妇产科临床典型病例分析

/—妇产科典型病例分析先兆流产妊娠期高血压疾病卵管妊娠胎盘早剥胎儿宫内窘迫妊娠期糖尿病产后出血慢性盆腔炎宫颈癌子宫肌瘤卵巢囊肿绒癌先兆流产(2０１1.02)病史1．病史摘要：王丽蓉，女，30岁。主诉：停经4５天,少量阴道流血一天。患者停经45天，于一天前有少量阴道流血，无腹痛，未引起重视，一天来阴道流血无缓解，但量亦未增多，无组织块排出，来院就诊。发病以来,精神好，食欲佳，两便无异常。平时身体健康，无妇科疾病史，月经规则，5／３0天；末次月经：2011－01-0１（4５天前），量如平素，28岁结婚,爱人体健，0-0—1-0２．病史分析:（1)在病史采集中，育龄妇女出现阴道流血，并有停经史，要初步鉴别出血是否与妊娠有关，应重点询问患者出血与月经的关系、出血量、持续时间、有无组织物排出、有无腹痛等。如有腹痛，应了解腹痛的部位、性质及程度，还应了解阴道有无水样排液,阴道排液的色、量及有无臭味，有无妊娠产物排除。（2）停经后阴道流血的病因分析对诊断也具有重要意义.①流产：发生在妊娠28周以前，开始时绒毛与蜕膜分离，血窦开放，即开始出血;当胚胎完全分离排出后，子宫收缩,出血停止.②宫外孕：胚胎死亡后，常有不规则的阴道流血，色暗红或深褐,量少呈点滴状,一般不超过月经量。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。③葡萄胎：多数患者在停经后2~4个月发生不规则阴道流血，断续不止，开始量少,以后逐渐增多，且常反复大量流血，因葡萄胎组织自蜕膜剥离，使母体血管破裂。有时可自然排除水泡组织，此时出血往往汹涌,而腹痛并不十分明显。结合该患者的表现，多考虑为先兆流产。（3)病史特点：①已婚女性，停经4５天，阴道流血.②无腹痛,一天来阴道流血无缓解，无组织排出,量无增多。③平素月经正常,规则，未避孕半年。体格检查1.结果:T37。0℃，P８4次／分,R1８次/分，Bpll０/70mmＨｇ一般情况好,发育正常，营养良好,面色红润，皮肤黏膜无黄染；全身浅表淋巴结无肿大；头颅五官无异常;颈软，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，乳房发育丰满，心肺听诊无异常；腹部平软，无压痛，腹部未及异常包块;脊柱四肢无畸形．四肢关节正常;生理反射存在，病理反射末引出。妇科检查：外阴发育正常，未产式，阴道畅,见少许暗红色积血;宫颈光滑,宫口闭无组织物堵塞，轻度着色,无举痛;子宫前位、软、均匀增大如孕４0余天大小;附件区未触及异常包块,无压痛。2.体格检查分析：（1）体格检查特点：阴道少量积血，宫口闭,无组织物堵塞，子宫均匀增大、与停经日期相符,质地软,附件区无异常.（2）阳性体征主要表现在：①子宫增大与停经日期相符。②阴道少量积血,宫口闭,无组织物堵塞。③宫颈无举痛。可以初步排除葡萄胎、宫外孕等，但仍需进一步的辅助检查。辅助检查1.结果：（1）血常规：WBＣ４。5×1０９／Ｌ、Ｎ70%，Ｈb110g/Ｌ，PLT２50×109／Ｌ.(２)尿妊娠HＣG试验：阳性。(３）B超:宫腔内见孕囊，如孕44天，见胚芽,见胎心；孕囊周围见小的液性暗区，附件无异常发现。2．辅助检查分析:根据实验室检查结果确定妊娠,盆腔B超提示宫内妊娠,胚囊大小与停经天数相符,胚胎存活，但胚囊周围有出血征象.诊断及鉴别诊断1．

诊断:先兆流产２。诊断依据:(1）育龄期女性患者,已婚，未产.（2)主诉：停经4５天，少量阴道流血l天.(3）病史特点：停经４5天，于一天前有少量阴道流血,无腹痛，一天来阴道持续流血无缓解,无组织块排出。（4)体格检查特点：妇科检查子宫如孕40余天大小,与停经月份相符;宫颈口闭，无组织堵塞，符合先兆流产表现。（5）尿妊娠试验阳性，Ｂ超提示宫内妊娠，依此可确诊早孕。孕囊周围少量暗区提示底蜕膜出血征象，见胚芽及胎心,提示胎儿存活，故确诊先兆流产。３．鉴别诊断:（1）异位妊娠：典型的异位妊娠临床表现有停经、阴道流血，辅助检查尿妊娠试验阳性与本病相似，如果异位妊娠发生破裂者可有剧烈的腹痛、急性失血甚至晕厥及休克表现，并出现急腹症和腹腔内出血的体征。在异位妊娠未破裂或流产以前，临床表现不一定很典型,一般仅有短暂的停经史，少量阴道流血和下腹部不适的表现.妇科检查子宫正常大小或略大,B超检查宫内无妊娠囊，附件区可见不均质的回声,形态不规则，与流产不难鉴别，但如果在孕期较早的阶段，可仅仅表现为停经后少量出直，与流产容易混淆,需通过Ｂ超检查、结合动态监测血β—HCG水平方可鉴别。(2）功能失调性子宫出血：表现为月经周期紊乱,经量增多或减少,经期延长等。妇科检查子宫正常大小，B超检查子宫附件区无异常发现，尿妊娠试验阴性，血β-ＨCG水平正常。（3）葡萄胎：葡萄胎的临床表现为停经后阴道流血，可有轻微腹痛，妇科检查发现子宫异常增大，与停经月份不相符，有时伴重度妊娠反应、阴道流血并有时有葡萄状组织排出,葡萄胎患者往往伴有卵巢黄素囊肿，如果发生扭转后可有剧烈的腹痛，Ｂ超为重要的诊断手段，可见明显增大的子宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区,无妊娠囊可见，无胎儿结构及胎心搏动.治疗1．治疗原则：在严密随访下行保胎治疗。2．治疗方案:（1）卧床休息，禁止性生活.(２）保持情绪稳定,必要时可给以对胎儿影响较小的镇静剂。（３）药物治疗：如维生素E口服，黄体酮肌注；ＨCG肌注等。（4)定期随访,治疗两周，阴道流血增多,提示妊娠可能不能维持，流产难免，定期行B超检查，观察到宫内液性暗区增大，胚囊呈液滴状形态垂向子宫颈口，一周后胎心消失，予以清宫处理.吸刮出胚囊及绒毛组织完整,术后5天阴道流血停止.妊娠期高血压疾病（２011。0１)病史１。病史摘要：陈金玉,女性，２4岁.主诉:停经40周,发现血压升高一月,加重一天。患者为第一次妊娠，现停经40周，平素月经规则、4～５/３5天,末次月经2010年04月01日，预产期２011年01月0８日．停经4０天始出现早孕反应及尿HCＧ(+)，停经4个月余始觉胎动、至今良好，停经期间无有害物质接触史，无病毒感染史,无用药史，无腹痛、阴道流血流水史。停经12周始建围生期保健卡进行产前检查，共检查6次未发现其他异常。l月前无明显诱因出现双下肢浮肿,当时产前检查血压为１45／90rnmHｇ,尿常规检查正常,未遵医嘱用药。入院前一天患者觉头昏不适，无眼花、恶心呕吐，无胸闷心慌，在外院就诊,测血压为16０／110mmHｇ,急诊转入本院。患者现无胸闷心慌、气喘等不适,无腹痛、无临产征兆。既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、癫痫”等病史。否认药物过敏史．否认手术外伤史.婚育史：23岁结婚,爱人体健,生育史0－0-0－０，初潮１３岁。家族史；否认家族有高血压、糖尿病、癫痫、恶性肿瘤等病史。父母健在.2．病史分析：（1）患者为妊娠晚期妇女，初产妇，血压升高伴下肢水肿均出现于妊娠晚期,符合妊娠期高血压疾病的发病特点;而患者既往体健，无原发性高血压病及肾脏病史，因此应考虑血压升高系妊娠引起。（2）病史特点:①停经40周，发现血压升高一月加重一天。②产前检查血压为145／９0rnｍHg，未遵医嘱用药。③入院前一天自觉头昏不适，测血压为160/1１0ｍmＨg。④既往体健。体格检查1.结果：Ｔ３７℃，P９０次/分,R20次/分，BPｌ６０/一般情况可，发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作；皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出血点;浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官正常，巩膜无黄染；甲状腺无肿大;胸廓无畸形，两侧乳房丰满；心肺检查未发现异常；妊娠腹型，肝脾肋下未及;四肢活动正常，下肢浮肿(++）；外阴无瘢痕溃疡，无静脉曲张，肛门无痔疮。专科检查：宫高36cm，腹围96cm,胎方位左枕前，胎心140次／分,先露头，已衔接,胎膜未破，未及宫缩,宫颈管长约2ｃm，质中，居后，宫口未开;骨盆外测量：髂棘间径25ｃm，髂前上嵴间径2７cm,骶耻外径１9cm，坐骨结节间径９cm。2．体格检查分析：（1)患者一般状况良好，足月妊娠腹型，胎心140次／分,胎方位左枕前，符合妊娠晚期的体征；无宫缩，胎膜未破，宫口未开符合待产情况;血压1６0／11０mmHｇ，下肢水肿（++）.（2)阳性体征：主要表现为血压升高１60／110ｍmＨｇ,下肢水肿（＋＋）;患者一般状况良好,足月妊娠腹型，胎心１４0次／分，胎方位左枕前；无宫缩，胎膜未破，宫口未开.符合妊娠期高血压疾病的体征。辅助检查１.结果：（１）血常规：WBC7.4×1０9/L,Hb13３ｇ/L、HCT37。１％，ＰLT17０×1０9／Ｌ。(２)血PT、KPＴT均正常。(3)血电解质：Ｋ＋4.62μmoｌ／Ｌ、Ｎa+137.９μmol/L、C1-１０6．5ｍmｏl/L.（４）血生化功能：肝、肾功能及血糖等均无异常。(5）胎心监护ＮSＴ:反应良好,评ｌ0分.（6）B超：胎儿双顶径(ＢPＤ)9.4cm;胎心１４0次／分；胎盘II+级，位于宫底部，厚４3mｍ；羊水指数（AＦＩ)10１mm,脐血流（S／D)2。2。（７）ECG：窦性心率,90次／分，正常心电图。（8)眼底检查：眼底Ａ:V＝1：３，视网膜未见水肿，未见渗出及出血。（9）尿常规：蛋白(++)，其余无异常。（１0）尿雌三醇/肌酐(E／C）值：1５。2．辅助检查分析(１）患者NST反应良好,说明胎儿目前宫内情况尚好，各项血液检查报告和ECG无异常,表明患者一般状况及重要脏器功能良好。(２）Ｂ超提示胎儿已成熟。（3）眼底检查提示视网膜小动脉痉挛,反映高血压的严重程度。（４）尿蛋白的多少也标志着妊娠期高血压疾病的严重程度，该患者蛋白(++），提示蛋白丢失较严重,已达到子痫前期重度的标准.（5）尿雌三醇／肌酐(Ｅ/C)值反映的是胎盘功能状况，患者的结果为15，提示胎盘功能状况并非十分良好，胎儿宫内的生存环境不是非常有利.诊断与鉴别诊断1．诊断：(1)第一胎零产妊娠40周待产,ＬOA（２)子痫前期:重度２。诊断依据:（1）２4岁已婚女性，第一次妊娠.（２）主诉：停经40周，发现血压升高一月,加重一天。（3）病史特点：患者为24岁已婚初产妇，现停经40周，发现血压升高一月，加重一天入院，伴浮肿和头昏不适症状。既往无高血压病史。（4)体格检查特点：血压160/１1０mmHg,下肢浮肿（＋+）,足月妊娠腹型,胎心140次/分。（5)辅助检查:尿常规：尿蛋白(++）。(６)特殊检查：眼底检查：眼底A:V=1：3，视网膜未见水肿，未见渗出及出血；尿雌三醇／肌酐（E/C）值:１5.Ｂ超提示胎儿已成热。３．鉴别诊断：（1）原发性高血压合并妊娠:是指孕前或孕20周首次诊断高血压,而该患者既往体健,孕早期检查未发现血压升高。(2）慢性肾炎合并妊娠:是指既往有慢性肾炎病史，在妊娠前或妊娠２０周前有持续性蛋白尿或伴管型尿、水肿、贫血、高血压和肾功能不全等。结合该患者病史，既往体健无肾炎病史,蛋白尿出现于妊娠晚期,与血压升高伴随出现。治疗１．治疗原则：镇静,解痉，降压，适时终止妊娠。2。治疗方案：（１)监测血压、脉搏、呼吸等生命体征。(2)在尿量、呼吸、腱反射等生命体征正常情况下可考虑给予２5%硫酸镁解痉治疗，同时予以硝苯地平口服。(３)患者入院24小时血压波动于14５／100mmＨg,脉搏、呼吸平稳，尿蛋白（+＋），下肢浮肿(++），遂行阴道检查，提示骨软产道无明显异常;宫颈管长约２cm，质中，居后，头先露，棘上2cm,未破膜，考虑患者已停经３8+4周,Ｂ超提示胎儿已成熟，胎盘Ⅱ+级，尿Ｅ／c值15已达警戒线，血压控制不是十分理想，短期内不能从阴道分娩，拟手术终止妊娠，故与患者及家属交代病情后，做子宫下段剖宫产术前准备。输卵管妊娠(20１0。１2）病史1．

病史摘要：黄晓，女,25岁。主诉：停经5０天,刮宫术后3天，腹痛2小时。患者平时月经规则，末次月经为２０10年1１月01日,201０年12月１7日因停经47天、尿HＣG阳性,拟诊为“早孕"在当地医院行人工流产术,手术记录不详.２0１０年12月2０日上午l0时突然出现下腹坠痛、肛门坠胀,伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次，来我院急诊就诊。急诊B超提示:盆腔中等量积液，左附件区低回声包块,后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，急诊收入病房。既往史：患者200８年3月曾因“急性盆腔炎”住院治疗。否认传染病史和药物过敏史。月经史：13岁初潮,月经周期5／28天，量中等，无痛经,未避孕，２007年行人工流产１次。个人史、家族史无特殊。２．病史分析：(1）本例患者为已婚、育龄女性,有慢性盆腔炎史，有人工流产史,存在着异位妊娠发生的高危因素。患者3天前在外院行人工流产术，应详细询问术中情况，如是否见到绒毛等;即使有手术记录发现绒毛组织的情况下，仍然不能完全排除异位妊娠的可能性。患者人工流产后以腹痛和晕厥为主要症状就诊，Ｂ超提示：盆腔中等量积液,左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液,故本例患者宫外孕的可能性比较大。(2)病史特点：①患者有慢性盆腔炎史，有人工流产史,3天前行刮宫术(手术记录不详).②停经50天突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。③急诊B超提示：盆腔中等量积液,左附件区低回声包块.④后穹隆穿刺抽出2mｌ不凝固血液。体格检查1。结果:Ｔ３7.３℃，P10４次/分，R2４次／分，BＰ80/发育正常，营养中等，贫血貌，痛苦面容，神志清楚，检查合作;皮肤黏膜苍白,湿冷,无黄染;全身体表淋巴结未触及肿大；头颅五官无异常，巩膜无黄染；颈软,气管居中，颈静脉无怒张,甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺未发现异常；腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张,移动性浊音阳性,未触及包块,肠鸣音正常；脊柱四肢正常．神经系统检查正常.妇科检查:外阴已婚未产式；阴道:畅，少量陈旧性血液；宫颈；光滑，举痛阳性；子宫:后位，饱满,压痛，质地软，有漂浮感;附件:左附件区似可触及直径6cm的包块，双附件区压痛,以左侧为著.2．体格检查分析:查体特点：①血压下降,脉搏细速,有休克的表现.②腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张,移动性浊音阳性的急腹症和盆腹腔积液的征象。③妇科检查宫颈举痛，子宫正常大小,质软，有漂浮感；左附件区似可及直径6cｍ的包块，压痛明显。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。上述表现符合异位妊娠伴失血性休克的诊断。辅助检查1．结果:（1）血常规：Hb６５g/L，ＷBC9×１0９/Ｌ,PLT230×10９／L。（2)尿HCG；阳性。(3）B超：盆腔中等量积液，左附件区包块。（4）心电图：窦性心动过速，正常心电图。（5）肝、肾功能及出、凝血检查正常。2.辅助检查分析：血常规提示贫血，盆腔B超和后穹隆穿刺结果提示腹腔内出血;尿HＣG阳性,人工流产术中的情况不详，宫外孕的可能性较大.诊断及鉴别诊断1。诊断：(1）异位妊娠(左输卵管妊娠破裂）（2）失血性休克２.诊断依据:（1)2５岁已婚育龄妇女.(2)主诉：停经50天，刮宫术后3天，腹痛2小时。(3）病史特点:有人工流产手术史（记录不详）,不能明确是否见到绒毛，术后三天突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕,并晕厥两次。（4)体格检查特点：①腹部略膨隆,下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。②后穹隆穿刺抽出２ml不凝固血液.③宫颈举痛，子宫正常大小,软。④左附件触及6ｃm直径的囊块，压痛。（5)实验室检查：Hb65g/L,尿HCG阳性。(6）B超检查：盆腔中等量积液，左附件区包块。3．鉴别诊断：（1）妊娠流产;有停经史,尿HCG阳性,可有下腹阵发性坠痛，阴道出血量较多，出血量与临床体征相符，无急腹症的表现；妇科检查宫口扩张,有时可见妊娠物堵于宫口,排出的组织中有绒毛和蜕膜组织。本例患者如果在“人工流产术”中未见到绒毛，刮出组织送病理检查见子宫内膜A-S反应,则更有利于排除流产的诊断。(２)黄体破裂：黄体破裂造成的盆腔急性出血与宫外孕在症状、体征、腹部B超检查方面极为相似.但黄体破裂多在月经中期或后半期出现，一般不伴有停经史，且症状较轻，不伴阴道流血,尿妊娠试验阴性，术中卵巢的病理检查可以明确诊断.(3）卵巢肿瘤蒂扭转:无停经史,无阴道流血；常有卵巢肿瘤病史，突然出现一侧下腹剧烈疼痛,常伴有恶心、呕吐；腹部检查腹肌较紧张，下腹部有局限压痛，有时可扪及包块；妇科检查两侧附件区可扪及包块，压痛局限；B超检查发现盆腔包块;尿妊娠试验阴性。(4）卵巢肿瘤破裂：卵巢肿瘤破裂可为自发性或外伤引起,小囊肿破裂时可有轻微腹痛，大囊肿尤其是畸胎瘤破裂时，常有剧烈的下腹痛，伴恶心、呕吐,甚至出现休克；体格检查腹部有明显的腹膜刺激征；妇科检查示原附件的囊性肿物缩小或消失；患者一般无停经史，无阴道流血，尿妊娠试验阴性。．（5）急性阑尾炎:急性阑尾炎无停经史及妊娠征象，常表现为发热、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐；腹部检查发现麦氏点压痛、反跳痛和腹肌紧张；血常规提示白细胞、中性粒细胞升高;妇科检查无阳性体征，尿妊娠试验阴性,B超子宫双附件无明显异常。治疗1．治疗原则：2．治疗方案：在扩容和纠正休克的同时,立即在全麻下行剖腹探查术.术后继续补液、抗生素预防感染。胎盘早剥（2010.11）病史1。病史摘要：曾静静,女,3０岁。主诉:停经3８周,下腹部持续性坠胀伴阴道不规则流血１小时。患者既往月经规律,这次因停经约40余天到医院就诊查尿妊娠试验结果为阳性，停经后无不适感,停经4个月余感觉胎动至今;孕２6周时行腹部B超检查未发现明显异常;定期行产前检查,也未发现明显异常.一天前外出散步时不慎摔倒,腹部着地,无重体力活动史及性生活史,ｌ小时前突然出现持续性下腹坠胀，伴阴道不规则流血,量多于月经量,休息后无好转来我院就诊。既往史:平素身体健康,否认肝炎等传染病史,否认药物和食物过敏史,否认手术史。生育史:0—０—１－０。2．病史分析（１）在产前出血的病史采集中,应重点询问出血的时间，出血是否合并腹痛，出血是否有诱因，出血量、性质等,通过对这些情况的了解，需要初步判断出血的原因,如常见的前置胎盘、胎盘早剥、临产前见红等.（2）体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的鉴别.鉴别要点为:胎盘早剥常突发持续性腹痛伴阴道不规则流血；前置胎盘往往为无痛性阴道流血；先兆临产见红常常为少量出血,少于月经量，由于与宫颈黏液相混合而排出，往往呈粉红色；先兆子宫破裂常表现宫缩强烈,下腹疼痛拒按,阴道少量流血。（3)病史特点：①孕３8周,一天前有外伤史，腹部着地。②出现持续性下腹坠胀并伴阴道不规则流血。根据病史分析患者曾有外伤史，腹部着地，继而出现下腹痛、阴道流血,符合胎盘早剥的病史特点。体格检查１.结果:T3６．7℃，P1００次／分，Ｒ1９次/分，BPl20/神志清楚,皮肤黏膜未见出血点;心肺检查无明显异常。妇科检查：下腹轻度压痛,宫底脐上三指，宫体稍硬，有宫缩、持续不缓解;阴道扩阴器检查见较多鲜红色血液自宫颈口流出，宫口未开。２．体格检查分析：(1)查体特点:皮肤黏膜未见出血点，下腹轻度压痛,轻度板状腹,宫体稍硬,有宫缩、持续不缓解，阴道检查见较多鲜红色血液流出，宫口未开.（2)阳性体征：主要表现为下腹轻度压痛,宫体稍硬,阴道检查见较多鲜红色血液流出，宫口未开。符合胎盘早剥的体征，需进一步辅助检查确诊。辅助检查1.结果：(1)血常规;RBＣ３.58×１0１2／L，、WBC4。9×109／L,，Hb９５g/Ｌ，PLT10５×109/L。(２)凝血功能检查；3P试验阴性,凝血酶原时间8秒。（3）肝、肾功能正常。(4)B超检查：胎头双顶径为９.３ｃm，胎心规律，羊水中可见浮动的细小光点和光块，胎盘位于宫底前壁，左下方与宫壁间见一4.5cm×ｌ.7cm的不规则液性暗区.（5）胎心监护示；胎心基线110～120ｂpm，２0分钟出现一次中度及一次重度变异减速。2。辅助检查分析：本患者实验室检查提示有轻度贫血，血小板计数和凝血功能正常，肝肾功能正常;盆腔B超提示胎盘位置正常，但其左下方胎盘与宫壁间见一４.5cm×l．7cm不规则液性暗区；胎心监护提示胎儿宫内窘迫；实验室检查无特征性改变。符合产前胎盘早剥的诊断。诊断和鉴别诊断１。诊断：(1）第二胎零产妊娠38周待产（２)胎盘早剥(３）胎儿宫内窘迫2．诊断依据：(1)孕妇,停经38周，下腹部持续性坠胀伴阴道不规则流血1小时.(2）病史特点:孕期检查未发现明显异常，一天前散步摔倒,腹部有外伤史,１小时前出现持续性下腹坠胀并伴阴道不规则流血,量多于月经量．(3）体格检查特点:下腹轻度压痛,宫体稍硬，持续不缓解的宫缩现象;阴道检查见较多鲜红色于宫出血，宫口未开。(４)辅助检查:血常规提示轻度贫血，血小板计数和凝血功能正常,肝肾功能正常。(5）盆腔Ｂ超：提示胎盘位置正常，但其左下方与宫壁间见一4．5ｃｍ×l。7cｍ（6)胎心监护；提示胎儿宫内窘迫。3.鉴别诊断:（1)前置胎盘：往往为无痛性阴道流血，主要通过B超检查确定胎盘的位置，即可做出判断。该病人B超胎盘位置正常。（2)见红：是由于分娩发动前,宫颈内口附着的胎膜和此处的子宫壁分离,毛细血管破裂而少量出血，少于月经量，于宫颈黏液相混合而排出，常呈粉红色。该病人阴道出血量多.鲜红色.多于月经量。（3）先兆子宫破裂：病人可有子宫瘢痕史，常发生于分娩过程中由于头盆不称、分娩梗阻产程延长或停滞，患者常表现宫缩强烈，下腹疼痛拒按，阴道少量流血，体格检查腹部见子宫病理性缩复环。治疗１．治疗原则:对胎盘早剥的孕妇,及时正确的诊治对围生儿的预后至关重要，一旦确诊,应根据孕妇病情的轻重、胎儿宫内情况、产程进展、胎产式，决定终止妊娠的方式、时间.2。治疗方案：尽快终止妊娠，以剖宫产为宜。胎儿宫内窘迫(2010．１０)病史1．病史摘要：韩香，２6岁。主诉：停经35周，胎动减少2天。患者入院前２天无明显诱因出现胎动减少,无腹痛及阴道出血，外院检查未发现异常，孕妇自１２周始在外院行产前检查，孕28周曾行胎儿心脏彩色超声心动图检查未发现异常。该孕妇平素体建，无高血压、心脏病及其他慢性病史。孕期无毒物、药物及放射线接触史，孕期无吸烟及被动吸烟史，家族中无遗传性疾病史.胎动减少前无性生活、无外伤及腹部外力作用,不伴头晕及其他不适.２．病史分析:(1）胎动减少是患者的一个不确切的主观指标，应嘱咐患者记录胎动次数。（2)应详细询问有无腹痛、腹胀、阴道出血及流水,有无头痛、头晕及发热，有无腹部外伤、性交及阴道出血史，检查中还应注意患者的血压及子宫张力情况，查找可能致胎儿宫内窘迫的原因.（3)病史特点:①无明显诱因出现胎动减少,不伴腹痛及阴道出血。②胎动减少前无性生活、无外伤及腹部外力作用,不伴头晕及其他不适。体格检查１．结果:T37.2℃，Ｐ80次/分，Ｒ２0次／分,ＢＰl2０/孕妇身高１．56m,体重66kg；宫高36cｍ，腹围9４cｍ，胎心1２0次/分；头先露，子宫张力无明显增高,宫体无压痛，阴道无流血、流水。２.体格检查分析:(1）查体特点：胎心１20次/分，宫高3６cm，腹围9４ｃm，胎儿发育与孕周相符。（2)无明显阳性体征。辅助检查1。结果：（１）B超检查发现胎盘后壁附着，胎儿双顶径为8．3ｃｍ,羊水平段6.6ｃｍ，未见胎盘早剥迹象。（2)胎心监护:胎心率１20次/分，监测40分钟未及胎动,基线变异明显减少。2．辅助检查分析：本患者胎心监护为无反应型，胎心率基线于正常低限；B超提示胎儿发育与孕周相符,未见明显畸形。胎动不良首选胎心监护，胎心监护异常可诊断为胎儿宫内窘迫。诊断与鉴别诊断1．诊断:(１)GlP0，宫内孕３5＋4周头位（2)胎儿宫内窘迫２．诊断依据:（1)胎动明显减少，表示胎儿危险。(2）胎心监护NSＴ无反应型。3．鉴别诊断:需与胎儿心动过缓鉴别；胎儿心率≤１2０次/分．胎动及胎心率反应正常。本病例胎动明显减少,胎心监护NST无反应型，可排除胎儿心动过缓的诊断。治疗1．治疗原则：寻找胎儿宫内窘迫的原因，祛除病因，密切监测胎儿情况，及时终止妊娠。２．治疗方案：(1）给予改善子宫胎盘血流量的药物，如硫酸镁静滴。（2)一般治疗:左侧卧位，间断吸氧．（３)经吸氧、左侧卧位及改善胎盘血运后如胎心率无改善，胎动不恢复，应及时终止妊娠。妊娠期糖尿病(2010.09)病史１.病史摘要:李丽红，女，26岁。主诉：停经33+2周、多饮多食、消瘦２个月，伴恶心、呕吐1天。患者孕期未行规范的产前检查,停经25周在当地医院检查时发现血糖升高（具体结果不详),未行进一步诊治。近２月来出现多饮、多食、伴乏力、消瘦,1天前出现头晕、眼花、恶心、呕吐，伴胎动减少，来我院急诊就诊，以“妊娠期糖尿病、酮症酸中毒”收入院。既往体健,无妊娠史,孕前无糖尿病、高血压史。其母患糖尿病，无高血压病家族史。无遗传病家族史。2.病史分析:(1）关于妊娠期糖尿病的病史采集应着重于明确孕前疾病,糖尿病与妊娠发生的时间关系，糖尿病症状出现的时间、程度及伴随症状，糖尿病并发症出现的时间及症状等主要临床表现。更要重点询问有无糖尿病的急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒.胎儿宫内情况也是病史采集必须了解的内容.（2)体格检查和辅助检查应注意了解全身情况、重要器官的功能状态、代谢状态，明确代谢紊乱的程度、微血管受累程度等。（３）病例特点；①孕前无糖尿病史，其母患糖尿病.②停经25周时发现血糖升高，未行进一步诊治。③孕晚期逐渐出现糖尿病的典型症状，未得到恰当处理，逐渐出现头晕、眼花、恶心、呕吐等代谢紊乱的典型症状。④伴胎动减少.体格检查１．结果:T37．5℃,Ｐ120次／分,R1９次/分,ＢP８0／晚孕体态，痛苦面容．反应迟钝，神智尚清楚,可应答问，查体合作;身高１６0cｍ,体重73ｋg;眼眶下陷，全身皮肤黏膜无淤点淤斑，无黄染，皮肤弹性差;双肺呼吸音清晰，呼吸深大，双肺底未闻干湿啰音;心率120次／分，心界无扩大，心律齐,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹软，肝脾未触及;双下肢无浮肿.产科检查；宫高3３ｃm，腹围１03cm,胎位LOＡ,胎头浮,胎心136次/分；骨盆外测量各径线在正常值范围。2．体格检查分析（1)查体特点:胎儿心率136次/分，宫高３3cｍ，腹围103cｍ,胎儿发育与孕周相符。患者呼吸深大，提示在糖尿病的基础上出现了并发症，可能为酮症酸中毒。（2)无其他明显阳性体征,其诊断主要依靠病史及辅助检查。辅助检查1．结果：(1)血生化：空腹血糖34６mg/L，阴离子间隙18mｍol/L、CＯ２CP１7.5mmoｌ／L；BＵN１8mg／L，肌酐0．8mg／L。（2)动脉血气：ｐH7．25、HCＯ—３9ｍmol／L,尿酮体1５0mg/Ｌ。(３）NＳT:基线150bpm,变异幅度1０bpｍ,胎动后胎心加速5ｂｐm;延长监护时间4０分钟以上无改善。（４）ＥCG：窦性心动过速。（5)眼底检查：无明显异常.(6)B超:宫内孕单活胎，胎儿双顶径８.9cm，胎儿股骨长７。６ｃm,羊水指数2３．２cm，胎盘位于后壁，I级;ＰI0。98，RI0.4５，AＤ２。１7;ＢPS５分（胎动1分、肌力1分、羊水2分、呼吸1分)。(7)血常规：ＷBC8.７×1０9/L、N78％，Hｂ130g／Ｌ，PＬT18７×1０９/L.２．辅助检查分析：空腹血糖30０mg/L，尿酮体１５0mg/dl,动脉血ｐH值7.25，阴离子间隙18ｍmol/L,CO２ＣＰl７。5mｍol／l,HCO-39mmol/l,可以考虑为糖尿病酮症酸中毒；NST基线平直,变异幅度﹤1０bｐｍ，胎动后胎心无明显加速，排除胎儿睡眠期；Ｂ超提示宫内孕单活胎，胎儿双顶径８．9cm,胎儿股骨长7。６cm,羊水指数23．2ｃm，胎盘位于后壁，Ｉ级；ＰI0.98、RI0。45、AD2。17，BPＳ5分，提示羊水过多、胎儿宫内缺氧、酸中毒。诊断和鉴别诊断１。诊断:（1)ＧlP0宫内孕３３＋２周，LOＡ（2）妊娠期糖尿病(3）糖尿病酮症酸中毒（4)胎儿宫内窘迫(５)羊水过多2。诊断依据:孕前无糖尿病史,其母患糖尿病；停经25周时血糖升高,未进一步诊治。孕晚期逐渐出现多饮多食、消瘦、乏力；停经３３+2周，多饮多食、消瘦、乏力２个月,头晕、眼花、恶心、呕吐1天，体格检查发现脱水、低血容量的表现：如脉搏加快、血压下降、皮肤弹性差;空腹血糖>300mg/L，尿酮体150ｍｇ／L，动脉血ｐH7。25，阴离子间隙１8mmol/L，CO2CＰl7.5mｍol／L,HＣＯ-39ｍｍol/L，呼吸深大，提示糖尿病酮症酸中毒;ＮST基线平直，变异幅度﹤10ｂpm,胎动后胎心无明显加速，排除胎儿睡眠期；B超提示宫内孕单活胎，羊水指数２3.2cm，胎盘位于后壁,Ｉ级；PＩ0。98，、RI０。45、AD2。１7，BPS5分.3．鉴别诊断：（1）饥饿性酮症酸中毒：由于饥饿导致机体脂肪分解,产生大量酮体，导致酮症酸中毒。与高血糖酮症酸中毒最重要的鉴别点:一是既往病史不同，前者无糖尿病史,后者有明确的糖尿病史;二是前者低血糖、合并高血酮体及尿酮体，后者高血糖合并高血酮体及尿酮体，两者均可出现脱水、酸中毒的临床表现.(2）糖尿病合并妊娠：妊娠前已明确诊断为糖尿病，由于病程长,大部分病人妊娠时已经出现微血管病变,常合并胎儿生长受限,这一点与妊娠期糖尿病常合并巨大儿截然不同;由于微血管病变，常导致胎盘循环障碍,发生胎儿宫内窘迫,胎死宫内的危险性较妊娠期糖尿病高。合并妊娠高血压、慢性高血压的危险性增高。根据妊娠前的病史、妊娠经过及体格检查进行诊断和鉴别诊断。治疗１．治疗原则：积极补液、小剂量胰岛素静脉静脉滴注、纠正酸碱失衡和电解质紊乱.2．治疗方案：（1）大量补液，纠正低血容量.（２）小剂量胰岛素静脉点滴.（3）纠正酸碱失衡和电解质紊乱.（4)孕期监测：严密监测血压、肾功能、眼底和心电图检查、糖化血红蛋白，孕18~20周行常规检查，核对胎龄并排除致命性胎儿畸形.孕晚期行胎儿监护、胎动计数、胎心监护、生物物理评分。（５)孕期治疗:严格糖尿病饮食，根据血糖水平调整胰岛素用量。动态监测空腹血糖、餐后血糖，根据不同孕周血糖变化调整胰岛素用量。强调个体化治疗。血糖控制良好的孕妇,停经４0周以前结束分娩.产后出血（2０1０。０8）病史1．病史摘要:吴珊，女，32岁。主诉：产后阴道大量出血2０分钟。患者因宫内妊娠３9周，阴道流液1小时入院;入院后24小时因未出现宫缩,故予催生素静脉滴注，在会阴侧切术下顺利娩出一男活婴,体重约４000g，身长5３cm,Apgａr评分l0分；５分钟后胎盘自然剥离,查胎盘胎膜完整，随后阴道出现大量出血,色鲜红,伴血块,持续性,共计800ml，立刻给予宫缩剂促进子宫收缩,子宫收缩好，宫底平脐，但阴道鲜血仍呈喷流状。既往史：平素身体健康，否认肝炎等传染病史，否认药物和食物过敏史,否认手术史。本次妊娠期产前检查无异常发现.2。病史分析:（1)关于产后出血的病史采集,应重点询问分娩时的具体经过,如产程是否顺利、第三产程胎盘剥离情况，阴道流血发生的时间、量等相关表现，初步判断和逐一排除产后出血的主要原因，如子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤或凝血功能障碍.(２）体格检查及辅助检查要侧重下列几方面的鉴别:胎儿娩出后立即发生阴道出血,颜色鲜红且伴血块，子宫收缩良好，可大致排除子宫收缩乏力引起的产后出血。出血颜色鲜红，持续性，胎儿较大，有催产素引产产程，应考虑软产道损伤的可能。胎儿娩出后数分钟出现阴道流血,常与胎盘因素相关。胎盘娩出后的出血多与子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留有关.持续性的阴道流血、无血凝块则要考虑疑血功能障碍；阴道流血不多，但是产妇失血表现明显,伴阴道疼痛，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿.(3)病史特点：产后胎盘自然剥离，查胎盘胎膜完整,胎儿娩出后随即阴道出现大量出血,持续性,色鲜红,有血块形成，共计80０ml。体格检查1．结果：T３6.8℃,P115次/分，R21次／分，BP95／60ｍmHg神志清楚,面色苍白,轻度贫血貌，皮肤黏膜未见出血点；心肺体检无异常；腹平软，宫底平脐,宫体质硬；阴道检查:宫颈4点位有长约３cm的裂伤、有活动性出血,阴道侧切伤口未见明显延伸.2．体格检查分析:宫底平脐，宫体质硬;阴道检查：宫颈4点位有长约３ｃm裂伤、有活动性出血，阴道侧切伤口未见明显延伸。进一步证明该产妇产后出血的原因为软产道损伤。辅助检查１.结果:（1)血常规：ＲＢＣ２。88×1０12/L，WBC7.9×109/L，Hb8５g/Ｌ,PＬT106×109／L.（２)凝血功能检查：3P试验阴性,凝血酶原时间１1.８秒.（３）B超：宫腔内未见强回声光团。2．辅助检查分析：该患者的实验室检查提示有轻度贫血，血小板计数和凝血功能正常，盆腔Ｂ超提示宫腔内未见明显残留.产后宫颈裂伤出血的实验室检查无特征性改变，当有贫血时,则出现血红蛋白下降。盆腔B超检查协助排除胎盘因素所致的产后出血。诊断与鉴别诊断1．诊断:产后出血２．诊断依据:（1）产后阴道大量出血2０分钟。(2)病史特点：产后胎盘自然剥离，查胎盘胎膜完整，胎儿娩出后随即出现阴道大量出血,持续性，色鲜红,有血块形成，共计8０0ml。(３)体检特点：宫底平脐,宫体质硬；阴道检查:宫颈4点位有长约3ｃm的裂伤、有活动性出血，阴道侧切伤口未见明显延伸。（4）血常规提示轻度贫血，血小板计数和凝血功能正常。(５）Ｂ超检查：宫腔内未见胎盘残留征象。３．鉴别诊断:（1）子宫收缩乏力:往往发生于胎盘排出后,阴道仍有阵发性暗红色血液流出；检查发现子宫体软,轮廓不清，也可因宫腔积血而增大，宫底升高，按摩和挤压宫底时，可有大量血液和血块流出。(2)胎盘因素出血：胎盘娩出前有较多的出血,徒手取出胎盘后，出血停止者为胎盘滞留出血；如检查取出的胎盘胎膜有缺损或有副胎盘存在的可能，且阴道仍流血者为胎盘残留出血；如胎盘需徒手剥离或刮宫后才能取出者为胎盘粘连;如徒手无法剥离取出者应考虑为植入性胎盘，确诊需行病理检查。（３)凝血功能障碍性出血：宫缩良好，产道无损伤或修补,但流血持续不断,且血液经久不凝，无血块，相关的病史和化验检查可提供诊断依据.治疗1．治疗原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量,纠正失血性休克；防止感染。2．治疗方案：开放静脉通路,备新鲜血，必要时输血纠正贫血；行宫颈修补术；术后应用抗生素预防感染。慢性盆腔炎(20１0.07）病史１．病史摘要：张苗,女,40岁。主诉：下腹痛伴不规则阴道出血3月余,发现腹部包块1月。患者平素月经规则,６／28天。３个月前自觉下腹隐痛，伴不规则阴道出血,下午时有低热，因自觉症状较轻，未到医院就诊，随后感觉腹痛加重，伴发热、自测体温为３8．0℃左右，无畏寒、寒战，在当地医院就诊，拟诊为“盆腔炎"予口服抗生素治疗,腹痛有所缓解,但仍感乏力不适，近1月小便次数增加，但无尿急、尿痛，当患者平卧时可自己触及下腹部包块,到医院复诊,行盆腔Ｂ超检查发现“盆腔包块”收入院。患者半年前“带环妊娠"，于孕７0余天行钳刮术，一个周后因“组织残留”大出血行再次清宫及放环术,术后曾口服抗生素治疗;之后常自觉乏力,月经淋漓不净,但无腹痛、发热等不适。患病以来，精神较差,食欲不佳,大便次数增加、呈黄褐色糊状便、无里急后重感，小便次数增加，体重下降约5kｇ。既往体健，否认“结核”等传染病史及手术外伤史,否认药物过敏史.月经初潮1６岁,6/28天，23岁结婚，2—0—2-2，育有两子，宫内节育器避孕。家族史无特殊。2.病史分析：(1）慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治疗，或患者体质较差病程迁延所致，所以在询问病史时要注意近期有无盆腔操作史及急性盆腔炎病史。该患者半年前曾有两次宫腔操作史，且主要症状为腹痛和发热等，所以应首先考虑慢性盆腔炎可能，但患者出现排便习惯的改变及慢性消耗症状，因此也应注意鉴别胃肠道及盆腔恶性肿瘤.(2）病史特点：①３个月前自觉下腹隐痛，伴不规则阴道出血。②时有午后低热，在当地医院予口服抗生素治疗,腹痛有所缓解，但仍感乏力不适。③B超发现“盆腔包块"。④半年前因孕70余天行钳刮术，一个周后因“组织残留”大出血行再次行清宫及放环术。⑤精神差，食欲下降，体重下降约５ｋg。体格检查1。结果：Ｔ３7。９℃，Ｐ108次／分，R20次／分，BPl００／70ｍmHg一般情况可,发育正常,营养欠佳，慢性贫血貌,神志清楚；颈部皮肤见散在针尖大小的出血点,全身皮肤未见黄染;腹股沟淋巴结可触及如绿豆大，呈串珠样;头颅无畸形，眼睑口唇苍白,巩膜无黄染；颈软，气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺未及肿大；胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音;心率1０８次／分，律齐，未闻及病理性杂音；腹部略膨隆,无腹壁静脉曲张，肝肋下lｃｍ，脾脏未触及肿大,右下腹可触及约１0cm×7ｃm×6cｍ大小的包块、边界不规则、活动度欠佳、有压痛;全腹软，下腹部有压痛，无明显肌卫及反跳痛,移动性浊音(一),肠鸣音正常;脊柱四肢正常，双下肢无浮肿；生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴（一),阴道内见少许咖啡色分泌物,无明显异味,宫颈轻-中糜烂,子宫似前位，右后方可触及包块，与子宫粘连紧密，如孕3月大小，压痛(+）；左侧附件区增厚；三合诊:子宫后方肠腔明显狭窄,指套无血染。2。体格检查分析:患者一般情况较差，贫血貌，腹股沟淋巴结可触及肿大，腹部略膨隆，右下腹可触及包块，活动度欠佳,有压痛,子宫似前位，右后方可触及包块,与子宫粘连紧密，如孕3月大小，压痛（＋)，左侧附件区增厚。三合诊:子宫后方肠腔明显狭窄,指套无血染。体格检查结果分析患者有盆腔包块,子宫后方肠腔明显狭窄，因此我们有必要进行必须的辅助检查来加以鉴别。辅助检查１．结果：(1)血常规：RBC2。3×1012/L，Hb６8ｇ／L,WBC１2．９×109／Ｌ、N85％,ＰＬＴ21４×1０9／L.（２)尿常规：红细胞６～７/HP，余（一)。（3）生化检查：肝肾功能正常。(4）肿瘤标志物;CA125851U/ml，CEA、ＣAl99均为正常值高界，AFP、血β-HCG正常。（5）Ｂ超:子宫正常,宫腔内见节育环影,子宫右后方探及9cm×5cm×５cm的囊实性包块，内部见不规则回声增强光团，包块外形不规则,与子宫无明显界限,盆腔内见少量积液。(６)结核菌素试验（+），抗结核抗体(一）。（7）诊断性刮宫：宫颈刮出物见炎性渗出物，宫腔刮出物见少许增殖期子宫内膜,可见细菌菌落。（8）肠镜及胃镜：未发现异常。2.辅助检查分析：血常规提示贫血及感染；超声检查下腹部见囊实性包块，ＣAl25值明显高于正常，因此卵巢肿瘤的可能性是存在的；肠镜及胃镜未发现异常对排除消化道肿瘤非常有价值。诊断与鉴别诊断1.诊断：慢性盆腔炎急性发作２。诊断依据：（1)主诉:下腹痛伴不规则阴道出血病史3个月余，发现腹部包块１个月。(2）病史特点：半年前因孕70余天行钳刮术,一个周后因“组织残留”大出血行再次行清宫及放环术；３个月前自觉下腹隐痛,伴不规则阴道出血,下午有时低热,在当地医院予口服抗生素治疗后腹痛有所缓解，但仍感乏力不适。(3）体检特点：发现盆腔包块,包块压痛明显，腹股沟淋巴结呈串珠样肿大。（4）白细胞总数和中性粒细胞升高。（5)诊断性刮宫见炎性渗出物及细菌菌落,所以盆腔炎性包块的诊断成立。３。鉴别诊断：(１)子宫肌瘤：尤其是肌瘤变性，除了子宫增大还可能有低热、腹痛及不规则阴道出血等表现。患者Ｂ超提示子宫未发现明显异常，盆腔包块位于子宫右后方,故可基本排除肌瘤的诊断。（2）妊娠子宫：患者血β—HCG正常，排除了与妊娠有关的疾病。(3）结核性盆腔炎：多发生于年轻、不孕的妇女，可发生腹痛、腹胀，偶可有腹部包块伴午后低热，包块位置通常较高、界限不清、固定，常合并其他脏器的结核病，通过诊断性刮宫常可发现内膜结核。该患者的诊断性刮宫报告未提示结核感染.（4)卵巢肿瘤：良性卵巢肿瘤常有以下特点：单侧、囊性、活动、表面光滑,三合诊后穹隆无结节、无积水,生长慢，患者的一般状况好。而恶性卵巢肿瘤的特点是：双侧、实性、固定、表面呈结节状，三合诊后穹隆有结节，有腹水,生长快，患者的一般状况差。该患者有慢性消耗症状,B超检查包块为囊实性、边界不清、与子宫相连，肿瘤标志物值轻度升高或在正常高界,所以我们不能完全排除卵巢恶性肿瘤的可能.综上分析，该患者盆腔炎性包块的可能性较大，但不能完全排除卵巢恶性肿瘤,应进一步诊断，如腹腔镜检查帮助诊断；在患者一般情况改善后，征得家属同意可考虑行剖腹探查术.治疗1．治疗原则：积极抗炎及支持治疗，同时进行必要的辅助检查，以尽快明确诊断。２。治疗方案:（1)支持疗法：卧床休息，半卧位有利于盆腔液积聚于直肠子宫陷凹而使炎症局限;给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充液体,注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡,必要时少量输血。高热时采用物理降温。尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散,若有腹胀应行胃肠减压。(2）药物治疗:抗生素治疗.(３)手术治疗:患者经充分的术前检查及抗生素治疗后,于入院后2周行剖腹探查术，术中发现盆腔组织广泛粘连，右侧输卵臂增粗扭曲,与肿大的卵巢包膜贯通形成一约8cm×6cm×5cm的包块，与子宫右侧壁、肠管、阔韧带粘连；左侧输卵管增粗，与左卵巢及肠管疏松粘连，左卵巢外观正常,子宫略大,表面充血.在分离过程中囊肿破裂,见有稀薄脓性液体流出.行右侧附件、左侧输卵管切除术。宫颈癌（2010．06）病史1.病史摘要：刘洁，女，2２岁。主诉：阴道接触性出血半年。患者平时月经正常，半年前同房后阴道少量出血,未到医院诊治.近期同房后阴道出血较前增多，白带中夹有血丝,但无腹痛,无尿频、尿急、尿痛，无便秘、下肢浮肿.到我院就诊，妇检及宫颈病理活检后以“宫颈鳞癌"收入院。发病以来无发热，无恶心，呕吐，二便正常,无体重减轻。患者既往体健，否认手术及外伤史。月经规则、量中等、未婚，１6岁开始性生活，有多个性伴侣,无生育史。２．病史分析：（1)患者为年轻女性，性生活开始较早,性伴侣较多,性生活紊乱是宫颈癌发生的重要原因。（２）病史特点:①阴道接触性出血半年。②宫颈病理活检提示宫颈鳞癌。③1６岁开始性生活,有多个性伴侣.体格检查1．结果：T３6。８℃，P８０次/分，R18次／分,BP100/6５ｍmHg一般情况可,发育正常，营养中等,神智清楚，检查合作;皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大;头颅无畸形，巩膜无黄染；颈软,气管居中,颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形,两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音;心界无扩大，心率８0次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹平软,无腹壁静脉曲张，未触及腹部包块,移动性浊音阴性,肠鸣音正常；四肢活动正常，无畸形，无浮肿；神经系统检查无异常。妇科检查:外阴已婚未产式；阴道：通畅，穹隆存在;宫颈:呈不规则菜花状，直径约4ｃｍ,触及时出血明显,宫旁无增厚；宫体：如正常大小、无压痛、活动好;附件：未触及包块。2。体格检查分析:（1）患者全身一般情况可，除妇科情况外，未发现明显异常体征,患者宫颈为不规则菜花状，触及时出血明显，宫旁无增厚，子宫及双附件未见异常，盆腔未触及包块,提示宫颈病变，高度怀疑宫颈恶性肿瘤.(2）体检特点：①妇检见宫颈呈不规则菜花状,触及时出血明显。②其余未发现其他异常体征。辅助检查1.结果:（1）血常规：ＲＢC3.3×１0９/L,Hbl05g/L，WBC4.3×1０9／L.（2）肝、肾功能,胸片,心电图检查结果均正常.（3)B超：子宫及双附件未见异常，宫颈部不规则强回声光团提示宫颈肿块.（4)CＴ：宫颈肿瘤，腹盆腔淋巴结未见肿大。（５）宫颈活检：宫颈鳞状细胞癌Ⅱ级。2.辅助检查分析：B超、CＴ提示宫颈部病变，宫颈病理活检可确诊为宫颈癌，B超、CT可提示盆腔及淋巴结情况以及有无盆腔转移。诊断与鉴别诊断１．诊断：宫颈癌(Ⅰb期）２.诊断依据：（1)阴道接触性出血半年。（2)22岁女性、未婚未育、但有性生活史，性伴侣多。(3）妇科检查：宫颈不规则菜花状,直径约4cm，触及时出血明显，宫旁无增厚。(４）ＣＴ：宫颈肿瘤,盆腹腔淋巴结未见肿大.(5)Ｂ超:宫颈部不规则强回声光团提示宫颈肿块。（６)宫颈病理活检诊断为宫颈鳞状细胞癌。3。鉴别诊断:（1）宫颈良性病变：宫颈糜烂、患肉、宫颈内膜异位、宫颈腺上皮外翻和宫颈结核性溃疡等,根据宫颈活检病理诊断可以鉴别。（２）宫颈良性肿瘤：宫颈黏膜下肌瘤、宫颈管肌瘤质地比较硬,且有一定时间的病史；可扪及蒂部从宫颈管内延伸出来；宫颈乳头状瘤与宫颈癌的表现比较相似，但宫颈表面少有溃疡和糜烂，有反复发作的倾向，且没有周围组织的浸润性生长。(３）宫颈恶性肿瘤：原发性宫颈恶性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、转移瘤,应注意原发性宫颈癌与子宫内膜癌并存的可能。应有身体其他部位肿瘤病史，宫颈组织学检查可以证实。(4)宫颈上皮内瘤样病变和宫颈原位癌：均可表现为阴道出血,但宫颈活检组织学检查可帮助诊断及鉴别。治疗1．治疗原则:患者较年轻，尽量保留卵巢内分泌功能，故应早期手术治疗。因局部菜花较大,应选择术前放化疗为手术创造条件。２.治疗方案:首选放疗及化疗使局部病灶缩小后再手术治疗。子宫肌瘤(2011．03）病史1．病史摘要：张丽英，女，4０岁。主诉：月经量多三年。患者既往月经正常,周期30天左右,经期４天，无痛经，每次月经来潮用卫生巾十多片。近三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天,且月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片,有血块，伴下腹坠感,经期感头昏、头晕、四肢无力.生育史:G2Pl，1０年前足月妊娠自然分娩；产后半年上环,因月经增多已于１年前取环，取环后月经量无明显减少。发病以来，食欲尚好，有尿频、无尿痛，时感腰酸、无明显腰痛，大便正常，无明显消瘦。既往身体健康，无身体其他部位出血病史，无抗凝药物使用史。否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史；否认外伤及手术史。月经:13岁初潮，周期7/３０天,量中等，轻度痛经,白带正常;生育：ｌ-0-2-１.家族史无特殊情况。２。病史分析(1）在询问月经量多的病史中，应重点询问出血时间与月经的关系,有无停经史，出血持续时间、出血量、有无组织物排出,出血时有无阵发性腹痛，有无晕厥等。通过对这些症状进行详细了解，可初步判断出血是否为妊娠并发症、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等。（2)体格检查及辅助检查要侧重于上述引起月经量增多常见疾病的鉴别.妊娠并发症往往有停经史,伴恶心等妊娠反应，出血时有阵发性下腹痛，可有组织物排出。子宫腺肌病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外,还往往伴有痛经，出现贫血时可有头晕。功能失调性子宫出血可以发生在月经期，也可以发生在其他时间。(3）病史特点：①三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天。②月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片、有血块,伴下腹坠感。可见该患者月经经期延长，且经量增多的特点.体格检查1．结果：T37。2℃，P９０次/分，R20次／分,BPll0／80mｍHg一般情况可，发育正常,营养状况中等,表情自如，神志清晰,自动体位，检查合作；皮肤黏膜苍白,无黄染；全身浅表淋巴结未触及;头颅及五官无异常,巩膜无黄染,睑结膜苍白；颈软，气管居中,颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺体检未发现异常;腹平软，无压痛，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及；脊柱四肢正常。妇科检查：外阴发育良好，已婚已产式；阴道伸展性良好，黏膜无充血，分泌物少、色白、无异味;宫颈正常大小、质地中等、光滑；宫体前位、增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛;两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。2。体格检查分析：（1）患者除贫血貌外,全身一般情况尚可。妇科检查宫颈质地中等、光滑，宫体增大如孕３个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛,两侧附件未触及肿块、无压痛。以上提示子宫病变可能.（2）体检特点：①妇科检查宫颈质地中等、光滑、宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块,无压痛。②其余无明显阳性体征。该患者的体检特点与病史特点相结合进一步提示此病例为子宫病变,确诊需结合辅助检查结果综合分析判断。辅助检查１．结果：(1）血常规：RBC２。9×109／Ｌ，Hｂ5４ｇ/L，WBC4。3×109／L，ＰLＴｌ８9×1０９／Ｌ.(２)B超:子宫大小12cm×ｌ１ｃm×ｌ0ｃm，子宫前壁见5cm×5cm×５cm的稍低回声区,宫底浆膜下见4ｃｍ×3ｃm×3cm稍低回声区，子宫后壁2。５cm×2cm×2cm稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则，双附件未见异常。(3）肝、肾功能,心电图，胸片及出、凝血无异常.2.辅助检查分析:患者的实验室检查提示有中度贫血、血小板计数和凝血功能正常，盆腔B超提示多发性子宫肌瘤。子宫肌瘤的实验室检查常无特征改变，当有贫血时,则出现血红蛋白水平下降。盆腔B超检查是主要的辅助检查手段,并可协助诊断。诊断及鉴别诊断1.诊断:(１）多发性子宫肌瘤（2)继发性贫血2．诊断依据：（1)患者40岁,已婚已育女性.(2)主诉月经量多三年。（3）病史特点：月经量多三年、有血块，每次月经来潮用卫生巾十多片，逐渐多达30余片，经期延长,伴头昏、头晕、四肢无力。(４）体格检查特点；子宫增大，形态不规则、质地硬、活动好、无压痛.（５）血常规；血红蛋白降低，红细胞减少，血小板正常。(6）B超:子宫增大，见多个稍低回声区,向宫腔内突出,宫腔线不规则.3。鉴别诊断：(1）妊娠子宫:有停经史及早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血HCＧ测定、Ｂ超可确诊。（2)子宫腺肌病:有继发性痛经进行性加重的病史，子宫多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠大小、质硬，也可有月经增多等症状，Ｂ超检查可有助于诊断。（３)功能性子宫出血:患者有月经多、月经紊乱的症状，但妇科检查子宫正常大小，B超等辅助检查均提示子宫和附件正常，无器质性病变存在.(４）子宫恶性肿瘤:好发于老年妇女,有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状,生长迅速,可出现侵犯周围组织的症状，子宫增大变软或有息肉状、质脆的赘生物脱出.可借助Ｂ超、宫颈细胞学刮片检查、宫颈活体组织检查、宫颈管搔刮及分段诊刮等鉴别子宫恶性肿瘤。治疗治疗原则：纠正贫血，手术治疗。病例卵巢囊肿（２01１。0４）病史1.病史摘要：韩虹，女，35岁.主诉：左下腹不适、隐痛2月。患者无明显诱因于2月前开始自觉左下腹部隐约不适感，呈轻微钝痛、无放射痛，无阴道流血,无恶心呕吐，无腹泻和便秘，无发热，未用任何药物治疗。既往月经正常，5/2７～２9天,末次月经为1７天前，量同前.孕产史１-０—2—1，末次分娩为9年前、足月分娩一女，丈夫和女儿健康；宫内避孕环避孕。家族史无特殊和疾病史.2.病史分析：（1)患者为育龄期妇女，除左下腹不适2月，无其他特殊的病史，在半年前单位体格检查时曾行妇科B超检查提示“子宫及双侧附件未见异常"，所以该患者的诊断应着重考虑盆、腹腔器官的炎症或肿块等病变;因患者的疼痛位于左侧下腹痛，可排除慢性阑尾炎所导致的腹痛，而且患者无明显的胃肠道症状,因此考虑妇科疾患的可能性较大。(2)病史特点：①左下腹不适、隐痛2月，无放射痛,无阴道流血。②无恶心呕吐、腹泻及便秘等消化道症状。③无发热等其他伴随症状，未用任何药物治疗.体格检查1．结果：T3７。0℃，P９6次/分，R16次/分，BPl2０/７0mｍHg一般情况可，身高1６2cm,体重约65ｋg．营养良好,无痛苦病容，神志清楚,查体合作.颈软,甲状腺无肿大，气管居中；乳房和胸廓正常，双肺叩诊为清音,听诊呼吸音清晰、未闻及干湿性啰音；心界叩诊无扩大，心率９6次／分，律齐，未闻及杂音；腹平软，无压痛和反跳痛，肝脾未触肿大。妇科检查：外阴和阴道正常,阴道分泌物正常;宫颈光滑、经产式、无举痛、子宫前位、正常大小、质地中等、无压痛；左侧附件区轻度压痛、略增厚感，右侧未扪及异常.２.体格检查分析:（１）患者身体健康，体检除左附件区轻度增厚和压痛外，余无其他阳性体征。需进一步证实左附件是否有肿块，并鉴别是什么性质的肿块。(2）体检特点：①左侧附件区轻度压痛,略增厚感，右侧未扪及异常。多考虑为左侧附件区的病变。②体格检查无其他阳性发现.辅助检查1．

结果:（１）血常规:WBC7。9×109／L,RBC3.5×1０9/L，Hbl10ｇ／Ｌ。（2）尿ＨCG：阴性。(３）B超：见左附件囊肿直径约3cm，境界清楚；借助阴道探头,可清晰鉴别囊肿位于卵巢内，且包膜光滑完整，囊内未见乳头样或实质性肿块图像，提示卵巢良性囊肿可能性大。(４）胸片、心电图及肝肾功：未见异常。2。辅助检查分析：尿HCG检查结果排除与妊娠有关的临床问题。Ｂ超见左附件囊肿直径约３cｍ,境界清楚;借助阴道探头,可清晰鉴别囊肿位于卵巢内，且包膜光滑完整，囊内未见乳头样或实质性肿块图像,提示卵巢良性囊肿可能性大，该囊肿因直径大于正常成熟卵泡，且根据月经史和B超检查发现的子宫内膜的形态，应是处于黄体期的阶段，这个无回声包块应视为囊肿而非卵泡。3.诊断性治疗:给予短效避孕药口服3个周期共2ｌ天,３个周期后复查B超，提示囊肿消失。诊断和鉴别诊断1．诊断：左卵巢囊肿2。诊断依据：（1）34岁，已婚，ｌ-０－２－l，宫内避孕环避孕。（2)育龄期妇女，既往月经周期正常，６个月前体格检查盆腔B超未发现任何异常。（３）以左下腹不适、隐痛2个月就诊.(4)盆腔检查发现左侧附件区增厚,压痛.(5）阴道B超提示左卵巢内直径3cm包膜光滑无回声囊肿。(６）3个月口服短效避孕药后囊肿消失。3。鉴别诊断:(1)卵巢肿瘤:卵巢肿瘤的早期一般无症状或症状轻微,多在妇科检查或B超检查时偶然发现,良性肿瘤生长比较缓慢,随着囊肿的增大有局部胀痛不适的感觉;B超检查可见囊肿包膜完整光滑，囊内容为均匀无回声影像；服用避孕药3个周期后一般不会消失。本例的卵巢囊肿的病史不足6个月，口服避孕药3个周期后囊肿自行消失,考虑滤泡囊肿的可能性较大。(2）盆腔炎：急性盆腔炎或慢性盆腔炎急性发作都可表现为急腹症，常伴有畏寒发热，血常规查白细胞数和中性粒细胞比例升高，盆腔检查多为两侧附件区压痛包块或增厚感;宫颈举痛明显;B超检查常表现为盆腔积液,附件区有不均质包块，如果有输卵管积水,则可见到卵巢外无回声暗区，有时与卵巢囊肿较相似，抗生素治疗有效。(3)异位妊娠：一般有停经史,有不规则的阴道流血和下腹痛；异位妊娠未破裂时常仅表现为一侧下腹部隐痛不适；盆腔检查可扪及一侧附件区压痛．B超提示宫腔内不见妊娠囊，附件区可见血块形成的不均质包块,有时可附件区妊娠囊,常观察到一侧卵巢有黄体囊肿;尿HＣＧ阳性。治疗治疗原则:﹤５ｃｍ的卵巢肿瘤患者可予随访观察,必要时行诊断性治疗；如卵巢肿瘤持续增大，则应考虑手术探查。绒癌(２011.0５）病史１．病史摘要：藤俊英，女，26岁。主诉:不规则阴道流血，伴咳嗽、痰中带血1月。患者近一个月来出现不规则阴道流血，有时伴下腹隐痛，无放射痛，无发热，末次月经为４5天前，月经量和行经天数均正常;同时伴咳嗽，痰中带血，无胸痛、呼吸困难和皮肤黏膜出血等。发病以来食欲不振，精神可,大小便正常,睡眠好,体重无明显变化。患者既往月经规则,５～6／3０天；生育史：０-０—1－0,2年前因停经45天早孕人工流产一次；否认其他疾病和传染病史,无手术外伤史和药物过敏史;家族史无特殊。２。病史分析:（1）患者既往月经正常，末次月经为45天前;近1月有不规则阴道流血，伴咳嗽、痰中带血,两年前人工流产一次。育龄妇女出现异常阴道流血，首先应排除与妊娠有疾病，如早孕。本例患者伴有肺部症状，需高度警惕滋养细胞肿瘤的可能。（2）体格检查及辅助检查：应有助于诊断及鉴别诊断，如检查尿HCＧ，明确是否与妊娠相关；还需行B超检查,证实是否为正常妊娠;患者伴有呼吸道症状,还需肺部摄片检查等，明确肺部病变的原因。(3)病史特点:①不规则阴道流血1月,伴咳嗽、痰中带血。②2年前因停经45天早孕人工流产一次。体格检查１.结果：T3７．2℃,P6８次/分，R18次/分,Bp110／７０ｍmＨg一般情况可，神志清楚,皮肤黏膜无黄染;全身浅表淋巴结未触及；双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻干湿啰音;心界无扩大,心率6８次/分，律齐，未闻杂音；腹平软，无压痛，肝脾未触及肿大.妇科检查：外阴发育良好，阴道壁黏膜光滑,未见异常结节及新生物；宫颈表面光滑、着色、宫体如孕4月大小、质软、表面尚光滑、未及明显突起及压痛；双侧附件区无明显异常.2．体格检查分析:查体特点为：①子宫如孕４月大小，质软.②双附件检查无明显异常.③阴道壁未触及异常结节及新生物。辅助检查1．结果：（１）血常规:WBC8。６×ｌ09／L、N67％，Hbl０9g/L，PLＴl６7×109/Ｌ。（２）尿ＨＣＧ：（+）。（3）血ＨCG：〉３2０00IU／L.(4）胸片：右下肺见约2cm×2cｍ×2cｍ团块状阴影，肺纹理增粗.(5）妇科Ｂ超:子宫大小14cm×９cｍ×5cｍ,子宫肌层回声不均匀、可见多个蜂窝状低回声区,最大者约4cm×3cm×２cm，境界清楚；双附件区无明显异常。(６)腹部B超:肝、胆、胰、脾及双肾均未见明显异常．（７)磁共振检查:脑部无明显异常。２．辅助检查分析:血HCG、妇科B超及胸片提示本病例可能的诊断为绒毛膜癌及肺转移。ＨＣG测定及妇科B超检查是主要的辅助检查方法，胸片、脑部磁共振及腹部Ｂ超可以进一步判断有无机体其他器官的转移病灶。诊断与鉴别诊断１.诊断:绒癌(III1１期）２.诊断依据：（１)主诉不规则阴道流血1月，伴咳嗽、痰中带血。(2)血HCG：〉３２00０IU／L。（3）胸片：右下肺见约2cｍ×2ｃm×2ｃm团块状阴影，肺纹理增粗.(4）妇科Ｂ超:子宫大小14ｃm×9ｃm×5cm，子宫肌层回声不均匀，可见多个蜂窝状低回声区,最大者约4cm×3cｍ×2cｍ，境界清楚,双附件区无明显异常。3．鉴别诊断:（1）侵蚀性葡萄胎:继发于良性葡萄胎者，多发生于良性葡萄胎排出后半年以内，肉眼观可见子宫肌层内有缺损,其中含有不等量的葡萄胎组织，镜检可见绒毛结构，滋养细胞有不同程度的增生。而绒毛膜癌大多数继发于正常或不正常的妊娠之后，或继发于葡萄胎，后者的潜伏期大多在一年以上,其病理特点为增生的滋养细胞大片地侵犯子宫肌层及血管,常伴有远处组织器官的转移,镜下观典型的病变为增生与分化不良的滋养细胞排列成片状侵人肌层，井伴有大量出血及坏死．癌组织常排列紊乱,不易见到绒毛结构。（2）胎盘部位滋养细胞肿瘤：是起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤,多数呈良性临床经过，一般不发生转移,预后良好；可继发于足月产、流产和葡萄胎；镜下见肿瘤主要由中间型滋养细胞组成,无绒毛结构；临床表现为停经后不规则阴道流血及月经过多，血ＨＣG常为阴性或轻度升高.治疗治疗原则：化疗为主，手术和放疗为辅。妊娠期糖尿病(2011。06）病史1．病史摘要:黄丽英,女，30岁。主诉:停经３8周、发现“血糖高"3个月。患者孕期未行规范的产前检查，停经２5周在我院检查时发现血糖升高(OGTT阳性）,嘱饮食控制，无多饮、多食、头晕、眼花、恶心、呕吐，今临近预产期,入院待产。以“妊娠期糖尿病”收入院。既往体健，无妊娠史，孕前无糖尿病、高血压史。其母患糖尿病，无高血压病家族史.无遗传病家族史。2．病史分析:(1)关于妊娠期糖尿病的病史采集应着重于明确孕前疾病，糖尿病与妊娠发生的时间关系，糖尿病症状出现的时间、程度及伴随症状,糖尿病并发症出现的时间及症状等主要临床表现.更要重点询问有无糖尿病的急性并发症,如糖尿病酮症酸中毒。胎儿宫内情况也是病史采集必须了解的内容.（２)体格检查和辅助检查应注意了解全身情况、重要器官的功能状态、代谢状态,明确代谢紊乱的程度、微血管受累程度等.（3）病例特点；①孕前无糖尿病史，其母患糖尿病。②停经2５周时发现血糖升高,嘱饮食控制。③无自觉症状.体格检查1．结果:T3７℃,P92次／分,R1９次／分，BP110/70ｍmHｇ。晚孕体态，神智清楚,查体合作；身高1６０cm，体重7３kｇ；全身皮肤黏膜无淤点淤斑，无黄染，皮肤弹性可;双肺呼吸音清晰，呼吸正常，双肺底未闻干湿啰音;心率92次／分，心界无扩大，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音;腹软,肝脾未触及；双下肢无浮肿。产科检查;宫高35cm,腹围103ｃm，胎位LＯA，胎头浮，胎心１36次／分；骨盆外测量各径线在正常值范围。2.体格检查分析(1)查体特点：胎儿心率１３６次／分，宫高35cｍ，腹围(2）无其他明显阳性体征，其诊断主要依靠病史及辅助检查.辅助检查1．结果:OGＴＴ示:空腹血糖为4.90mｍol/ｌ、服糖后1小时血糖为11.９5mmｏl/l、2小时后血糖为１0。４4mmol／l、３小时后血糖为７。40mｍol／ｌ。（2）NＳT:8—9分,反应型.(3）EＣG:窦性心动过速。(4)眼底检查：无明显异常。（5)B超:宫内孕单活胎，(胎儿双顶径９。3cm，胎儿股骨长7.６ｃｍ羊水指数２3.2ｃm)胎盘II度。(6）血常规：WBC8。7×1０9／L、N78%，Hb110g/L，PLＴ１８7×10９/2.辅助检查分析：结合OGTT可明确诊断。诊断和鉴别诊断1．诊断：（1)ＧlP０宫内孕3８周，LOＡ(2)妊娠期糖尿病2。诊断依据：孕前无糖尿病史,其母患糖尿病；停经25周时血糖升高,嘱饮食控制,现血糖控制可，无自觉症状。3.鉴别诊断：（1）饥饿性酮症酸中毒:由于饥饿导致机体脂肪分解,产生大量酮体,导致酮症酸中毒。与高血糖酮症酸中毒最重要的鉴别点：一是既往病史不同,前者无糖尿病史，后者有明确的糖尿病史;二是前者低血糖、合并高血酮体及尿酮体，后者高血糖合并高血酮体及尿酮体,两者均可出现脱水、酸中毒的临床表现。（2）糖尿病合并妊娠:妊娠前已明确诊断为糖尿病,由于病程长，大部分病人妊娠时已经出现微血管病变，常合并胎儿生长受限,这一点与妊娠期糖尿病常合并巨大儿截然不同;由于微血管病变，常导致胎盘循环障碍，发生胎儿宫内窘迫,胎死宫内的危险性较妊娠期糖尿病高。合并妊娠高血压、慢性高血压的危险性增高.根据妊娠前的病史、妊娠经过及体格检查进行诊断和鉴别诊断.治疗1．治疗原则:积极补液、小剂量胰岛素静脉静脉滴注、纠正酸碱失衡和电解质紊乱。２．治疗方案：(１）大量补液,纠正低血容量。(2）小剂量胰岛素静脉点滴。(3）纠正酸碱失衡和电解质紊乱。（4)孕期监测：严密监测血压、肾功能、眼底和心电图检查、糖化血红蛋白，孕１８～20周行常规检查,核对胎龄并排除致命性胎儿畸形。孕晚期行胎儿监护、胎动计数、胎心监护、生物物理评分。（5)孕期治疗：严格糖尿病饮食,根据血糖水平调整胰岛素用量。动态监测空腹血糖、餐后血糖，根据不同孕周血糖变化调整胰岛素用量。强调个体化治疗。血糖控制良好的孕妇,停经40周以前结束分娩。先兆流产（２0１1.０7)病史1．病史摘要：患者黄仁韩,女，26岁，主诉:停经1１＋3周,阴道出血半天。系第1胎未产，平素月经规则停经３７天自测尿妊娠试验阳性，停经后无恶心、呕吐等早孕反应。入院前半天无诱因出现阴道出血，量少，色暗红，无含血块，无腹痛、阴道排除肉样组织及水泡样组织，无鼻衄、牙龈出血等，自述于本院门诊查B超示“早孕（未见单）”.平时身体健康,无妇科疾病史，月经规则，５-６／３０天;，末次月经20１1．０４．03,量、色与既往月经相似。25岁结婚，爱人体健，0—0—０—0,未避孕.2．病史分析：（1)在病史采集中，育龄妇女出现阴道流血，并有停经史，要初步鉴别出血是否与妊娠有关，应重点询问患者出血与月经的关系、出血量、持续时间、有无组织物排出、有无腹痛等。如有腹痛,应了解腹痛的部位、性质及程度，还应了解阴道有无水样排液,阴道排液的色、量及有无臭味，有无妊娠产物排除.（2）停经后阴道流血的病因分析对诊断也具有重要意义.①流产:发生在妊娠2８周以前，开始时绒毛与蜕膜分离,血窦开放，即开始出血;当胚胎完全分离排出后,子宫收缩，出血停止。②宫外孕：胚胎死亡后,常有不规则的阴道流血,色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。③葡萄胎:多数患者在停经后2～４个月发生不规则阴道流血，断续不止,开始量少,以后逐渐增多，且常反复大量流血，因葡萄胎组织自蜕膜剥离，使母体血管破裂。有时可自然排除水泡组织,此时出血往往汹涌,而腹痛并不十分明显。结合该患者的表现，多考虑为先兆流产。(3）病史特点：①已婚女性，停经１1+3周，阴道出血半天.②无腹痛,阴道流血无缓解，无肉样组织及水泡样组织排出