中国糖尿病患者的白内障围手术期防治策略专家共识(2020年)

中国糖尿病患者的白内障围手术期防治策略专家共识(2020年)主讲人：张明媚新疆医科大学第一附属医院眼科眼科学硕士，副主任医师

2016年被聘任为眼科学副主任医师。任中国微循环学会眼科专业委员会青年委员会常委、中华医学会新疆分会眼科眼底病学组成员。从事眼科临床，教学、科研10余年，对眼科常见病、多发病的诊治有丰富的临床经验，擅长眼底病的诊断治疗。发表专业论文10余篇，主持自治区级自然科学基金项目一项，参与国家级自然科学基金项目三项。白内障世界现状从世界范围来看，中国是白内障发病大国糖尿病世界现状据2019年国际糖尿病联盟（IDF）统计，中国目前约1.16亿人患有糖尿病糖尿病患者白内障手术难点：糖尿病患者白内障特点

糖尿病患者白内障发病特点：

发病时期更早

发病速率更快

患病率更高白内障在糖尿病患者中的发病率是非糖尿病的2-5倍

糖尿病患者术后并发症发生率较非糖尿病患者高30%左右，手术难度大，并发症处理复杂。

糖尿病患者常术前即伴有糖尿病视网膜病变(DR)

和黄斑水肿(DME)，手术时机抉择很重要。

伴DME的患者人工晶状体度数计算易有误差。John

J

Harding

et

al.

Diabetes,

glaucoma,

sex,

and

cataract:

analysis

of

combined

data

from

two

case

control

studies.Britishg

Journal

of

Ophthalmology(1993)

糖尿病糖尿病性白内障发病机制：鉴于糖尿病性白内障患者众多，且有手术难度大、并发症多等问题，为规范此类手术的全程管理，中华医学会眼科学分会白内障及人工晶状体学组在既往国内外研究的基础上，结合我国具体情况，经过认真、全面、充分的讨论，达成以下共识，以供广大眼科医师在临床工作中参考借鉴。目录01

系统性疾病的控制02

手术时机的选择03

围手术期用药04

并发症预防及处理05

人工晶状体的选择06

术后随访Part

One系统疾病的控制01系统性疾病的控制—糖尿病控制情况与白内障发病率的关系

高血糖会加重晶体混浊，控制血糖可减缓白内障进展

晶体混浊度随高血糖的积累而升高SATOSHI

KATO

et

al.

Glycemic

Control

and

Lens

Transparency

in

Patients

With

Type

1

Diabetes

Mellitus.

Am

J

Ophthalmol.

(2001)01系统性疾病的控制—术前血糖控制与术后并发症发生率的关系

糖尿病患者控制糖化血红蛋白有助于减少术后并发症

黄斑囊样水肿发生率

随HbA1c升高而升高Petteri

Ylinen

et

al.

Poor

glycemic

control

as

a

risk

factor

for

pseudophakic

cystoid

macular

edema

in

patients

with

diabetes.J

Cataract

Refract

Surg.

201701系统性疾病的控制—糖尿病术前血糖控制方法和白内障术后并发症的关系术前快速降糖化血红蛋白或未控制均会增加术后并发症发生的风险迅速降糖化未控制糖化长期控制糖化Chikako

Suto

et

al.

Effect

of

perioperative

glycemic

control

in

progression

of

diabetic

retinopathy

and

maculopathy.

Arch

Ophthalmol.

200601系统性疾病的控制

—共识建议日常血糖控制充分重视对糖尿病基础疾病的控制，在内分泌科长期血糖监测调控下，定期进行眼科随诊，具体参照《糖尿病视网膜病变防治专家共识》进行筛查与转诊。术前血糖和HbA1c控制目前国际和国内均缺乏相应标准和确切的循证医学的证据。建议术前平稳降低血糖及HbA1c，并充分参考患者既往血糖控制史以及全身情况。必要时可请内分泌科会诊，协助调控术前血糖。建议：美国糖尿病协会推荐在外科手术时血糖值控制在5.5-10.0

mmol/L左右（依赖于过往血糖控制史）Part

Two手术时机的选择02手术时机的选择ICO国际指南2018版关于糖尿病患者白内障手术时机的建议:Wong

TY

et

al.

Guidelines

on

Diabetic

Eye

Care:

The

International

Council

of

Ophthalmology

Recommendations

forScreening,

Follow-up,

Referral,

and

Treatment

Based

on

Resource

Settings.

Ophthalmology,

2018白内障程度眼底情况方案轻度，视力下降不严重可清晰观察暂不手术，观察随访中度可见NPDR表现黄斑水肿可以先行格栅样激光光凝治疗或者抗VEGF药物治疗，再白内障手术重度影响眼底观察先行白内障手术，再对眼底进行观察治疗，术前存在DME,可术前或术中抗VEGF针注射02手术时机的选择结合ICO国际指南，本共识建议:Part

Three围手术期用药03围手术期用药

超声乳化白内障手术围手术期用药参照《关于白内障围手术期预防感染措施规范化的专

家建议（2013年）》、《我国白内障围手术期非感染性炎症反应防治专家共识（2015

年）》及《我国白内障摘除手术后感染性眼内炎防治专家共识（2017年）》。

依病情使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）术前1周至术后6周，预防黄斑水肿及术中、术

后炎症反应。

眼表条件不良者，可酌情加用人工泪液，严重者可综合治疗后行白内障手术。Part

Four并发症预防及处理04并发症预防与处理

–

瞳孔缩小

糖尿病患者术中更易出现瞳孔缩小的情况McNemar‘s

testP=0.016，配对检验说明糖尿病患者术中出现瞳孔缩小的患者显著高于普通患者S

A

Mirza,

at

el.

Surgically

induced

miosis

during

phacoemulsification

in

patients

with

diabetes

mellitus.

Eye,

200304并发症预防与处理

–

瞳孔缩小

术前使用NSAIDs可以预防术中瞳孔缩小

术中瞳孔大小对比及瞳孔缩小发生率对比Cervantes-Coste

G,

et

al.

Inhibition

of

surgically

induced

miosis

and

prevention

of

postoperative

macular

edemawith

nepafenac.

Clin

Ophthalmol,

200904并发症预防与处理

–

瞳孔缩小

瞳孔缩小的预防及处理

术前常规行散瞳检查，评估瞳孔条件；

术前合理选择散瞳药物，联合使用NSAIDs药物预防术中瞳孔缩小；

术中出现瞳孔缩小，可将肾上腺素按1:10

000~1:15

000稀释后前房内

注射，并可推注粘弹剂协助扩大瞳孔，必要时可使用虹膜拉钩或虹膜张

力环等机械扩瞳方式。04并发症预防与处理

–

后囊膜破裂

糖尿病增加术中后囊膜破裂发生风险Salowi

MA,

Chew

FLM,

Adnan

TH,

et

al.

The

Malaysian

Cataract

Surgery

Registry:

risk

Indicators

for

posterior

capsular

rupture.Br

J

Ophthalmol,

201704并发症预防与处理

–

后囊膜破裂

后囊膜破裂预防与处理

术中及时处理瞳孔缩小、前房过浅等增加手术难度的状况；

可通过增加灌注、降低负压的方式减少前房浪涌，保护后囊膜及其他眼部结构；

避免撕囊时出现放射状撕裂，如已出现可使用囊膜剪处理小的前囊膜裂口，后

续手术操作尽量避开撕裂处。04并发症预防与处理

–

角膜内皮细胞丢失过多

糖尿病患者术后角膜水肿更严重

角膜中心厚度(CCT)手术前后变化Yizhen

Tang,

Ke

Yao

et

al.

Clinical

evaluation

of

corneal

changes

after

phacoemulsification

in

diabetic

and

non-diabetic

cataractpatients,

a

systematic

review

and

meta-analysis.

Scientific

Reports，201704并发症预防与处理

–

角膜内皮细胞丢失过多

糖尿病患者术后内皮细胞丢失率更高

角膜内皮细胞密度（ECD）手术前后变化Yizhen

Tang,

Ke

Yao

et

al.

Clinical

evaluation

of

corneal

changes

after

phacoemulsification

in

diabetic

and

non-diabetic

cataractpatients,

a

systematic

review

and

meta-analysis.

Scientific

Reports，201704并发症预防与处理

–角膜内皮细胞丢失过多

术中角膜内皮细胞丢失过多的预防

要求术者有相对成熟的手术经验；

轻柔操作，减少手术器械进出眼内的次数，缩短手术时间；

注意前房深度的维持和术中眼压的稳定；

可使用能起到保护角膜内皮细胞作用的粘弹剂和眼内灌注液。非糖尿病糖尿病组04术后1月术后1年术后4年PCO发生率

随DR程度升高并发症预防与处理

–

后发性白内障

糖尿病患者白内障术后PCO的发生率高于年龄相关性白内障04并发症预防与处理

–

后发性白内障

后发性白内障的预防

术中对前、后囊膜进行抛光，减少晶状体上皮细胞残留；

选择疏水性丙烯酸酯人工晶状体；

术后相对延长NSAIDs类滴眼液的使用时间，抑制炎症因子的释放和作用。04并发症预防与处理

–

黄斑囊样水肿

糖尿病患者术后黄斑水肿发生率高于普通患者Petteri

Ylinen

et

al.

Poor

glycemic

control

as

a

risk

factor

for

pseudophakic

cystoid

macular

edema

in

patients

with

diabetes.J

Cataract

Refract

Surg.

201704并发症预防与处理

–

黄斑囊样水肿

术前NSAID使用可降低术后黄斑水肿发生率Singh

R,

Alpern

L,

Jaffe

GJ,

et

al.

Evaluation

of

nepafenac

in

prevention

of

macular

edema

following

cataract

surgery

inpatients

with

diabetic

retinopathy.

Clin

Ophthalmol,

2012术后黄斑厚度比较术后黄斑中心凹容积变化04Ylinen

P

et

al.

Poor

glycemic

control

as

a

risk

factor

for

pseudophakic

cystoid

macular

edema

in

patients

with

diabetes.Journal

of

Cataract

and

Refractive

Surgery,

2017并发症预防与处理

–

黄斑囊样水肿

术后NSAID使用可降低术后黄斑水肿发生率术后黄斑视网膜厚度变化术后黄斑区视网膜厚度和黄斑中心凹容积对比04并发症预防与处理

–

黄斑囊样水肿

术前注射抗VEGF可减轻术后黄斑水肿，提高术后视力

术前注射组术后视网膜水肿程度较对照组轻，术后视力在3月时优于对照组Takamura

Y,

Kubo

E,

Akagi

Y.

Analysis

of

the

effect

of

intravitreal

bevacizumab

injection

on

diabetic

macular

edemaafter

cataract

surgery.

Ophthalmology,

200904并发症预防与处理

–

黄斑囊样水肿

白内障术中注射抗VEGF可减轻术后黄斑水肿，提高术后视力

术中雷珠单抗后术后视力与对照组对比

黄斑水肿情况对比Chae

JB

et

al.

Effect

of

combined

cataract

surgery

and

ranibizumab

injection

in

postoperative

macular

edema

innonproliferative

diabetic

retinopathy.

Retina,

201404并发症预防与处理

–黄斑囊样水肿

黄斑囊样水肿的预防

围手术期使用NSAIDs类药物滴眼，阻断前列腺素的生成，减少毛细血管向周边

组织间隙的渗液；

对于术前合并有DME的患者，可玻璃体腔注射抗VEGF药物或糖皮质激素（需

排除青光眼病史）。04并发症预防与处理

–

加重原有DR和DME

术前即有DR的患者更容易加重原有DR和DME进展Suto

C

et

al.

Effect

of

perioperative

glycemic

control

in

progression

of

and

maculopathy

diabetic

retinopathy.Archives

of

Ophthalmology.

200604并发症预防与处理

–加重原有DR和DME

预防原有DR和DME进展

对于术前已有激光治疗指征且屈光介质透明度满足激光治疗要求的患者，应早

期行眼底光凝后再行白内障手术，或依病情先行抗VEGF注射治疗；

术后严密观察眼底情况变化，对新病情及时筛查处理。04并发症预防与处理

–

干眼症

糖尿病患者干眼发生率高，且术后干眼持续较久

白内障术后泪膜破裂时间对比Dogru

M

et

al.

Tear

function

and

ocular

surface

changes

in

noninsulin-dependent

diabetes

mellitus.

Ophthalmology,

2001Jiang

D

et

al.

Transient

Tear

Film

Dysfunction

after

Cataract

Surgery

in

Diabetic

Patients.

PLoS

One,

201604并发症预防与处理

–干眼症

术后干眼的预防

注重围手术期眼表的检查，根据眼表情况加用人工泪液；

术中可酌情使用角膜保护剂；

术后加强对泪膜和角膜上皮随访观察，及时处理04并发症预防与处理

–眼前节非感染性炎症反应

糖尿病患者眼前节非感染性炎症反应明显强于正常患者

前房闪辉定量检测Takamura

Y

et

al.

Anterior

capsule

contraction

and

flare

intensity

in

the

early

stages

after

cataract

surgery

in

eyes

with

diabeticretinopathy04并发症预防与处理

–眼前节非感染性炎症反应

眼前节非感染性炎症反应的控制及预防

在对眼前节的非感染性炎症控制上，除使用糖皮质激素类，可于围手术期加用

NSAIDs类滴眼液；

炎症反应强烈的患者可于术后酌情散瞳以减少炎症相关并发症。04并发症预防与处理

–囊袋皱缩综合征

糖网患者术后囊袋皱缩发生率明显较常人增高

囊袋阻滞发生率对比Takamura

Y,

Tomomatsu

T,

Arimura

S,

et

al.

Anterior

capsule

contraction

and

flare

intensity

in

the

early

stages

after

cataractsurgery

in

eyes

with

diabetic

retinopathy04并发症预防与处理

–囊袋皱缩综合征

囊袋皱缩综合征的预防

连续环形撕囊直径不应小于5mm；

人工晶体植入前进行前囊膜抛光；

对于囊膜松弛的患者，可于人工晶状体植入完毕后酌情扩大撕囊口；

发现前囊孔边缘增殖机化有发生囊袋皱缩倾向者，应尽早应用YAG激光进行处

理，必要时手术介入。04并发症预防与处理

–眼内炎

糖尿病患者白内障术后眼内炎发生率高于常人Mahmoud

Jabbarvand,

et

al.

Endophthalmitis

Occurring

after

Cataract

Surgery.

Ophthalmology.

201604并发症预防与处理

–眼内炎

眼内炎的预防

手术结束时注意做好切口水密，保持切口良好密闭性；

围手术期规范抗生素使用，必要时可据患者情况加用广谱抗生素。Part

Five人工晶状体的选择05人工晶状体的选择糖尿病患者特点：

糖尿病患者后发障发生率高于常人

由于本身眼底病变，视功能条件较差

合并DME的患者，人工晶状体度数测算易有误差05人工晶状体的选择—IOL类型选择

慎重使用特殊类型人工晶状体

对于中度及以上视网膜病变患者，由于对比敏感度降低、自身视觉功能条件差，

特殊类型人工晶状体效能十分有限；

糖尿病患者术后可能需进一步眼底激光治疗，多焦人工晶状体可能影响激光定位，

并且使激光能量分布有所衰减。05人工晶状体的选择—IOL材质选择疏水性人工晶状体可有效降低后发障发生率疏水性IOL

亲水性IOLChang

A,

Kugelberg

M.

Posterior

capsule

opacification

9

years

after

phacoemulsification

with

a

hydrophobic

and

a

hydrophilic

intraocularlens.

European

Journal

of

Ophthalmology,

2017未行YAG激光的人数比例05人工晶状体的选择—IOL设计选择锐利边缘设计IOL有助于降低后发障发生率圆钝边缘IOL锐利边缘IOL

同一患者左右眼分别植入不同

IOLFindl

O

et

al.

Long-term

effect

of

sha