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凤阳县分散供养特困人员探视巡访情况记录表乡镇(街道)村委会(社区)村民组入户时间:分散供养特困人员情况姓名性别年龄残疾类别及等级生活自理情况具备生活自理能力口部分丧失自理能口完全丧失自理能力口探访方式上门巡访口电话询问口视频连线口健康状况表达能力口行动能力口疾病状况口精神状态情绪状态口思维状态口压力状态口安全情况房屋安全口燃气安全口消防安全口卫生状况个人卫生口家庭卫生口周边卫生口居住环境室内环境口室外环境口邻里关系口是否愿意集中供养是□否□被探访人需解决的问题督促检查跟踪上周期被访人需求落实情况监护人监护照料情况姓名性别身份号码与特困人员关系联系电话生活照料情况L住房是否安全是口 否口2.一日三餐是否保证是口 否口3.四季衣服、被褥是否经常换洗是口 否口4.生病是否及时就医是口 否口存在困难及解决措施备注备注:1.此表用于开展分散供养特困人员探视巡访。探视巡访一次,应记录一次,报村(社区)、乡镇(街道)备案;2.自理分散供养特困人员,每月探视巡访一次;失能、半失能分散特困人员,每半月探视巡访一次。探视巡访人签字: 监护人签字:
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