建筑工程和市政基础设施竣工验收备案表

精品文档精心整理精品文档可编辑的精品文档工程竣工验收备案申请表监督员姓名：工程名称工程地址建设单位联系人联系电话申请验收日期确定验收日期工程完成情况由公司承建的工程（建筑面积平方米、结构类型），备案用表须知1、建设单位（盖章）负责人：年月日施工单位盖章）负责人：年月日注：1、青海省房屋建筑工程和市政基础设施竣工验收备案表工程名称建设单位青海省建设厅制青海省房屋建筑工程和市政基础设施竣工验收备案表建设单位名称备案日期工程名称工程地点建筑面积m2结构类型工程用途开工日期竣工验收日期施工许可证号施工图审查意见勘察单位名称资质等级设计单位名称资质等级施工单位名称资质等级监理单位名称资质等级工程质量监督机构名称竣工验收意见勘察单位单位（项目）负责人： （公章） 年月日设计单位单位（项目）负责人： （公章） 年月日施工单位单位（项目）负责人： （公章） 年月日监理单位单位（项目）负责人： （公章）年月日建设单位单位（项目）负责人： （公章）年月日竣工验收备案文件内容份数验证情况备注1、工程施工许可证或开工报告2、工程质量监督手续3、施工图、设计文件审查报告4、质量合格文件（1）勘察部门对地基及处理的验收文件（2）单位工程验收记录（3）监理部门签署的《竣工移交证书》（4）单位工程质量评定文件5、地基与基础、结构工程验收记录及检测报告6、市政基础设施的有关质量检测和功能性试验资料7、规划许可证及其它规划批复文件8、公安消防部门出具的认可文件或准许使用文件9、环保部门出具的认可文件或准许使用文件10、建设工程保修合同11、住宅质量保证书12、住宅使用说明书13、工程竣工验收报告14、其他文件备案意见本工程的竣工验收备案文件于年月日收讫，经验证文件齐全有效（公章）备案管理部门负责人经办人年月日备案管理部门处理意见：（公章）年月日青海省房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收报告工程名称建设单位工程名称建设单位项目法人工程地点建筑面积/造价结构类型层数工程用途规划许可证号施工许可证号报建日期竣工日期设计单位勘察单位监理单位施工单位工程概况：工程竣工验收程序：工程竣工验收内容：工程竣工验收组织：工程竣工验收标准：建设单位对勘察质量的评价意见：建设单位对设计质量的评价意见：建设单位对监理质量的评价意见：建设单位对施工质量的评价意见：建设单位执行基本建设情况：遗留问题及处理意见：工程竣工验收意见：工程竣工验收结论：竣工验收人员签字验收组职务姓名工作单位技术职称职务签字验收组组长副组长验收组成员建设单位项目负责人：建设单位法定代表人：（公章）年月日工程竣工验收报告文件目录1、附件1：施工许可证2、附件2：规划许可证及其它规划批复文件3、附件3：施工图设计审查意见书4、附件4：工程竣工报告5、附件5：工程勘察质量检查报告6、附件6：工程设计质量检查报告7、附件7：工程质量监理评估报告8、附件8：单位工程竣工验收单位书施工单位工程竣工报告工程名称建筑面积或规模施工单位结构类型及层数完成工程设计和合同约定情况执行强制性标准及勘察、设计文件情况技术档案及施工管理资料情况主要建筑材料建筑构配件和设备合格证及进场试验报告质量问题整改情况工程质量保修单签发情况建设单位组织规划、消防及环保认可情况法人代表：（签名）项目经理：（签名）施工单位：（盖章）年月日总监理工程师：（签名）监理单位：（盖章）年月日勘察单位工程勘察质量检查报告工程名称建筑面积或规模勘察单位结构类型及层数合同履约情况执行法规和强制性标准情况勘察成果是否符合合同要求勘察文件及变更通知书确认情况地基验槽情况与勘察报告是否相符对地基验收的结论法人代表：（签字）项目负责人：（签字）总监理工程师：（签字）勘察单位：（盖章）年月日设计单位工程设计质量检查报告工程名称建筑面积或规模设计单位结构类型及层数合同履约情况执行法规和强制性标准情况设计档案资料情况设计文件及变更通知书确认情况是否有结构性质量缺陷及施工单位是否按设计处理方案处理情况对工程质量的评价法人代表：（签字）注册建筑师：（签字）注册结构师：（签字）项目负责人：（签字）设计单位：（盖章）年月日监理单位工程质量监理评估报告工程名称建筑面积或规模监理单位结构类型及层数合同履约情况执行法规和强制性标准情况执行监理规范情况质量问题整改情况对工程质量的评价法人代表：（签字）项目负责人：（签字）总监理工程师：（签字）监理单位：（盖章）年月日单位工程竣工验收意见书工程名称：建筑面积平方米建筑层数工程地点工程造价万元建设单位勘察单位设计单位监理单位施工单位验收时间验收组成员（姓名、单位、职务或职称、专业）验收情况（验收程序、验收标准、分组情况、验收内容、检查方式）验收意见：验收结论和质量等级：遗留问题及处理意见：验收组成员：（签名）组长：（签名）年月日说明：本表一式三份备案机关、建设单位、质监机构各一份。单位（子单位）工程质量竣工验收记录统表一工程名称结构类型层数/建筑面积施工单位技术负责人开工日期项目经理项目技术负责人竣工日期序号项目验收记录验收结论1分部工程共分部，经查分部符合标准及设计要求分部2安全、功能检验（检测）报告地基、基础份符合要求份主体结构份符合要求份重要设备份符合要求份3质量控制资料核查共项，符合要求份经核定符合规范要求项4主要使用功能抽查结果共抽查项，符合要求份经返工处理符合要求份5观感质量验收共抽查项，符合要求份不符合要求份6综合验收结论参加验收单位施工单位设计单位监理单位建设单位（公章）单位负责人年月日（公章）单位负责人年月日（公章）总监理工程师年月日（公章）单位负责人年月日单位（子单位）工程质量控制资料核查记录统表二工程名称施工单位序号项目资料文件名称份数核查意见核查人1建筑图纸会审、变更设计洽商记录2工程定位测量、放线记录3原材料出厂合格证及进场检（试）验报告及见证检测报告4施工试验报告及见证检测报告5隐蔽工程验收记录6施工记录7预制构件、预拌混泥土合格证8地基、基础、主体结构检验及见证检测文件9分项、分部工程质量验收记录10单位工程竣工质量验收记录11工程质量事故及事故调查处理文件12新材料、新工艺施工记录1暖卫与图纸会审、变更设计及洽商记录2材料’配件出厂合格证及进场检验报告3管道设备强度试验、严密性试验记录4隐蔽工程验收记录5系统清洗、灌水、通水通球试验记录工程名称施工单位序号项目资料文件名称份数核查意见核查人6燃气施工记录7分项、分部工程验收记录81电气图纸会审、变更设计及洽商记录2材料’设备出厂合格证及进场检验报告3设备调试记录4绝缘接地、电阻测试记录5隐蔽工程验收记录6施工记录7分项、分部工程验收记录81通风与空调图纸会审、变更设计及洽商记录2原材料出厂合格证及进场检验报告3管道试验及调试检测记录4隐蔽工程验收记录5施工记录6分项、分部工程验收记录1电梯图纸会审、变更设计及洽商记录2设备出厂质量合格证及开箱检验记录3隐蔽工程验收记录4施工记录工程名称施工单位序号项目资料文件名称份数核查意见核查人5电梯绝缘接地、电阻测试记录6负荷试验、安全装置检查记录7分项、分部工程验收记录结论：总监理工程师（建设单位项目负责人）年月日单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录统表三工程名称施工单位序号项目功能检查项目份数核查意见抽查意见核查抽查人1建筑屋面淋水实验记录2地下室防水效果捡查记录3有防水要求房间蓄水实验记录4建筑物垂直标高全高测量记录5抽气（风）道检查记录6幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压检测报告7建筑物沉降观测测量记录8节能、保温测试记录91暖卫与燃气给水管道通水试验记录2暖气管道散热器压力试验记录3卫生器具满水试验记录4消防、燃气管道压力试验报告5排水干管道通球试验记录61电气照明全符合试验记录2大型灯具牢固性试验记录3避雷接地电阻测试记录工程名称施工单位序号项目功能检查项目份数核查意见抽查意见核查抽查人4电气线路插座、开关接地检测记录51通风空调电梯通风、空调系统试运行记录2风量、温度测试记录34电梯运行记录5电梯安全装置检测报告结论：总监理工程师（建设单位项目负责人）年月日单位（子单位）感观质量验收检查记录统表四工程名称施工单位序号项目抽查质量状况质量评价好一般差1建筑外墙墙面2结构缝、水落管3屋面4室内墙面5室内顶棚6室内地面7楼梯踏步8门窗1暖卫与燃气管道接口、坡度、支架2卫生器具、支架、阀门3检查口、扫除口、地漏4散热气、支架1电气配电箱、盘、板、接线盒2照明器具、开关、插座3防雷1通风空调风口、风阀2风机、空气处理室、机组1电梯运行、平层、开关门2屋门、信号系统3机房观感质量综合评价验收结论总监理工程师（建设单位项目负责人）年月日注：质量评价差的项目，应进行返修竣工移交证书工程名称：建筑面积平方米建筑层数工程地点工程造价万元建设单位勘察单位设计单位监理单位施工单位验收时间主要工程内容：交接情况（符合设计的程度，主要缺陷及处理意见）：验收意见：建设单位：法人代表：年月日施工单位：法人代表：年月日监理单位：总监：年月日工程竣工验收通知书工程名称结构型式建筑层数施工单位建筑面积平方米监理单位工程造价万元本单位建设的工程已具备竣工验收条件，定于（时间）在（地点）举行竣工验收。验收成员（姓名、单位、职务或职称、专业）：验收方案：验收程序及验收标准：二、验收分组及方式：三、其它：建设单位：（盖章）项目负责人：（签名）法人代表：（签名）年月日单位工程竣工验收通知单质量监督站：我单位建设的工程，现已达到竣工验收标准，满足建设部建（2000）142号文件《房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收暂行规定》的要求。拟定于月日组织竣工验收，具体日期由你站确定，并及时通知我单位，以便通知勘察、设计、施工、监理等单位进行竣工验收，同时请你站派人予以监督。现将竣工验收前有关资料送上，请审。竣工验收组成员名单如下：验收组成员姓名单位专业职称职务组长副组长副组长副组长组员组员组员组员组员组员组员组员组员组员建设单位：（盖章）年月日青海省房屋建筑工程和市政基础设施工程质量监督报告工程名称：建设单位：质量监督机构：青海省建设厅制工程基本情况工程名称结构类型工程地址工程类别工程规模建筑面积M2总投资万元.其中人防工程M2工程开工时间竣工验收时间工程规划许可证号工程施工许可证号监督注册号单位名称法人代表项目负责人联系电话联系电话建设单位勘察单位设计单位建理单位施工单位质量监督人员情况姓名专业证件号码监督机构负责人监督人员实施质量监督起止时间监理机构的评价有关建设工程质量的法律、法规、强制性标准执行情况房屋地基基础主体结构和市政基础设施质量状况及测试检测情况各项功能性指标、试验情况工程竣工技术资料核查意见施工过程出现的质量问题的整改情况工程竣工验收情况对工程遗留质量缺陷的监督意见备注监理机构签证姓名专业签证时间负责人监督人员监督机构：（公章）年月日四、监督结论监督结论（明确说明根据工程监督，具备备案或不具备备案条件。不具备备案条件的，要说明原因）：项目监督工程师签字：年月日审核意见：单位公章年月日备注：房屋建筑工程质量保修书青海省建设厅制《房屋建筑工程质量保修书》发包人（全称）：承包人（全称）：发包人、承包人根据《中华人民共和国建筑法》《建设工程质量管理条例》和《房屋建筑工程质量保修办法》经协商一致，对鉴定工程质量保修书。工程质量保修范围和内容：承包人在质量保修期内，按照有关法律、法规、规章的管理规定和双方约定，承担本工程质量保修责任。质量保修范围包括地基基础工程、主体结构工程、屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房间和外墙面的防渗漏、供热与供冷系统、电气管线、给排水管道、设备安装和装修工程，以及双方约定的其他项目。具体保修的内容，双方约定如下：质量保修期双方根据《建设工程质量管理条例》及有关规定，约定本工程的质量保修期如下：地基基础工程和主体结构工程为设计文件规定的该工程合理使用年限；屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房屋的外墙面的防渗漏为年；装修工程为年；电气管线、给排水管道、设备安装工程为年；供热与供冷系统为个采暖期、供冷期；住宅小区内的给水设施、道路等配套工程为年其他项目保修期限约定如下：质量保修期自工程竣工验收合格之日起计算。质量保修责任属于保修范围、内容的项目，承包人应当在接到保修通知之日起7天内派人保修。承包人不在约定期限内派人保修的，发包人可以委托他人修理。发生紧急抢修事故的，承包人在接到事故通知后，应当立即到达事故现场抢修。对于涉及结构安全的质量问题，应当按照《房屋建筑工程质量保修办法》的规定，立即向当地建设行政主管部门报告，采取安全措施；由原设计单位或者具有相应资质等级的设计单位提出保修方案，承包人实施保修。质量保修完成后，由发包人组织验收。保修费用保修费用由造成质量缺陷的责任方承担。其他双方约定的其他工程质量保修事项：本工程质量保修书，由施工合同发包人、承包人双方在竣工验收前共同签署，作为施工合同附件，其有效期限至保修期满。发包人（公章）：承包人（公章）：法定代表人（签字）：法定代表人（签字）：年月日年月日精品文档精心整理精品文档可编辑的精品文档管理人员花名册工程名称：XJA1序号姓名性别文化程度职务证件名称证件编号发证时间复审时间从事本岗位年限备注注：本表附岗位证书复印件填表人：安全生产责任制考核记录工程名称：XJA2被考核部门（人）考核时间参加考核人员责任制执行情况存在问题考核意见考核负责人：年月日安全值班记录XJA3值班时间交接班时间值班记录及交接班注意事项：值班人：注：本表主要由值班人填写安全值班记录XJA3值班时间交接班时间值班记录及交接班注意事项：值班人：注：本表主要由值班人填写建筑工程施工安全监督登记申请表XJA4工程名称建筑面积工程地点建筑层数建筑结构工程造价施工单位联系人电话监理单位联系人电话勘察单位联系人电话设计单位联系人电话合同开工日期合同竣工日期办理安全监督手续提交的资料1．工程中标通知书2．工程施工合同3．施工现场总平面布置图4．专项安全施工组织设计（方案、措施）5．临时设施规划方案和已搭建情况6．施工现场安全防护设施搭设（设置）计划7．施工进度计划8．安全措施费用计划9．拟进入施工现场使用的施工起重机械设备（塔式起重机、物料提升机、外用电梯）的型号、数量10．工程项目负责人、安全管理人员及特种作业人员持证上岗情况11．建设单位安全监督人员名册、工程监理工程师单位人员名册及其他应提交的材料建设单位（盖章）：经办人签字：年月日建设安全监督机构审核意见：审核人签字：年月日说明：资料在监督部门须备案的有中标通知书复印件、安全施工组织设计、安全保证措施及安全计投入一览表。建设工程开工前施工安全条件审查表XJA5工程名称工程地点工程造价监理单位负责人电话建设单位负责人电话企安部门负责人电话项目经理电话安全员电话合同开工日期合同竣工日期建筑面积（m²）层栋现场安全生产措施自检情况审查情况现场文明施工措施自检情况审查情况有无建设环境评价报告现场文明施工组织机构是否建立专职安全员是否由企业派驻文明施工计划是否获得批准施工企业是否有安全生产许可证临时设施是否按总平面图布置特殊危险作业是否有安全技术措施，是否经过专家论证施工区与生活区是否保证安全距离特种作业人员是否经过专业培训并持证上岗五小设施是否符合要求安全施工组织设计及措施是否审批各项卫生管理制度是否建立健全各级安全生产管理机构是安全生产管理制度、安全生产责任制是否建立否健全粉尘、噪声、污水排放措施是否符合要求企业负责人、项目负责人、安全管理人员是否安全考核合格是否有消防综合治理措施企业安全生产管理机构审查意见：审查人签字盖章：年月日建设单位审查意见：审查人签字盖章：年月日监理单位审查意见：审查人签字盖章：年月日建设工程施工安全评价报告书XJA6工程名称结构层次地上层地下层工程地点建筑面积m²开工日期竣工日期年月日年月日工程造价万元建筑工程施工安全自查共次，检查评分的平均值分检查项目安全管理文明施工脚手架基坑支护与模板工程“三宝、四口”防护施工用电物料提升机与外用电梯塔吊起重吊装施工机具汇总分序号满分分值1020101010101010551001实得分2实得分3实得分4实得分5实得分6备注检查平均分值伤亡事故记录发生日期事故类别事故等级死亡人数重伤人数直接经济损失间接经济损失备注建设工程施工安全评价结论企业安全管理机构评价结论：项目经理：安全员：企业安全管理机构：（公章）年月日安全责任目标考核记录工程名称：XJA7被考核部门（人）考核时间参加考核人员责任目标执行情况存在问题考核意见考核负责人：年月日安全/专项施工组织设计（方案）审批表XJA8工程名称工程地点建设单位建筑面积(m²)结构类型工程造价(万元)设计单位监理单位层数、高度层（m）建筑物跨度（m）开、竣工日期编制人项目负责人项目安全员参加会审人员签字单位生产技术部安全部门设备部门材料部门计划部门职务职称审核意见签名审批结论总工程师（技术负责人）签字盖章：年月日建设（监理）单位审查意见签字盖章：年月日安全技术交底XJA9工程名称分部/分项/工种名称形象进度交底内容：交底人：年月日接受交底人：年月日注：分部（分项）工程安全技术交底与各工种交底均用此表。安全检查记录检查类型：XJA10工程名称项目部名称检查日期检查单位检查部位检查人员检查记录及结论：`项目负责人：年月日整改措施：整改人：整改时间：自月日到月日复查意见：复查人：年月日隐患整改（停工）通知书工程名称项目部名称送达时间工程地点存在隐患整改期限签发单位（人）：年月日接受人：年月日XJA11隐患整改（停工）报告书XJA12工程名称报告单位送达时间工程地点整改情况项目负责人：年月日复查情况复查人：年月日施工现场从业人员安全教育档案XJA13工程名称公司及项目部名称序号姓名性别文化程度入场时间工种或岗位籍贯身份证编号教育时间考核成绩备注新入场工人安全教育记录XJA14项目序号教育内容时间授课人课时授课地点受教育人签字1公司级教育1.党和国家的安全生产方针、政策。2.安全生产法律法规、标准和规范、规程等。3.本单位施工过程及安全生产制度、安全纪律。4.本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训。5.发生事故后如何抢救伤员，排险、保护现场和及时进行报告。2工程处(队、项目)教育1.本单位施工特点及施工安全基本知识。2.本单位（包括施工生产现场）安全生产制度、规定及安全注意事项。3.各工种安全技术操作规程。4.高处作业、机械设备、电气安全基础知识。5.防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识。6.防护用品发放标准及使用基本知识。3班组级教育1.本班组作业特点及安全操作规程。2.班组安全活动制度及纪律。3.爱护和正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动防护用品。4.本岗位易发生事故的不安全因素及防范对策。5.本岗位作业环境及使用的机械设备、工具的安全要求。变换工种安全教育记录工程名称：XJA15授课人授课地点课时教育主要内容：记录人：时间：现从事工种原工种变换工种时间受教育人签字考核情况安全教育记录教育类别：XJA16单位/工程名称授课地点受教育对象授课时间课时人数教育主要内容：记录人：年月日参加对象签名：年度安全培训考核记录XJA17姓名职务岗位证件名称证件编号考核成绩考核人签字备注班前安全活动、周讲评记录XJA18工程名称班组名称作业部位参加人数缺席人数周一活动内容：记录人：班组长签字：天气：温度：月日周二活动内容：记录人：班组长签字：天气：温度：月日周三活动内容：记录人：班组长签字：天气：温度：月日周四活动内容：记录人：班组长签字：天气：温度：月日周五活动内容：记录人：班组长签字：天气：温度：月日周六活动内容：记录人：班组长签字：天气：温度：月日周安全活动讲评内容：记录人：班组长签字：天气：温度：月日特种作业人员花名册工程名称：XJA19序号姓名性别年龄文化程度工种证件编号发证机关发证时间复审时间从事本工种起始时间备注施工现场职工伤亡事故月报表工程名称：XJA20序号1234567891011备注事故类别物体打击触电机械伤害起重伤害高处坠落中毒和窒息火灾和爆炸坍塌车辆伤害其他伤害合计死亡重伤轻伤补充资料：1.本工地本月全部职工平均人数人,负伤者全月歇工总工日工日,负伤频率‰.2.本月事故造成经济损失元.3.企业职工以外人员:①死亡人，重伤人；②其他人员死亡人，重伤人。4.开工初累计：死亡人，重伤人，轻伤人；歇工总工日工日，负伤频率‰，经济损失元。工地负责人：填表人：实际报出日期：年月日工伤事故台帐工程名称：XJA22姓名性别出生年月工种文化程度事故时间事故地点事故类别伤亡部位经济损失事故发生原因直接间接直接间接安全标志台帐XJA23工程名称名称数量块悬挂位置填表日期注：建立动态安全标志台帐，反应现场实际安全防护、临时设施费统计表第层XJA24工程名称层数开工/竣工时间时间工程总造价工程直接费安全防护费提取金额临时设施提取金额该层使用金额开工至该层累计金额名称数量金额备注说明1．每两层填写一次2．根据施工现场实际填写安全防护用品验收记录用品名称规格购置时间生产厂家供货单位数量验收质量验收验收人验收时间送料数实收数产品合格证产品生产许可证检测检验报告检验状况工程名称XJA25安全防护用品验收资料附件防护品名称：XJA26粘贴处注：1、附件包括安全防护用品的合格证、产品生产许可证、检测检验报告及准用证等。2、每页只准用于一种安全防护用品的粘贴。落地式脚手架验收表XJA27—1工程名称架体名称

搭设高度验收日期

序号验收项目验收内容验收结果1施工方案有针对性的专项施工方案且经过审批，24m以上架体有设计计算书。

2立杆基础基础是否平整夯实，地耐力是否符合设计要求，垫板宜采用长度不少于2跨、厚度不小于50mm的木垫板，也可采用槽钢，安装标准钢底座。离地面20cm处是否设置纵横向扫地杆。当立杆基础高低差小于1m时，纵向扫地杆是否从高处向低处延伸2跨，并与立杆固定。基础标高高于自然地面50mm以上，地势低时是否有排水沟。

3架体拉结钢管脚手架宜用硬拉结，不准采用焊接。高度在7m以下的，每隔7根立杆设一抛撑，与地面夹角60゜；高度7m以上时，是否按施工方案匀均设拉结杆。框架结构工程，拉结点必须用钢管、扣件围箍在混凝土柱上，剪力墙结构在墙体预埋铁件，拉结杆与预埋件刚性连接。当采用软拉结时，是否加顶撑，使用双股的钢鸶是否大于4mm；当采用单股时，拉筋是否是大于6mm的钢筋。

4杆件间距与剪力撑是否按JGJ130-2001及施工方案搭设各杆件。24m以下单、双排外脚手架，其两端、转角处两侧必须设置剪刀撑，24m以上的双排脚手架应在外侧立面连续设置剪刀撑。剪刀撑斜杆的接长宜采用搭接，斜杆应用旋转扣件固定在与之相交的横向水平杆的伸出端或立杆上，旋转扣件中心线至主节点的距离不宜大于150mm。

5脚手板与防护栏杆木、竹脚手板材质是否符合要求，厚度为5cm，钢脚手板用厚为2mm冲压而成，不允许腐朽、锈蚀。脚手板铺满、铺严、铺稳，不得有探头板，拐弯处脚手板必须交叉搭铺。密目网必须全封闭，网边连接严密、牢固。施工层作业层要设1.2m高防护栏杆及18cm高挡脚板。

6小横杆设置主节点处是否设置了小横杆，是否用直角扣件扣接牢固，与主节点中心距不应大于150mm；在双排脚手架，靠墙一端的外伸长度是否小于50mm，单排脚手架伸入墙内长度是否大于180mm。

7杆件连接立杆接长除顶层顶步可采用塔接外，其余各层各部接头必须采用对接，大横杆宜为对接；剪刀撑斜杆采用搭接，搭接长度不小于1m，扣件不少于2个。各杆件伸出长度不少于10cm，不大于20cm。落地式脚手架验收表XJA27—2工程名称架体名称搭设高度验收日期序号验收项目验收内容验收结果8架体内封闭平网是否有合格证，材质是否符合要求，架体首层设兜网，每隔10m要用平网或架板进行封闭，施工层架板下有防护网，架体与建筑物之间封闭严密。

9材质是否采用Q235Ф48×3.5mm焊接钢管，有无锈蚀、变形。扣件是否采用铸铁制成，有无裂纹、滑丝现象。木、竹脚手板封锁腐朽、裂缝；钢脚手板无锈蚀、裂纹。

10通道上人通道宽度不小于1m，坡度宜为1：3，防滑条间距不大于30cm，厚度20-30mm，转角平台是否设防护栏杆及挡脚板，板必须满铺平顺，剪刀撑连续设置。

11卸料平台卸料平台是否有设计计算书，是否按计算确定尺寸。支撑系统是否单设，平台底板是否满铺，固定是否牢靠。卸料平台外侧设防护栏杆及18cm高挡脚板，外侧挂密目网，卸料平台是否有限定荷载值。

验收结论施工单位：项目负责人：技术负责人：安全员：搭设负责人：使用负责人：年月日监理单位：监理工程师：年月日

自治区建筑业协会书店发行（乌市和平北路6号电话悬挑式脚手架验收表XJA28工程名称搭设高度

验收日期序号验收项目验收内容验收结果1施工方案制定搭设方案并绘制施工图。有设计计算书并经过审批。悬挑架的节点应采用焊接螺栓连接，不得采用扣件连接作法。

2悬挑梁及架体稳定单层挑架悬挑梁是否采取措施与建筑结构连接，不允许将斜立杆连接在支模的立柱上。多层悬挑架悬挑梁尾端是否固定在钢筋混凝土楼板上，另一端悬挑出楼板。悬挑梁立杆间距按1.5m布置，另一端悬挑出楼板。悬挑梁立杆间距按1.5m布置。梁上焊短管做底座，脚手架立杆插入固定，后绑扫地杆。采用悬挑架结构，将一段高度的脚手架荷载全部传给底部的悬挑架承担，悬挑梁采用型钢制作，节点采用螺栓连接或焊接的刚性节点。按垂直不大于二步，水平不大于三跨与建筑结构拉接。立杆底部必须支托在牢靠的地方，并有固定措施以确保底部不发生位移。

3脚手板满铺脚手板，板与板之间紧靠，搭接要符合要求，不得出现探头板。脚手板材质及规格应符合规范要求。

4荷载按施工方案的规定，施工中不准超载使用。悬挑架上不准存放材料及设备，严禁利用脚手架穿滑车做垂直运输。

5交底与验收脚手架搭设之前，必须对施工人员进行交底并有签字。脚手架搭设之后，按照施工方案进行检查验收，合格后方可投入使用。

6杆件间距单层悬挑脚手架的立杆按施工方案1.5-1.8m步距设置大横杆。多层悬挑脚手架的搭设按施工方案中落地脚手架的规定设置。

7架体防护作业层外侧，按照临边防护的规定设置防护栏杆和挡脚板。架体外侧用密目网封严。8层间防护除作业层下设有一道防护层外，多层悬挑脚手架还应在作业层脚手板与建筑物墙体缝隙过大时增加防护。安全网做防护层时，密目网用于立网防护，水平防护时必须采用平网，不准用立网代替平网。9脚手架材质悬挑梁、架的用材是否符合钢结构设计规范的规定，并应用试验报告单。是否采用Q235，Ф48×3.5mm焊接钢管，无锈蚀、变形；扣件是否采用铸铁制成，有无裂纹、滑丝现象；木、竹脚手板无腐蚀、裂缝；钢脚手板无锈蚀、裂纹。验收结论施工单位：项目负责人：技术负责人：安全员：搭设负责人：使用负责人：年月日监理单位：监理工程师：年月日

自治区建筑业协会书店发行（乌市和平北朝鲜路6号电话门型脚手架验收表XJA29工程名称架体高度

验收日期序号验收项目验收内容验收结果1施工方案有专项施工方案；施工方案经过上级审批。脚手架搭设高度超过60m时，不允许使用门型脚手架。

2架体基础脚手架基础平整、夯实、做排水、有垫木；脚手架搭设在结构的楼面、挑台上时，立杆底座下铺设垫板或混凝土垫块，并对楼面和挑台进行承载力验算；脚手架底部有扫地杆。

3架体高度施工荷载3.0kN/m²≤∑Qk≤5.0kN/m²时，搭设高度≤45m。施工荷载∑Qk≤3.0kN/m²时，搭设高度≤60m。

4架体稳定连墙杆架体高度小于45m，连墙杆设置点为垂直≤6m，水平≤8m；架体高度45-60m时，连墙杆设置点为垂直≤4m，水平≤6m。

剪刀撑架体高度超过20m，剪刀撑每隔4步设置一道，水平闭合；剪刀撑宽度为4-8m，与地面夹角45º-60º；剪刀撑搭接长度≥100cm,用两个扣件扣牢。水平架架体高度45m以下时，每两步门架设置一道水平架；架体高度45m-60m时，水平架应每步门架设置一道。垂直度脚手架沿墙面纵向垂直偏差≤H/600。5杆件锁件按说明书规定组装，不同产品不能混装；脚手架组装牢固。

6脚手板脚手板满铺，离墙不大于15cm;脚手板牢固、稳定，材质符合要求。

7交底与验收脚手架搭设前进行技术交底，办理分段验收手续。8架体防护施工层外侧设置1.2m高防护栏杆，18cm高的挡脚板；架体外侧挂密目式安全网，网间严密。9材质杆件无变形、开焊、损坏、无锈蚀、刷防锈漆。10荷载施工荷载结构架不超过3KN/m²，装饰架不超过2KN/m²;两个以上作业层时，在一个架距内作业层施工均布荷载总和不超过5KN/m²。11通道设置上下专用通道，洞口高度不大于2个门架，宽不大于1个门架跨距；通道洞口宽超过1个跨距，洞口采取加固措施。验收结论施工单位：项目负责人：技术负责人：安全员：搭设负责人：使用负责人：年月日监理工程师：年月日

自治区建筑业协会书店发行（乌市和平北朝鲜路6号电话：0991-284122吊篮式脚手架验收表XJA30工程名称建筑物高度

验收日期序号验收项目验收内容验收结果1施工方案是否有针对性的专项施工方案并经审批。购买的产品要求有产品合格证书及安装、使用、维护说明书等有关资料。挑梁、配重等应进行强度、刚度和稳定性验算，抗倾覆系数比值≥2。

2制作组装认真按说明书和设计计算书对吊篮的挑梁、锚固、挑梁间距、尺寸、材质、抗倾覆装置及电动（手动）葫芦进行检查验收。

3安全装置吊篮葫芦是否设有保险卡，在工作状态时其夹紧系统是否始终处于夹紧状态，且在吊钩上有防脱落装置。安全钢丝绳直径不小于12.5mm，接头卡扣不少于三个，无接头，穿入安全锁并用绳扣与悬吊平台固定，在安全绳垂直地面10cm以上加以适量重锤，使绳保持张力。作业人员佩带的安全带要有合格证，附件齐全，使用正确。

4脚手板脚手板应使用5cm厚木板，且按吊篮规格尺寸采用定型板与吊篮架子固定平整牢靠。当采用钢板时，应有防滑措施。

5升降操作人员经过培训并相对固定，非操作人员不得停留在吊篮内。吊篮在建筑物滑动时，应设护墙轮。单片吊篮升降时，可采用手动葫芦，两人协调动作。当多片吊篮同时升降时，必须采用电动葫芦，并有控制同步升降的装置。

6吊篮防护吊篮外侧用密目网或钢板网封闭，设置1.2m高防护栏杆及18cm高挡脚板。多层作业时吊篮顶部应设防护顶板，其材料用5cm厚木板或相应强度的材料。

7架体稳定吊篮升降到位后，与建筑物水平距离不大于20cm，提升钢丝绳与地面垂直，不准斜拉，并有预防钢丝绳受剪的措施。8荷载施工荷载为1KN/㎡,材料堆放及设备人员不得过于集中，防止超载。验收结论施工单位：项目负责人：技术负责人：安全员：搭设负责人：使用负责人：年月日监理单位：监理工程师：年月日自治区建筑业协会书店发行（乌市和平北路6号电话附着式升降脚手架（爬架）验收表XJA31工程名称搭设高度

验收日期序号验收项目验收内容验收结果1使用条件建设部组织鉴定并发放生产和使用证的产品；企业安全监督管理部门发放的准用证；有专项施工组织设计，并经上级技术部门审批；各工种安全操作规程齐全有效。

2设计计算有设计计算书，经上级技术部门审批；设计荷载按承重架3.0KN/㎡,装饰架2.0KN/㎡,升降状态0.5KN/㎡数值；制作安装图完整有效，压杆长细比小于150，拉杆长细比小于300；主框架、支撑框架各节点的各杆件轴线汇交于一点。

3架体结构有定型的主框架，相邻两主框架之间有定型的支撑框架，架体按规定构造，悬臂部分小于架体高度的1/3，且不超过4.5m；支撑框架应将主框架作为支座。

4附着支撑主框架与每个楼层连接点牢固。钢挑架焊接符合要求，钢挑架与预埋钢筋环连接严密。钢挑架螺栓与墙体连接牢固。

5升降装置固定升降装置符合要求，吊具、索具的安全系数16倍以上。升降时架体必须有二个以上附着支撑装置。升降时架体上严禁站人。

6防坠落导向、防倾斜装置防坠落装置齐全有效，附着点符合要求；垂直导向和防止左右、前后倾斜的防倾装置齐全可靠；防坠装置应通过两处以上的附着支撑向工程结构传力。

7分段验收提升前，有检查记录；提升后，使用前有验收手续。8脚手板使用厚度大于5cm的木板或专用钢制板网，不准用竹脚手板；铺设严密、牢固。9防护脚手架外侧使用合格密目网，封闭严密；作业层下方封闭严密；各作业层应按临边防护要求设置防护栏杆及挡脚板；升降脚手架下部、上部建筑物的门窗及孔洞进行封闭。10操作安装搭设严格按照施工组织设计的要求及施工图进行；安装后应经验收并进行荷载试验，确认符合设计要求时，方可正式使用；安全技术交底齐全、有效；作业人员经培训后，持证上岗，严格按安全操作规程作业；安装、升降、拆除时有安全警戒区，架体、荷载堆放均匀，符合设计要求。验收结论施工单位：项目负责人：技术负责人：安全员：搭设负责人：使用负责人：年月日监理单位：监理工程师：年月日自治区建筑业协会书店发行（乌市和平北路6号电话悬挑式钢平台验收表XJA32工程名称悬挑部位搭设日期验收日期序号验收项目验收内容验收结果1施工方案有针对性的专项施工方案且经过计算和审批。按规范进行设计和制作，计算书及图纸编入施工组织设计。

2支撑系统斜拉杆或钢丝绳，构造上两边各设前后两道，两道中的每道均应作单道受力计算。一道作保险钢丝绳；搁置点与上部拉结点，必须位于建筑物上，不得设置在脚手架等施工设施及设备上。

3钢丝绳与卡环设置4个经过验算的吊环，用甲类3号沸腾钢制作，连接部位应使用卡环，不得使吊钩直接钩挂吊环；安装时钢丝绳采用绳卡时不得少于4个，间距10-20cm，并设安全弯；建筑物锐角与钢丝绳接触处应加衬软垫物，防止钢丝绳受剪力过大。

4钢平台要求平台铺设牢固、密缝、不准使用竹笆，三侧面设不低于1.05m高围护，栏杆红、白漆相间；平台外口应略高于内口，左右不得晃动；钢平台吊装，需待横梁支撑点电焊固定，接好钢丝绳，调整完毕，经过检查验收，方可松卸起重吊钩，上下操作。

5载重量平台应在显著位置根据计算标明容许的荷载值、人员和物料的总重量，严禁超过设计的容许荷载。

验收结论施工单位：项目负责人：技术负责人：安全员：搭设负责人：使用负责人：年月日监理单位：监理工程师：年月日注：1、悬挑式钢平台，每移位一次须重新验收。2、悬挑式钢平台不宜过大，应控制其面积。落地操作平台验收表XJA33工程名称搭设部位搭设日期验收日期序号验收项目验收内容验收结果1施工方案有针对性的专项施工方案且经过计算和审批。按规范进行设计和制作，计算书及图纸编入施工组织设计。

2基础处理底部坚实平整、符合施工组织设计、有排水措施。

3操作平台的搭设操作平台可用Ф（48～51）×3.5mm钢管用扣件连接，亦可采用门架式或承插式钢管脚手架部件，按产品使用要求进行组装。平台的次梁，间距不应大于40cm；台面应满铺3cm厚的木板或竹笆；立杆垂直、间距应符合设计要求，大小横杆纵横平稳；剪刀撑的搭设、间距、角度、设置及平台与建筑物的拉结方式等要符合设计要求；操作平台四周必须按临边作业要求设置防护栏杆，并应布置登高扶梯。

4操作平台要求操作平台要稳固、密实。操作平台的面积不应超过10㎡，高度不应超过5m；装设轮子的移动式操作平台，轮子与平台的接合处应牢固可靠，立柱底端与地面不得超过80mm。

5载重量平台应在显著位置根据计算标明容许的荷载值、人员和物料的总重量，严禁超过设计的容许荷载。

验收结论施工单位：项目负责人：技术负责人：安全员：搭设负责人：使用负责人：年月日监理单位：监理工程师：年月日自治区建筑业协会书店发行（乌市和平北路6号电话模板工程验收表XJA34工程名称架体名称支模日期验收日期序号验收项目验收内容验收结果1施工方案验收内容有针对性，专项施工方案经过计算和审批。针对混凝土的施工工艺及季节施工特点，制定出混凝土输送的安全措施和防火措施。2支撑系统根据工程特点，模板支撑系统有专项设计计算书并附施工详图。支撑系统的选材及安装应按方案要求进行，并保证有足够的稳定性。3立柱稳定立柱材质和规格应符合方案要求。立柱底部支撑系统结构必须具有支撑上层荷载的能力,立柱下使用木垫板，禁止使用砖及脆性材料铺垫。立柱高度大于2m时，设两道水平支撑，当搭设满堂红脚手架用作模板支撑时，立柱应纵、横向拉结。立柱的间距根据施工方案，经过计算来确定。4施工荷载已支好的模板上码放材料和设备要均匀，不得集中堆放；现浇式模板上的施工荷载按2.5KN/㎡计算，不得任意加载。5模板存放大模板应有专门设计的存放架，模板面对面存放，地面坚实。各类模板应按规格堆放整齐，地面坚实，堆放高度不超过1.6m。6支拆模板2m以上高处作业要有可靠的立足点。安装模板应符合方案的程序，安装过程应有保持模板临时稳定措施。拆模前要有拆模申请，有证明混凝土强度的试验报告单，在拆除模板时应当按施工方案进行，并设置警戒线，由专人进行监护,不得留有未拆除的悬空模板。7运输道路运输混凝土的道路应坚固稳定，脚手板应铺平绑牢，通道两侧设防护栏杆及档脚板，8作业环境临边作业应设置临边防护，孔洞应封堵严密，垂直作业设置隔离防护措施。验收结论施工单位：项目负责人：技术负责人：安全员：搭设负责人：使用负责人：年月监理单位：监理工程师：年月日模板拆除申请报告XJA35工程名称拆除报告设计砼标号浇注砼日期试压砼标号试压砼报告编号申请事由：申请班组：年月日批复意见：技术负责人：年月日自治区建筑业协会书店发行（乌市和平北路6号电话基坑支护验收表XJA36工程名称支护方法搭设高度验收日期序号验收项目验收内容验收结果1施工方案基础施工有专项施工方案并经过审批。基坑深度不足2m，按规定放坡；超过2m时边坡应符合规范且有边坡稳定验算。特殊支护作法必须要有支护设计计算书。2临边支护基坑深度超过2m时，基坑四周设1.2m防护栏杆和18cm高踢脚板，并用密目网封严，有警示标牌，夜间有红灯警示。3坑壁支护按施工方案确定支护方法并进行验收。4排水措施基础施工必须设置有效排水措施，坑外降水要有防止邻近建筑沉降措施。5坑边荷载积土和料具不应离坑边过近,堆置高度不超过1.5m，机械设备与坑边距离要经过计算确定。6上下通道作业人员上下应有专用通道,具有防护措施。7土方开挖机械人员持证上岗；机械设备经过检查验收；挖土作业时，工作人员不得进入作业半径内，不得超标高作业。8变形监测有监测方案，有监测记录。验收结论施工单位：项目负责人：技术负责人：安全员：搭设负责人：使用负责人：年月日监理单位：监理工程师：年月日自治区建筑业协会书店发行（乌市和平北路6号电话安全防护设施验收表XJA37工程名称验收日期序号验收项目验收内容验收结果1安全帽经有关部门检验合格后方可使用，有合格证、安鉴证、检测报告，不准使用缺衬、缺带、破损的安全帽。必须正确使用安全帽，系好帽带。2安全网密目式安全网用于立网，其目数不低于2000目/100cm2,有耐贯穿实验的检测报告和合格证、安鉴证，网片之间系挂严密；架体之间防护网不得使用网体陈旧、报废的平网及密目式立网。3安全带高处作业或无安全立足点的人员必须系安全带。安全带有合格证、安鉴证、检测报告，各种附件齐全，不能任意拆除，且正确使用。4楼梯口电梯丼口楼梯口应采用定型化、工具化的1..2米高防护栏杆及18cm高挡脚板；井内高度每隔两层设一道水平防护网，网内无杂物，网与井壁间隙不大10cm，且不得采用硬质材料作水平防护，井口设固定柵门。5预留洞坑井防护较小的洞口可临时砌死或用定型盖板盖严；较大的洞口可用贯穿于混凝土板内的钢筋构成防护网，上面满铺竹芭或脚手板；边1.5m以上洞口，张挂安全平网并在四周设防护栏杆。6通道口防护在建工程地面入口处和施工现场人员流动密集处设置防护棚，棚顶材料可采用5cm厚木板或相同强度的其他材料搭设双层防护层，两侧应沿栏杆架用密目网封严，防护棚长度视建筑物高度而定，棚顶上部严禁堆放材料。7阳台、楼梯、楼板、基坑、屋面临边防护各处临边防护，防护栏杆由上、下两道横杆及栏杆柱组成，且自上而下用密目网封闭，或栏杆下边设置高度不低18cm高的挡脚板。验