肝脏囊性病变的CT、MRI课件

肝脏囊性病变的CT、MRI

卫生部北京医院放射科北京大学第五临床学院

杨正汉1

肝脏囊性病变种类很多，由于病因不同，其临床意义及临床治疗方法会有很大差异，因而无创性地鉴别各类囊性局灶性病变非常重要。背景资料2

近20年来，动态螺旋CT和快速磁共振成像及其他MR成像新技术如MRCP等不断进步，肝脏局灶病变的形态学及血液动力学特点的评价成为可能。

背景资料3囊性病变

病变内有液性成分（浆液、粘液、血液、胆汁、坏死液化等）的囊腔囊腔内容物没有血供病变具有不同组织结构的囊壁4临床鉴别要点病理学特征CT、MRI特点5肝脏囊性病变的分类发育性囊性病变肝囊肿、多囊肝、胆管错构瘤、Caroli病肿瘤性囊性病变未分化胚胎肉瘤、胆管囊腺瘤、胆管囊腺癌、胆管囊性乳头状肿瘤、囊性肝细胞癌、囊性转移瘤炎症性囊性病变细菌性肝脓肿、阿米巴肝脓肿、肝脏结核、肝脏包虫囊肿其他囊性病变包膜下的假性胰腺囊肿、肝脏血肿、肝内胆汁瘤6第一部分发育性肝脏囊性病变DevelopmentalHepaticCysticLesion71、单纯性肝囊肿（SimpleHepaticCyst）起源：不明，最近研究认为起源于错构组织。发病率：2.5％－20%临床表现：无症状8单纯性肝囊肿组织病理学特点与胆管不通囊液为浆液囊壁菲薄肉眼不易看到囊壁分两层单层立方上皮（与胆管相似）薄层纤维基质9CT、MRI特征圆形或类圆形“无壁”，边缘光滑锐利囊内及囊壁无强化密度或信号均匀CT：低密度（0-15HU）T1WI：很低信号强度T2WI：很高信号强度单纯性肝囊肿10MRI特征T2WI：很高信号强度长T2特性：随TE延长，相对信号强度升高，这与实性病变明显不同。单纯性肝囊肿TE=85msTE=165ms112、多囊肝（PolycysticLiverDisease）常染色体显性遗传疾病40％的多囊肾合并有多囊肝多囊肝可不合并多囊肾常无症状，偶有肝功能异常严重病例可有肝肿大、肝功能衰竭、Budd-Chiari综合征可采用穿刺酒精注射延缓病变的发展12多囊肝病理学及影像学特点单个病灶的病理学及CT、MRI表现与单纯性肝囊肿一致。多发相对易出血（T1WI高信号）1314多囊肝、多囊肾153、胆管错构瘤（BileDuctHamartoma）起源于未退化的胚胎胆管一般无症状影像学检查、手术、尸检时偶然发现16胆管错构瘤病理学特点灰白结节直径0.1-1.5厘米散布全肝病灶内部为囊液混有组织碎屑周围绕以单层的胆管上皮17胆管错构瘤CT、MRI特征密度/信号与肝囊肿相近病灶小于1.5厘米外形不规则遍布全肝无“中心点”征与胆管不通增强大多数不强化少数有均匀强化偶有周边强化（周围肝组织强化）18胆管错构瘤19胆管错构瘤20胆管错构瘤21胆管错构瘤224、Caroli病（CaroliDisease）罕见的常染色体隐性遗传疾病胆管细胞癌的发病率高于一般人群分两型：单纯型（少见）、复杂型（合并肝外胆管畸形及肝脏纤维化等）临床表现：反复发作的右上腹痛、发热、偶有黄疸23Caroli病病理学特点以肝内胆管囊状扩张及肝内多发结石为特征囊状扩张的胆管与胆树交通部分囊状扩张的胆管腔内有门静脉分支24Caroli病病理学特点以肝内胆管囊状扩张及肝内多发结石为特征囊状扩张的胆管与胆树交通部分囊状扩张的胆管腔内有门静脉分支部分囊腔内有纤维血管间隔25Caroli病CT、MRI特征大小不一的水样密度/信号圆形类园病灶扩张的囊腔常有扭曲的管道感与胆树相通肝内胆管囊状扩张但胆道无梗阻“中央点”征增强后中央点明显强化肝内胆管结石MRCP较好显示全貌26Caroli病27Caroli病28Caroli病29Caroli病胆影葡胺增强30第二部分肿瘤性肝脏囊性病变NeoplasticHepaticCysticLesions311、未分化胚胎肉瘤（UndifferentiatedEmbryonalSarcoma）肝脏罕见恶性肿瘤大多见于儿童和少年，平均发病年龄12岁，偶见于青年人临床表现：腹部巨大无痛性肿块，偶有疼痛32未分化胚胎肉瘤病理学特点肿块巨大，直径常为10-25厘米边界清楚，偶有假包膜83％为实性，但粘液样基质富含水分肿块内可有出血和钙化33未分化胚胎肉瘤CT、MRI特点肿块巨大，边界清楚密度/信号不均匀肿块大部成低密度、T1WI低信号、T2WI高信号CT偶见钙化MRI可示出血增强：周边实性部分不均匀强化，延时扫描明显34未分化胚胎肉瘤352、胆管囊腺瘤（BiliaryCystadenoma）罕见肝脏肿瘤，约占胆管源性囊性肿块的5％85％发生于肝内胆管生长缓慢，但属癌前病变好发于中年女性，平均年龄38岁55％在右叶，30％在左叶，15％同时累及左右叶临床表现：肿块占位效应有关（间隙性腹痛、黄疸）36胆管囊腺瘤病理学特点肿块大小不定（1.5－35厘米）边界清楚，有厚层纤维包膜囊壁内衬单层粘液分泌细胞囊内液体可为蛋白性或粘液性，偶可胶样、脓性或血性（外伤）囊内有纤维间隔37胆管囊腺瘤CT、MRI特点孤立性多房性囊性肿块边界清楚，有纤维包膜囊液CT低密度、T1WI（低、等、高）信号、T2WI高信号有纤维间隔和壁结节偶有包膜钙化包膜、间隔及壁结节有轻－中度强化38胆管囊腺瘤39胆管囊腺瘤40胆管囊腺瘤413、胆管囊腺癌（BiliaryCystadenocarcinoma）与胆管囊腺瘤为同源性肿瘤，可能由囊腺瘤发展而来，有时鉴别困难。与囊腺瘤的不同点年龄偏大信号、密度更不均匀囊壁厚薄不一，实性肿块部分更多间隔厚或明显厚薄不一囊壁息肉样或带蒂肿块多见、明显囊壁结节强化更为明显42胆管囊腺癌43胆管囊腺癌444、胆管乳头状肿瘤

（PapillaryNeoplasmsofBileDucts）胆管少罕见肿瘤良性（乳头状瘤）或恶性（乳头状癌）大部分发生于肝内胆管大体分型：限于腔内膨胀生长的乳头状肿块或结节腔内宽基底肿块或斑块状肿块沿着胆管生长的多发乳头状结节（乳头状瘤病）粘液高分泌乳头状肿瘤（粘液乳头状瘤或癌）常表现为肝内囊性肿块乳头状瘤可恶变，乳头状癌手术疗效明显好于一般的胆管细胞癌45胆管乳头状肿瘤临床特点中老年（40-70岁）好发，男性略多于女性症状和体征缺乏特征常无症状或仅有上腹部疼痛不适少数有梗阻性黄疸肿瘤标记物常无明显升高46胆管乳头状肿瘤大体病理学腔内膨胀生长的乳头状肿块或结节腔内宽基底肿块或斑块状肿块多发乳头状结节（乳头状瘤病）47胆管乳头状肿瘤组织病理学胆管上皮细胞向乳头状增生，包绕纤维血管蒂及轴心。病变主要向腔内生长，部分可浸润胆管壁，少有向肝实质浸润48胆管粘液乳头状肿瘤影像学特点

囊性病变，边界清楚，无明确的壁囊内软组织肿块影，乳头状或不规则肿块轻中度强化，囊壁无强化临近胆管非梗阻性扩张上游胆管扩张，甚至下游胆管扩张胆管内可有粘液栓影像学表现类似胰腺导管内乳头状粘液肿瘤除非出现转移征象，良恶性难以区别（良性可恶变，恶性程度低）49平扫动脉期门脉期平衡期50动脉期门脉期动脉期门脉期T2WIT1WI51女性，40岁胆管内粘液高分泌乳头状癌52ERCP粘液清除后ERCP53胆管粘液乳头状肿瘤与胆管囊腺肿瘤不同粘液乳头状肿瘤的囊是扩张的胆管由于肿瘤膨胀生长由于粘液张力胆管囊腺肿瘤的囊即是肿瘤，囊壁为肿瘤上皮和纤维组织构成影像学表现也不相同545、囊性肝细胞癌（CysticHepatocellularcarcinoma）囊性肝细胞癌少见，囊变多为继发的坏死（生长不均匀、全身治疗、局部治疗）局部介入治疗（碘油化疗栓塞、热疗、冷冻、酒精注射）常造成局部组织凝固性坏死。诊断的要点为：肝硬化背景、肿块实性部分仍具有肝细胞癌的影像学特征、治疗史。55肝细胞癌栓塞化疗后发生凝固性坏死56肝细胞癌TAE治疗后发生凝固性坏死576、囊性转移瘤（CysticMetastases）肝脏囊性转移瘤常见于富血供肿瘤快速生长造成坏死和囊变（胰岛细胞瘤、肉瘤、黑色素瘤等）肿块较大者粘液腺癌转移（结肠－直肠癌、卵巢癌）卵巢癌转移常为腹膜及肝脏表面的种植58乳腺癌肝脏转移卵巢癌肝表面种植转移59胰头癌肝转移60小肠平滑肌瘤肝转移61淋巴瘤累及肝脏62第三部分炎症性肝脏囊性病变InflammatoryLesions631、肝脓肿（HepaticAbscess）病原体：细菌（产气芽胞杆菌、大肠杆菌）；阿米巴变形虫；霉菌性（白色念珠菌）。临床表现：细菌性肝脓肿临床表现较重（发热、右上腹痛、白细胞升高等）粪便及血液检查有助于鉴别诊断64肝脓肿病理学特点各种病因的肝脓肿基本病理变化相近中央坏死－脓液壁三层：肉芽组织、增生纤维组织层、炎性充血层65肝脓肿典型CT、MRI表现早期脓腔常呈蜂窝状脓液信号/密度均匀脓液CT低密度、T1WI低信号、T2WI高信号脓腔外形不规则腔内含气对诊断有帮助增强三层脓肿壁结构肉芽组织层强化明显纤维组织层强化不明显周围炎性水肿充血带动脉期一过性明显强化（双靶征）66细菌性肝脓肿阿米巴肝脓肿67细菌性肝脓肿68细菌性肝脓肿69结肠憩室炎感染继发细菌性肝脓肿70肝脓肿CT、MRI特点周围水肿充血带（双靶征）的显示，MRI明显优于CT712、肝脏包囊虫病（IntrahepaticHydatidCyst）病原体：细粒棘球绦虫牧区流行病，经污染食物或与犬亲密接触而感染临床要点：嗜酸性细胞升高；血清学检查阳性。72肝脏包囊虫病病理学特点壁分三层外层－受压的肝组织中层－外囊（半透明的薄层间隔膜）内层－内囊（生发层）成熟的囊以周边形成子囊为特征周边常有钙化73肝脏包囊虫病CT、MRI特点边界清楚的囊性肿块50％－70％可见囊壁钙化75%可见子囊外囊在T1WI、T2WI上均呈低信号囊液T1WI低信号，T2WI很高信号子囊T2WI上信号明显低于大囊7475767778第四部分其他原因的肝脏囊性病变MiscellaneousLesions791、肝脏的胰腺假性囊肿（HepaticExtrapancreaticPseudocyst）肝脏的胰腺假性囊肿少见常位于肝左叶（小网膜囊积液经肝胃韧带直接蔓延）临床要点：急性胰腺炎的其他临床表现血、尿淀粉酶升高80肝脏的胰腺

假性囊肿CT、MRI特点位于肝包膜下边界清楚，有薄层纤维包膜囊液CT低密度、T1WI低信号、T2WI高信号包膜有强化812、肝脏血肿（HepaticHematoma）三大病因手术外伤肿瘤出血（肝细胞腺瘤）临床症状取决于出血量、出血部位、出血时间82肝脏血肿CT、MRI特点CT、MRI检查有助于病因诊断CT、MRI表现取决于出血与检查的时间间隔急性、亚急性出血CT密度高于一般囊性病