消渴目病-课件

第九节消渴目病糖尿病对人身体的损害糖尿病视网膜病变高血压糖尿病骨关节病变糖尿病神经病变糖尿病性心脏病糖尿病肾病糖尿病足糖尿病的眼部并发症糖尿病性视网膜病变糖尿病性神经眼科病变眼肌麻痹新生血管性青光眼屈光变化白内障糖尿病的眼部并发症

正常眼底消渴目病定义：指由消渴病引起的内障眼病。本节主要针对消渴病中晚期引起的眼底出血性病变进行讨论。相当于西医学之糖尿病性视网膜病变（DRP)

，为糖尿病严重并发症之一，是以视网膜血管闭塞性循环障碍为主要病理改变特征的致盲性眼病。概述DRP的发生率与糖尿病的病程、发病年龄、遗传因素和控制情况有关。DRP的发生主要与糖尿病的病程长短关系密切。据文献报道，病程超过10年的患者有30~50％发生视网膜病变。血糖控制好的比控制不好的患者发生DRP的程度较轻，而且进展缓慢。肥胖、吸烟、高血脂、妊娠、高血压、肾病等可加重DRP。概述主要病理改变为视网膜微血管损害，影响毛细血管前小动脉、毛细血管和小静脉，但较大的血管也可受累。病变特征：既有微血管阻塞的表现又有微血管渗漏的表现基本病理过程视网膜毛细血管内皮细胞基底膜增厚、周细胞丧失、毛细血管自动调节功能失代偿。视网膜微循环障碍是DRP的基础。随后内皮细胞屏障功能损害，血液成分渗出，毛细血管闭塞。由于广泛的视网膜缺血，引起视网膜水肿和新生血管形成。发病机理的新概念DR新概念神经元病变慢性低度炎症早期细胞处于准凋亡状态神经元病变与微血管病变关系糖代谢异常神经细胞凋亡BRB破坏BRB破坏神经细胞凋亡微血管病变与神经元病变紧密相关相互影响结论DR临床前期即出现RNFL降低增殖型糖尿病视网膜病变RNFL降低有统计学意义糖尿病视网膜病变机制：微血管病变＋神经元病变充分重视神经元保护对治疗糖尿病视网膜病变具有重要意义中医病因病久伤阴或素体阴亏，虚火内生，灼伤目络，血溢脉外。气阴两亏，目失所养，或因虚致瘀，血络不畅而成内障。饮食不节，脾胃受损，或情志伤肝，肝郁犯脾，脾失健运，痰湿内生，上蒙清窍。禀赋不足，脏腑柔弱，或劳伤过度，伤耗肾精，脾肾两虚，目失濡养。临床表现自觉症状：早期眼部常无自觉症状随着病程进展，可有视力减退，眼前有黑影飞动及视物变形。严重者可视力丧失。临床表现眼部检查：单纯期微动脉瘤、视网膜毛细血管闭塞，斑点状出血、硬性渗出、棉絮斑，视网膜、黄斑水肿。增殖期视网膜新生血管及大片出血，出血量多还可引起玻璃体混浊、积血，玻璃体增殖条索、增殖膜，牵拉网膜，最终可网膜脱离。型期视网膜病变单纯期ⅠⅡⅢ微血管瘤和小出血点。黄白色硬性渗出及出血斑。白色棉絮斑和出血斑。增殖期ⅣⅤⅥ新生血管或有玻璃体出血。新生血管和纤维增殖。新生血管和纤维增殖，并发牵拉性视网膜脱离。糖尿病视网膜病变分期分期糖网病变单纯期微血管瘤和小出血点。黄白色硬性渗出及出血斑。白色软性渗出（棉絮斑）和出血斑。硬性渗出软性渗出新生血管或有玻璃体出血。新生血管和纤维增殖。新生血管和纤维增殖，并发牵拉性视网膜脱离。糖网病变增殖期糖网病变晚期糖尿病性视网膜病变国际临床分型分型散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常轻度非增生性糖尿病性视网膜病变（Ⅰ、Ⅱ期）

仅有微动脉瘤中度非增生性糖尿病性视网膜病变

（轻度Ⅲ期）除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿病性视网膜病变的改变重度非增生性糖尿病性视网膜病变

（

重度Ⅲ期）出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的体征：在四个象限中每一象限中出现多于20处视网膜内出血在2个或以上象限出现静脉串珠样改变至少有一个象限出现明显的视网膜内微血管异常增生性糖尿病性视网膜病变（Ⅳ~Ⅵ期）

出现下列一种或一种以上改变新生血管玻璃体出血或视网膜出血非增生性糖尿病视网膜病变非增生性糖尿病视网膜病变非增生性糖尿病视网膜病变非增生性糖尿病视网膜病变非增生性糖尿病视网膜病变增生性糖尿病性视网膜病变增生性糖尿病性视网膜病变增生性糖尿病性视网膜病变增生性糖尿病性视网膜病变增生性糖尿病性视网膜病变糖尿病黄斑水肿国际临床分型

分型

散瞳眼底检查所见

无明显黄斑水肿

在后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出存在明显黄斑水肿在后极部存在视网膜增厚或硬性渗出轻度糖尿病性黄斑水肿后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心中度糖尿病性黄斑水肿视网膜增厚或硬性渗出接近但未累及黄斑中心凹重度糖尿病性黄斑水肿

视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心凹糖尿病性黄斑水肿糖尿病性黄斑水肿糖尿病性黄斑水肿糖尿病性黄斑水肿糖尿病性黄斑水肿新标准的意义1.新标准以ETDRS和WESDR研究中的成果为依据，可为每一型提供相应的治疗建议。2.新标准简便易懂，易于为广大综合眼科医生、初级眼保健医生和内科医生所掌握。3.使我们能够通过一些较为简易的设备，就能对患眼进行分型。新标准重点突出了“重度非增生性糖尿病性视网膜病变”这一分型。实验室及特殊检查荧光素眼底血管造影：可见多种异常荧光形态。如微动脉瘤呈高荧光，毛细血管扩张，渗漏，出血的遮蔽荧光，毛细血管无灌注区，黄斑病变等。视网膜电图振荡电位：反映视网膜内层血循环状态。光学相干断层扫描（OCT）实验室及特殊检查诊断依据确诊为糖尿病患者。眼底查见视网膜微动脉瘤、出血、渗出、水肿、新生血管形成，或发生增殖性玻璃体视网膜病变。荧光素眼底血管造影荧光素眼底血管造影、光学相干断层扫描（OCT）及视觉电生理检查有助于诊断。鉴别诊断病名消渴目病络损暴盲病因消渴（糖尿病）血管硬化、高血压、结核等。眼别双眼多为单眼视力多缓慢下降，部分突然下降。多突然下降。视网膜斑点状或大片出血水肿、渗出、增殖膜火焰状出血、渗出。视网膜血管微动脉瘤、毛细血管闭塞，后期新生血管静脉迂曲扩张明显，亦可出现新生血管。治疗本病应采取综合治疗，如内服中药，激光光凝及玻璃体切割等。糖尿病的防治：五马并行

国际糖尿病联盟（IDF）糖尿病现代综合治疗五大措施饮食控制适量运动药物控制接受糖尿病知识教育自我监控辩证论治证型辩证要点舌脉治法阴虚燥热证微动脉瘤，口渴多饮。舌红苔薄脉细数滋阴润燥凉血化瘀气阴两虚证视网膜水肿、渗出，面色萎黄，五心烦热舌淡，脉虚无力益气养阴利水化瘀脾肾两虚证视网膜水肿、棉絮斑及形寒肢冷，夜尿频多等。舌淡胖脉沉弱温阳益气利水消肿瘀血内阻证视网膜新生血管或反复出血及肢体麻木。舌暗瘀斑脉弦细数化瘀通络痰瘀阻滞证玻璃体增殖条索、膜舌紫瘀斑苔厚腻脉弦滑健脾燥湿化痰祛瘀外治激光光凝治疗：局部或全视网膜光凝。作用：将缺血区、视网膜中周部需氧量最高的外层视网膜灼伤成瘢痕，使后极部及内层得到较多氧的供应，防止因缺氧而产生血管内皮生长因子。广泛视网膜光凝术广泛视网膜光凝术外治玻璃体切割手术用于玻璃体出血及机化条索牵拉致视网膜脱离。视网膜复位手术其他治法中成药治疗：如复方血栓通胶囊－气阴两虚口服，每天2次，每次2~4粒。银杏叶胶囊等。羟苯磺酸钙（导升明、多贝斯、昊畅等）怡开、威氏克、阿司匹林、沃丽汀等内科治疗消渴病。新进展（2009天津眼科国际论坛）玻璃体腔内注射贝伐单抗辅助玻璃体切除手术治疗严重增殖型糖尿病性视网膜病变抗VEGF治疗Avastin，Lucentis，Macugen等药物应用于对脉络膜新生血管的治疗，（针对糖尿病性黄斑水肿和增殖性糖尿病视网膜病变）糖网的综合治疗I-II期病人单纯药物治疗III-IV期病人激光+药物相结合V-VI手术+药物相结合根据不同的荧光造影结果来源：医生调查和群英分析糖网病人预防与调护严格而合理控制血糖、血压、血脂是防治糖尿病视网膜病变发生发展的基础。定期作眼科检查，早期采取针对性治疗。在日常生活中要慎起居，调情志，戒烟限酒，合理饮食，适当运动。结束语糖尿病性视网膜病变是严重的眼部并发症