神经内科二病区 介入手术的围手术期管理

颅内外动脉介入手术的围手术期管理术前管理一）术前检查准备：术前必须完善血常规、血生化（包括肝肾功能、血脂、血糖、同型半胱氨酸、糖化血红蛋白、C反应蛋白等）、凝血功能，如若入院时有异常或首次查血距离手术时间超过2周的建议复查上述相关项目。术前必须完善脑部平扫+血管评估，如头部MRI+MRA（无法完成核磁检查的必须行头部CT检查），颅内外血管超声，头部DSA等。如果为颅内动脉病变，要求完善核磁灌注成像或CT灌注成像。完善心脏方面评估，如18导床边心电图，心脏彩超，颈动脉支架者，必须完善长程心电图检查。肺部基本情况的评估，如胸片或肺部CT选择其一即可；颅内动脉手术，要求必须行肺部CT检查。二）术前药物准备：1）双抗：拜阿司匹林100mg/日+波立维75mg/日，术前连续服用5-7天；2）抗动脉硬化：立普妥片20mg或40mg/晚，术前连续服用5-7天3）降血压：药物无特殊，要求术前3-5天开始缓慢降压，要求术前1-2天血压控制在140/90mmhg左右（视具体血管情况而定），但无论如何，血压在术前需要缓慢降低。4）血糖控制：术前要求血糖控制相对理想：空腹控制在6-8mmol/L之间，餐后控制在8-10mmol/L之间。另外需要注意：术前当天暂停降糖药物，尤其全麻病人手术当天必须停用全麻药物，术前查一次手指血糖。5）建议术前1-2小时小剂量泵尼膜同，适当控制血压。三）术前文书完善1）病历完善：手术病历，除完善普通病历需要完善的内容（大病历、首程、一般病程记录等外），需要在术前一天记录一次手术主任查房记录（彭主任查房查房要求写明手术的适应症、禁忌症、手术风险及获益等内容）），手术当天完善一次主治以上上级医师查房记录（必须进行NIHSS评分一次）。手术当天必须增加一次手术沟通记录。2)知情文件的完善：包括授权委托书、手术知情同意书、手术风险评估单、手术安全评估单等内容。3）术前讨论：术前讨论见模板。四）术前心理准备：要求管床医生、手术医师、介入护士术前1天或手术当天共同查房一次，了解患者基本情况，包括神经系统查体情况、生命体征情况，向患者交代手术简单过程，术中、术后需要注意事项尽量打消患者疑虑，进行必要的心理疏导。术中管理术中药物准备：1）升压、扩容药物药物：多巴胺、低分子右旋糖苷等；2)降压药物：乌拉地尔、艾司洛尔等。3）升心率药物：阿托品等。4）解痉药物：硝酸甘油、罂粟碱；5）抗血小板聚集、溶栓药物：欣维宁、尿激酶、rTPA等。血压控制：全身麻醉患者：血压需要与麻醉师进行沟通，血压一定要求控制在患者所需水平，尤其颅内支架再支架开放前及开放后血压血压控制在130/80mmhg以下，相对适宜。如果血压未降低到所需水平，建议待血压降至所需水平后释放支架。局部麻醉患者：血压的调控需要术者掌握，同样在血压未调控在所需水平之前，不建议扩开血管。心率控制：主要针对颈动脉支架的患者，心率在70次/分及以上才可进行球扩或支架释放；如果心率过慢或未达到上述心率要求，建议静推阿托品等升心率药物后在进行球扩或支架释放。术后管理建议术后立即复查头部CT一次，了解脑内有无渗血、血肿及有无高灌注早期表现。术后急查血常规、肾功能、电解质、凝血功能。术后严格控制血压，如果术前未规范降压，要求术后血压降低幅度为术前血压的20-30%，建议颈动脉系统支架血压控制在110-120/70-80mmhg之间；椎动脉及锁骨下动脉系统支架手血压可释放放宽，控制在120-130/70-90mmhg之间；颅内动脉支架：血压控制在110-130/70-80mmhg之间。术后拔出动脉鞘后2小时使用低分子肝素，连续使用3天，每天2次。术后三天，每天一次查房