脊髓疾病医大课件页

8脊髓疾病医大课件8脊髓疾病医大课件8脊髓疾病医大课件脊髓疾病

（DisordersoftheSpinalCord）脊髓的解剖随着现代科技的不断进步，科学教育对数学思想方法的要求与应用越来越高。学生对数学知识的学习不仅限于对要求的课本知识的理解，更重要的是培养数学思维，利用数学思想方法解决问题，让数学真正应用到实际当中。本文将从几个方面阐述如何将数学思想方法渗透到小学数学教学中。1.数学思想方法渗透要分阶段由于小学教育是一个人的启蒙教育，本身就具有一定的特殊性，再加上小学生在不同年龄段的心智、接受能力不同，所以思想方法在小学数学教育中的渗透一定要分阶段。1.1体验数学思想方法这一阶段适用于1到2年级的小学生，由于学生刚接触数学，因此需要将抽象的数学知识转变为体验式，感知式场景数学。如在一年级教授大小比较这一节，书中以图画方式让学生明白：一只小兔对应四块砖，这便是“相等”的概念；而木材与小猪的严重不等则可以很明显地让学生明白“不等，多，少”的概念。1.2体验数学思想方法对?笛в辛艘欢?了解之后便进入体验数学阶段，即针对3到4年级的学生，将数学思想方法与数学知识相结合并运用到教学当中。引导学生带着问题思考，在数学问题中了解数学思想方法，并训练使其习惯这种思维方式，使数学思想方法在学生逻辑思维形成初期就潜移默化地产生影响。1.3应用数学思想方法在学生熟悉数学思想方法之后，小学5、6年级便要注重对数学思想方法的应用，即让学生学会利用数学思想方法解决问题，特别是转化、结合、建模的能力。如接触图形面积这一知识点时，学生发现并不能利用之前求正方形、长方形面积的方法求解圆形面积，这时老师就要引导学生利用转化思维，将圆形裁剪拼割，使其变成学生熟悉的图形，解决这一基本问题后还可以启发同学考虑分割的份数无限多这一极限情况，仅在这一个小知识点上就可以训练学生利用转换、建模的思想。利用数学思想方法将新知识与旧知识联系在一起，引导学生举一反三。2.数学思想方法渗透要分路径小学数学中数学思想方法的渗透不仅要分时间段，在同一时间段里还要分不同路径。2.1课前课前准备阶段对教师来说相当重要，教师必须以教材为基础，结合数学思想方法围绕核心设计备课预案。教师要善于挖掘教材，明确每一堂课该教会学生什么思想方法，有了针对性，便能很轻易地实现数学思想方法的渗透。2.2课上实践是检验真理的唯一标准，只有让学生亲自体验应用数学思想方法的过程，才能体会数学思维的重要性。而在课堂上，解题便是最直接的体验方式，学生可以通过解题加深对知识的理解。因此，教师对习题的安排就十分重要。首先题的难度要适中，适合各个不同层次学生；其次解题思路要设计得由浅入深、层次鲜明、具有引导性。如教授四则混合运算的课堂上，便可以利用1.5+3.7÷2×3这样的小题目，将四则运算结合在一起，里面穿插分数与小数的混合运算。引导学生利用转化思想，首先将分数或小数进行转化，或都变成小数或都变成分数；接着引导学生分析准备工作做完后，有关于四则运算考点的解决方法。在这一问题中，可以训练学生的逻辑思维能力，即先做好准备工作再解决问题。通过这样的习题让数学思想方法真正渗透到学生的数学学习中。2.3课后完整的学习过程包括课后巩固反思这一环节，这一环节是数学思想方法渗透的关键，通过学生自己反思总结，让他们自觉运用数学方法思考问题，在不知不觉中将数学思想方法渗透到数学学习中。如学习四则运算时，教师可以引导学生思考乘除法与加减法的区别，将不同之处一一列举，由于加减法运算法则的学习是在乘除法之前，通过这一总结过程可以让学生更好地理解乘除法运算法则的同时对学过的知识进行复习，加深印象，这是数学思想方法在反思阶段最有效的运用。3.结语小学数学教学中的数学知识与数学思想方法相辅相成、密不可分，数学知识是工具，而数学思想方法是支配工具如何工作的核心程序，所以必须将数学思想方法渗透到小学数学教育中，只有这样才能让学生不止在课堂上学习数学，在生活中真正掌握数学逻辑思维并熟练应用。对于学生问题意识的培养不能盲目的一概而论，而是要针对学生的学习条件、学习阶段、学习程度进行有目的性的教学设计。在对农村初中历史科目的教学中，要充分考虑到农村学生“腼腆”、“视野局限”等特点，善于将学生现状与具体历史内容的教学相结合，在课堂上充分锻炼学生的语言表达交流能力，引导学生提高问题思考和探究能力，激发学生的学习兴趣和潜力。一、问题导入，培养学生问题导学意识对于学生问题意识的培养，关键在于要培养学生问题思维能力，让学生充分掌握问题导学的学习方法和思维方法。在农村初中历史科目的教学中，就要采取问题导入的方式，通过简短明确的问题提问，集中学生的课堂注意力，让学生在问题的分析和思考下，潜移默化的完成对于相关历史知识的熟悉和思考，从而大大拉进学生主体与历史教材知识的距离，让学生真正认识到对自身问题意识培养的现实意义。比如，在七年级上册第二单元第8课“百家争鸣”的教学中，首先，教师在具体教材知识内容讲授前，要根据教学目标的要求给学生提出思考问题：“百家争鸣现象产生的原因有哪些？百家争鸣主要指哪几家？他们的主要学说观点分别是什么？”然后，让学生带着这几个问题去自行阅读教材，独立进行问题分析和思考，总结出问题答案。在学生自学完成后，教师要在班级中选几个学生说出自己的问题思考思路和总结的答案，在学生进行答案阐述的这一过程中，教师要根据学生的表述及时给予补充和纠正，从而通过班级学生的问题作答，清楚的了解到学生对于本节历史知识的了解程度，为接下来的具体历史知识讲授做好准备。最后，教师在本课历史知识的讲授过程中，对于学生在问题回答阶段已经掌握良好的知识部分，就不再进行重点强调，而对于班级大部分学生比较模糊或还未完全掌握的知识点，要进行仔细的讲解，促进学生对于本课知识的真正接受和吸收。二、大胆提问，培养学生疑问思考意识提出问题是解决问题的前提，也是对于农村学生问题意识培养的关键一步，所以要在日常的教育教学实践中，引导学生积极思考，大胆提问，让学生在问题的提出和探索解决中，进一步促进自身问题意识的养成。在初中历史课堂上，教师要积极鼓励农村学生大胆发言，大胆提问，通过学生的提问，来了解他们内心的想法，从而更好的把握学生的兴趣方向和知识需求，才能在接下来的教学安排中更好的做到“因材施教”。比如，在八年级上册第一单元第3课“太平天国运动”的教学过程中，首先，教师在对本课教材知识进行充分的讲解之后，要让学生根据教材内容和教师刚刚的讲授过程，找到自己还没有完全理解的知识部分，大胆提出问题，让老师和同学一起帮助自己解决。然后，教师要在课堂上鼓励学生大胆提问，不要害怕发言错误，当有学生提出问题：“《天朝田亩制度》和《资政新篇》有什么异同？”时，教师要及时对提问同学给予肯定和赞扬，并让班级学生一同来思考这个问题，在思考后让其他同学给出自己的答案。通过这一教学过程，就充分锻炼的班级学生的语言表达能力和问题思考能力。最后，教师要根据不同学生的不同问题回答，总结出学生在本课知识掌握中的不足之处，再次在班级中给予学生有针对性的知识讲授，补齐学生知识学习的短板。并在课堂上及时公布这道题的正确答案，让学生在答案的对照中，找到自身学生中的差距和不足，从而更加的努力学习。三、问题探究，培养学生问题解决意识归根到底，对于农村学生问题意识的培养最终还要落实到具体的问题探究和解决上来，因为只有这样，才能真正锻炼和提高学生的问题实践能力，把学生在课堂上学习到的历史知识和掌握到的问题思维方式，真正转化为自身解决学习问题的能力。这样的学生培养过程，也是对新课改学生主体性的落实，让学生更加独立的思考和学习，从而促进学生更好的成长发展。比如，在八年级下册第二单元第9课“改革开放”的教学过程中，首先，教师要在对本课知识讲授完成后，依据学生对于知识的学习情况和本课知识的教学要求，在黑板列出一些本课的思考问题：①改革开放的背景是什么？②改革开放涉及的领域有哪些？各实行了什么新政策？③改革开放的影响体现在哪些方面？然后，教师要把班级学生按照人数的多少，分成若干的学习小组，让学生在小组中对这些问题进行讨论和探究，在学生讨论的过程中，教师要发挥自身帮助和监督作用，帮助问题探究有困难的小组打开探究思路，监督班级每一个学生都全身心投入到问题的探讨中。最后，在每个小组的交流完毕后，教师要依次让各个小组进行?l言，汇报本小组的问题探究结果，在学生汇报的这一过程中，教师要及时追问，追问学生对于每个问题的思考方向和思考过程是什么？让学生如实进行一一回答，从而保证学生在问题思考过程的准确无误。农村初中历史教学学生问题意识养成策略，要在充分尊重学生主体能动性的前提下，引导学生养成问题思考、大胆提问和问题探究的良好习惯，从而提高学生对于历史知识学习的效率。【脊髓疾病

（DisordersoftheSpinalCord）

脊髓的解剖外观

31对脊神经：

C8、T12、L5、S5、Co1。上端接延髓，下端为脊髓圆锥(conusmedullaris)。脊髓下端平腰1锥体下缘，游离，借终丝(filumterminale)附着于尾骨。42~45cm。

颈膨大：C5~T2；腰膨大：L1~S2。腰骶以下神经根称为马尾（Caudaequina）

。前正中裂，前外侧沟，后正中沟，后外侧沟，后中间沟。脊髓节段与椎骨的关系

脊髓节段椎骨水平C1~C4C1~C4C5~T4上一节段椎骨(C4~T3)T5~T8上二节段椎骨(T3~T6)T9~T12上三节段椎骨(T6~T9)腰段胸10、11椎骨骶、尾段胸12、腰1椎骨脊髓内部结构灰质：前角α细胞：随意运动；γ细胞：维持肌紧张。后角：传导感觉，深浅感觉分离。中间带：侧角（C8~L2、3）交感神经节前纤维起始核。调节内脏和腺体功能。

S2~S4：骶中间外侧核，副交感节前纤维起始核。膀胱、直肠、性腺功能。

内部结构灰质：前角α细胞：随意运动；γ细胞：维持肌紧张。后角：传导感觉，深浅感觉分离。中间带：侧角（C8~L3）交感神经节前纤维起始核。调节内脏和腺体功能。

S2~S4：骶中间外侧核，副交感节前纤维起始核。膀胱、直肠、性腺功能。

白质：前索：后索：薄束（内侧，T5以下）；楔束（外侧，T4以上）深感觉，精细触觉。侧索：皮质脊髓束(corticospinaltract)；脊髓丘脑束(spinothalamictract)；脊髓小脑束：传递本体感觉到小脑，司同侧肢体、躯干平衡和协调。脊髓的反射主要有三种-牵张反射：骨骼肌被牵引时，引起骨骼肌收缩和肌张力增高。深反射：受到皮质脊髓束的抑制。姿势性反射：肌张力增高，保持姿势。深反射受到高级皮层抑制，如损害，则出现上运动神经元损伤症状。屈曲反射：受到伤害性刺激时，肌肉快速收缩，以逃避伤害。脊髓休克：脊髓被完全切断时，与高级神经的联系中断，失去了高级中枢对脊髓的调节，出现病变平面以下脊髓反射活动完全消失，称为脊髓休克（spinalshock）。屈曲性截瘫：脊髓病变的临床特点运动障碍：可以出现上(uppermotorneuron)或下运动神经元(lowermotorneuron)瘫痪。感觉障碍：后角：分离性感觉障碍，同侧痛温觉受损，深感觉保留，（深感觉纤维不经后角，直接进入后索）。后根：深浅感觉均受累。后索：同侧深感觉受损，感觉性共济失调。侧索：对侧痛温觉受损。白质前连合：感觉分离。

自主神经功能受损脊髓半切综合征（Brown-SequardSyndrome）病变平面以下同侧：上运动神经元性瘫，深感觉障碍；对侧：痛温觉障碍，触觉存在。脊髓横贯性损害受损平面以下运动（上运动）、感觉和自主功能障碍。脊髓休克（SpinalShock）:受损平面以下软瘫：肌张力低，腱反射消失，病理征不能引出；尿潴留。脊髓横贯性损伤：受损平面以下运动、感觉和自主功能均受损。出现脊髓休克。脊髓炎（

Myelitis）

各种感染或变态反应引起的急性横贯性脊髓炎性病变。分类

按病变部位：1、

脊髓前角灰质炎：2、

横贯性脊髓炎：3、

上升性脊髓炎：4、

播散性脊髓炎：5、

脊膜脊髓炎：6、

脊膜脊神经根炎：

按发病快慢：1、

急性：2、

亚急性：2~6周；3、

慢性：超过6周。按病因：1、

感染和预防接种后：2、

病毒性：柯萨奇病毒、ECHO病毒、单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒等。3、

细菌或螺旋体：TB、梅毒。4、

真菌：5、

寄生虫：急性脊髓炎（AcuteMyelitis）各种感染后变态反应引起的急性横贯性脊髓炎性病变。临床最常见病因和发病机制

病因不明。研究未能分离出病毒。部分患者有病前前驱感染史，或疫苗接种后，可能和病毒感染或疫苗接种后的自身免疫反应有关。未分离出病毒：CSF，神经组织。病理

胸段最常见。大体：多数累及白质和软脊膜，但也可累及灰质、神经根，为局灶性或横贯性。肿胀、充血、渗出，变软。血管扩张、充血；淋巴细胞和浆细胞浸润；神经元变性、坏死，轴突变性、髓鞘脱失；胶质细胞增生。临床表现

青壮年多见，无性别差异。有的病人病前1~2周有前驱感染史，或疫苗接种。劳累、受凉可为诱因。起病急，数小时~数天（2~3）到高峰，起病越急，病情越重。前驱症状：背痛，束带感，肢体（下肢）麻木，无力。胸段脊髓最常见，其次为颈、腰段，严重的为上升性脊髓炎，影响呼吸。运动障碍脊髓休克，病变平面以下肢体瘫痪，肌张力低，深浅反射消失，病理反射消失，尿潴留。休克病程长短不一。部分原因可延长休克期。感觉障碍病变平面以下所有感觉均消失。上缘有感觉过敏带，或束带感。自主神经障碍早期大、小便潴留。无张力性膀胱：膀胱无充盈感，逼尿肌松弛。充盈性尿失禁：膀胱充盈过度，超过括约肌耐受力，自主排尿。病变平面以下皮肤干燥、不出汗、脱屑、指甲松脆。自主神经反射异常（autonomicdysreflexia）：病变平面以上发作性过度出汗、皮肤潮红、反射性心动过缓。脱髓鞘性脊髓炎多发性硬化(MS)的脊髓型:相对较轻，治疗效果较好。辅助检查

1、

腰穿检查：CSF无色透明，细胞正常或轻度增高，淋巴为主；蛋白正常或轻度增高；2、影像学：CT、MRI。T1WI强化：片状不均匀增强。诊断和鉴别诊断

1、

视神经脊髓炎：多发性硬化的一种特殊类型。伴有视力下降，或视觉诱发电位异常。可有缓解复发，多灶等。2、

格林-巴利综合征：属周围神经系统疾病，表现为下运动神经元受损症状。3、急性硬膜外脓肿：有身体其他部位的感染灶或感染史。发烧，根性痛，局部压痛，肢体瘫不完全。MRI。4、

脊髓出血：急性，局部疼痛，血性CSF，MRI或CT。5、

周期性麻痹：反复发作，软瘫，无感觉和括约肌障碍。血钾低。6、急性脊髓压迫症：结核、肿瘤、脊柱病、外伤等相应病史。MRI。7、脊髓血管病：缺血，脊前动脉闭塞综合症。治疗1、

药物：a、激素：b、维生素：c、抗生素：d、改善血循环：e、神经营养药：大剂量免疫球蛋白：0.4g/kg/d，QD3~5天。2、

护理：3、康复：4、上升性或高位脊髓炎：气管切开，呼吸机辅助呼吸。预后

脊髓空洞症（Syringomyelia）

慢性进行性脊髓病变。主要累及脊髓，也可累及延髓，称为延髓空洞症（syringobulbia）。临床特点：为上下运动神经元受损，肌无力、肌萎缩、分离性感觉障碍、锥体束征和其他畸形、皮肤营养障碍。

病因

病因未明确。一般认为是多因素所至。1、

脑脊液动力学异常：1965年Gardner提出，认为四脑室出口受阻（先天或后天

）和脑室内脑脊液搏动波的冲击造成脊髓中央管扩大，最终形成空洞。支持点：环枕区畸形和四脑室周围粘连等影响脑脊液循环的疾病可造成脊髓空洞症，经手术治疗后可缓解。不支持点：部分脊髓空洞症病例无环枕区畸形和四脑室周围粘连等影响脑脊液循环的疾病。2、

先天发育异常：胚胎期神经管闭合不全或脊髓中央管形成障碍。伴有其他畸形。3、

血液循环异常：继发于血管畸形、肿瘤囊性变、外伤、炎症等，造成脊髓血液循环异常，继发缺血、坏死、液化、囊性变，空洞形成。

多因素所致。

病理

常发生于颈段，向下可达胸甚至腰段；向上可达延髓或桥脑（延髓空洞症，Syringobulbia）。空洞多位于前联合，向后扩展，可影响脊髓前角（对称或不对称），可影响白质传导束。累及延髓则可侵犯迷走、副和舌下神经，以及内侧纵束、脊髓丘脑束、锥体束。临床表现

20~30岁起病。男性多见。临床变性复杂多样，进展缓慢。1、

脊髓空洞：1)

感觉症状：节段性分离性感觉障碍。痛、温觉消失，而触觉、深感觉相对保存。感觉分布似马褂、半马褂或坎肩。影响到脑干的三叉丘系或丘系交叉可出现面部感觉障碍。2)运动：肌肉无力，肌萎缩，肌束颤动，手畸形。肌张力高，腱反射活跃，出现病理征。3）累及C8-T2侧角，出现同侧Horner征，同侧瞳孔缩小、眼球内陷、眼裂变小（上睑下垂）、出汗减少。4)营养性障碍和其他症状：病变节段出汗障碍。晚期可有大小便障碍。关节痛觉缺失所至关节磨损、萎缩、畸形。夏科关节（Charcot）：关节肿大、活动度增加、有摩擦音而无痛觉。皮肤溃疡、瘢痕、过度角化，指端无痛性坏死脱落，Morvan征。2、延髓空洞症：症状体征通常为单侧。累及疑核：吞咽困难、软腭和咽喉肌无力；舌下神经核：伸舌偏向患侧，舌肌萎缩，纤颤；前庭小脑通路受累：眩晕、共济失调、眼震。长传导束症。三叉神经脊束核：面部痛温觉减退或消失。面神经：3、其他畸形：辅助检查

1、X线检查：环枕区畸形、脊柱侧弯、颈肋。2、

MRI：3、肌电图：诊断和鉴别诊断病史、体征、辅助检查。MRI可确诊1、

脊髓内肿瘤：进展快，膀胱括约肌障碍出现早。脑脊液蛋白高，椎管梗阻。MRI。2、颈椎病：可有肌肉萎缩，但有根性痛。X片，MRI。3、肌萎缩性侧索硬化：治疗

1、

手术：2、一般治疗：亚急性联合变性

（subacutecombineddegeneration）

由于各种原因造成维生素B12缺乏引起的脊髓疾病。主要病理改变累及脊髓侧索、后索白质以及周围神经。主要临床表现为下肢深感觉障碍，感觉性共济失调，痉挛性截瘫和周围神经病变。常伴有贫血。

一、病因和发病机制VitB12缺乏。正常人每日需要量1~2μg(2~7μg)，体内总存储量3~6mg，停止摄入5年以上才会出现临床症状。

蛋白质胰蛋白酶，胃酸

VitB12+蛋白质 VitB12+内因子（IF,intrinsicfactor）

回肠吸收

B12-T(II)复合物B12+转钴胺素II与IF分离

细胞表面受体进入细胞

羟钴胺素VitB12是人体核蛋白合成和髓鞘形成中必须的二种酶（甲硫氨酸合酶和甲基丙二酰辅酶A）的辅助因子。催化甲基丙二酰CoA转变为琥珀酰CoA，也影响脂肪酸的合成。VitB12缺乏，神经髓鞘的合成受阻，正常细胞膜结构破坏，神经髓鞘出现退行性变化。

VitB12缺乏，血红蛋白合成障碍，恶性贫血。内因