心律失常治疗策略讲座

心律失常治疗策略讲座第一页，共九十二页，编辑于2023年，星期三1.掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则2.熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗3.了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法讲授目的和要求第二页，共九十二页，编辑于2023年，星期三窦房结正常心电冲动起源结间束房室结希氏束左、右束支普肯耶氏纤维心电传导系统心脏传导系统第三页，共九十二页，编辑于2023年，星期三心电图波形代表的意义P波心房去极PR间期房室传导时间QRS波群心室去极ST段心室缓慢复极T波心室快速复极QT间期心室肌去极和复极全过程长短与心率快慢有关第四页，共九十二页，编辑于2023年，星期三第五页，共九十二页，编辑于2023年，星期三第六页，共九十二页，编辑于2023年，星期三

心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现心律失常的定义第七页，共九十二页，编辑于2023年，星期三传导系统神经支配与血供传导系统受交感神经和迷走神经支配窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉第八页，共九十二页，编辑于2023年，星期三心律失常发生机制冲动形成异常

1、自律性增高

2、触发活动冲动传导异常

1、传导阻滞

2、折返（reentry）第九页，共九十二页，编辑于2023年，星期三

折返机制（reentry）发生折返的条件：存在折返环其中一条通道发生单向传导阻滞另一条通道传导缓慢，先前阻滞的通道再次激动第十页，共九十二页，编辑于2023年，星期三心律失常的分类一、冲动的形成异常

（一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏（二）异位心律

1.被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）；逸搏心律（房性、交界区性、室性）

2.主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动二、冲动传导异常（一）生理性干扰及房室分离（二）病理性窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）（三）房室间传导途径异常预激综合征第十一页，共九十二页，编辑于2023年，星期三按发生时心率快慢分类快速心律失常缓慢性心律失常按心律失常发生原理分类冲动形成异常冲动传导异常第十二页，共九十二页，编辑于2023年，星期三快速性心律失常期前收缩心动过速扑动颤动第十三页，共九十二页，编辑于2023年，星期三期前收缩

（prematurecontraction）房性期前收缩交界性期前收缩室性期前收缩第十四页，共九十二页，编辑于2023年，星期三心动过速（tachycardia）窦性心动过速房性心动过速交界性心动过速（AVNRT，AVRT）室性心动过速第十五页，共九十二页，编辑于2023年，星期三扑动与颤动心房扑动心房颤动心室扑动心室颤动第十六页，共九十二页，编辑于2023年，星期三缓慢性心律失常窦性缓慢性心律失常:

窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏传导阻滞：

窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室内传导阻滞逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律第十七页，共九十二页，编辑于2023年，星期三心律失常的原因器质性心脏病电解质紊乱药物中毒心脏以外的疾病自主神经异常第十八页，共九十二页，编辑于2023年，星期三心律失常的症状主要取决于：心率心律基础心脏病心律失常类型第十九页，共九十二页，编辑于2023年，星期三心律失常的诊断方法病史体格检查心电图动态心电图食道心房调搏心内电生理检查第二十页，共九十二页，编辑于2023年，星期三心律失常的治疗病因、病理治疗药物治疗电复律、除颤RFCA起搏器第二十一页，共九十二页，编辑于2023年，星期三类别作用通道和受体

ＡＰＤ或ＱＴ间期常用代表药物Ⅰａ阻滞ⅠＮａ++延长+奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺Ⅰｂ

阻滞ⅠＮａ缩短+利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼Ⅰｃ阻滞ⅠＮａ+++不变

氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪Ⅱ阻滞β1不变阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔阻滞β1、β2

不变纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔Ⅲ阻滞ⅠＫｒ延长+++多非利替地沙米、(氨巴利特)阻滞ⅠＫｒ激活ⅠＮａＳ延长+++伊布利特阻滞ⅠＫｒ、ⅠＫｓ延长+++胺碘酮、ａｚｉｍｉｌｉｄｅ阻滞ⅠＫ,交感末梢

延长+++溴苄胺

Ⅳ阻滞ⅠＣａＬ不变维拉帕米、地尔硫倬其他开放ⅠＫ缩短++腺苷阻滞Ｍ2缩短++阿托品阻滞Ｎａ/Ｋ泵

缩短++地高辛抗心律失常药物分类第二十二页，共九十二页，编辑于2023年，星期三快速性心律失常第二十三页，共九十二页，编辑于2023年，星期三期前收缩（prematurebeats）

是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适第二十四页，共九十二页，编辑于2023年，星期三特征：1.于Ⅱ导联可见一提前出现的P'波,P'-R间期>0.12秒2.P'后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全房性前期收缩（atrialprematurebeats）第二十五页，共九十二页，编辑于2023年，星期三特征：1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R间期<0.12秒2.其后代偿间歇不完全交界性早搏

（junctionprematurebeats

）第二十六页，共九十二页，编辑于2023年，星期三室性期前收缩

（ventricularprematurebeats）特征：1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波2.呈二联律第二十七页，共九十二页，编辑于2023年，星期三期前收缩的治疗房性期前收缩：常无需治疗。去除诱发因素，可应用镇静药物，有症状者用β阻断剂和钙通道阻滞剂交界性期前收缩：同房性期前收缩第二十八页，共九十二页，编辑于2023年，星期三室性期前收缩的处理（1）无器质性心脏病室性期前收缩的治疗

一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以β受体阻滞剂为主第二十九页，共九十二页，编辑于2023年，星期三室性期前收缩的处理（2）需要紧急处理的室性期前收缩：急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内

1.频发室性期前收缩（每分钟超过5次）

2.多源室性期前收缩

3.成对或连续出现的室性期前收缩

4.室性期前收缩落在前一个心搏的T波上（RonT）第三十页，共九十二页，编辑于2023年，星期三室性期前收缩的处理（3）慢性器质性心脏病治疗基础疾病

β-受体阻滞剂胺碘酮（可达龙）急性心肌缺血改善缺血状况首选利多卡因无效则改用β-受体阻滞剂或其它抗心律失常药物第三十一页，共九十二页，编辑于2023年，星期三窦性心动过速窦性心律的频率超过100次/分称窦速。可见于生理状况和病理状况下。也可由药物引起心电图上P波在Ⅱ导联直立，aVR导联倒置，频率>100次/分,多为100～180次/分一般针对原发病及诱因治疗第三十二页，共九十二页，编辑于2023年，星期三特征：窦性P波规律出现，频率为101～160次/分窦性心动过速（sinustachycardia）第三十三页，共九十二页，编辑于2023年，星期三房性心动过速（atrialtachycardia）心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150～200次/分，可伴有房室传导阻滞第三十四页，共九十二页，编辑于2023年，星期三房性心动过速特征：短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。P’-P’不等，部分未不下传第三十五页，共九十二页，编辑于2023年，星期三房速的治疗洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用β受体阻滞剂及IA、IC和Ⅲ类抗心律失常药物非洋地黄中毒：洋地黄、β受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗第三十六页，共九十二页，编辑于2023年，星期三阵发性室上性心动过速

（paroxysmalsupraventriculartachycardia）是一类以折返为发生机制的心律失常的总称根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上窦房结折返性心动过速心房内折返性心动过速

房室结内折返性心动过速（AVNRT）房室折返性内心动过速（AVRT）第三十七页，共九十二页，编辑于2023年，星期三房室结内折返性心动过速

（AVNreentrytachycardia）本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返多数患者无器质性心脏病第三十八页，共九十二页，编辑于2023年，星期三房室结双径理象及折返第三十九页，共九十二页，编辑于2023年，星期三电生理特点存在跳跃现象，且随之发生心动过速程序刺激时房室结传导时间跳跃延长〉60ms第四十页，共九十二页，编辑于2023年，星期三房室折返性心动过速

（AVreentrytachycardia）发生机制为房室旁路折返房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速第四十一页，共九十二页，编辑于2023年，星期三房室旁路折返示意图第四十二页，共九十二页，编辑于2023年，星期三预激综合征示意图第四十三页，共九十二页，编辑于2023年，星期三预激综合征心电图预激综合征右侧显性旁路（V1主波向下)第四十四页，共九十二页，编辑于2023年，星期三程控刺激可诱发和终止显性旁路，窦性心律有预激图形逆行心房激动顺序异常（偏心性）电生理特点IIIVHisdCS3,4pCS2,3mCS1,2dABLdRV第四十五页，共九十二页，编辑于2023年，星期三室上性心动过速的治疗1.兴奋迷走神经的手法2.药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄3.超速抑制4.电复律5.药物预防发作6.治愈：RFCA第四十六页，共九十二页，编辑于2023年，星期三减慢传导速度和延长不应期的药物受影响组织旁路房室结两者药物IA类II（阻滞剂）IV（钙拮抗剂）腺苷洋地黄IC（心律平）III（胺碘酮）第四十七页，共九十二页，编辑于2023年，星期三有效作用于AVN和旁路的药物旁路阻滞剂钙阻滞剂洋地黄腺苷喹尼丁胺碘酮心律平AVN室房第四十八页，共九十二页，编辑于2023年，星期三阵发性室上性心动过速的心电图特征：1.P’波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160～220次/分第四十九页，共九十二页，编辑于2023年，星期三房扑和房颤—病因阵发性：可见于无器质性心脏病持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术第五十页，共九十二页，编辑于2023年，星期三心房扑动（atrialflutter）特征：1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250～400次/分2.房室比例为2:1～4:1，心室律不整齐第五十一页，共九十二页，编辑于2023年，星期三心房纤颤（atrialfibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350～600次/分2.R-R间期绝对不等第五十二页，共九十二页，编辑于2023年，星期三心房纤颤（atrialfibrillation）心房纤颤伴室内传导差异特征：1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350～600次/分2.R-R间期绝对不等，心室率快3.部分短R-R‘QRS有变形，无类代偿期第五十三页，共九十二页，编辑于2023年，星期三心房扑动的治疗为右心房内大折返环所致控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类药物终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA第五十四页，共九十二页，编辑于2023年，星期三房颤的分类持续时间：1.阵发性（paroxysmal）（<48h）2.持续性（persistent）（>48h）3.永久性（permanent）（>6个月）发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性）心室率快慢：快速性房颤（心室率>110次/分）第五十五页，共九十二页，编辑于2023年，星期三房颤的发生机制折返机制主导环学说异位局灶自律性增高预激合并房颤第五十六页，共九十二页，编辑于2023年，星期三

房颤的治疗治疗：一、急性房颤：处理原发病和诱发因素、控制心室率并尽可能转复窦律。明显血流动力学障碍：同步直流电复律。无血流动力学障碍：减慢心室率，随后复律

减慢心室率药物：洋地黄、β阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米等

复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类）。第五十七页，共九十二页，编辑于2023年，星期三

房颤的治疗治疗：二、慢性房颤：阵发性、持续性、永久性。原则：复律并防复发、控制心室率、预防栓塞

阵发性Af：同急性房颤

持续性Af：争取复律(根据Af持续时间、心房大小等)，预防复发复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类）永久性Af：控制心室率、预防栓塞第五十八页，共九十二页，编辑于2023年，星期三

房颤的治疗二、预防栓塞并发症有栓塞的高危因素(有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大、冠心病等)长期抗凝，口服华法林，INR:2.0-3.0无栓塞的高危因素：阿斯匹林0.3/日复律时抗凝：复律前华法令3周，持续至复律后4周。如需紧急复律，可用肝素抗凝三、射频消融第五十九页，共九十二页，编辑于2023年，星期三预激合并房颤房颤经旁路前传容易出现室颤QRS波形态多样禁用：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类减慢心室率：心律平、胺碘酮首选（终止）：电复律治愈：RFCA第六十页，共九十二页，编辑于2023年，星期三预激合并房颤

切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、β受体阻滞剂、异搏定等）第六十一页，共九十二页，编辑于2023年，星期三室性心动过速

（ventriculartachycardia）自发的连续三个室性期前收缩称为室速分非持续室速（发作时间<30秒）和持续性室速室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理第六十二页，共九十二页，编辑于2023年，星期三室速病因各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者第六十三页，共九十二页，编辑于2023年，星期三室速心电图特征连续三个以上的室早QRS宽大畸形，常超过0.12秒心室率为100～250次/分，节律规则P波与QRS无关系（室房分离）心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）第六十四页，共九十二页，编辑于2023年，星期三室性心动过速

（ventriculartachycardia）特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150～200次/分）QRS波群时间≥0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获第六十五页，共九十二页，编辑于2023年，星期三室性心动过速

（ventriculartachycardia）图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，ORS波宽大畸形第六十六页，共九十二页，编辑于2023年，星期三室性心动过速的治疗补钾，补MgSO4利多卡因、胺碘酮、异搏定、--Block电复律RFCAICD第六十七页，共九十二页，编辑于2023年，星期三室扑室颤

（ventricularflutterandventricularfibrillation）第六十八页，共九十二页，编辑于2023年，星期三室扑室颤

（ventricularflutterandventricularfibrillation）为致命性心律失常临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音病因同室速除颤，ICD置入第六十九页，共九十二页，编辑于2023年，星期三缓慢性心律失常第七十页，共九十二页，编辑于2023年，星期三窦性心动过缓—病因常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死药物因素：β受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平第七十一页，共九十二页，编辑于2023年，星期三特征：窦性P波频率<60次/分.常伴有窦性心律不齐窦性心动过缓（sinusbradycardia）第七十二页，共九十二页，编辑于2023年，星期三窦性停搏由于各种原因使窦房结不能按时产生冲动常见于窦房结变性与纤维化、AMI、脑血管意外及应用奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱、洋地黄等药迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏亦可引起窦性停搏第七十三页，共九十二页，编辑于2023年，星期三特征：在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波(常>2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系窦性停搏第七十四页，共九十二页，编辑于2023年，星期三病态窦房结综合征

病态窦房结综合征（sicksinussyndrome,SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状第七十五页，共九十二页，编辑于2023年，星期三SSS—原因冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物第七十六页，共九十二页，编辑于2023年，星期三SSS—心电图特征持续而显著的窦性心动过缓（<50次/分）窦性停搏、窦房阻滞常同时合并房室传导阻滞心动过缓—心动过速综合征：慢—快综合征第七十七页，共九十二页，编辑于2023年，星期三SSS—诊断典型心电图结合临床症状Holter阿托品试验（2mgiv,15min<90次/分为阳性）固有心率测定(0.2mg/kg心得安，0.04mg/kg阿托品)窦房结恢复时间：确诊SNRT>2000ms第七十八页，共九十二页，编辑于2023年，星期三房室传导阻滞（A-Vblock）房室传导阻滞（AVB）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支按严重程度分：Ⅰ度AVB：房室传导延缓但无脱落；Ⅱ度AVB:有部分心房激动不能传入心室；Ⅲ度AVB:又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室第七十九页，共九十二页，编辑于2023年，星期三房室传导阻滞—病因

AMI、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱第八十页，共九十二页，编辑于2023年，星期三特征:P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一般>0.20秒Ⅰ度AVB第八十一页，共九十二页，编辑