烧伤病人的护理

烧伤病人的护理1第一页，共九十一页，编辑于2023年，星期三

热力烧伤、化学烧伤、电烧伤以热力烧伤最常见

——由热力引起的组织损伤，如火焰、热液、热蒸气、热金属等等第二页，共九十一页，编辑于2023年，星期三【护理评估】——

身体状况一、烧伤程度估计（一）面积估计1.手掌法2.中国九分法第三页，共九十一页，编辑于2023年，星期三手掌法第四页，共九十一页，编辑于2023年，星期三头颈面333

（9%*1）手臂肱567

（9%*2）躯干会阴27（9%*3）臀为5足为7小腿大腿13，21（9%*5+1%）第五页，共九十一页，编辑于2023年，星期三第六页，共九十一页，编辑于2023年，星期三举例：2岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢烧伤，问：烧伤面积？56%第七页，共九十一页，编辑于2023年，星期三【护理评估】——

身体状况一、烧伤程度估计（二）深度估计（三度四分法）浅度烧伤：

I◦及浅Ⅱ◦烧伤深度烧伤：深Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤第八页，共九十一页，编辑于2023年，星期三仅伤及表皮浅层，生发层健在表面红斑状、干燥、烧灼感3~7天脱屑痊愈短期内有色素沉着I◦烧伤第九页，共九十一页，编辑于2023年，星期三I◦烧伤-sunburn第十页，共九十一页，编辑于2023年，星期三浅Ⅱ◦烧伤伤及表皮的生发层、真皮的乳头层局部红肿明显，有水泡形成水泡剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛剧烈如无感染，1~2周内愈合一般不留瘢痕，多数有色素沉着第十一页，共九十一页，编辑于2023年，星期三表皮游离大水泡形成基底红润痛觉敏感浅Ⅱ◦烧伤第十二页，共九十一页，编辑于2023年，星期三第十三页，共九十一页，编辑于2023年，星期三第十四页，共九十一页，编辑于2023年，星期三深Ⅱ◦烧伤伤及皮肤的真皮层可有水泡，水泡剥脱后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复需时3~4周，且常有瘢痕增生第十五页，共九十一页，编辑于2023年，星期三表皮松动，积液少基底红白相间或略苍白痛觉迟钝（深Ⅱ度）基底苍白痛觉迟钝（Ⅲ度）第十六页，共九十一页，编辑于2023年，星期三第十七页，共九十一页，编辑于2023年，星期三第十八页，共九十一页，编辑于2023年，星期三皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞痛觉消失除小面积烧伤外，常需要植皮瘢痕增生明显Ⅲ◦烧伤第十九页，共九十一页，编辑于2023年，星期三Ⅲ度烧伤创面焦黄炭化部分呈皮革样痛觉消失或非常迟钝第二十页，共九十一页，编辑于2023年，星期三表皮真皮皮下脂肪肌肉骨胳I◦Ⅱ◦浅深Ⅲ◦深Ⅱ和Ⅲ◦的鉴别在于前者有残存的皮肤及附件第二十一页，共九十一页，编辑于2023年，星期三（三）烧伤程度判断Ⅱ◦以上烧伤面积轻度：9%以下中度：10-29%，或有III度烧伤但在10%以下重度：30-49%或III度10-19%或虽小于30%但伴有其它较重伤特重度：总面积在50%以上或III度20%以上1970年全国烧伤会议制订第二十二页，共九十一页，编辑于2023年，星期三二、病程分期估计休克期36-48小时感染期2--4周修复期第二十三页，共九十一页，编辑于2023年，星期三1.急性体液渗出期（休克期）严重烧伤后，最早的反应是体液渗出烧伤后大量渗出→低血容量性休克伤后48小时是休克的危险期液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施第二十四页，共九十一页，编辑于2023年，星期三2.感染期从水肿回收期开始，持续到创面愈合感染时烧伤病人死亡的主要原因之一早期切痂、皮肤移植可减少感染的发生第二十五页，共九十一页，编辑于2023年，星期三第二十六页，共九十一页，编辑于2023年，星期三3.修复期炎症反应的同时，组织修复也已开始浅度烧伤多能自行修复深Ⅱ◦靠残存皮岛融合修复Ⅲ◦烧伤常需靠皮肤移植修复修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生第二十七页，共九十一页，编辑于2023年，星期三头面部手部会阴部三、特殊部位烧伤第二十八页，共九十一页，编辑于2023年，星期三组织疏松，肿胀明显；毛发多，易感染；易引起气道梗阻、脑水肿（一）头面部第二十九页，共九十一页，编辑于2023年，星期三深度烧伤引起功能障碍，甚至丧失劳动力；最好大张自体皮植皮；注意功能锻炼（二）手部烧伤第三十页，共九十一页，编辑于2023年，星期三（三）吸入性损伤吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性烟雾或气体等，导致呼吸道烧伤第三十一页，共九十一页，编辑于2023年，星期三吸入性灼伤化学物、火灾:吸入高热的空气气管、支气管:水肿呼吸道狹窄死亡率:50%第三十二页，共九十一页，编辑于2023年，星期三呼吸道烧伤第三十三页，共九十一页，编辑于2023年，星期三拳斗姿势第三十四页，共九十一页，编辑于2023年，星期三【临床表现】：口鼻粘膜脱落、咳出炭末样痰，声音嘶哑、呼吸困难，严重者伴有肺水肿表现第三十五页，共九十一页，编辑于2023年，星期三【护理诊断】：疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关体液不足：与体液渗出、血容量减少有关躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出有关自我形象紊乱：与畸形、肢体功能改变有关恐惧：烧伤场面刺激、特殊部位烧伤，害怕畸形、功能障碍有关第三十六页，共九十一页，编辑于2023年，星期三【护理措施】第三十七页，共九十一页，编辑于2023年，星期三（一）现场急救护理第三十八页，共九十一页，编辑于2023年，星期三1.迅速消除致伤因素一般火焰：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压灭火焰，或跳入水中灭火113化学烧伤：立即用水反复冲洗干净，尽快缩短化学剂接触皮肤的时间116电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电线117如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道热力致伤者，可用冷水，水温5－20◦C，冷敷或浸泡创面第三十九页，共九十一页，编辑于2023年，星期三Alwayscoveryourfacewithyourhandstoavoidburnstotheface33JustSTOPDROPtothegroundROLLbackandforth第四十页，共九十一页，编辑于2023年，星期三Smokerises,sogetdown,staylowandgo.

第四十一页，共九十一页，编辑于2023年，星期三Cooltheburn112第四十二页，共九十一页，编辑于2023年，星期三33back第四十三页，共九十一页，编辑于2023年，星期三第四十四页，共九十一页，编辑于2023年，星期三2.抢救生命（参考创伤急救）

第四十五页，共九十一页，编辑于2023年，星期三注：烧伤创面的紧急处理沖脫泡盖送第四十六页，共九十一页，编辑于2023年，星期三沖沖10-15分钟目的:降温热→深层组织缩小受害的范围缓解疼痛第四十七页，共九十一页，编辑于2023年，星期三脫加強患部的热伤害溫度不易散去避免皮肤组织沾黏戒指、手表、皮帶…第四十八页，共九十一页，编辑于2023年，星期三泡冷水中

加強降溫、止痛第四十九页，共九十一页，编辑于2023年，星期三盖散失:体热、水分

降低污染第五十页，共九十一页，编辑于2023年，星期三送轻中度燒傷

大人:＞10%

小孩:＞5%

烧伤中心

过度炎症、压力性溃疡第五十一页，共九十一页，编辑于2023年，星期三3.保持呼吸道通畅以下情况特别注意：呼吸道烧伤面颈部烧伤、喉头水肿昏迷者【方法】：——

气管插管、切开，给氧第五十二页，共九十一页，编辑于2023年，星期三第五十三页，共九十一页，编辑于2023年，星期三4.创面包扎保护创面，避免再污染或损伤脱去污染的衣服（必要时剪开）用清洁的布料初期包扎或覆盖创面避免用有色药物涂抹第五十四页，共九十一页，编辑于2023年，星期三5.防治休克口服淡盐水或烧伤饮料，静脉输液避免单纯摄入大量低渗液体，加重水肿烧伤饮料：——含食盐0.3克，小苏打0.15克，鲁米那0.005，糖适量，溶于100毫升水中即为烧伤饮料第五十五页，共九十一页，编辑于2023年，星期三6.转送病人宜尽早转运严重病人，待病情平稳后再转送途中处理：---KTVK：keepairway保持气道通畅T:transfusion输血,输液V:vitalsign生命体征第五十六页，共九十一页，编辑于2023年，星期三【护理措施】（一）现场急救护理（二）治疗配合（三）心理护理（四）健康指导第五十七页，共九十一页，编辑于2023年，星期三（二）治疗配合1.补液的护理补多少？（液体用量）补什么？（液体种类）如何补？（液体的安排）补液原则调节输液量和速度的指标第五十八页，共九十一页，编辑于2023年，星期三（1）补液量估计第1个24h补液量（已丧失量）

=

烧伤面积（%）

×体重（kg）×

1.5ml

+2000ml

烧伤面积指Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤

系数：成人1.5ml，儿童1.8ml，婴儿2.0ml

生理需要量：成人2000ml，儿童60~90ml/kg，婴儿100ml/kg第五十九页，共九十一页，编辑于2023年，星期三（2）液体种类晶体液：平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症等渗盐水胶体液：血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症全血：用于深度烧伤伴有贫血时右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过1000ml第六十页，共九十一页，编辑于2023年，星期三（3）液体的安排胶体和晶体的比例为1:2（中度、重度烧伤）伤情严重者为1:1（特重度烧伤）第一个24小时：——前8小时：1/2已丧失量+1/3生理需要量——后16小时：1/2已丧失量+2/3生理需要量第二个24小时：——1/2已丧失量+生理需要量第六十一页，共九十一页，编辑于2023年，星期三举例烧伤面积60％、体重50kg、年龄30岁.第一个24小时补液总量？应补胶体和电解质液？ 胶体电解质液水？总量？60*50*1.5=4500ml4500/2=2250ml2000ml6500ml第六十二页，共九十一页，编辑于2023年，星期三（4）补液原则——先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，液种交替，见尿补钾第六十三页，共九十一页，编辑于2023年，星期三（5）调节输液量和速度的指标①尿量：成人﹥30ml／小时，小儿﹥1ml／Kg＊小时（老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者，﹥20ml／小时即可）②P<120次／分③BP：SM>90mmHg，脉压>20mmHg④病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，CVP正常

——以上情况说明血容量已基本恢复第六十四页，共九十一页，编辑于2023年，星期三2.创面的护理第六十五页，共九十一页，编辑于2023年，星期三【基本原则】：

I◦烧伤：无需特殊处理

浅Ⅱ◦烧伤：保留水泡、抽去水泡液去除污染、卷曲的疱皮

深度烧伤：去痂植皮第六十六页，共九十一页，编辑于2023年，星期三2.创面的护理（1）初期创面清创的护理：——碘伏消毒，去除异物，剪除破损、撕脱的疱皮，清创术后应注射TAT，及早应用抗生素（2）包扎疗法的护理（3）暴露疗法的护理第六十七页，共九十一页，编辑于2023年，星期三（2）包扎疗法的护理【适应症】：——四肢或躯干的烧伤、需转运的伤员以及无条件使用暴露疗法者【方法】：先盖上一层油纱→厚敷料第六十八页，共九十一页，编辑于2023年，星期三第六十九页，共九十一页，编辑于2023年，星期三第七十页，共九十一页，编辑于2023年，星期三【优点】：保护创面，减轻疼痛，减少污染损伤，及时引流，对病室环境要求较低第七十一页，共九十一页，编辑于2023年，星期三【缺点】：——换药时痛苦；不利于散热；不利于观察伤口情况【护理要点】：——注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌物），及时更换敷料——观察肢体末梢血液循环情况，如皮温和动脉搏动第七十二页，共九十一页，编辑于2023年，星期三（3）暴露疗法的护理【适应症】：——不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤，大面积烧伤，污染重或感染创面【优点】：使创面保持干燥便于观察，不易感染节省敷料第七十三页，共九十一页，编辑于2023年，星期三创面可暴露于空气

或施以药膏

第七十四页，共九十一页，编辑于2023年，星期三第七十五页，共九十一页，编辑于2023年，星期三第七十六页，共九十一页，编辑于2023年，星期三【缺点】：

护理工作繁重对环境条件要求高【护理要点】：——控制室温于28℃～32℃，湿度70%左右；保持创面干燥，随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液；适当约束肢体，防止无意抓伤；翻身床第七十七页，共九十一页，编辑于2023年，星期三2.创面的护理（4）去痂和植皮的护理（5）感染创面的护理（6）特殊部位烧伤护理第七十八页，共九十一页，编辑于2023年，星期三（4）去痂和植皮的护理——影响呼吸、血运的焦痂应立即纵行切开【去痂方法】：切痂削痂剥痂植皮