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四页个别化教育计划基本资料(一)学生资料学生姓名性别班级年班出生年月日住址1.联系(O)：2.(H)：家长或监护人与学生关系方手机：残疾人证□有记载类别：障碍程度：式e-mail：□无（二）家庭现况与需求：家长教育程度父：母：主要照顾者家长职业父：母：主要学习协助者家庭经济父母婚姻状况其他家人家长期望家庭生活简述家庭对个案的支持家庭需求(三)健康发展状况出生时特殊状况□无□有(请注明)曾患重大疾病□无□有(请注明)曾接受医疗康复□无□有(请注明)(四)教育状况曾接受特殊教育情形学前：□无□有(续填)□普通班＋咨询服务□特教班□其它国小：□无□有(续填)□普通班＋咨询服务□资源班□特教班□其它二、能力现况描述项目评估策略评量者日期能力现况描述认知能力沟通能力行动能力情绪及人际关系感官功能健康状况生活自理能力学业能力语文：数学：其它：综合摘要优点障碍状况对其在普通班上课及生活之影响适合评估方式三、教育安置与服务(一)安置类型□医院□在家教育□特殊学校□资源教室□巡回辅导□普通班辅以咨询服务(二)参与普通班的时间与项目(上课领域及活动)领域地点节课/周起止时间负责教师备注(三)特殊教育服务领域地点节课/周起止时间负责教师备注(抽离/外加)(四)相关专业服务(职能、物理、医疗、心理治疗、听语治疗、社工………等)服务内容地点频率时间起止日期负责人(五)行政支持项目方式负责单位(人)交通辅具无障碍设施义工座位安排行为问题危机处理谘询服务其他(六)转衔服务项目计划内容负责单位(人)四、学年教育目标学年教育目标五、学期教育目标学期教育目标评量日期标准结果开会日期：_____年_____月_____日与会者签

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