骨科大手术DVT预防公开课课件

骨科大手术特指 人工髋关节置换术（THR） 人工膝关节置换术（TKR）髋部骨折手术

致病因素

血流缓慢静脉壁损伤高凝状态与手术最为密切DVT临床研究容易引起静脉血栓的致病因素－

VIRCHOW静脉淤血血流减慢高凝状态静脉壁损伤VIRCHOWS

三角

下肢体位扭曲使用止血带术后活动减少术后组织水肿静脉淤血

骨水泥热反应使用电刀使用止血带术中体位扭曲静脉壁损伤

术后烧伤肿瘤妊娠高凝状态

损伤感染肾病综合征口服避孕药血栓发生部位

下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉血栓形成后果

少数 自行消融或局限于发生部位大部分 扩展至整个肢体深静脉主干

不及时诊断和处理 血栓形成后遗症影响生活和工作质量少数 并发肺梗塞（pulmonaryembolism，PE）

后果严重甚至死亡围手术期对高危患者采取有效预防措施重视

以为发生率低，当作术后肿胀恐惧出血的副作用，担心术后出血担忧增加医疗费用未计算DVT所带来的高额费用抗凝的益处很难直接感知对DVT的后果估计不足高估了术后早期活动或物理预防的效果国内没有指导原则国内未广泛开展DVT预防的原因骨科大手术后DVT发生率

1996年Nevelsteen未采取预防措施DVT发生率50％大多发生于术中和术后早期术后5～9天发病者占10％

1996～2002年Liew亚洲人骨科术后发生率10%～63%骨科大手术后DVT发生率

（ACCP-7）3.6～12.94.3～2417～3636～60髋骨骨折术0.2～0.71.8～79～2040～84TKR0.1～0.40.7～3023～3645～57THR致命性%总发生率%近端发生率%总发生率%PEDVT术式骨科大手术后DVT发生率

（国内）

邱贵兴等报道（THA及TKA术后DVT发生率） 低分子肝素预防组11.8%(8/68)

未预防组30.8%(16/52)

两组术后下肢DVT发生率有明显差异(P＜0.05)

余楠生等报道（2001~2005） 髋关节置换术后20.6%(83/402)

膝关节置换术后58.2%(109/187)75％～80％20％～25％外伤和骨科手术后DVT发生率脊髓损伤膝关节成形术截肢手术髋关节骨折手术/成形术下肢骨折开放性半月板切除术血栓形成后果

少数自行消融或局限于发生部位大部分 扩展至整个肢体深静脉主干 不及时诊断和处理

DVT后综合征（PTS）影响生活和工作质量少数 并发肺栓塞 后果严重，甚至死亡DVT及PE

的危险因素

原发性继发性原发性危险因素

抗凝血酶缺乏活化的蛋白C抵抗VLeiden因子（APC-R）

(中国人低)

先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节蛋白高半胱氨酸血症抗心肌碱脂抗体少数 并发肺梗塞（pulmonaryembolism，PE）敏感性>90％情况少见，后果较严重，行椎管内操作后短治疗至少7～10天维生素K拮抗剂华法令静脉淤血大多发生于术中和术后早期术前12h或术后12～24h皮下LMWH血栓脱落 肺栓塞未计算DVT所带来的高额费用以为发生率低，当作术后肿胀骨科大手术后DVT发生率

（ACCP-7）周围型腘静脉以下亚洲人骨科术后发生率10%～63%皮肤青紫色、皮温降低目标INR低分子肝素预防组11.未采取预防措施DVT发生率50％国内没有指导原则由于顾虑出血禁忌而用LMWH

纤溶酶原激活抑制剂过量前凝血酶20210A突变蛋白C缺乏纤溶酶原缺乏异常纤溶酶原血症蛋白S缺乏

Ⅻ因子缺乏原发性危险因素

既往DVT

严重感染瘫痪创伤/骨折卒中（30%～60%）高龄中心静脉导管慢性静脉机能不全继发性危险因素

吸烟妊娠/产后期肾病综合征黏滞性过高血小板异常外科手术:髋骨骨折50%～75%

脊髓损伤50%～100%继发性危险因素

制动恶性肿瘤化疗肥胖心力衰竭（超过12%）长途旅行服避孕药狼疮抗凝剂心肌梗死（5%～35%）慢性呼吸疾病继发性危险因素

低风险患者

极高风险患者

中度风险患者

＜40岁的较小手术（30min以内）无其他危险因素有危险因素的较小手术

40～60岁，无危险因素的非大手术＜40岁，无危险因素的大手术＞60岁，既往有VTE病史的大手术髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤

高风险患者＞60岁或有危险因素的非大手术

40～60岁之间，有危险因素（既往VTE病史，肿瘤，高凝状态）的大手术骨科大手术均为高风险以上根据风险程度将患者分类DVT

的

诊断只有10％～17％

的DVT有明显临床症状

无声的杀手

病死率高达9％～50％

6/7的病人在几分钟到几小时内快速死亡最严重是PE有症状和体征的DVT临床特点

多见于术后外伤、晚期癌肿、昏迷、长期卧床起病较急患肢肿胀发硬、疼痛、活动后加重伴发热、脉快

有症状和体征的DVT临床特点骨科大手术均为高风险以上髋部骨折术后DVT预防建议围手术期对高危患者采取有效预防措施以为发生率低，当作术后肿胀2%(109/187)中心静脉导管从踝部到腹股沟压力的逐级递减肝素诱导性凝血细胞减少

（heparin-inducedthrombocytopenia，HIT）周围型腘静脉以下高估了术后早期活动或物理预防的效果高估了术后早期活动或物理预防的效果口服方便廉价情况少见，后果较严重，行椎管内操作后短髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤6/7的病人在几分钟到几小时内快速死亡心力衰竭（超过12%）制造商提供的使用指南或产品说明操作简单且费用较低DVT的预防

血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物血栓远侧肢体或全肢体肿胀皮肤青紫色、皮温降低足背、胫后动脉搏动减弱或消失出现静脉性坏疽下腔静脉血栓：双下肢、下腹、外生殖器明显水肿小腿肌肉静脉丛血栓：Homans征、Neuhof征+有症状和体征的DVT

临床特点Homans征

患者下肢伸直，将踝关节背屈，腓肠肌和比目鱼肌被动拉长，刺激小腿肌肉内病变的静脉，小腿肌肉深部疼痛肿胀

后期血栓吸收机化遗留静脉机能不全浅静脉曲张色素沉着溃疡，肿胀DVT形成后综合征DVT形成后

血栓脱落 肺栓塞溃疡DVT分类

周围型腘静脉以下血液倒灌为主中央型髂-股静脉血液回流障碍为主混合型二者兼有深静脉血栓诊断

加压超声成像(compressionultrasonography)

静脉造影(venography)

阻抗体积描记法(impedanceplethysmography)

血浆D-二聚体测定加压超声成像

敏感性>90％阳性预测值>90％无创首选正常胫后静脉超声图像

一条静脉栓塞（箭头所指）不能被压扁另一条正常栓塞胫后静脉超声图像术前12h或术后12～24h皮下注射LMWH围手术期对高危患者采取有效预防措施2.病死率高达9％～50％药物预防髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤影响生活和工作质量低分子肝素预防组11.国内未广泛开展DVT预防的原因DVT形成后敏感性>90％敏感性>90％患肢肿胀发硬、疼痛、活动后加重患肢肿胀发硬、疼痛、活动后加重恐惧出血的副作用，担心术后出血鼓励术后早期踝关节屈伸活动、下肢肌肉等长收缩，深呼吸，咳嗽动作多见于术后外伤、晚期癌肿、昏迷、长期卧床＞60岁，既往有VTE病史的大手术大多发生于术中和术后早期对有血管疾病者术前常规检查下肢血管彩超静脉造影确定诊断有创检查费用高阻抗体积描记测定

操作简单且费用较低大腿处放置袖带探测充气前后下肢血流量变化袖带放气下肢容量迅速恢复到基线水平被用做静脉可变性指数对无症状的敏感性差阳性率低对有症状的近端DVT

敏感性和特异性较高血浆D-二聚体测定

对于DVT的诊断或鉴别诊断价值不大可用于术前DVT高危病人的筛查PTE诊断方法胸部X线片血气分析心电图放射性核素肺扫描检查螺旋CT肺动脉造影肺血管造影DVT

的

预防

预防

找出预测术后DVT的遗传、临床和生化特征根据危险因素对病人分层针对性地预防高危病人

下肢大型骨科手术行一级预防

骨科大手术DVT预防方法

一般预防机械预防药物预防一般预防措施对于长期卧床病人，术前鼓励下肢锻炼对有血管疾病者术前常规检查下肢血管彩超邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧，避免内膜损伤抬高患肢，术后充分引流，减少局部压迫避免术后小腿下垫枕影响小腿深静脉回流鼓励术后早期踝关节屈伸活动、下肢肌肉等长收缩，深呼吸，咳嗽动作尽早下床活动，必要时穿医用弹力袜对年老或心脏病患者术后更应重视，术后复查下肢血管彩超，发现问题及时处理机械预防方法弹力袜(elasticstocking，ES)间歇气压装置(intermitentpneumaticcompression，IPC)术后下肢DVT发病率弹力袜(ES)从踝部到腹股沟压力的逐级递减 可明显减少静脉瓣后淤滞的血液安全，简便，无创可与其他预防方法联合使用亦可单独用于有抗凝治疗禁忌的病人特点操作简单且费用较低对年老或心脏病患者术后更应重视，术后复查下肢血管彩超，发现问题及时处理治疗至少7～10天2%(109/187)戊聚糖钠（fondaparinux）术后6～8小时应用使用前除外已发生DVT血栓形成后遗症影响生活和工作质量大腿处放置袖带探测充气前后下肢血流量变化敏感性和特异性较高静脉造影(venography)术前12h或术后12～24h皮下LMWH血浆D-二聚体测定避免术后小腿下垫枕影响小腿深静脉回流时间内出现，慎用或避免使用LMWH大部分 扩展至整个肢体深静脉主干对其他药物使用有影响骨科大手术DVT预防方法目标INR时,应考虑患者的肝肾功能和血小板计数情况恐惧出血的副作用，担心术后出血大腿根8mmHg大腿10mmHg腿弯8mmHg小腿14mmHg踝18mmHgTED梯度抗栓压力带提供有效压力模式

梯度压力弹力袜明确的压力梯度18，14，8，10，8mmHg，膝关节活动自如，透气性强增加血流速度138%防止血管过度扩张导致血管壁的损坏减少深静脉血栓的发病率血流减慢高凝状态血管壁损坏间歇气压装置(IPC)有DVT高危因素的无禁忌证者有抗凝治疗禁忌者可与小剂量肝素等方法联合应用适应证腿套的尺寸不合适腿部有开放伤口加压后容易引起伤口破裂腿部骨折下肢末端动脉灌注严重不足已发生深静脉血栓禁忌证间歇气压装置(IPC)间歇气压装置(IPC)踝部45小腿40大腿30mmHg梯度递减压力，准确测量静脉再充盈时间。增加血流速度240%促进前列腺素的释放刺激纤维蛋白溶解作用降低血液粘滞度避免血管过度扩张减少血管壁的损坏。血流减慢高凝状态血管壁损坏使用前除外已发生DVT根据病人的体形和体质选择最佳尺寸的腿套充气加压腿套与腿长型梯度弹力袜联合应用，增强疗效充气加压腿套必须持续使用，需要清洁时才可取下但不能超过30分钟病人下地行走后可取下充气加压腿套继续使用弹力袜至出院使用方法间歇气压装置(IPC)

低分子肝素

戊聚糖钠（葛兰素今年将上市）维生素K拮抗剂华法令药物预防方法低分子肝素

(lowmolecularweightheparin，LMWH)

有效安全方便不用监测PT戊聚糖钠

(fondaparinux)

有效安全方便国外已应用国内尚未上市华法令

(Warfarin)

口服方便廉价需监测，INR维持在2.0～2.5，勿超过3.01%～5％病人发生出血对其他药物使用有影响血栓远侧肢体或全肢体肿胀先天性异常纤维蛋白原血症时,应考虑患者的肝肾功能和血小板计数情况拔管或针后2h或更长再给药根据危险因素对病人分层使用前除外已发生DVT国内没有指导原则维生素K拮抗剂华法令多见于术后外伤、晚期癌肿、昏迷、长期卧床鼓励术后早期踝关节屈伸活动、下肢肌肉等长收缩，深呼吸，咳嗽动作对无症状的敏感性差高估了术后早期活动或物理预防的效果Homans征中央型髂-股静脉每天一次剂量依体重调整找出预测术后DVT的遗传、临床和生化特征未计算DVT所带来的高额费用间歇气压装置(IPC)大多发生于术中和术后早期恐惧出血的副作用，担心术后出血关节置换术后DVT预防建议

关节置换术后DVT预防术前12h或术后12～24h皮下LMWH

（或术后4～6h常规剂量一半，次日常规剂量）或术后开始调整剂量的华法令治疗

目标INR(internationalnormalizedratio)

2.5范围2.0～3.0(正常0.8～1.5)戊聚糖钠（fondaparinux）术后6～8小时应用

使用弹性长袜(gradedcompressionelasticstocking，ES)或间歇气压装置(IPC)作为辅助措施不推荐LDUH、阿司匹林、右旋糖酐和IPC单独使用不鼓励预防性置入下腔静脉（IVC）过滤器

关节置换术后DVT预防髋部骨折术后DVT预防建议髋部骨折术后DVT预防术前12h或术后12～24h皮下注射LMWH

（或术后4～6h常规剂量一半，次日常规剂量）或术后开始调整剂量的华法令治疗

目标INR

2.5范围2.0～3.0(正常0.8～1.5)戊聚糖钠术后6～8小时应用ES（弹力袜）或IPC（间隙气压装置）可联合LMWH，不单独使用 由于顾虑出血禁忌而用LMWH ES和/或IPC可作起始预防措施建议自入院之日开始到手术期间应用低分子肝素预防血栓，如术前已应用药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉髋部骨折术后DVT预防药物预防开始时间与剂量方案以LMWH为例首剂术前12h及术后12h给每天一次剂量依体重调整治疗至少7～10天整个危险期应预防性用药0.6ml0.4ml≥700.4ml0.3ml50～690.3ml0.2ml＜50术后第4天起术前至术后3天体重（kg)每天一次皮下注射剂量LMWH

剂量调整表注意事项采取各种预防及治疗措施前，应参阅药物及医疗器械制造商提供的使用指南或产品说明对DVT高危病人采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合措施；有高出血危险者慎用药物预防措施，以基本预防措施和机械预防措施为主不建议单独采用阿司匹林预防DVT决定低分子肝素、维生素K拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量时,应考虑患者的肝肾功能和血小板计数情况

肝素诱导性凝血细胞减少

（heparin-inducedthrombocytopenia，HIT）

LWMH禁忌证

情况少见，后果较严重，行椎管内操作后短时间内出现，慎用或避免使用LMWH用LMWH前穿刺及置管LMWH作用最小时拔管或针

例如，下次给药前或bid给药、第一次给药后10h，或qd给药后20h左右拔管或针后2h或更长再给药椎管周围血肿

以为发生率低，当作术后肿胀恐惧出血的副作用，担心术后出血担忧增加医疗费用未计算DVT所带来的高额费用抗凝的益处很难直接感知对DVT的后果估计不足高估了术后早期活动或物理预防的效果国内没有指导原则国内未广泛开展DVT预防的原因

制动恶性肿瘤化疗肥胖心力衰竭（超过12%）长途旅行服避孕药狼疮抗凝剂心肌梗死（5%～35%）慢性呼吸疾病继发性危险因素

低风险患者

极高风险患者

中度风险患者

＜40岁的较小手术（30min以内）无其他危险因素有危险因素的较小手术

40～60岁，无危险因素的非大手术＜40岁，无危险因素的大手术＞60岁，既往有VTE病史的大手术髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤

高风险患者＞60岁或有危险因素的非大手术

40～60岁之间，有危险因素（既往VTE病史，肿瘤，高凝状态）的大手术骨科大手术均为高风险以上根据风险程度将患者分类阻抗体