LA医师考试重点

经典word整理文档，仅参考，转Word此处可删除页眉页脚。本资料属于网络整理，如有侵权，请联系删除，谢谢！第一篇总论1.放射治疗在肿瘤治疗中的地位：45%的恶性肿瘤可以治愈，其中手术治愈，放射治疗治愈，化学药物治疗治愈。一些国家的恶性肿瘤诊断后，治疗的5年生存率为50%。的放射治疗为根治性放射治疗。2.放射肿瘤科及放射肿瘤医师：放射肿瘤科是一个临床学科，和肿瘤内科、肿瘤外科并列3.放射敏感性与放射治愈性：放射敏感性的四个主要因素是肿瘤细胞的固有敏感性，是否乏氧细胞，乏氧克隆细胞所占的比例，肿瘤放射损伤的修复。放射治愈性是指治愈了原发及区域内转移的肿瘤。中等敏感的肿瘤放疗效果好。4.正常组织的耐受剂量：肾脏，肝脏25，肺脏30，脊髓45，小肠、角膜、脑干，皮肤，骨头、大脑。5.分割照射的基础是正常组织的修复，肿瘤细胞的再氧和，肿瘤细胞的再增殖。超分割的目的是保护正常组织，加速超分割和后程加速超分割的目的是克服肿瘤细胞的再增殖。6.亚临床病灶的定义：一般的临床检查方法不能发现，肉眼也不能看到，显微镜下也是阴性的病灶，常常位于肿瘤主体的周围或远。7.局部控制对远处转移影像的认识：放射治疗是一个局部或区域治疗手段，提高放射治疗的疗效只能是提高局部或区域控制率。局部控制率越高，远处转移率越低。18.现代近距离治疗的特点：a、后装；、单一高活度的放射源，源运动由微机控制的步进马达驱动；c、放射源微型化；d、剂量分布由计算机进行计算9.现代近距离放射治疗常用的放射源:永久性插植的源包括碘-125和钯-103，腔内和管内照射主要用钴，而铱-192由于能量低，便于防护，所以更常用，铯-137已少用，因为它活度低，体积大。10.近距离治疗剂量率的划分：低剂量率（2~4GY/H（4~12GY/H,高剂量率（>12GY/H瘤时，总剂量低于低剂量率近距离治疗。11.近距离治疗的适应症：主要用于外照射后复发或残存的病变，或者是小病变，且没有淋巴结转移，或淋巴结转移已经控制，无远地转移。内容包括：腔内或管内照射，组织间照射，术中照射，12.靶区清楚，很好的保护正常组织，但只能照射一次，不符合分次照射原则，用于胃癌；术前后放射治疗用于头颈部癌，软组织肉瘤。13.部分术后放疗间隔：肾母细胞瘤术后不要超过10天放疗，最好48小时内，一些良性病如疤痕疙瘩要求手术后拆线当天起放疗，预防骨关节创伤或手术后的异位骨化应在术后1~2天开始，最迟不超过4天。214.电离辐射诱发的肿瘤，最常见的是发生于结缔组织的肉瘤，上皮型癌肿中则以乳腺癌和肺癌常见。15.电离辐射诱发的恶性肿瘤（radiation-inducedcarcinogenesisRIC）之一电离辐射诱发的肉瘤（radiation-inducedsarcomaRIS）1.RIS所发生曾接受照射的区域，在照射前组织病理学和/治疗无关诱因所导致的自发性肉瘤；2.RIS有组织病理学的证实，RIS的鉴别；曾接受照射，RIS发生于等剂量线范围内；一般有相对为长的潜伏期（10~20<2年的短暂潜伏期。第二篇放射物理学第一章照射剂量学1.照射野：由准直器确定的射线束的边界，并垂直于射线束中心轴的射线束平面。有两种定义方法：一是几何学照射野，即放射源的前表面经准直器在模体表面的投影；二是物理学照射野，即以射线束中心轴剂量为100%，照射野两边50%等剂量线之间的距离。2.源皮距（SSD的距离。3.4.100%于400KV的X线来说，该点定义为模体表面。35.射线质：用于表示射线束在水模中穿射本领的术语，该质是带电和非带电粒子能量的函数。6.百分深度剂量（percentagedepthdosePDD心轴某一深度的吸收剂量与参考深度的吸收剂量的比值。影响因素包括：射线能量，照射野，源皮距和深度。各个放疗中心应根据机型的不同具体测量和建立不同射线束的百分深度剂量数据。7.组织空气比（tissueairratioTAR的吸收剂量，与空气中距离放射源相同距离处，在一刚好建立电子平衡的模体材料中吸收剂量的比值。若深度正好位于参考深度d处，其组织空气比通常取名为反向散射因子或峰值散射因子。0影响因素包括：射线能量，照射野，深度。8.组织模体比（tissuephantomratio一深度的吸收剂量，与距放射源相同距离的同一位置，校准深度处吸收剂量的比值。校准深度的选择低于10MV的X线为，10~25MV的X线为。影响因素同TAR。9.组织最大比（tissuemaximumratioTMR一深度的吸收剂量，与距放射源相同距离的同一位置，参考深度处吸收剂量的比值。影响因素同TAR。10.scatterairratioSAR与空间同一点空气吸收剂量的比值，等于某一点某一放射野的组织空气比减去零野的组织空气比，若该点为最大剂量点，则这时称散射最大剂量比（scattermaximunratioSMR411.X线百分深度剂量的影响因素：X线来说，随着深度增加，百分深度剂量减小，下降速率较快；对于高能X线来说，由于剂量建成效应，百分深度剂量先增大后减小，减小的速率较慢；2.照射野：由于照射野中某一点的吸收剂量包有效原辐射（放射源原射线和经准直器产生的散射线）和有效原辐射在模体中产生的散射线，而高能X射线散射方向更多的是沿其入射方向向前散射，中低能X线旁向散射多见，所以，中低能X射线的百分深度剂量随照射野的变化比高能X线显著；3.源皮距：由于平方反比定律即近源处剂量减少的速率大于远源处的影响，所以百分深度剂量随源皮距的增加而增加。12.等效方野：如果两个野的面积周长比相等，则两野等效，适用条件为：长方形照射野的边长不超过，面积周长比不大于4，经计算，c=2ab/(a+b)。等效方野代表不同照射野下，散射线的贡献量相等。13.照射野的平坦度与对称性：照射野的平坦度定义为标准源皮距条件或等中心条件下，模体中10cm深度处，照射野宽度内，最大或最小剂量与中心轴剂量的偏差值，应好于±3%，照射野对称性的定义为与平坦度同样条件下，中心轴对称任一两点的剂量差与中心轴剂量的比值，应好于±。14.80%与20%影的大小。半影分为几何半影、穿射半影和散射半影。几何半影是由射源的大小、源到准直器的距离和源皮距形成的，穿射半影5受准直器漏射线影响，散射半影是准直器和模体内的散射线形成的15.等剂量曲线与能量的关系：低能射线的等剂量曲线深度浅，较为弯曲，边缘中断，低值等剂量曲线向外膨胀，有较大的半影区；高能射线的等剂量曲线深度较深，较为平直，边缘连续，半影区小。16.照射野宽的交点连线和射线束中心轴垂直线的夹角。目前特定深度的选择尚有争议，普遍的做法是选择模体中10cm处。17.楔形因子：模体内射线束中心轴某一深度d处楔形照射野和开放照射野分别照射时吸收剂量的比值。楔形板多为不锈钢或铅材料制成，楔形板对X射线有“硬化”作用，低能射线更明显，对高能射线影响小。楔形板分为物理楔形板和虚拟楔形板，物理楔形板的角度有，30，45，60四种。18.高能电子束百分深度剂量分布的特点：1.组成：剂量建成区、高剂量坪区、剂量跌落区和X射线污染区；2.剂量建成效应不明显，表面剂量高，多在75%~80%以上，并随剂量增加而增加，百分深度剂量很快达到最大点，由于电子容易散射的缘故；3.剂量跌落用剂量梯度G度量，一般在2~2.5之间。19.有效治疗深度（Rt最大剂量点处的深度。20.高能电子束百分深度剂量的主要影响因素：1.能量，随着射线能量的增加，表面剂量增加，高剂量坪区变宽，剂量梯度变小，X6线污染增加。电子束的临床剂量学优点逐渐消失；2.照射野，照百分深度剂量不再随设野的变化而变化，一般条件下，当照射野的直径大于电子束射程的极微，低能时，由于射程较短，照射野对百分深度剂量的影响较小，高能时，影响较大；源皮距，固定源皮距照射。21.电子束等剂量曲线分布的特点：随深度增加，低值等剂量曲线向外侧扩张，高值等剂量曲线向内侧收缩，并随着能量的变高而更明显，野越大，曲线越平直。22.选择电子束照射野的一般办法：表面位置的照射野应按照靶区的最大横径而适当扩大，根据L/L≥0.85的规定，所选择电子束9050设野应至少等于或大于靶区横径的1.18倍，即射野大小应比计划靶区横径大。并在此基础上，根据靶区最深部分的宽度的情况射野再放。23.电子束挡铅厚度的确定：最低挡铅厚度（mm）应是电子束能量（Mev）数值的二分之一，同时从安全考虑，可将挡铅厚度再增加。内挡铅一般选用低原子序数材料，如有机玻璃等。24.钴60的半衰期为5.26192的半衰期为73.83天，半值厚，铱源能谱复杂，γ射线平均能量为，由于铱源γ射线能量范围使其在水中指数衰减率恰好被散射线建成所补偿，在距离5cm范围内，剂量率与距离的平方的乘积近似不变，不遵循平方反比定律。7第二章近距离剂量学基础1.宫颈癌时AB点的定义：A中轴线外两公分交叉处，解剖学上相当于子宫动脉和输尿管交叉处，自A点水平向外延伸3共分处为B点，相当于闭孔淋巴结节区。这个定义为曼彻斯特系统提出。2.妇瘤腔内照射的剂量学系统：包括巴黎系统，斯德哥尔摩系统，曼彻斯特系统。ICRU38号报告补充定义：直肠剂量参考点（R）为阴道容器轴线与阴道后壁交点后0.5cm处；膀胱剂量参考点（BL）为仰位投影片造影剂积聚的最低点。3.巴黎系统的布源规则：要求植入的放射源无论是铱丝还是等距封装在塑管中的串源均呈直线型，彼此相互平行，各线源等分中心位于同一平面，各源相互等间距，排布呈正方形或等边三角形，源的线性活度均匀且等值，线源与过中心点的平面垂直。剂量基准点的定义：正三角形各边垂直平分线的交点或正方形对角线的交点，改点时源（针管）之间剂量最低的位置。活性长度AL>靶区长度L。4.布进源剂量学系统（巴黎系统的扩展）的布源规则：各驻留位照射时间不再相等，而是中间偏低，外周加长；活性长度不仅没有必要超出靶区长度，甚至较靶区长度更短；参考剂量与基准剂量的关系仍然维持RD=0.85BD的关系。5.ICRU58号报告：针对组织间插值治疗中吸收剂量的体积参数的表述作出了明确的建议。86.管内照射参考点的设置：管腔治疗的剂量参考点大多相对治疗管设置，且距离固定，例如食管癌、气管肿瘤参考点设在距源轴10mm处，直肠、阴道癌治疗参考点定在粘膜下，即施源器表面外。较粗的柱状施源器有利于消弱靶区的梯度变化。7.近距离放疗临床剂量学步骤：靶区定位及重建方法，剂量参考点的设置，剂量分布优化。8.模照射包括模具或敷贴器治疗，即将放射源置于按病种需要制成的模具（一般用牙模塑胶）或敷贴器内进行治疗，多用于表浅病第三章治疗计划的设计与执行1.II.治疗的肿瘤区域内，剂5%90%的剂量分布；III.设野设计应尽量提高治疗区域内剂量，降低照射区正常组织的受量范围；IV.不能使他们接受超过其允许耐受量的范围。临床剂量学四原则是评价治疗方案优劣的方法。2.靶区和照射区的区别：靶区是肿瘤分布的实际情况，治疗计划必须使绝大部分靶区位于90%50%等剂量曲线包括的区域。3.肿瘤区（见的具有一定形状和大小的恶性病变的范围包括转移淋巴结及其他转移病变。94.临床靶区（CTV的范围。5.内靶区（internaltagetvolumeITV动扩大的范围。系几何定义的范围。6.计划靶区（PTV因素引起了扩大照射的组织范围，以确保临床靶区得到规定的治疗剂量。7.治疗区：等剂量曲线所包括的范围。8.照射区：50%等剂量曲线所包括的范围，越小越好，正常组织剂量的大小。9.冷剂量区：内靶区内接受的剂量低于临床靶区规定的处方剂量的允许水平的剂量范围，即在内靶区内剂量低于临床靶区处方剂量的下限-5%区而言。10.剂量热点：指内靶区外大于规定的靶剂量的剂量区的范围。一般大于等于2CM才考虑。211.靶剂量：所谓靶剂量就是为使肿瘤得到控制或者治愈的肿瘤致死剂量。对较均质分布的肿瘤来说，当剂量分布不均匀性较小时，治疗效果或放射效应主要由平均剂量决定，当剂量分布不均匀性较大时，治疗效果由靶区最小剂量决定。12.危及器官：是指可能卷入射野内的组织或器官。它们的放射敏感性（耐受剂量）将显著影响治疗方案的设计或靶区处方剂量的大10小。13.高精度的治疗。目前体位固定技术主要有三种：高分子低温水解塑料热压成形技术，真空袋成形技术，液体混合发泡成形技术。14.设定计划时确定计划靶区的依据为总的不确定度，包括1.因影像设备的限制，临床靶区范围不能准确确定或周围亚临床病变范围不能准确判断，造成靶区确定的不确定度；2.因器官或组织运动造成靶区相对内外标记点的位置偏差；3.体位固定器的偏差；4.摆位偏差。计划靶区比临床靶区周边扩大的范围为：K*总不确定度，K=0.4~0.8，当正常组织对射线比较敏感是，K取小一些，当正常组织对射线较抗拒时，K。一般颅内肿瘤，扩大。15.模拟CTCT模拟只在做CT扫描时才有实际患者，其后的模拟和验证都是通过DRR在计算机中进行虚体的透视和照像，其功能基本与模拟定位机相同。模拟CT机的前途决定于它的CT图像的质量的提高和扫描时间的缩短，CT模拟机的前途取决于DRR的图像质量。16.体外照射技术包括：固定源皮距照射，等中心照射，旋转照射。X线照射：单野照射时应使病变放在最大剂量点之后，能量高，病变浅时，应使用组织替代物；共面照射包括交角照射，两野对穿，三野照射，四野照射，旋转照射，其中，从剂量增益的角度看，上述共面射野中对穿野最劣；交角照射的楔形角A与两射野中心11轴的交角B的关系为；非共面照射，射野对穿技术最好不要用于根治性放疗。17.剂量体积直方图OAR的DVH曲线总是低于另一个的DVH时，前者计划应该优于后者；当两个计划OAR的DVH曲线有交叉时，如果OAR是串行组织，则高剂量区体积越小的计OARDVH曲线下面的面积有关。剂量体积直方图应当与相应计划的等剂量曲线分布图结合才能充分发挥作用。18.托架至皮肤的最佳距离与射野半径之比为4.对钴60需LML约6.1cm，对6MVX线来说，全挡铅约需LML8cm。19.提高放射治疗增益比是肿瘤放射治疗的根本目标。肿瘤控制概率达到95%的肿瘤控制概率所需要的剂量，定义为肿瘤致死剂量TCD95。正常组织并发症概率是表达正常组织放射并发症的概率随剂量的变化，。20.两野中心轴相互垂直但并不相交的射野称正交野。第四章调强适形放射治疗1.调强适形放射治疗定义：在照射方向上，照射野的形状必须与靶区一致，要使靶区内及表面的剂量处处相等，必须要求每一个射野内诸点的输出剂量率能按照要求的方式进行调整。2.靶区适合度描述适形放射治疗的剂量分布与靶区形状适合情况，定义为处方剂量面所包括的体积与计划靶区或靶区体积之比，亦称为靶体积比。123.调强的实现方式：调节各射野到达P点剂量率的大小；调整各射野照射P点的时间。4.调强适形放射治疗的实现方式：分为六大类十种方法：1.二维物理补偿器；mlcmlc；3.断层治疗，包括步进和螺旋；4.电磁扫描；棋盘准直器；其它，包括独立准直器和移动条。其中，物理补偿器具有安全、可靠、易于验证的优点，虽然占据较多的模室加工和治疗摆位的时间，但仍是目前用的最为广泛的调强器。MLC动静态技术的主要优点是，它可适用于任何射线种类和任何射线能量的调强，但是治疗时间较长。电磁扫描调强技术是目前实现调强治疗的最好方法。5.质量保证QA与质量控制临床靶区的精确确定。内靶区是给予靶区规定剂量照射的最大边界。调强放疗中的另一个极其重要的QA（QC）项目是如何实时监测动态照射野的射野形状和射野中各点的剂量。近年来发展起EPID用于射野内诸点剂量的监测正在研究发展之中。目前作调强输出和验证方法有：1.确认和监测经调强器后的到达患者皮肤前的二MLC的位置和MLC运动的可靠性；2.在模体内进行进行治疗前的模拟测量和验证，确认后才转到实际患者的治疗；3.用活体剂量测量技术，将测量元件放在射野入射或出射端患者皮肤表面上，或放入患者体内的管腔内，13进行照射中的剂量测量；4.可能是，使用射野影响系统提供一组动态的或累积的信号，进行动态监测；5.可能是，设计出一种剂量模拟器，将它搜集到得信号输入计算机，进行患者体内剂量分布的重建。6.图像引导放疗的实现方式：1.在线校位，是指在每个分次治疗的过程中，当患者摆位完成后，采集患者2D或3D图像，通过与参考图像比较确定摆位误差，实时校正；2.自适应放疗，根据治疗过程中的反馈信息，对治疗方案做相应调整的治疗技术；3屏气和呼吸门控技术；四维放射治疗，采用4D影响所用的相同的呼吸监测装置监测患者呼吸，当呼吸进行到某个呼吸时相时，治疗机即调用该时相的射野参数实施照射；5.实时跟踪治疗，即实时调整射线束或调整患者身体，以保证射线束与运动靶区相对不变空间位置。7.调强适形放疗，周围正常组织的剂量可降低，肿瘤的照射剂量不变。第五章X射线立体定向放射治疗1.伽马刀源到焦点的距离为39.5cm焦点处射野大小为4、、14、，而X射线SRT等中心处的射野大小可达到。2.直线加速器射野的半影（80%~20%）约6~8mm，当添加科瑞特XST-SYS系统准直器后，变成三级准直器，可将半影降到3mm以X射线SRT系统，此距离一般取25~30cm，对于胸腹部SRT系统，此距离一般取1430~35cm之间。3.X射线立体定向放疗的剂量分布特点：集中；2.小野集束照射，靶区周边剂量梯度变化较大；靶区内及靶区附近的剂量分布不均匀；靶周边的正常组织剂量很小。X射线立体定向治疗靶点位置精度，总的精确度是定位精确度和摆位精确度的累积效果，其中，人头模治疗误差主要来自定位阶段。伽马刀机械焦点精度（±0.3mm）高于加速器机械等中心精度（±1mmCT精度相近。4.X射线立体定向放疗的质量保证包括：CT（MRI）线性；立体定向定位框架；三维坐标重建的精度；立体定向摆位框架；直线加速器的等中心精度或伽马刀装置的焦点精度；激光定位灯；数学计算模型；小野剂量分布的测量。常规治疗用的加速器用于X线立体定向放疗与伽马刀立体定向治疗的重要区别在于，加速器需要每周检查激光定位灯与加速器等中心的符合度。5.X射线立体定向治疗的基本特征是旋转集束，即圆形小野。第六章放射治疗的质量保证和质量控制1.ICRU第24号报告总结了以往的分析和研究后指出：已有的证据证明，对一些类型的肿瘤，原发灶的根治剂量的精确性应好于±5%。2.剂量响应梯度的定义：肿瘤的局部控制率从50%增加到75%时，所需要的剂量增加的百分数；正常组织放射反应几率由25%增至1550%时所需要剂量增加的百分数。剂量响应梯度越大的肿瘤，对剂量精确性要求较低，剂量响应梯度小的肿瘤对剂量精确性要求高；正常组织的耐受量的可允许变化范围比较小，即对剂量精确性要求高。第三篇临床放射生物学第一章概述1.临床放射生物学在放射治疗中的作用：1.为放射治疗提供理论基础；2.治疗策略的实证研究；个体化放射治疗方案的研究和设计。第二章电离辐射对生物体的作用1.电离辐射的时间标尺：物理阶段，电离辐射与非电离辐射的主要区别在于单个能量包的大小，而不是射线所含的总能量；化学阶段，该阶段的重要特点是清除反应之间的竞争；生物阶段，放射线早期反应时由于干细胞的杀灭，引起的干细胞的丢失所致。2.X射线对哺乳动物细胞DNA的损伤，约三分之二是有氢氧自由基所致。辐射损伤可以通过防护剂或增敏剂等化学途径来修饰，而直接作用是不能被修饰的。3.相对生物效应：以250KVX射线为参照，产生相等生物效应所需的X射线剂量与被测试射线的剂量之比。4.LET与RBELET为100kev/umRBE最大，LET继续增高，RBE反而下降，这与高LET射线存在超杀效应有关。5.常规射线（低LET射线）时，氧增强比约2.5~3=正常组16织的耐受量/肿瘤组织致死量。治疗增益因子（=肿瘤组织的RBE/正常组织的。第三章电离辐射的细胞效应1.辐射诱导的DNA损伤的几种主要形式：单链，双链断裂。其中双链断裂被认为是电离辐射在染色体上所致的最关键损伤，双链断裂大约是单链断裂的0.04倍，与照射剂量呈线性关系，表明是由电离辐射的单击所致。2.增殖性细胞死亡：细胞死亡可发生在照射后的第一次或以后的几次分裂。是辐射所致细胞死亡的主要形式。细胞死亡时放射线对细胞的遗传物质和DNA造成不可修复的损伤所致。3.细胞死亡与肿瘤细胞在繁殖完整性的丢失在概念上存在根本意义的不同，放射可治愈性结局的主要依据后者。4.鉴别细胞存活的唯一标准是，受照射后细胞是否保留无限增殖的能力，即是否具有再繁殖完整性。在离体细胞培养实验体系中，细胞群受照射后，一个存活的细胞可以分裂繁殖成一个细胞群体（≥50细胞，称为克隆源性细胞。这个定义是相对于那些处于增殖状态的细胞而言，对于那些不再增殖的已分化的细胞，如神经细胞、肌肉细胞、分泌细胞，只要丧失其特殊功能便是死亡。5.细胞存活曲线：A.指数存活曲线，适用于致密电离辐射如中子、阿发粒子，只有一个参数D，为斜率的倒数，通常称为平均致死017剂量，它的定义是，平均每靶击中一次所给予的剂量。也就是使63%细胞死亡所需的剂量。代表细胞的放射敏感性。6.细胞存活曲线：B.非指数存活曲线：1.多靶单击模型，Dq（准阈剂量）表示肩宽的大小，即细胞的亚致死性损伤的修复能力，D0同上，N值，代表存活曲线肩区宽度大小的另一参数，反应细胞线性二次模型，所推导的细胞存活曲线是连续弯曲的，如果当细胞杀灭至7个以上的数量级时，与实验数据不甚符合，但是，在第一个数量级或临床放疗所用的日常剂量范围线性二次公式可以很好的与实验数据符合，有α和β两个参数。7.细胞周期时相和放射敏感性的关系：1.有丝分裂期细胞或接近有丝分裂期的细胞是放射最敏感的细胞；2.晚S期细胞通常具有较大的放射耐受性；若G1期相对较长，G1早期细胞表现相对辐射耐受，其后渐敏感，G1末期相对更敏感；4.G2期细胞通常较敏感，其敏感性与M期的细胞相似。第四章肿瘤的放射生物学概念1.肿瘤细胞的动力学层次：第一层次，活跃分裂的细胞，所占比率叫生长比率；第二层次，静止细胞；第三层次，分化的终末细胞，不再具有分裂的能力；第四层次，已死亡及正在死亡的细胞。2.肿瘤的生长速度：基本概念：肿瘤体积倍增时间，是描述肿瘤生生长比，细胞丢失率；潜在倍增时间，是描述肿瘤生长速度的理18论参数，主要决定因素是细胞周期时间和生长比。肿瘤的指数性生长和非指数性生长，一般来说，如果允许细胞增殖，且没有细胞丢失，则细胞数量的增加将是指数性的，如果细胞周期时间的延长、生长比率的下降以及细胞丢失率的增高都会导致肿瘤的非指数性的增长。3.从在体实验肿瘤的放射生物学研究中得到的一些结论：1.肿瘤体积效应，大肿瘤比小肿瘤难治愈，主要由于大肿瘤所需要杀灭的2.再群体化的加速；3.照射复发的肿瘤生长速度慢；4.乏氧和再氧合。4.肿瘤放射敏感性从高到低，依次为菜花外生型、结节外生型、溃疡型、浸润型和龟裂型。第五章正常组织及器官的放射反应1.早反应组织与晚反应组织：早反应组织的α/β值较大，而晚反应组织较小；早反应组织对治疗总时间较敏感，因此在保护晚反应组织的同时，尽量缩短总疗程；晚反应组织对单次剂量敏感，因此要控制单次剂量，保护正常组织。2.管组织。3.早期放射反应的发生机制：早期反应是由等级制约系统产生，发生时间取决于分化了的功能细胞的寿命，反应的严重程度反映了19死亡与存活干细胞再生率之间的平衡。如果治疗结束时存活干细胞数低于组织有效恢复所需的水平，则早期反应可以作为慢性损伤保持下去，也被称为后果性晚期并发症。4.晚期放射反应的发生机制：经典概念认为晚期反应是指实质细胞耗竭后无力再生而最终导致的纤维化；随着分子生物学技术的不断引入，认为：受照射后，由细胞因子和生长因子所介导的各种细胞群之间的相互作用，最终导致了晚期放射损伤形成。认为没有潜伏期，细胞因子和生长因子的识别是一个即刻事件，同时也是双向的，提示某些细胞因子结合物的抑制或扩增最终将决定临床事件的过程。5.正常组织和器官的放射损伤：消化道粘膜：超过，出现急性粘膜炎，表现为腹泻和胃炎，反应大小与照射野有关，单次剂量超过，出现晚期纤维化，表现为腹绞痛，脂肪消化不良，腹泻与便秘交替，反应大小与照射体积有关。人小肠的晚期反应通常在放疗后的12~24个月出现。6.涎腺：治疗一周后（累积剂量剂量超过40，唾液产生已经停止，超过60将不能恢复。7.皮肤：早期反应（干性或湿性脱皮）和晚期损伤（纤维化）之间制是不同的，晚期反应源于真皮。8.膀胱：急性期发生在开始分次照射的4~6周，特征是粘膜充血、水肿，此后可出现上皮剥脱和溃疡形成；慢性发展过程大约从620周到两年，表现为血管缺血及渐进性粘膜崩解（从表层脱皮到溃和膀胱容量下降。放疗与化疗联合应用可加速膀胱损伤的出现，但不加速晚期效应的出现。9.肝脏和甲状腺一样，在受照射的初期，是非常耐受的，因为失去增殖能力的细胞可以继续存在，并在很长时间内发挥功能。10.睾丸：0.08GY的照射就可造成暂时性的精子数量下降，0.2GY的照射可引起持续几个月的精子数量明显减少，0.5GY的照射使精子数下降到2GY照射可发生持续1~26GY照射会发生永久性精子缺乏。睾丸照射会引起不育，但不影响第二性征或性欲。11.脊髓：阈值剂量为4周，脊髓病的晚期类型包括2个主要并6~18死，第二个发生于1~4年，主要是血管病变。12.肺：急性放射性肺炎（2~640GY的分次照射，有10%的病人将会出现不同程度的肺部症状。单次剂量大于6GY是可以导致肺部病变，8GY的发生率为。13.肾：肾和肺一样，临床耐受性取决于照射体积的大小。放射性肾23GY.14.骨：儿童霍奇金淋巴瘤治疗剂量限制在20GY以下。15.,常规分割可达21护会出现角膜上皮角化、角膜炎，甚至溃疡穿孔，晶体的耐受剂量低，一般5~10GY就会出现放射性白内障，当晶体无法保护时，以保护角膜为主，一旦出现白内障，可手术摘除。16.再次照射正常组织的耐受性影响因素：增殖性再生的发生时间，和组织恢复程度以及组织再生过程完成以后仍存在的正常组织残留损伤的程度。第六章分次放射治疗的生物学基础1.分次放射治疗的生物学因素：4R:细胞放射损伤的修复（repairofradiationredistributionwithinthecellcycle）,氧效应及乏氧细胞的再氧合（oxygeneffectand）再群体化（）.2.亚致死性损伤修复（repairofsublethaldamage）低LET射线照射后有亚致死性损伤修复，高LET射线没有；处于慢性乏氧环境的细胞比氧合状态好的细胞对亚致死性损伤的修复能力差；未增殖的细胞没有亚致死性损伤修复。对于非常规分割，两次照射时间应大于6小时。3.潜在致死性损伤修复（repairofpotentiallethaldamageLET射线没有潜在致死性损伤修复，照射后6小时或更长时间细胞没有分裂则会发生潜在致死性损伤的修复。临床上，某些放射耐受的肿瘤可与它们的潜在致死性损伤修复能力有关。一般认为PLD是乏氧细胞特有的一种修复，低温（℃）可促进。4.再群体化：头颈部的肿瘤在疗程后期（4周左右）出现加速再群22体化。5.超分割放射治疗（不变，每次剂量变小。主要目的是保护正常组织。6.加速分割（acceleratedtreament总疗程变为一半，总剂量不变，每次剂量不变，每天照两次。主要目的是克服肿瘤的增殖，提高局控率，但对生存率无明显优点。7.大分割：又叫低分割，周剂量等于常规照射周剂量，但是每次剂量加大，次数减少，适用于亚致死性损伤修复能力强的肿瘤如黑色素瘤。8.加速超分割放射治疗合并nicotinamideand肿瘤增殖，超分割以保护正常组织，吸入carbogen以克服慢性乏氧，给予nicotinamide以克服急性乏氧。9.连续加速超分割放射治疗（continuoushyperfractionated短的时间就能完成治疗。特点：局控是好的，因为总时间缩短；急性反应明显，但峰在治疗完成以后；大部分晚期反应时可以接50GY出现严重的放射性脊髓病，因为6小时间隔时间对脊髓而言太短。10.剂量率效应：急速照射：剂量率在2GY/min以上的照射，慢速照射是指剂量率低于2*10迁延性照射介于急速和慢速之-3间。11.剂量率效应的机制：临床外照射常用的剂量率为1~5GY/min，在23LDR治疗时，由于总疗程时间的关系，亚致死性损伤是最重要的因素；再氧合在LDR比HDR更有效，特别是对于那些只进行近距LDR乏氧细胞所受到损伤大于分次HDR治疗。12.剂量率效应的临床意义：剂量率效应在近距离放疗中的影响比外照射更明显。近距离照射低中高剂量率区段的划分应主要依据生物效应的特征，而不是物理剂量值。晚反应组织对剂量率变化较早反应组织更敏感，缩短治疗时间，必将加重晚期反应的程度。13.生物剂量：是指对生物体辐射反应程度的测量。放射治疗中生物而LQ模型是理论性公式。名义标准剂量（nominalstandarddose,NSDNSD处理后，可比较疗效和放射损伤率，即在总剂量不变，增加次数和延长总疗程时间均可降低放射效应，导致治疗失败。部分partialtolerance,PT的耐受量相加问题。时间剂量分割（time-dose-fraction,TDFcumulativeradiationeffect,CRE量的问题，缩野来减少亚临床区或正常组织剂量，平行对穿野照射时应尽量双野同天照射，减少正常组织损伤。NSDTDF和CRE得主要缺陷在于：对早或晚反应组织未加区别；对早反应组织和肿瘤组织在照射过程中的再增殖因素估计过低，对晚反应组织估计过高。14.线性二次模型：E=αD+βD临床上应用LQ等效公式的基本条224件：1.组织的等效曲线是相应靶细胞相应存活率的表达；放射损作用主要来自能修复的损伤；3.分次照射的间隔时间必须保证可修复损伤的完全修复；4.每次照射所产生的生物效应必须相等；5.全部照射期间不存在细胞的增殖。一个特定组织或细胞的αβ值，意味着在这个剂量值单击和双击所产生的生物效应相等。15.低剂量高敏感性的定义：低估了存活曲线初始部分低剂量段的杀灭作用，因为只有在较高的剂量才存在足够的损伤以启动修复系统或其他防护机制。16.第七章肿瘤放射治疗的个体化研究第八章肿瘤分子放射生物学1.大多数肿瘤细胞缺乏R调控点，或细胞对细胞外生长刺激信号和抑制信号的反应程度明显不同，从而使细胞更容易通过R点，导G1细胞外信号，如果G1期足够长，可以明显看到G1早期对放射抗拒，G1末期对放射线较为敏感。S期：只要DNA开始复制，就一直持续到结束。2.G1期运行的必要条件：cyclinD与结合；G2期启动和运行的必要条件：CDK2与cyclinA结合；M期启动和运行的必要条件：CDK1与cyclinB结合。253.电离辐射能够导致哺乳动物细胞的细胞周期紊乱，主要表现为细胞周期进程受阻，细胞周期阻滞是细胞对放射线损伤的一种保护性反应。4.抑癌基因P53在G1期阻滞中起着关键的作用；P53突变在肿瘤细胞多见，人体正常组织细胞吴P53突变；P53突变的肿瘤细胞对放射线抗拒性增加，因为P53可以调节编码凋亡相关蛋白的基因转录，启动细胞凋亡途径；G2期阻滞是肿瘤细胞对放射性损伤的普遍反应；P53突变细胞在DNA受损后只能阻滞在G2期以修复G2除细胞阻滞药物，理论上仅对受到放射损伤的局部细胞起作用，对于身体其他部位周期进程正常的细胞组织影响较小；对于肿瘤周围P53DNA损伤后也可能产生G2期阻滞，但是常用的去除G2期阻滞药物对P53依赖型的G2期阻滞不起作用。5.ATM的主要使命是使细胞对致命性DNA双链损伤作出迅速的保护性反应，咖啡因的放射增敏机制就是抑制ATM的活性。第四篇热疗1.热疗联合放射治疗的生物学基础：1.肿瘤细胞的热敏性高于正常细胞，正常组织的循环好，热量可以很快被带走；2.杀灭癌细胞的最低作用温度为42~43℃，联合应用，不单单表现为两者对肿瘤细胞的杀伤作用，更主要表现在热疗增加放疗的敏感性；3.处于S期的细胞对放疗表现抗拒，对热疗表现为高敏感性；4.热疗26DNA单链断裂的修复；5.因为肿瘤周边的血供较好，所以热疗对肿瘤周边细胞的杀伤作用远不及对肿瘤中央的杀伤作用，其治疗失败的主要原因为肿瘤周边性复发，而放疗局部控制失败的主要原因为肿瘤中央的局部复发。2.热疗与放疗的顺序与治疗效果无关，但是两者时间间隔尽量控制在40间隔72小时，也就是说热疗最多一周两次。3.组织类型与热疗效果没有直接相关性，肿瘤越大效果越好。第五篇头颈部肿瘤第一章口腔癌1.口腔癌病理类型以鳞癌为主。口腔癌中，淋巴结转移率最高的是舌癌。2.T2无论手术或放疗均可取得较好的疗效。对于多数唇癌、舌活动部癌和口底癌的T1病变可经口腔行肿瘤切除术。部分T2早病变也可行单纯手术切除，但要同时行颈淋巴结清扫术。放疗后残存病灶经手术挽救，仍可获得较好的疗效。手术后切缘阳性或切缘安全界不够，可再次行手术切除或术后放疗；病理提示肿瘤侵及血组织时，应行术后放疗或同步放化疗（对于术后放疗可能出现严273.分期：T1≤＜≤＜T3T4侵透骨皮质累及周围的东东。N1，同侧单个淋巴结，≤，N2，同侧单个，或多个，或双侧淋巴结≤N3，淋巴结＞。4.口腔癌综合治疗的适应症：对于T3T4N0或T1~4N1~3的病例应以综合治疗为主。对于首选手术的病例，如果切缘阳性、肿瘤未而对于伴有不良预后因素（如：切缘阳性、原发肿瘤外侵明显、伴有淋巴结包膜受侵、N2及以上）的病例，则术后应行同步放化疗。5.颊粘膜癌首选放射治疗的是分化差的癌。6.齿龈癌的治疗原则：决定是否手术的主要因素是是否有骨受侵，当受侵时应手术为首选。7.口腔癌放射治疗的原则：根治性放疗或术后放疗时，原发灶和转移淋巴结剂量66~70GY近距离放疗，或单纯近距离放疗；颈部高危区剂量8.发生于下唇。唇癌放疗后复发，行手术挽救效果仍较好，但手术后复发行放射治疗挽救效果差。9.舌活动部癌的发病率仅次于唇癌，是最常见的口腔癌。舌癌80%~90%好发于活动部的侧缘特别是后侧缘。最常受累的淋巴结为二腹肌淋巴结。舌活动部癌组织间插植近距离放疗时应遵循巴28黎系统布源规则，如果插植前进行过外照射时，尽管外照射后肿10.舌癌的近距离放疗：目前常用的碘-125较适合于永久性插植，而，组织间插植近距离治疗应尽可能采用多平面，多管插植（部分肿瘤厚度<1cm11.舌癌T1N0,T2N0经口腔手术切除者，淋巴结转移的潜在危险可达30~40%，随着T分期的增加，转移率亦增加，因此，舌癌患者应行全颈加锁骨上预防照射。12.舌癌单纯放疗的5年生存率：T1病变约80~90%，T2约50%。第二章口咽癌1.口咽癌以扁桃体区恶性肿瘤最常见。口咽部恶性淋巴瘤的好发部位为扁桃体。扁桃体癌95%以上是鳞癌和恶性淋巴瘤。扁桃体癌易转移至二腹肌下、上颈深和咽旁淋巴结。2.分期：同口腔癌。3.口咽癌的治疗原则：1.T1~3N0~1病变，单纯根治性放射治疗和手术均可；2.T3~4N+病变，手术和同步放化疗。为了尽量保留口咽部功能，早期更倾向于选择根治性放疗。4.口咽癌的放射治疗：颈部的预防性照射很重要；预防性照射的剂量以50GY为准，术前为，术后为，根治性放疗剂量为；超分割和中等程度的加速超分割能够提高局部控制率，有利于器官功能保全治疗；口咽癌放射治疗最常见的急性反应是29口咽部粘膜炎，中到重度的吞咽疼痛和吞咽困难，晚期并发症最常见的是口干。5.扁桃体癌是一种用单纯放射治疗即可取得较好疗效的恶性肿瘤之一。6.前界至少超出病变前缘前，后界以包括颈后淋巴结为准。中线挡铅以保护脊髓和喉。第三章下咽癌1.下咽癌中最常见的发生部位为梨状窝。一般而言，下咽癌预后较差。最常见的淋巴结转移部位为同侧颈静脉二腹肌淋巴结，对侧颌下腺区是最常见的对侧转移区域。下咽癌约以上为鳞癌。下咽癌颈部淋巴结转移最常见的部位为颈深中或颈深中上组。2.下咽癌中，起源于咽后壁的，其细胞分化程度最低，而环后区癌的分化程度相对较好。3.治疗原则：早期下咽癌首选放射治疗，晚期病变选择手术加放射治疗的综合治疗。4.根治性放射治疗照射野：上至口咽，下至颈段食管入口加上、中、下颈部及锁骨上淋巴引流区。5.性别、年龄，女性好于男性，年轻好于年老；2.肿瘤部位，发生于杓会厌皱襞和内侧壁发生的梨状窝癌，预后明显好于环后区和咽壁区癌，而发生于梨状窝底部的肿瘤预后较梨状窝其它壁发生的肿瘤明显变差；原发肿瘤，随着T分期的30升高，局部控制率下降；淋巴结转移；5.肿瘤细胞的分化程度，低分化局控率高于高分化，但前者治疗失败的主要原因是远处转移，后者治疗失败的主要原因是局部未控，因此它们对总的预后影响不大；6.治疗因素。第四章喉癌1.声门癌在喉癌中最常见。其次是声门上癌。声门上癌最常见的淋巴结转移部位是上颈深淋巴结。常规治疗喉癌，分次剂量不要少于。2.放化疗综合治疗对早期喉癌的疗效不确定。3.整个咽部自上而下通过软腭、舌骨而分为鼻咽、口咽和下咽。4.口咽侧壁和后壁的肿瘤易转移至茎突后间隙和咽后间隙淋巴结。第五章鼻腔及鼻窦癌1.放疗前准备工作：1.口腔处理，放疗后颌骨的部分血管狭窄甚至闭塞，致使河谷供血不良，创伤或感染后易发生骨坏死，口腔处理最好在放疗前一周完成；2.上颌窦开窗，上颌窦癌患者放疗前需行上颌窦开窗术，目的一是取得组织学证实，明确诊断，二是开窗引流，减轻炎症，减少乏氧细胞，提高放射敏感性。2.上颌窦癌约占鼻窦癌的80%。3.治疗原则：综合治疗是鼻腔、鼻窦癌的主要治疗模式。手术加放疗，晚期加化疗。4.放射治疗：早期、组织学分化好的鼻腔、鼻窦癌，无需常规颈部淋巴结预防照射，T3~T4的晚期肿瘤患者或组织学分化差的应行31颈部淋巴结预防照射。淋巴结转移灶应与原发灶同时进行治疗，鼻腔前庭病变容易发生Ⅱ区淋巴结转移。术前剂量为，术后放疗或单纯放疗剂量为。上颌窦癌分次剂量为。5.预后：鼻腔或鼻窦癌治疗失败的主要原因是局部未控或复发。Ohngren线为内眦与下颌角的连线。上颌窦癌发生于前下的预后好于后上。上颌窦癌远地转移最常见为肺部。6.放疗部分副反应及处理：1.口干，目前尚无有效的治疗方法，人工唾液可缓解口干，油剂滴鼻、雾化吸入可缓解鼻腔粘膜干燥；2放射性脑损伤，对于病情较轻又有症状者，可采用保守治疗，可用营养脑神经或脑细胞、扩张血管、活血化瘀以及减轻脑水肿的药物，发生脑坏死且症状较重者，可视情况选择手术治疗，切除坏死病灶；3.角膜穿孔，应及时行眶内容摘除术，以防带来更严重的后果；4.骨坏死，放疗前口腔处理可有效减少放射性骨坏死的发生，发生骨坏死早期在无肿瘤复发的情况下，可行高压氧治疗，一旦瘘道形成则长久不愈，需手术治疗；5.张口困难，功能锻炼，定期检查患者内分泌功能。7.放疗副作用的原因：1.放射性龋齿，放疗后，由于唾液腺受损，PH进了龋齿的形成；2.张口困难，放疗剂量过高，局部软组织纤维化，功能锻炼不够，局部组织抗病能力下降，反复发生颌面间隙感染或蜂窝组织炎，治疗不及时或不当，加重局部纤维化，肿瘤32复发；3.放射性脑损伤即骨坏死，放疗剂量过高，血管损伤，外伤或感染，易感性。第六章鼻咽癌1.解剖：鼻咽癌最好发部位为咽隐窝，咽隐窝位于鼻咽腔的侧壁，二颈椎。咽旁间隙分为咽腔外侧的咽侧间隙和咽腔后方的咽后间隙，前者以茎突为界，又分为茎突前间隙和茎突后间隙。1.茎突前间隙里有三叉神经第三支走行；2.茎突后间隙里自内向外有颈~3.咽后间隙向上延伸达颅顶，向下止于气管分叉平面，外侧组有Rouviere’s淋巴结，该淋巴结一般位于寰椎水平体中线两侧各约1.5cm，正常<0.5~0.7cm，是鼻咽癌淋巴结转移的常见部位，可见于颈部淋巴结转移之前。鼻咽癌的前哨淋巴结一般认为是咽后淋巴结和颈上深淋巴结。2.颈部肿块是鼻咽癌就诊最常见的首发症状。纤维血管瘤是鼻咽部最常见的良性肿瘤。骨转移是鼻咽癌最常见的远处转移。颈部淋巴结分区：Ⅰ区，包括颏下淋巴结区和颌下淋巴结区；Ⅱ区，上界为颅底，下界为舌骨下缘，后界为胸乳肌后缘，AB区为颈部血管鞘；Ⅲ区，上界为舌骨下缘，下界为环状软骨下缘，前界为胸骨舌骨肌侧后缘，后界为胸乳肌后缘；Ⅳ区，上界为环状软骨下缘，下界为锁骨，前界为颈内动脉鞘；Ⅴ区，后界为斜方肌前缘，AB区以环状软骨下缘为界；Ⅵ区，颈前淋巴结区；Ⅶ区，上纵隔33淋巴结区，至主动脉弓上缘；咽后淋巴结区，上界为颅底，下界为舌骨下缘，前界为腭帆提肌。3.临床分期（08方案）关于T和N得相关定义：1.MRI颈部转移淋巴结诊断标准：横断面最小径≥b.中央坏死或环形强化；c.同一高危区域≥3个淋巴结，其中一个最大横断面的最小径≥8mm（高危区的定义：N0者，Ⅱ区，者，为转移淋巴结的下一d.淋巴结包膜外侵犯（征象包括边缘不规则强化，周围脂肪e.咽后淋巴结，最大横断面的最小径≥。4.临床分期（08方案）详细内容：，局限于鼻咽；，侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙；T3，侵犯翼内肌、颅底；T4，侵犯颅神经、翼，影像学N1a，咽后淋巴结转移；N1b，单侧Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移,且直径≤N2、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移或直径＞，或淋巴结外包膜受侵。M0,无远处转移；M15.92福州分期：Ⅰ：T1N0M0；Ⅱ：T2N0~1M0，T1~2N1M0；Ⅲ：T3N0~2M0T1~3N2M0aT4N0~3M0T1~4N3M0M1。6.1978年病理分型：Ⅰ型为鳞状细胞癌，经典型；相当于其他器官的高、中分化鳞癌；Ⅱ型，角化型癌；Ⅲ型，未分化癌。90%以上的鼻咽癌患者属于第Ⅱ、Ⅲ型。7.放射治疗：无论颈部有无转移，均应照射全颈，淋巴结转移的给34予治疗剂量，无淋巴结转移的给予预防剂量。根治剂量为，预防剂量为50，人体肿瘤放疗后4周左右出现加速再增殖。8.复发癌的处理：放疗后一年内复发，再放疗无五年存活，放疗后>两年复发的，再放疗后五年存活率不等。再程放疗时，仅颅底或鼻咽复发者，只设鼻咽或颅底野，不做颈部预防性照射，60GY颈转移灶复发，首选手术治疗。9.鼻咽囊性腺样上皮癌是不可治愈性癌。女性鼻咽癌预后一般好于男性，但妊娠哺乳期鼻咽癌预后差。10.放疗反应处理：放疗前头痛可予镇痛治疗，应予口腔护理；放疗中出现的口腔粘膜炎，主要出现在照射后1~2周出现，处理主要是对症处理，一度放射性皮肤反应，一般不用处理，如瘙痒可用3%薄荷淀粉局部使用，二到三度皮肤反应可用氢地油外用，同时应用促进表皮生长的药物，三度皮肤反应时应密切观察其变化，必要时停止放疗。急性放射性腮腺炎一般发生在放疗后1~3天，仅为对症处理，关键在预防，放疗前尽量不要吃可导致唾液分泌增加的食品。放疗后局部可有轻度水肿，早晨起床时较重，活动10失，主要是淋巴回流不畅造成的。放疗后避免拔牙，多功能锻炼，定期复查。11.鼻咽癌放疗后的肿瘤复发发生在首程放疗后的2~3年内。调强放疗时，重要器官限量：脑干，脊髓，视神经和35视交叉，下颌骨，腮腺体积。12.鼻咽癌出现软腭瘫痪是局部组织侵犯所致，非神经受侵。第七章甲状腺癌1.在头颈部恶性肿瘤中,甲状腺癌居首位，其中，甲状腺乳头状癌和滤泡状癌约占。2.治疗原则，首选手术切除。对于高分化的乳头状癌和滤泡状癌，首选手术，滤泡状癌术后不必做颈部淋巴结预防性清扫，乳头状癌术后存在争议，未分化癌可以做术前术后放疗。3.放疗适应症：1.甲状腺未分化癌应常规行术后放疗，如不能手术切除可行单纯姑息性放疗；2.分化型甲状腺癌的放疗指征：手术切缘不净或残留者，尤其是不摄取碘的甲状腺癌；外科医生认为局部区域复发高危患者；术后残留灶较大，虽然吸收碘，但不足以达到治疗剂量者；手术无法切除或碘治疗后复发的患者；广泛淋巴结转移，尤其是包膜受侵者。4.放疗靶区：包括全部甲状腺腺体及区域淋巴引流的原则上，上界至舌骨水平即可，下界可根据具体病变范围而定。但对于未分化癌而言，上界应包括上颈部淋巴结，下界应至气管分叉水平以包括纵膈淋巴结。常规照射大野照射，然后缩野针对残留区加量至。第八章涎腺肿瘤1.涎腺肿瘤中最常见的病理类型是粘液表皮样癌。2.治疗原则：外科手术为主，一般不做术前放疗及单纯放疗，术后36放疗非常重要。3.放疗：所有涎腺肿瘤的照射区应包括瘤床、术床、手术瘢痕外1.5~2cm。4.预后：大涎腺癌中，腮腺癌的发病率最高，但预后最好，而颌下腺癌预后最差。第六篇胸部肿瘤第一章食管癌1.解剖：食管上端为环状软骨下缘，相当于第六颈椎下缘，下界为第十一胸椎水平，成人食管长，三个生理狭窄：第一个为食管入口，第二个位于主动脉弓处，第三个位于膈肌入口处。；胸上段（6cm24cm；胸中段，气管分叉至贲门口全长中点的上二分之一，距门齿30~32cm；胸下段，中点以下的部分，距门齿。2.食管癌最常见的远地转移部位是肝脏。正常食管壁厚，食管癌最常见的病理分型是髓质型，然后还有蕈伞型，溃疡型，缩窄型，腔内型，但是腔内型和蕈伞型较其他类型敏感；最多见的病理类型是鳞状细胞癌，占以上，其次是腺癌，多见于白种男性患者。胸上段食管癌锁骨上淋巴结转移率为30%。最常见的部位为中段，其次是下段，上段最少见。胸段食管癌最常累及的临近器官是气管和支气管。3.区域淋巴结转移特点：颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴37结；胸段癌转移至食管旁淋巴结后，可向上转移至胸顶纵膈淋巴结，向下累及贲门周围的膈下及胃周淋巴结，或沿着气管、支气管至气管分叉及肺门。但中下段癌亦可向远处转移至锁骨上淋巴结、腹主动脉旁和腹腔丛淋巴结，这些均属晚期。颈段食管癌胸内淋巴结转移为远处转移。4.治疗原则：首选手术。已经有锁骨上或腹腔淋巴结转移的患者不适宜做根治性放疗。外照射禁忌症为食管穿孔和恶液质。5.放疗：传统常规照射方法有：等中心照射（一前两后斜野或两前+斜野照射。对于中下段食管癌，选用等中心照射，但是随着照射野宽度的加大，90%等剂量曲线扩大，脊髓受量增加，因此当肿瘤直径≥5cm，和/或肿瘤左右前后不对称浸润和/野照射；对于上段食管癌，多采用两前斜野等中心照射。根治剂量60~64GY，姑息剂量为50GY。6.腔内放疗：只能做外照射的辅助治疗，一般在外照射之后实施，腔内放射治疗仅适合肿瘤最大外侵深度≤1.5cm的患者。7.食管癌放疗后失败的主要原因是原发部位肿瘤残存。8.食管癌手术是首选治疗方法，特别是颈段癌长度，胸上段癌，胸下段癌，肿瘤被切除的概率较高。据不完全统计，首诊患者中有淋巴结转移。第二章肺癌1.早期非小细胞肺癌（Ⅰ、Ⅱ期）首选手术，局部晚期非小细胞肺38癌选择同期放化疗。肺癌Ⅲa之前可以手术。CT扫描中纵膈淋巴结短径≥1cm通常作为纵膈淋巴结转移的标准。非小细胞肺癌单纯放疗的5年生存率为5~10%。2.放疗：CTV8mm，鳞癌需外放。适形放疗靶区勾画时，肺部病变在肺窗勾画，纵膈病变在纵膈窗勾画。3.小细胞肺癌的手术适应证：T1~2N0病变，选择肺叶切除和纵膈淋巴结清扫术，放化疗是局限期小细胞肺癌的基本治疗模式，广泛期小细胞肺癌应以化疗为主。小细胞肺癌脑转移率高，可予脑预防照射。4.非小细胞肺癌分期：T1T2，或引起肺不张，但未累及全肺；T3，侵犯胸壁，壁层心包，或距隆突＜2cm，但未累及隆突，或一侧肺不张；T4，侵犯纵膈、心脏、隆突，或原发癌肺叶内有卫星病灶。N1，支气管周围或同侧肺门；N2N3M1，非原发癌肺叶内有转移病灶也属于远处转移。5.小细胞肺癌分期：局限期（LD/无同侧肺门、同侧纵膈、同侧锁骨上淋巴结转移，可合并少量胸腔积液，轻度上腔静脉压迫综合征；广泛期（ED期者。小细胞肺癌治疗后存活2年的脑转移发生率，存活5年的脑转移发生率。396.肺癌放疗失败的主要原因是：鳞癌局部失败和血行转移各占50%左右，腺癌血行转移占80%以上。7.肺癌转移至同侧上纵隔淋巴结阳性率最高的是右肺上叶。8.病理分类中常见的腺癌有乳头状腺癌，支气管肺泡癌，粘液样腺癌，印戒细胞癌，透明细胞癌。9.非小细胞肺癌的放疗原则：对T1~3N0M0的患者，靶区包入临床病灶并外放T1~4N1~3M0的患者，靶区应包括原发病灶及肺门或纵膈转移淋巴结以及其他，纵向径外放1.5~2cm，肿瘤照射总剂量在常规分割条件下为。10.脑转移时全脑照射，术前放疗包括原发灶、同侧肺门和纵膈淋巴引流区。照射剂量一般为，放疗后2~4周内手术。第三章纵隔肿瘤1.胸腺瘤的定义：发源于胸腺网状上皮细胞的肿瘤，其内可伴有不同程度的淋巴细胞。胸腺瘤的主要蔓延方式是胸内局部扩散。2.胸腺瘤的治疗原则：1.外科手术是胸腺瘤治疗的首选方法；2.对于浸润型胸腺瘤即使外科医生认为肉眼已完全切除，术后一律应给予根治性放疗；3.对Ⅰ期非浸润型胸腺瘤，不需常规术后放疗，术后定期复查，一旦复发争取二次手术后再行根治性放疗；4.对应积极给予放疗或化疗，仍有获得长期生存的可能。403.胸腺瘤的放射治疗：适应症：1.浸润性生长的胸腺瘤外科术后；2.胸腺瘤未能完全切除的患者、进行活检切除的患者以及晚期患者；3.部分胸腺瘤的术前放疗；复发性胸腺瘤的治疗。放射治疗的照射野：一般选择两前斜野等中心治疗。4.畸胎瘤治疗以手术为主。原发纵膈精原细胞瘤治疗首选放疗，放射治疗的范围包括全纵膈及双锁骨上区。纵膈非精原细胞瘤的治疗是以顺铂为主的联合化疗。神经源性肿瘤一经诊断，应早期手术切除。神经源性肿瘤约占纵膈肿瘤的30%。5.纵膈生殖细胞肿瘤的发病率占所有纵膈肿瘤的。第四章肺的放射性损伤1.目前认为，放射性肺炎的发生与肺泡Ⅱ型细胞的损伤和血管内皮细胞的损伤关系密切。照射后最早表现为二型细胞的反应，肺泡内表面活性物质增加，发生在照射后数小时，并在数周内维持在高水平，在放射性肺炎阶段，表面活性物质回落到正常水平。内皮细胞损伤导致肺血流灌注改变，血管通透性增加，上皮细胞的变化在放射性肺炎前中后持续存在。2.放射性肺炎的发生时间一般在放射治疗后1~3个月。放射性肺纤维化发生在放疗后2~4个月。3.全肺照射单次照射耐受剂量为。分次照射为。4.预防：一是通常临床意义上的预防；二是放射防护剂的应用；三是放射损伤的预测指标。5.治疗：吸氧，祛痰和支气管扩张剂的应用；肾上腺皮质激素；抗41生素的应用。第七篇恶性淋巴瘤1.HL的病理分型：经典HL（结节硬化型、混合细胞型、淋巴细胞为主型和淋巴细胞消减型）和结节性淋巴细胞为主型HL。经典HL中结节硬化型是最常见的病理类型，淋巴细胞为主型是预后最好30还有一个高峰在50HL后纵膈和肠系膜淋巴结。HL的根治剂量为40GY，预防剂量为。2.脾脏属于结内器官故结上HL伴脾受侵考虑Ⅲ期，而非Ⅳ期。韦氏环具有丰富的淋巴样结构，但严格意义上应属于结外器官。B组症状的定义为有下列任何症状之一：连续三天不明原因发热超过38℃，六个月不明原因体重减轻＞10%，盗汗。3.脾脏受侵的诊断标准：1.肋下可扪及肝肿大或脾肿大，同时合并影像学肝脾肿大；2.如果肝脾肋下未扪及，则需两种影像检查手段证明肝脏或脾脏有局灶缺损才能诊断为临床肝脾受侵，但肝功能可以正常。如果影像学检查仅仅表现为脾大，无局灶缺损，肋下未扪及，不能诊断为脾脏受侵。4.大纵膈的定义：临床常用的有两种：站立位胸正位X线片时，纵膈肿瘤最大横径和胸廓最大横径之比＞三分之一；或纵膈肿瘤最大横径和第6用。大纵膈是影响治疗和预后的重要因素。425.6.HL用ABVD方案，NHL用CHOP方案。NHL常出现跳跃式转移。7.HL常为局限性，向心性分布，常侵犯纵膈，很少有韦氏环侵犯，NHL很少局限，离心性分布，常侵犯韦氏环，常有结外侵犯。弥漫性大B细胞淋巴瘤是最常见的非霍奇金淋巴瘤。8.脑原发非霍奇金淋巴瘤放疗时不需要脊髓常规预防照射。韦氏环非霍奇金淋巴瘤最常见的继发受侵部位是胃肠道。韦氏环NHL放疗技术是面颈联合加下颈切线。低度恶性小淋巴细胞淋巴瘤可定期观察，不必积极治疗。脑原发霍奇金淋巴瘤治疗失败的主要原因是局部复发。9.纵膈淋巴结非霍奇金淋巴瘤中，侵及骨髓合并白血病的约占65~75%。10.鼻腔NK/T细胞淋巴瘤，诊断是常为局限性Ⅰ~Ⅱ期，肿瘤对放疗敏感，对化疗抗拒，晚期预后极差，早期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤，放射治疗是主要治疗手段。治疗失败主要原因是远处结外器官受侵，最常见的部位是皮肤。11.全颈切线野颈腋野盆腔野面颈联合野三阶段全腹腔野全脑全脊髓野低剂量全身照射野骨髓移植前的高剂量全身照射与全身电子束照射野。12.韦氏环淋巴瘤：是最常见的头颈部NHL，病理类型以弥漫性大BB细胞淋巴瘤仍以3~4周期CHOP43化疗加受累野照射为治疗手段，Ⅲ~Ⅳ以化疗为主。13.全身皮肤电子线照射选用4~6MV的电子线。14.某些低度恶性NHL全身放疗的剂量为10CGY/次，。15.原发于韦氏环的NHL常需放疗合并化疗，原因是病理类型为中高度恶性，易腹腔播散。16.3~6脊髓炎（610下缘，锄形野的下界在腰4下缘，盆腔野的下界在股骨下缘。斗篷野和锄形野的前后野剂量之比为1：，而盆腔野的前后野剂量之比为2：1。HL的根治剂量为NHL的根治剂量根据侵犯的器官而定，一般叫HL高。最近有报道称，对HD亚临床病变控制率达的剂量为。17.恶性淋巴瘤的AnnArbor分期：Ⅰ期，一个淋巴结区域或淋巴样结构（如脾、胸腺或韦氏环）受E期）个淋巴结外器官/部位局部迁延性受侵合并横膈同侧一个或多个区域淋巴结受侵（ⅡE期）S+E）Ⅳ期，同时伴有远处一个或多个结外器官广泛受侵44连续性的结外部位受侵，或淋巴结侵及临近器官或组织S脾受侵第八篇消化系统肿瘤第一章胃癌1.胃癌术后的照射区域包括瘤床（根据术前上消化道造影、CT等影巴结区。肿瘤的瘤床是指治疗前肿瘤所在的范围。第二章原发性肝癌1.不能手术的原发性肝癌的治疗：肝动脉栓塞化疗（TACE注射无水酒精（RFA2.放射治疗的并发症主要是放射诱发的肝病（radiationinducedliverdisease,RILD）有两种类型：经典的RILD，临床表现为无黄疸性2液；2.非经典型，主要表现为转氨酶增高，超过正常值，或疗前水平的5倍或更多。3.肝脏放射损伤的严重程度，与它受照射的体积密切相关。第三章胰腺癌1.放射治疗的适应症：1局部晚期胰腺癌；2.晚期胰腺癌的镇痛放疗胰腺癌术后肿瘤切缘不净或肿瘤残存者。2.胰腺癌模拟定位前，应嘱患者喝一定量水，以充盈胃部，以后每次治疗前，应喝相同量水。453.11椎体上缘或中椎体，下界为L2或L3下缘，内外侧界各外放2~3cm，需保证左肾的在照射范围外，如果为胰尾癌，则使右肾的在照射范围外。4.术中放疗的并发症常见有消化道溃疡、穿孔、十二指肠纤维化和胰腺局部坏死。因此术中放疗的剂量一次不能超过，如果照射野内包括的胃、十二指肠或小肠体积过多，术中放疗的剂量应限定在。第四章直肠癌1.DUKES分期：AB但无淋巴结转移；C期，无论肿瘤是否局限于肠壁，只要出现淋巴结转移。2.术前放疗的适应症：Ⅱ、Ⅲ期直肠癌。优点：1.降低分期，缩小肿瘤，减少术中种植机会；增加保留肛门括约肌手术的可能性，提高生活质量；3.术前小肠位于腹膜返折线上，未粘连固定，故小肠不良反应低；未手术，无瘢痕，氧合好，更敏感。3.术前放疗：高剂量的术前放疗可以增加保留肛门手术的几率，而且不损伤肛门括约肌的功能。术前放疗最常见的并发症是脓肿。术前放疗与手术间隔时间一般为四周。4.~行，延迟放疗将降低治疗疗效。术后放疗剂量。直肠癌照射野的上界为L52.2GY/，术后放疗剂量为，共28次，。术后复发的根治剂量46为。5.比较：术前同步放化疗尽管未能提高总生存率，但是至少可以保持与术后同步放化疗相同的长期生存率，术前同步放化疗的急性和长期毒副作用显著低于术后同步放化疗组，而且，术前同步放化疗未增加吻合口瘘、术后出血和肠梗阻的发生率，故越来越多的医院倾向于术前同步放化疗组。6.直肠癌根治术后最常见的复发部位为髂前区，最常见的区域淋巴结复发部位为直肠系膜区。因此，无论是术前还是术后放疗，治第九篇肾癌泌尿生殖系统肿瘤第一章1.肾细胞癌是起源于近端肾小管上皮的肿瘤，远处转移最多见的部位是肺。2.根治术后辅助放疗在肾癌治疗中无明显意义。3.最常见病理类型为透明细胞癌。第二章膀胱癌1.最常用的放射治疗技术是前后左右4野盒式治疗。适用于全盆腔预防照射和局部缩野加量治疗。膀胱癌中移形细胞癌约占90%。2.T3期膀胱癌的术前放疗改善了约三分之二的病人的临床分期，三分之一的病例的肿瘤完全消失。3.膀胱癌分期中肿瘤侵及膀胱周围组织为T3a肉眼受累（JewettWarshall分期中的C期。474.浸润性膀胱癌术前放疗适应症的最大范围是膀胱癌周围脂肪受累的膀胱癌。5.膀胱癌术后放疗最易产生放射损伤的器官是残存膀胱。第三章睾丸恶性肿瘤1.睾丸肿瘤的第一站淋巴转移为腹主动脉旁淋巴结。Ⅰ期指肿瘤局限于睾丸，Ⅱ期指肿瘤限于膈下淋巴结转移，Ⅲ期指膈上淋巴结转移或远处转移。2.诊断：睾丸切除术是首要的诊断和治疗手段，睾丸切除术必须经腹股沟切口，在深部腹股沟内环处行高位精索结扎术以减少局部复发和异常淋巴引流。3.肿瘤标志物：AFPHCG对于辅助诊断和分期有意义，LDH反应了肿瘤负荷、肿瘤生长率和细胞增殖，是晚期睾丸生殖细胞瘤的重要预后因素。4.治疗原则：所有睾丸恶性肿瘤都应经腹股沟高位睾丸切除术。术后治疗主要取决于肿瘤的临床分期。放射治疗是Ⅰ期和ⅡA~B期术后的标准治疗手段；照射野包括腹主动脉旁及同侧髂血管淋巴，治愈率为98%。化疗是ⅡC期和Ⅲ~Ⅳ期肿瘤的主要治疗手段。第四章前列腺癌1.前列腺癌常发生在外周区，而良性前列腺增生常发生在移行区。闭孔神经淋巴结是最常见的转移部位。骨转移是最常见的血行转移部位。482.放射治疗的适应症：T1~4N0~1M0应症。3.局限期前列腺癌外照射的基本原则：1.建议应用三维适形或调强放疗技术；低危病人适宜的照射剂量为精囊；3.中危或高危病人的照射剂量提高至控制率和无病生存率；4.高危或更高危病人应考虑盆腔淋巴结照射，合并辅助内分泌治疗和/或新辅助内分泌治疗；5.高剂量照射>75GY时，建议应用图像引导放疗技术。4.如果肿瘤巨大，可应用激素治疗3个月。常规放疗设野时，前列腺野上界为Foley球囊上括约肌下缘，即坐骨结节下缘，侧界为中心各旁开3.5~4cm。前列腺中心点通常位于体中线耻骨联合上缘下1cm。盆腔照射野上缘为骶1上缘，下界至坐骨结节下缘。5.放射治疗后复发的治疗以激素治疗为主，某些病人可考虑做挽救性根治性前列腺切除术和组织间照射。根治性前列腺切除术后复发的治疗选择包括观察、全身治疗或前列腺床的放射治疗。6.手术治疗的适应症：T1~2N0M0转移和远处转移的病人。7.内分泌治疗是晚期或转移性前列腺癌的主要治疗手段。组织间照射、外照射和根治术治疗前列腺癌的合并症，发生率最低者是外照射。498.前列腺癌组织间插植照射常用的放射源为碘。第五章阴茎癌1.治疗原则：阴茎癌治疗方法主要有手术、放射治疗、激光治疗和化疗。治疗方法的选择主要取决于原发肿瘤侵犯的范围和淋巴结转移情况。2.早期阴茎癌可以达到根治的效果，对晚期阴茎癌起姑息性或减轻症状的作用。3.临床上一般不做腹股沟淋巴结预防照射，因可引起下肢水肿等并发症。第十篇女性生殖系统肿瘤第一章外阴癌1.，剂量。术前放疗，剂量。术后放疗主要用于患者手术切缘距肿瘤边缘小于1cm，肿瘤基底不净，肿瘤浸润深度>5mm2照射剂量。2.外阴癌，单纯放疗的适应症：患者一般情况差，有重要器官严重病变，不适宜行全麻下外阴根治术，病人拒绝手术或肿瘤已超过外阴手术范围或已有远处转移者。第二章阴道癌501.阴道癌最常见部位以阴道后壁及其上三分之一为多，病理以鳞癌为主。放射治疗是阴道癌的主要治疗手段。体外放疗时，若病变位于阴道上则体外照射前野应包括双侧腹股沟及近似盆腔淋巴结。2.腔内放疗，早Ⅰ期病变，如局部病灶较为表浅，范围，可单纯腔内放疗。第三章宫颈癌1.宫颈癌居我国女性生殖道恶性肿瘤的首位。淋巴道转移是宫颈癌最多见也是最重要的转移途径。2.分期：Ⅰ期，肿瘤局限于宫颈；Ⅱ期，肿瘤浸润超出子宫、但未达盆壁或阴道下；Ⅲ期，肿瘤扩展到盆壁和或侵犯阴道下3.治疗原则：早期宫颈癌患者（Ⅰ~ⅡA）单纯根治手术与单纯根治性放疗效果相当。对于ⅡB以上的中晚期宫颈癌，以顺铂为基础的同步放化疗是主要治疗手段。4.放射治疗：系主要治疗手段，各期均可使用。以腔内照射配合体外照射的方法应用最普遍。5.外照射上界在髂嵴水平，下界在耻骨联合下缘即可，两侧缘在髂闭孔、骶前等淋巴区。6.腔内照射主要照射宫颈癌的原发区域，体外照射主要照射宫颈癌51的盆腔蔓延和转移区域。A点主要用于宫颈癌的腔内放疗，B点主要用于外照射剂量计算点。7.骨1~2之间连线，在此线中点平行向两侧延伸，此点为髂外淋巴区域，在第四腰椎中点平行向两侧延伸，此点为腹主动脉旁下方淋巴区域，髂外区与腹主动脉旁区连线中点为髂总淋巴区。8.宫颈癌放射治疗失败的患者中，是盆腔内复发。9.放射治疗的疗程为6~8周，A点剂量腔内加体外照射共B点剂量不应低于后装治疗宫颈癌的单次剂量为。10.宫颈残端癌：是指子宫次全切术后在残留的宫颈部分发现的癌。2~3治疗原则同宫颈癌。11.宫颈癌合并妊娠：一般主张早期放疗流产或中期刮宫流产，近产期可先行A点腔内放疗，腔内放疗后两周内行古典式剖宫术，对宫颈癌处理应在妊娠中止后尽快进行放射治疗。宫颈癌合并妊娠预后较差，而哺乳期宫颈癌预后更差。第四章子宫内膜癌1.分期：Ⅰ期，局限于宫体；Ⅱ期，侵犯宫体及宫颈；Ⅲ期，侵犯宫体以外，但不超过真骨盆；Ⅳ期，癌扩散至真骨盆外，或明显F点>A52点，其它F点=AF点为宫腔中轴顶点旁开，与A点位于F点±10%，A点±10%，以后的期别10%。2.治疗原则：以手术、放射或手术加放射的综合治疗为主。3.宫颈及阴道，重点照射宫腔；体外照射主要负责其蔓延及转移区的治疗。4.术前放射治疗的目的：降低癌细胞的活性，减少癌细胞种植和转移的几率；缩小肿瘤范围，提高手术切除率。术前放疗的原则是能直接手术则尽量不做术前放疗。5.术后放射治疗的目的：给可能存在的亚临床病变区域进行预防照射，从而提高疗效；对有残留的病灶区域进行照射，以减少复发。宫内膜癌Ⅰ、Ⅱ期患者应根据手术探查的情况及术后病理决定术后是否需要放疗。6.激素治疗：孕激素如甲地孕酮，抗雌激素如三苯氧胺。第五章卵巢癌1.治疗原则：手术、化疗和/或放疗的综合治疗。2.放射治疗：过去，盆腔照射是术后治疗的主要方法，现在认为，无论病期早晚，术后都主张全腹加盆腔放疗。全腹照射上界为膈上1cm，下界为闭孔下缘，包括腹膜在内的盆腹腔。剂量为，盆腔总量达。第十一篇软组织肉瘤531.软组织肉瘤不常发生邻近淋巴引流区受侵，然而一旦发生则是预后凶险的征兆，血行转移是病变广泛播散的途径，肺是最常发生转移的部位。2.软组织肉瘤占成人全部恶性肿瘤的。3.大肿瘤的ⅠB~但是术前放疗将增加创