

地点：上海北京广州南京杭州山东样本：10079例结果：量表测定证明，28%失眠，17.4%可疑，合计45.4%存在睡眠问题与欧美数据相仿第二十五页，共九十七页，编辑于2023年，星期二睡眠障碍的医疗现状一高三低一大患病率高就诊率低确诊率低治疗有效率低危害性大第二十六页，共九十七页，编辑于2023年，星期二睡眠障碍就诊率低认识上存在误区睡眠问题不一定是疾病 如遗尿、夜惊、梦呓、磨牙、梦魇、梦游等甚至把打呼噜看成是“睡得香”、“睡得好”的标志第二十七页，共九十七页，编辑于2023年，星期二睡眠障碍确诊率低医生：专业医师非常缺乏,大多数医师缺乏相关知识专业：内容丰富、分类复杂第二十八页，共九十七页，编辑于2023年，星期二睡眠障碍治疗有效率低病人方面：睡眠卫生不良，依从性差医生方面：诊断错误、治疗方法不当、选药不当第二十九页，共九十七页，编辑于2023年，星期二睡眠障碍危险性大危害健康危害家庭危害社会第三十页，共九十七页，编辑于2023年，星期二长期失眠对人的影响精力不足精神萎靡注意力不集中情绪低落急躁、紧张、易怒思维灵活性下降工作学习效率下降记忆力减退第三十一页，共九十七页，编辑于2023年，星期二失眠患者有更多记忆问题%经常发生+%有时发生P≤0.01SleepinAmerica.TheGallupOrganizationInc;1991.第三十二页，共九十七页，编辑于2023年，星期二开车时有时/经常有睡意百分比睡眠质量第三十三页，共九十七页，编辑于2023年，星期二失眠对健康的影响*AllPvaluesarestatisticallysignificant.SimonGE,Am.J.Psychiatry.1997;154:1417:1423记分或天数***失眠(n=51)无失眠(n=276)行为障碍活动受限卧床时间第三十四页，共九十七页，编辑于2023年，星期二失眠的白天影响与控制良好的病人相比，白天的表现受到影响影响对自身健康的感知高的缺勤率增加医源性失能抑郁的危险因素第三十五页，共九十七页，编辑于2023年，星期二医疗资源的消耗(6个月)*P<0.01FordandKamerow,JAMA,1989百分比无需服务医疗服务特殊精神卫生服务***第三十六页，共九十七页，编辑于2023年，星期二危害家庭和睦引发家庭矛盾夫妻生活不和谐影响生活质量第三十七页，共九十七页，编辑于2023年，星期二12个月严重事故

失眠患者vs.其它高危人群慢性失眠(n=288)精神压力大+(n=1005)无慢性失眠或精神压力(n=3457)*Adjustedforageandgender.+Psychicdistressisavalidatedpsychiatricmeasuresignalinganeedfortreatment.BalterandUhlenhuth,1992第三十八页，共九十七页，编辑于2023年，星期二睡眠障碍和缺勤29%41.4%无睡眠障碍者睡眠障碍者N=588P<0.03100806040200过去四周内缺勤的百分比%KuppermannM.etal.JGenInternMed,1995;10:25-32第三十九页，共九十七页，编辑于2023年，星期二乌克兰切尔诺贝利核电站1986年4月核电站的监督人员睡眠被剥夺正确的操作规程被忽视，使用了不正确的的安全规程第四十页，共九十七页，编辑于2023年，星期二挑战者号航天飞机事故由于缺少睡眠的倒班的工程师的错误指令导致事故第四十一页，共九十七页，编辑于2023年，星期二美国西海岸EXXONVALDEZ原油泄露 -由于睡意而导致的事故（1989年3月）第四十二页，共九十七页，编辑于2023年，星期二常见失眠的原因用5P来表示：PhysicalCauses:各种疼痛、心悸、气短、咳嗽、尿频等躯体症状PhysiologicalCauses:时差、睡眠环境改变PsychologicalCauses:焦虑、抑郁Psychiatriccauses:各种精神疾病，如精神分裂症，反应性精神病。Pharmacologicalcauses:中枢神经兴奋药（苯丙胺、利他林）第四十三页，共九十七页，编辑于2023年，星期二失眠的分类按失眠病程的长短：一时性失眠<1周短期失眠1～3周慢性失眠>3周按失眠病因分类：原发性失眠继发性失眠第四十四页，共九十七页，编辑于2023年，星期二失眠的临床检查病史及一般检查自评与自评量表匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）抑郁自评量表（SDS）焦虑自评量表（SAS）90项症状清单（SCL-90）睡眠多导图PSG（客观）第四十五页，共九十七页，编辑于2023年，星期二失眠症与多导睡眠图（PSG）失眠潜伏期延长，长于30分钟；实际睡眠时间减少，每夜不足6小时；夜间觉醒次数增多（6次以上），每晚超过30分钟；慢波第一、二期睡眠所占的比例增多，多于64％，第三、四慢波睡眠所占的时间减少，低于12％；睡眠效率低，低于90％。第四十六页，共九十七页，编辑于2023年，星期二第四十七页，共九十七页，编辑于2023年，星期二第四十八页，共九十七页，编辑于2023年，星期二失眠症的诊断标准美国精神障碍和统计手册（DSM-IV）有入睡困难、保持睡眠困难和睡眠后没有恢复感至少每周三次，并持续1个月睡眠障碍导致明显的不适或影响了日常工作没有神经系统疾病、系统疾病、使用精神药物或其他药物导致的失眠第四十九页，共九十七页，编辑于2023年，星期二失眠症的诊断标准中国精神疾病分类方案与诊断标准第二版修定版（CCMD-2-R）睡眠障碍是唯一的症状其他症状均继发于失眠，包括难以入睡，睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不易在睡，醒后不适感、疲乏或白天困倦第五十页，共九十七页，编辑于2023年，星期二上述睡眠障碍每周至少发生3次，并持续1个月以上。失眠引起显著的苦恼，或精神活动效率下降，或妨碍社会功能。不是任何躯体疾病和精神障碍的一部分。第五十一页，共九十七页，编辑于2023年，星期二“失眠”与“失眠症”的区别失眠：是睡眠障碍中最常见的形式，是一个大多数人经历过的“症状”，而不是一个“诊断”失眠症：是一个“诊断”的概念，在失眠分类中占很小的一部分。第五十二页，共九十七页，编辑于2023年，星期二失眠与抑郁

是一种什么样的关系？第五十三页，共九十七页，编辑于2023年，星期二什么人易患失眠症？内在个性强女性老年人植物神经系统不稳定知识分子及白领阶层第五十四页，共九十七页，编辑于2023年，星期二与失眠相关的障碍精神障碍原发性失眠睡眠呼吸暂停睡眠延迟综合征其它N=216BuysseDJetal.Am.J.Psychiatry.1994;151:1351-1360第五十五页，共九十七页，编辑于2023年，星期二失眠是精神障碍的危险因子Breslauetal.BiolPsychiatry.1996.3.5年内的发生率%失眠(n=240)

无失眠(n=739)

第五十六页，共九十七页，编辑于2023年，星期二抑郁焦虑失眠第五十七页，共九十七页，编辑于2023年，星期二睡眠障碍与心理疾患13.0%

13.8%

10.2%任何睡眠问题26.8%任何心理疾患24.0%WHO1995,1996第五十八页，共九十七页，编辑于2023年，星期二失眠是抑郁症的躯体症状核心症状：情绪低落、兴趣减退、享乐不能精力不足、过渡疲乏心理学伴随症状焦虑、自责、自知力不完整自杀、精神运动性症状躯体伴随症状

睡眠障碍、疼痛、食欲紊乱性欲减退、非特异性躯体症状第五十九页，共九十七页，编辑于2023年，星期二失眠是抑郁症最常见的躯体症状

睡眠障碍98%疲乏83%咽喉和胸部紧缩感75%食欲障碍71%便秘67%体重减轻63%头疼42%身疼42%胃肠症状36%第六十页，共九十七页，编辑于2023年，星期二失眠症与抑郁症临床症状存在重叠失眠抑郁症睡眠障碍入睡困难、醒转次数增加、早醒入睡困难、醒转次数增加、早醒情绪障碍情绪低落、急躁情绪低落、兴趣减退、享乐不能过度疲乏＋＋记忆减退＋＋精力不足＋＋第六十一页，共九十七页，编辑于2023年，星期二失眠症、焦虑、抑郁睡眠障碍的特点入睡困难中途易醒早醒失眠症＋＋＋＋＋＋＋＋焦虑症＋＋＋＋＋＋＋＋＋抑郁症＋＋＋＋＋＋＋第六十二页，共九十七页，编辑于2023年，星期二失眠也可导致抑郁流行病学调查结果Ford&Kamerow（1989）发现持续失眠达一年以上，是发展为情感与焦虑障碍的重要危险因素Breslauetal(1996)调查1200例躯体疾病患者，发现过去有过失眠史的患者在3.5年内发展成抑郁障碍的发生率是无失眠史者的４倍第六十三页，共九十七页，编辑于2023年，星期二长期失眠可导致焦虑就寝前就对能否入睡的过分担心夸大睡眠对人的不良危害，产生焦虑情绪。服用安眠药的后果的恐惧及耐药性第六十四页，共九十七页，编辑于2023年，星期二失眠抑郁FordandKamerow.JAMA.1989.Breslauetal.BiolPsychiatry.1996.Changetal.AmJEpidemiol.1997.Livingstonetal.BrJGenPractice.1993.Weissmanetal.GenHosPsychiatry.1997.Eatonetal.AmJPsychiatry.1995.第六十五页，共九十七页，编辑于2023年，星期二情感障碍

焦虑性失眠－入睡困难为主

抑郁性失眠－早醒为主大多数病人的失眠是睡眠依耐性的，如果剥夺睡眠，抑郁症状可抑制。抑郁症状上午逐渐加重，持续到晚饭前又逐渐减轻，入睡后又加重，如半夜早醒是症状最重，往往自杀，如果一夜不睡，则症状可以抑制（WilliamStyron)第六十六页，共九十七页，编辑于2023年，星期二抑郁症与失眠入睡、觉醒、早醒缺乏睡眠感早醒性失眠抑郁障碍生物学指标第六十七页，共九十七页，编辑于2023年，星期二抑郁症与失眠晨起后无清晰感、不能恢复精力充沛白天头昏、疲乏、无力或瞌睡认知功能受损：工作与学习能力下降记忆力下降注意力不能集中等第六十八页，共九十七页，编辑于2023年，星期二抑郁症PSG特征睡眠效率浅睡眠Ⅲ期与Ⅳ期睡眠REM睡眠第六十九页，共九十七页，编辑于2023年，星期二第七十页，共九十七页，编辑于2023年，星期二抑郁症患者的睡眠结构NREM睡眠

Ⅰ期-浅睡期

Ⅱ期-轻度睡眠期

Ⅲ期-中度睡眠期

Ⅳ期-深度睡眠期REM睡眠第七十一页，共九十七页，编辑于2023年，星期二顽固性失眠抑郁症性失眠第七十二页，共九十七页，编辑于2023年，星期二认识失眠与抑郁关系的意义在综合性医院具有十分重要的实用价值失眠是大部分患者主动就诊的原因有效的避免误诊失眠－吸引医生注意力失眠－隐匿性抑郁一元论有利于获得正确的治疗改善失眠是抗抑郁治疗中必须兼顾的早期改善的症状之一改善患者的生命预后与生活质量第七十三页，共九十七页，编辑于2023年，星期二抑郁症失眠的治疗第七十四页，共九十七页，编辑于2023年，星期二治疗失眠的目的消除潜在问题、去除诱发因素提高生活质量预防从一过性或短期失眠发展成慢性失眠第七十五页，共九十七页，编辑于2023年，星期二WHO失眠治疗原则最小有效剂量间隙治疗短期使用第七十六页，共九十七页，编辑于2023年，星期二注意睡眠卫生(1)有规律的就寝和起床时间减少呆在床上的时间，除非是睡觉，尤其不在床上阅读或看电视卧室不要放钟分散注意力睡眠前避免咖啡、烟酒第七十七页，共九十七页，编辑于2023年，星期二注意睡眠卫生(2)合理安排工作时间培养业余爱好，丰富生活寝室环境舒适，气温适当，通风良好，被褥整洁第七十八页，共九十七页，编辑于2023年，星期二理想的安眠药迅速入睡保持正常睡眠结构无残余效应不影响记忆功能无呼吸抑制作用不与酒精或其它药物相互起作用无依赖现象无戒断效应(反跳、戒断综合症)第七十九页，共九十七页，编辑于2023年，星期二各种安眠药物的相互比较药物名称作用受体半衰期(小时)影响睡眠结构残余作用记忆影响耐受性依赖性反跳性失眠思诺思12.5------三唑仑1+2+32.4++++++艾司唑仑1+2+36.8-+-+++氟安定1+2+352-100+++++-咪哒唑仑1+2+32--+-+-佐匹克隆1+25-++---安定1+2+320-60++++++®第八十页，共九十七页，编辑于2023年，星期二治疗方法非药物治疗药物治疗抗抑郁药物－－治本镇静催眠药物－－治标综合治疗第八十一页，共九十七页，编辑于2023年，星期二非药物治疗认知-行为疗法放松练习冥想刺激控制疗法睡眠限制疗法心理与社会综合治疗

理解、关心与支持帮助克服情绪问题提高依从性睡眠卫生第八十二页，共九十七页，编辑于2023年，星期二药物治疗第八十三页，共九十七页，编辑于2023年，星期二安眠药的历史1850-1900 溴化物,水合氯醛1900-1960 巴比妥盐1960-80 苯二氮卓1980- 非苯二氮卓类安眠药第八十四页，共九十七页，编辑于2023年，星期二巴比妥类、苯二氮卓类的主要副作用对睡眠结构的影响主要延长2期睡眠残余作用：次日头晕、困倦、精神不振有耐受性、成瘾性和依赖性反跳性失眠反应治疗剂量对记忆功能有影响治疗剂量对呼吸功能有影响第八十五页，共九十七页，编辑于2023年，星期二常见安眠药的不良反应改变睡眠结构觉醒后的残余效应加重睡眠呼吸暂停与乙醇（酒精）的协同作用耐药性依赖性药物滥用反跳性失眠对记忆的影响第八十六页，共九十七页，编辑于2023年，星期二镇静催眠药物－苯二氮卓类短效（半衰期≤6小时）：三唑仑、咪唑安定、去甲羟安定中效（半衰期6-24小时）：舒乐安定、佳静安定、羟基安定、氯羟基安定长效（半衰期≥24小时）：安定、硝基安定、氯硝基安定、氟安定、氟硝基安定第八十七页，共九十七页，编辑于2023年，星期二镇静催眠药物－非苯二氮卓类思诺思忆梦返扎来普隆第八十八页，共九十七页