风湿性关节炎演变史课件

风湿性关节炎演变史

——病例讨论三风湿病（rheumatism）A组β溶血性链球菌感染，变态反应性疾病结缔组织病（connectivetissuedisease），即胶原病的一种。累及全身结缔组织，呈急性或慢性结缔组织炎症，胶原纤维发生纤维素样变性。心脏、关节和血管最常被累及以心脏病变最为严重，心脏瓣膜中二尖瓣最常被累及。2风湿性心脏病发病机制示意图

（rheumaticheartdisease,RHD）环境因素过度拥挤促成事件：感染带有特殊毒性因子的A组链球菌A组链球菌重复感染易感宿主

首次发作急性风湿热风湿性心脏病

重复或正在进行的感染可能驱动瓣膜炎症不断进行急性风湿热复发A组链球菌和宿主抗原之间分子模拟T细胞介导的过度免疫放大宿主遗传学决定因素3风湿热病变发展过程——增生期瘢痕期变性渗出期病变处结缔组织纤维素样坏死和黏液变性，中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、组织细胞Aschoff小体/风湿小体纤维瘢痕——发生在心脏瓣膜——瓣膜畸形——风湿性心脏病4风湿热各器官病变风湿性关节炎风湿性心脏炎皮下结节或环形红斑舞蹈病风湿性动脉炎风湿性肺炎和胸膜炎风湿性心脏炎风湿性心包炎风湿性心内膜炎风湿性心肌炎5实验室&辅助检查链球菌感染检查方法急性期反应物检测免疫学检查X线和心电图检查超声心动图&心肌灌注显像6

风湿性关节炎演变史43岁28岁15岁6岁45岁39岁7childhood诱因&症状诊断治疗风湿性关节炎反复咽喉肿痛、发热、扁桃体发炎膝关节肿痛、血沉增快扁桃体切除8症状分析——6岁

咽喉感染继发关节肿痛风湿热A组β链球菌9血沉红细胞沉降率、红细胞间聚集性的指标血沉病理增快：急慢性感染恶性肿瘤组织变性或坏死性疾病应用：观察结核病和风湿热的病情变化和疗效疾病的鉴别诊断多发性骨髓瘤1015yearsold诱因&症状体征诊断治疗风湿性心脏病二尖瓣狭窄体力劳动胸闷、心悸血压120/70mmHg心率98次/分，律齐二尖瓣区可闻及舒张期杂音(狭窄）自服中药治疗服中药治疗后胸闷、心悸时有反复，数年一次，经休息和服中药后好转11二尖瓣狭窄机制瓣膜闭锁缘形成疣状赘生物瓣膜纤维蛋白样坏死纤维组织增生瓣膜纤维化、增厚、僵硬、交界融合

二尖瓣狭窄A组β链球菌感染瓣膜肿胀、内皮细胞受损1228yearsold诱因&症状体征治疗妊娠6个月胸闷、心悸加重伴乏力、气促、夜间喘憋、不能平卧无少尿和双下肢浮肿左心房扩大左室射血分数53％口服地高辛、氢氯噻嗪产后快走或一般家务劳动胸闷、心悸，伴乏力伴有咳嗽、咳白黏痰，偶有平卧困难经休息、口服地高辛和氢氯噻嗪等药物后可逐渐缓解13肺循环淤血下肢静脉回流肺淤血加重膈肌位置高胸腔容积减小肺活量减小增加水肿液吸收加重肺淤血端坐呼吸(夜间喘憋)入睡后迷走神经兴奋支气管收缩入睡平卧后下肢静脉血回流增多肺淤血、水肿加重入睡后中枢对传入刺激的敏感性降低夜间阵发性呼吸困难(不能平卧)1439yearsold诱因&症状体征治疗感冒胸闷、心悸、乏力加重仅可步行500～600米，上楼时气喘加剧血压150/90mmHg左心房增大心房扑动左右心房增大二尖瓣轻度狭窄左室射血分数47%，左室舒张功能减低氨酰心安（阿替洛尔）地高辛安体舒通（螺内酯）15症状解读——39岁房扑（atrialflutter)

风湿性心脏病二尖瓣、三尖瓣狭窄与反流等导致心房扩大引起感冒——诱因——复发胸闷、心悸、乏力加重、气喘——心肺功能进一步降低28岁时左心房增大—--〉左右心房增大左室射血分数进一步降低

16二尖瓣狭窄血液不能顺利进入左心室左心房血液潴留扩张肥大肺动脉高压肺淤血、水肿心房内压增高呼吸困难右心负荷增加右心衰体循环淤血下肢水肿17治疗用药氨酰心安药理：·β1-肾上腺素受体选择性拮抗剂

·无内在拟交感活性和膜稳定作用；非脂溶性，对中枢神经的抑制作用小用途：

·轻、中度高血压，心绞痛，心率失常，青光眼。一般用于窦性心动过速及早搏等

安体舒通利尿剂药理：

·干扰醛固酮在肾小管的作用，抑制Na+-K+交换，引起水和钠的排泄，但钾的排出减少。常与其他利尿药同时应用。·用于治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿18治疗43yearsold3周后肺部啰音和下肢水肿消失，可平卧，病情稳定出院诱因&症状视物模糊停用地高辛轻微体力活动心慌气短，伴喘憋夜间坐位入睡，喘憋明显，不能平卧。无胸痛、咳嗽、咳痰及发热食欲差体重无明显变化。体征物理检查实验室检查特殊检查静脉注射速尿、西地兰静脉点滴硝酸甘油、补钾、给予生理盐水自觉症状好转改为口服地高辛和氢氯噻嗪1943yearsold体温36.4℃，脉搏132次/分呼吸24次/分血压150/80mmHg慢性病容，神志清醒，端坐体位。二尖瓣面容，口唇轻度发绀。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及中小水泡音。心界向左扩大，心尖部可闻及II级收缩期杂音及舒张期隆隆样杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢轻度凹陷性水肿。体征动脉血pH:7.32PaCO2:37mmHgBE:-9.6mmol/L血清

HCO3-:18.2mmol/LK+:2.8mmol/LNa+:122mmol/LCl-:95mmol/L心电图：房性心动过速。胸片：风湿性心脏病，心衰改变，不除外心包积液。超声心动：左右心房增大，左室后壁和室间隔增厚。中度二尖瓣狭窄伴轻度关闭不全、轻度主动脉瓣关闭不全、左室收缩功能减低，左室射血分数39%，主动脉和肺动脉增宽，轻度肺动脉高压。20症状解读——43岁无胸痛、咳嗽、咳痰发热表现——排除肺淤血食欲差——胃肠道淤血中小水泡音——肺水肿心率１３２／分——停药心尖ＩＩ级收缩期杂音及舒张期隆隆样杂音——收缩期杂音：提示二尖瓣关闭不全舒张期隆隆样杂音：血液流经狭窄瓣孔形成

慢性病容、二尖瓣面容——21面容二尖瓣面容：见于严重二尖瓣狭窄的患者，由于心排血量减低，患者两颧呈紫红色，口唇轻度紫绀。四肢末梢亦可见发绀。慢性病容——疾病的急性发作或慢性转重

容颜憔悴，面色晦暗，杜瘦无力，目光无神，表情抑郁22

地高辛地高辛二级强心苷的一种药理：

1、正性肌力（加强心收缩力）2、负性频率（减慢心率）3、负性传导（减慢房室结传导）4、利尿和扩血管应用：

·慢性心功能不全·心率失常·阵发性室上心动过速

不良反应！·胃肠道反应

·神经系统反应——视物模糊、黄视23风湿性心脏病常见并发症——基础心脏器质病变（瓣膜关闭不全、心肌变性、心力衰竭…)电解质紊乱（低钾）风心病伴风湿活动洋地黄中毒43岁耐受性下降敏感性增高耐受性下降停用洋地黄2445yearsold诱因&症状体征物理检查实验室检查特殊检查受凉喘憋加重，不能自行行走，夜间坐位入睡伴咳血痰，暗红色为主，偶有鲜红色血痰。风湿性心脏病；二尖瓣狭窄合并关闭不全，主动脉瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全；心律失常：心房颤动、完全性右束支传导阻滞；慢性充血性心力衰竭。诊断2545yearsold体温37.6℃，脉搏64次/分血压150/70mmHg，呼吸33次/分口唇发绀，颈静脉怒张。双肺可闻及满肺哮鸣音及少量细湿罗音。心尖搏动弥散，叩诊心界扩大，心律不齐，心尖部可闻及III级收缩期杂音，舒张期隆隆样杂音。腹部膨隆，腹软，可闻移动性浊音。肝于肋下2cm，无压痛，双下肢凹陷性水肿。体征血常规检查红细胞3.5×1012/L，白细胞13×109/L，中性粒细胞占90%。尿量600-800ml/天，便常规、肝肾功能、电解质、血脂和血糖均正常。心电图：心房颤动，完全性右束支传导阻滞，左心室肥厚。胸片：两肺纹理增粗、模糊，心脏呈球形，向左右扩大。超声心动：中-重度二尖瓣狭窄，重度二尖瓣关闭不全，轻度主动脉瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全，肺动脉高压，全心扩大，左房和左室较为明显，左室壁增厚，主动脉增宽，左室收缩功能减低，左室射血分数40%。偏高炎症组织损伤26心律失常——风湿性心脏病并发症房扑（39）房性心动过速（43）

心房颤动完全性右束支传导阻滞（45）心房颤动（atrialfibrillation)最常见机制：

·心房心室扩大纤维化电传导减慢折返·心肌缺血缺氧电活动不稳定·心脏传导系统病变传导功能障碍27全心衰竭临床表现肝淤血，肝肿大肺水肿水肿，腹水颈静脉怒张呼吸困难肺淤血，咳血痰左心衰竭右心衰竭28风湿性心脏病心衰发病机制慢性充血性心衰射血阻力增加瓣膜返流血流阻力增大收缩能力降低心脏负担过重高血压肺动脉高压二尖瓣狭窄心律失常心