脑出血的治疗策略课件

脑出血的治疗策略

1前言本篇主要讨论高血压和脑血管淀粉样血管病（CAA)所致的原发性脑出血PrimaryIntracerebralHemorrhage(ICH)

与脑梗死相比，ICH治疗的循证医学依据相对比较缺乏。ICH治疗的指南性意见相对较少。2019年美国AHA了发布专门针对ICH的指南。唯一一个专门ICH的指南。Stroke.2019;30:905-915.国外尚有EUSI等其他几个脑血管病指南（主要ICVD)2019发布的中国脑血管病防治指南主要借鉴国外研究结果2前言2019AHAICH指南仅引用了4篇RTC研究意大利血浆稀释疗法VS最佳疗法：Lancet.1988;1:318–321香港甘油VS安慰剂：Stroke.1992;23:967–971；2篇地塞米松VS安慰剂：NEnglJMed.1987;316:1229–1233；Stroke.1973;4:541–546.近年：新ICHRTC研究结果；本讲座在原有指南基础上结合新观点、新循证医学证据，阐述脑出血的治疗策略31院前处理

任何怀疑为ICH（或其他卒中）的患者，在保持生命体征稳定的前提下，应尽快送至：有急救条件（能进行急诊CT检查，有24小时随诊的脑卒中专业技术人员）的医院及时诊治，最好送至有神经专科医师或脑血管病专科医院。同时收集以下信息：症状出现的时间、性质、GCS、近期患病、用药、手术或外伤历史41院前处理监测和维持生命体征，建立静脉通道及心电监护。吸氧，保持呼吸道通畅，解开患者衣领，有假牙者应设法取出，必要时吸痰、清除口腔呕吐或分泌物昏迷患者应侧卧位，防止呕吐误吸。转运途中注意车速平稳，尽量保护患者头部免受振动。对症处理，如高颅压、血压过高或过低、抽搐等的处理（详见后续）。通知急诊室作好进一步抢救准备。52急诊处理直接到急诊室的患者，同院前处理立即：心电图检查，生命体征及血氧监护，电介质及血液生化，必要时心肌酶谱检测。吸氧；通气不足，严重意识障碍或脑干出血者，建议气管插官，必要时辅助呼吸尿潴留：导尿；昏迷病人建议常规导尿。烦躁不安：适当镇静。昏迷患者可予以冰帽。62急诊处理对生命体征稳定者，或稳定生命体征后，怀疑为ICH的患者，有条件者均应立即进行CT扫描检查，以明确诊断，并和其他卒中鉴别。对于无高血压的ICH，应排除外伤性，仔细的病史询问可以获得重要的信息。必要时可通过CTA、MR及MRA，或DSA明确病因诊断。CT具有快速、简便、高特异性和敏感性的特点，可准确而清楚地显示脑出血的部位、出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损的情况。7附：CT-MR诊断脑出血的比较－－HEME研究传统MR序列对出血的敏感性不如CT，但MR新技术，特别是T2*-梯度回波（GRE）HEMA：TheHemorrhage＆

EarlyMRIEvaluation2000年10月至2019年2月，UCLA&马利兰州Bethesda医院）进行前瞻性、多中心研究，4位单盲阅片人，包括CT和GRE；纳入200例后终止。因为：急性出血，敏感性：CT和MR一致慢性出血、微出血、脑梗死的出血转化：MRI优于CT8MR显示的微出血和脑梗死的出血转化，CT阴性

微出血脑梗死的出血转换92急诊处理中青年非外伤性、非高血压性脑出血，或CT和MRI检查怀疑有血管异常时，特别是考虑动脉瘤破裂引起的ICH，应尽早进行脑血管造影(DSA)检查。脑血管造影可清楚地显示异常血管及显示出造影剂外漏的破裂血管和部位。为进一步治疗措施的制定提供重要参考依据。无CT单位，可腰穿脑脊液检查（阳性率60％）。但要注意腰穿禁忌症。102急诊处理出血量：决定治疗方案的重要因素之一。一般采用多田氏公式，根据CT影像估算出血量：出血量=0.5×最大面积长轴（cm）×最大面积短轴（cm）×层面数注：层面数指以每层1cm间隔扫描113一般处理NICU／StrokeUnit？或ICU？

Diringer等回顾总结性收集3年全美42个ICU，分析收治的脑出血1038例，比较死亡率：校正人口统计学差异、ICH严重程度、ICU之间等差异后，多变量分析显示ICH死亡率：一般ICU明显高于NICU(OR:3.4,95%CI:1.65~7.6)

CritCareMed,2019,29:635-640

美国马里兰州巴尔的摩约翰霍普金斯医院的单中心研究显示：NICU可降低ICH死亡率、缩短平均住院日、减少住院费用。JNeurosurgAnesthesiol,2019,13:83-92.123一般处理NICU／StrokeUnit？或ICU？

StrokeUnitTrialistsCollaboration2019：共收集19个RTC研究，3246例(包括缺血性卒中和出血性卒中)，在卒中单元（SU）治疗可明显降低患者死亡率

(OR:0.83,95%CI:0.69~0.98，含脑梗死)。StrokeUnitTrialistsCollaboration.

Howdostrokeunitsimprovepatientsoutcome?Acollaborativesystematicreviewoftherandomizedtrials.Stroke,2019,28:2139.133一般处理NICU／StrokeUnit？或ICU？与一般普通ICU相比，NICU治疗可以降低ICH死亡率、缩短平均住院日、减少住院费用条件许可，所有ICH病人均应收入神经专科ICU或卒中单元（本身具有一定的NICU功能）治疗，不建议收入非NICU治疗(AHA、EUSI及中国指南:A级)：强调专科医师的重要性；而国内部分地区过分强调中心ICU，淡化NICU的做法值得商榷。143一般处理监护、呼吸管理等同急诊及院前处理卧床休息：一般应卧床休息2～4周，避免情绪激动及血压升高，尤其是防止各种原因所致的血压波动鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第2～3天即应开始鼻饲预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，留置导尿时应做膀胱冲洗，昏迷患者可酌情用抗菌素预防感染支持治疗154颅高压和脑水肿处理绝大多数ICH有不同程度的脑水肿，甚或颅高压；控制颅高压和脑水肿是降低病死率、致残率的重要措施AHA-ICH指南(2019)：控制颅内压的目标ICP<20mmHg； --脑灌注压>70mmHgAHA-ICH指南：推荐对GCS<9，或因颅高压而恶化的病人行（有创）颅内压监护。国内实际不太适用。对大部分未进行颅内压监测患者，主要根据临床表现及影像学表现等进行经验性判断。164.1渗透性脱水治疗渗透性脱水治疗药物：甘露醇、山梨醇、甘油、高渗盐水1)甘露醇：最常使用的控制颅高压的渗透性脱水治疗药物，临床使用率极高。2019AHAICH指南：20％甘露醇0.25g~0.5g/kg,q4h。按60kg计算，相当于75~150ml/次，q4h。有反跳现象，推荐使用天数=<5天。可联合使用速尿(10mg，q2~10h)，以维持一定的渗透压差（每天2次测定，使血渗透压<=310mOsm/L）。174.1渗透性脱水治疗1)

甘露醇虽然包括中国指南在内的指南均推荐一线甘露醇使用，但是包括是否有益、剂量大小等均缺乏充足的证据1991：20例ICH，ICU治疗，甘露醇未显示有效性1）2019：12例甘露醇（100ml/次，q4hX5d,后续2d减量。9例对照组，未显示对ICH临床效果(GCS评分减少率、死亡率无差异)；不改善局部脑血流2）2019：Cochrane系统评价，包括脑缺血和ICH，仅1篇RCT。未显示甘露醇的有效性3）1)NJMed1991;88(1):48–51；2)JNeurolSci,2019,224:19–223)TheCochraneDatabaseofSystematicReviews2019,Issue1.Art.No.:

CD001153.

DOI:10.1002/14651858.CD001153.

182019印度甘露醇ICHRTC

JNeurolSci,2019,234:41–45100ml/次，q4hX5d,2d减量19JNeurolSci,2019,234:41–452019印度甘露醇ICHRTC两组基线水平一致20JNeurolSci,2019,234:41–452019,印度，甘露醇，ICH，RTC21JNeurolSci,2019,234:41–452019,印度，甘露醇，ICH，RTC:100ml/次，q4h，未改善ICH预后（排除AVM、动脉瘤、肿瘤的幕上ICH）

n 死亡 差预后 部分恢复 完全恢复 小血肿 19 0 2 10 7甘露醇中等血肿23 2 8 81 大血肿23 14900 小血肿22 0 1147对照组 中等血肿21 2 1162 大血肿20 14600224.1渗透性脱水治疗1)甘露醇CruzJ等，2019，2019：伴瞳孔异常散大的硬膜下血肿(178例)、外伤性颞叶出血(141例)2个随机临床对照研究比较甘露醇早期大剂量(1.4g/kg，50kg需要20%350ml)和传统小剂量(0.7g/kg)疗效2个研究结果基本一致：与传统小剂量比较，大剂量甘露醇组具有更高的瞳孔恢复正常率，更好的术后ICP良好控制，以及更佳的临床预后（6个月时）。Neurosurgery.2019,49(4):864-671;Neurosurgery.2019;51(3):628-638234.1渗透性脱水治疗1)甘露醇综上所述甘露醇在ICH的临床应用尚需更多大规模随机对照研究。

注意：甘露醇降低颅内压的效果是肯定的；需要的是观察临床疗效所以对明显颅高压、明显占位效应的病人，仍主张使用。大剂量可能较AHA指南推荐的小剂量(0.25~0.5g/kg)具有更好的脱水效果。建议*：每次甘露醇的剂量>=250ml。可按照AHA指南配合使用速尿。*作者个人倾向244.1渗透性脱水治疗2)甘油果糖ICHRCT，香港，双盲YuYL.etal.Stroke.1992;23:967； 对照组 治疗组样本量 109例 107例干预 盐水（安慰剂） 10％甘油＋盐水6个月死亡率 34％33％SSS改善 11.55+/-15.6 8.35+/-16.9

BI改善率 13.95+/-23.3 10.72+/-24.7

GCS改善 1.16+/-1.7 0.81+/-1.7

254.1渗透性脱水治疗2)甘油果糖RCT（香港，双盲）结论：甘油果糖不改善ICH预后Cochrane系统评价：RighettiE,etal.Glycerolforacutestroke.TheCochraneDatabaseofSystematicReviews2019Issue1

10个随机对照研究，包括脑梗死和ICH治疗组482例，对照组463例死亡率：ICH无差异；梗死可能有效其中仅2个研究报道次要终点（神经功能）：无差异结论：依据不足，现有依据不支持急性卒中使用甘油果糖264.1渗透性脱水治疗2)甘油果糖RCT（香港，双盲）甘油果糖不改善ICH预后Cochrane系统评价：无证据支持使用AHA指南：未推荐使用中国脑血管病指南：可以使用。2019年11月世界神经病学大会脑出血专题会专家演讲意见：不推荐使用。StephanA.Mayer,ColumbiaUniversity,NewYork,NY小结：与甘露醇相似，甘油果糖降低ICP肯定，但临床研究不支持，需要更多研究。讲者个人倾向：可以使用，但紧急情况应该首选甘露醇。274.1渗透性脱水治疗3)高渗盐水高渗盐水(hypertonicsaline,HTS)284.1渗透性脱水治疗3)高渗盐水最初用于低血容量抢救国内外在脑外伤性/肿瘤性颅高压应用结果提示，HTS较甘露醇效果更好，且没有明显的副作用。即使对传统治疗无效的脑外伤病人也有效。最近：

BattisonC,etal.CritCareMed.2019,33(1):196-202;257-258：前瞻随机对照预研究，英国爱丁堡，9例脑外伤后颅内高压，甘露醇VS7.5%盐水100ml(等克分子量):降低ICP更好，持续时间更长

294.1渗透性脱水治疗3)高渗盐水陈佳瑶，等，中华麻醉学杂志，2019，25(7):485-48940例大脑半球胶质瘤，3％高渗盐水较甘露醇降低ICP效果更好，不影响血流动力学CooperDJ,etal.JAMA,2019,291(11):1350-1357:颅脑外伤双盲随机对照研究，澳大利亚，229例，GCS<9,SBP<100mmHg，院前7.5%HTS出院生存率（55％VS50％）：NS6个月生存率（55％VS47％）：NS6个月神经功能评分：NS

304.1渗透性脱水治疗3)高渗盐水尚缺乏相关的RCT研究，在ICH的研究罕见检索到1篇9例中风颅高压的报道，其中仅1例ICH。降低ICP更好，不降低脑灌注压。2019年11月世界神经病学大会脑出血专题会专家演讲意见：可以使用。StephanA.Mayer,ColumbiaUniversity,NewYork,NY中国脑血管病指南：可以使用。个人倾向：可以使用，比较适应于合并低钠血症、低血容量者（血压偏低者）。

314.2过度通气(Hyperventilation)过度通气（辅助呼吸）导致低碳酸血症，使脑血管收缩,脑血流量立即减少，约30分钟后颅内压降低最明显。AHA指南：增加通气频率，控制潮气量12～14ml/kgpCO230–35mmHg颅内压降低颅高压对过度通气无反应提示预后不良

中国脑血管病指南未作推荐未检索到应用于ICH的RTC研究。有条件单位可以将其作为联和措施之一。

324.3类固醇激素

类固醇激素，特别是地塞米松，常被使用，但是Cochrane系统评价*：5个针对PICH的研究,206个病人；治疗组与对照组之间1~6个月死亡率、严重致残率无差异。*FeiginVL,etal.Corticosteroidsforaneurysmalsubarachnoidhaemorrhageandprimaryintracerebralhaemorrhage.TheCochraneDatabaseofSystematicReviews2019Issue1.因此类固醇激素的应用缺乏循证医学依据支持：不确切。反而有研究提示可能增加副作用：感染、高血糖、消化道出血、电解质紊乱等，特别是感染。不推荐使用（AHA指南、中国指南等）。334颅高压和脑水肿处理4.4其他：来自AHA指南：肌松剂与足量镇静剂合用可以避免咳嗽、呼吸机应用时因胸内压和静脉压增高而引起的颅内压增高当渗透性脱水治疗、过度通气不能有效控制颅高压，可考虑巴比妥类药物（barbituratecoma），如短效的硫喷妥钠（可降低脑血流、脑容积和水肿）。345血压的调控大部分ICH病人为高血压性，发生ICH后血压可以进一步升高血压的增高可以增高脑灌注压，但是增加继续出血、再出血和脑水肿的风险关于ICH的血压调控，AHA和中国指南等给出了具体的数值，但是这是一个非常具有挑战性的问题，争论激烈不少研究发现，ICH的血压增高是预后不良因素355血压的调控AHA指南：病人的理想血压水平必须依据个体因素考虑，如慢性高血压、ICP水平、年龄、出血的可能原因、发病时间等总体而言，ICH病人的高血压控制应该较缺血中风积极BrottT等回顾性研究未发现继续出血与基础血压有关，但该研究中早期抗高血压治疗可能干扰了研究结果过度治疗的高血压将降低脑灌注压，而带来脑损害，特别是ICP增高时365血压的调控AHA指南推荐意见原则：高血压史病人，MBP<130mmHg；MAP-ICP>70mmHg(有ICP监护者)手术后MBP<110mmHgSBP<90mmHg，先补充血容量，必要时使用升压药（多巴胺或去甲肾上腺素等）

375血压的调控AHA指南推荐意见：SBP>230mmHg,或DBP>140mmHg（2次测量间隔>5分钟）:降压，静脉滴硝普钠SBP180～230，DBP105～140，或MBP130（2次间隔>20分钟）：拉贝洛尔、爱司洛尔、依那普利、硫氮酮静脉滴注SBP<180,DBP<105：暂不降压385血压的调控中国脑血管病防治指南：脑出血患者血压的控制并无一定的标准，应视患者的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定。一般可遵循下列原则脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。395血压的调控中国脑血管病防治指南血压≥200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右SBP170～200mmHg或DBP100～110mmHg，暂可降压，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。SBP<165mmHg或DBP<95mmHg，不需降血压治疗血压过低者:应升压治疗，以保持脑灌注压。

405血压的调控新观点、新研究

RoseJC,MayerSA.

Optimizingbloodpressureinneurologicalemergencies.NeurocritCare.2019;1:287-99.高血压可能破坏脑血管自动调节功能；ICP、水肿、出血低血压：加重损伤边缘（半暗带）缺血损害；甚至少数情况下脑血管扩张，ICP。

现有指南中关于ICH血压控制主要是III级证据；维持脑灌注压>60mmHg的II级证据来自脑外伤病人。理想的降压药：安全、短效、点滴、可靠剂效关系：拉贝洛尔（硫氨苄心定）、爱司洛尔、尼卡地平；尽量避免硝普钠：同时ICP，MAP，脑灌注压

41SlidefromMayerSA,WCN2019425血压的调控 新观点、新研究PWI、SPECT、PET：血肿周围存在一过性低灌注但：血肿周围是否存在缺血？可能不是缺血！ ButcherKS,etal.Perihematomaledemainprimaryintracerebralhemorrhageisplasmaderived.Stroke.2019;35:1879-1885MTT延长rCBF但：rCBV不下降

43血肿周围存在低灌注，与血肿大小相关

SlidefromDavisS,WCN201944血肿周围存在低灌注，但可能不是缺血：ADC增高（脑缺血时降低），提示水肿。

45血肿周围存在低灌注，但可能不是缺血：ADC增高（与缺血卒中相反），提示水肿，且与水肿程度相关。

SlidereeditedfromDavisS,WCN2019465血压的调控 新观点、新研究血肿周围存在低灌注，但可能不是缺血的其他研究证据18FMISOPET：无缺血证据

Hiranoetal.Neurology.2019其他MR－ADC研究：发现大多数血肿周围ADC增高，但是仍有少数病人ADC降低，符合缺血改变提示：不能排除少数病人仍然存在血肿周围的缺血改变，特别是ICP增高者；发现ADC降低提示预后不良大多数病人不存在缺血：支持临床降低血压的安全性，提供进一步研究的理论依据。

475血压的调控 新观点、新研究WCN2019有关报道（悉尼，2019年11月）Suarez等：回顾性研究，114例高血压ICH，降压40、20mmHg及不降压之间的临床恶化率无明显差异。董强：前瞻性研究急性卒中患者（缺血53例，出血38例）SBP≥160mmHg是近期和远期预后不良的预测因素，而ICH患者MAP增高是21天及3个月预后不良的因素。德国Diener研究小组：与董强等结果类似。提示：降压不一定有害，可能有益！INTERACT485血压的调控 进行中的研究INTERACT（IntensiveBloodPressureReductioninAcuteCerebralHemorrhageTrial）国际多中心（50个卒中中心，中国、美国、澳大利亚）开放前瞻随机研究2019-9启动，预计1年半结束。上海北京两个中心评价高血压脑出血患者降血压的治疗效果，将轻中度收缩压增高患者（150-220mmHg）的血压在1小时内降至140mmHg以下，并维持7天。

INTERACT496防止血肿扩大血肿大小直接与死亡率、神经功能缺损程度相关

血肿<10ml：预后良好

血肿>60ml的昏迷病人其死亡率 可以高达90％

506防止血肿扩大血肿大小直接与死亡率、神经功能缺损程度相关

血肿>30mL者，30天的预后不良

BroderickJP.etal.Stroke.1993;24:987-99351早期血肿扩大ICH早期的血肿扩大2h6.5h3h9h52早期血肿扩大早期的血肿扩大是ICH早期神经功能恶化的重要因素LeiraR,etal.Neurology.2019,63(3):461-467.

发生率受首次CT检测时间影响，越早其发生率越高<3hCT血肿扩大:38％,Brottetal,Stroke,2019

3~6hCT:16%MayerSA,etal.

Stroke.2019;36:74-79继续出血、再出血是其原因金属蛋白酶-9（MMP-9）、白介素-6、细胞纤连蛋白（cellularfibronectin)，是血肿扩大的预测因素。Silvaetal.Stroke.200553546防止血肿扩大rFVIIa国际多中心双盲、随机、平行、安慰剂对照MayerSA,etal.NEnglJMed2019;352:777-85.实际3990h55EstimatedMeanPercent

ChangeinICHat24HoursMayerSA,etal.NEnglJMed2019;352:777-85.<3h开始治疗72％ 62％76％71％

5690天预后

MayerSA,etal.NEnglJMed2019;352:777-85.57生存率:Kaplan-MeierCurvesMayerSA,etal.NEnglJMed2019;352:777-85.58rFVIIa安全性严重血

rFVIIa栓栓塞

40μg/kg80μg/kg160μg/kg汇总事件总数2741021％2％6％4％10％7％动脉事件062816％06％2％8％5％静脉事件21225％2％1％2％2％2％MayerSA,etal.NEnglJMed2019;352:777-85.安慰剂P=0.12P=0.019例脑梗死：其中2例大面积，死亡；2例无症状；5例后遗症；2例晚发（无关）7例心肌缺血事件：1例前壁（后遗症）AMI；其余为肌钙蛋白-I高，非ST抬高ECG异常，完全恢复596防止血肿扩大rFVIIa国际多中心双盲、随机、平行、安慰剂对照安全、有效防止早期血肿扩大（再出血或继续出血）、明显改善临床预后证据级别ClassI；可以作为A级推荐。国内有商品供应，只是价格较昂贵，低收入家庭难以承受关于rFVIIa的研究尚在继续进行中。高血压的控制在防止血肿扩大中的作用已与前所述607手术治疗

手术指针、手术方法、手术时机：目前尚无定论手术目的：尽快清除血肿、降低颅内压、防止脑疝、挽救生命，其次是尽可能早期减少血肿对周围脑组织的压迫，降低致残率主要方法：各有优缺点去骨瓣减压术 --小骨窗开颅血肿清除术钻孔穿刺血肿碎吸术 --内窥镜血肿清除术微创血肿清除术 --脑室穿刺引流术其他617手术治疗

AHAICH指南2019手术指征：最佳治疗方案：不清楚大脑小球出血>3cm，且呈现临床恶化或脑干受压；脑室出血梗阻性脑积水因为动脉瘤、动静脉畸形引起的ICH年轻病人中等到大量脑叶出血（>50ml)且临床恶化其他指南：颅内中等大小血肿伴颅高压或临床恶化627手术治疗

2019年初刘鸣等：收集国内外ICH手术系统评价4篇（包括7篇RCT），结果可分为三类（样本量组最小12例，最大180例，非大规模研究）外科手术疗效优于内科治疗:外科疗效与内科疗效无明显差异外科疗效差于内科治疗疗效结论:无充足证据表明手术治疗ICH疗效优于内科治疗

国外医学脑血管病分册2019，29(6):477~479637手术治疗

中国脑血管病指南：基底节出血：中等量出血(壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml)：根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。小脑出血：易形成脑疝，出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。647手术治疗

中国脑血管病指南：脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。657手术治疗

近年新的大型RTC研究1）SurgicalTrialinIntracerebralHaemorrhage(STICH)迄今为止最大的RTC研究，历时10年27个国家，83个研究中心，随机对照幕上出血，主管医师无法确定何种治疗较好时入选，推荐血肿直径>2cm，GCS>=5，起病24h（最长72h）；排除动脉瘤、血管畸形，肿瘤、外伤引起的ICH外科手术组503例，内科治疗组530例随机分组后血肿清除方式由主管手术医师决定Lancet2019;365:387–9766STICH

67STICH

随机分组到手术组中6％最终没有手术6％24小时后才手术随机分组到内科治疗组中26％因为恶化、再出血、颅高压等而进行手术治疗77％手术是开颅手术68STICH：6个月死亡或残疾

Earlysurgery(n=468)Initialconservativetreatment(n=497)Absolutebenefit(95%CI)Favourable122(26%)118(24%)2.3(-3.2～7.7)Unfavourable346(74%)378(76%)–Notrecorded1–69STICH6个月死亡分析

7071STICH

亚组分析：仅仅皮层表面<=1cm的血肿手术效果优于内科治疗组（绝对效益8％，0～15％）其余亚组分析：手术和非手术之间无明显效益差异

因此STICH研究结果得出手术不获益的结果但是，STICH有很大的局限性随机方法 --手术时间两组交叉治疗 --内科治疗组最佳治疗方案？手术方式的多样化，不具有可比性727手术治疗

近年新的大型RTC研究2）微创穿刺术治疗基底节区脑出血临床随机对照研究中国脑防办牵头，多中心（42家二甲以上医院）2019年1月～2019年6月30日入选标准：经CT确诊的基底节区（或壳核）脑出血出血量为25～40ml患者年龄：40～75岁瘫痪肢体的肌力为：0～3级出血时间<72h;GCS>=9737手术治疗

近年新的大型RTC研究2）微创穿刺术治疗基底节区脑出血临床随机对照研究主要排除标准有过同侧脑卒中病史，并遗留肢体功能障碍明确诊断为颅内动脉瘤或动静脉畸形合并出血最终377例，内科治疗组182例，微创组195例微创组：使用YL-I型颅内血肿粉碎穿刺针和技术，统一培训和方案，参加单位有相应经历（>30例）两组基线水平具有可比性74微创穿刺术治疗基底节区脑出血临床随机对照研究757手术治疗

近年新的大型RTC研究2）微创穿刺术治疗基底节区脑出血临床随机对照研究 微创组对照组治疗3个月内死亡率：6.67% 8.79%P>0.05其中再出血死亡3.59%4.40%结论：基底节出血（25～40ml）采用微创YL-I型颅内血肿粉碎穿刺技术疗效较内科治疗为好。 中国现代神经疾病杂志，2019，5（2）：79～83767手术治疗

近年新的大型RTC研究因此，不能因为STICH等研究或现有Cochrane系统评价结果就此放弃外科手术治疗ICH的可能性事实上随着外科手术技术的发展（如微创、内窥镜技术等），外科手术治疗ICH仍然是值得进一步探索的方法。

777手术治疗

近年新的大型RTC研究3）CLEARIVHTrial(ClotLysis:EvaluatingAcceleratedResolutionofIntraventricularHemorrhage)如前所述，脑室出血特别是梗阻性脑积水是手术指针（脑室引流），可以提高生存率2