熊冠泽肿瘤与重症详解演示文稿

熊冠泽肿瘤与重症详解演示文稿当前第1页\共有56页\编于星期日\8点（优选）熊冠泽肿瘤与重症当前第2页\共有56页\编于星期日\8点流行病学卫生部部长陈竺在第21届世界抗癌大会开幕式发言中说，癌症已成为中国城市和农村居民的第一位死因。我国癌症发生率正处于快速上升期，每年癌症发病人数约260万，死亡180万人。英国2010年有15.7万人死于癌症。北京日报当前第3页\共有56页\编于星期日\8点癌症患者需要入住ICU咯血45%CareMed.

2009Dec;35(12):2044-50.

CritCareMed.

2007Mar;35(3):808-14急性呼吸衰竭10-64%气道梗阻10%机械通气12-41%术后护理57%感染性休克15-39.8%急性肾功能衰竭11.6%昏迷6.8%CritCareMed,2010;38:9–15当前第4页\共有56页\编于星期日\8点ICU的收治范围

1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。

2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。

3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。

4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南》当前第5页\共有56页\编于星期日\8点当前第6页\共有56页\编于星期日\8点病史简介因“左肺腺癌左全肺切除术后4+年，7周期化疗后1月”，为行8周期化疗入院。入院初步诊断：左肺腺癌术后化疗后右肺转移骨转移何xx女63岁汉族入院当前第7页\共有56页\编于星期日\8点病史简介化疗WBC:1.48*10^9中性粒细胞数0.48*10^9HGB132g/L，PLT123*10^9/LK3.15mmol/L，Na127mmol/L，Cl89mmol/L1.化疗后骨髓抑制；粒细胞缺乏症2.低钾血症伴低渗性脱水。当前第8页\共有56页\编于星期日\8点WBC当前第9页\共有56页\编于星期日\8点抗感染M4.19头孢唑肟3gq12h4.23舒普深1.5g

q8h泰能0.5q8h粒细胞缺乏症4.17当前第10页\共有56页\编于星期日\8点体格检查4.26.03:45入ICUT:38.3℃P:157次/分R:28次/分BP:155/84mmhgSPO291%神清烦躁，呼吸困难，头发稀疏，面色苍白，脉细速，四肢湿冷，桶状胸右肺闻及广泛干湿罗音，腹软，四肢活动。双下肢无浮肿;NS(-)床旁气管插管，呼吸机辅助呼吸，镇静当前第11页\共有56页\编于星期日\8点入ICU诊断1左肺腺癌术后化疗后右肺转移骨转移化疗后2肺部感染，呼吸衰竭3贫血，低蛋白血症当前第12页\共有56页\编于星期日\8点实验室检查血常规:WBC:5.78*10^9，中性粒细胞数5.07*10^9HGB94g/L，PLT132*10^9/L肝功能：ALB32.5g/L肾功能、血凝图、电解质：正常血气分析:pH7.405，PCO247mmHg，PO2149.3mmHg，氧合指数149.3mmHg，K3.85mmol/L，Na142mmol/L，Lac1.9mmol/L（上呼吸机后半小时）。APACEII评分28分死亡风险76.39%当前第13页\共有56页\编于星期日\8点胸片ICU-1（4.26）右下肺见高密度斑片影,左胸术后改变，与旧片比较，纵膈气管左移及左胸一片致密影，同前基本相似，右肺纹理稍模糊当前第14页\共有56页\编于星期日\8点治疗ICU呼吸机辅助呼吸抗感染化痰止咳：盐酸氨溴索免疫调节：胸腺肽补充白蛋白、输血及其他营养对症支持治疗当前第15页\共有56页\编于星期日\8点实验室检查4月28日痰培养结果回报：查见中-大量烟曲霉菌生长连续三天标本均提示）当前第16页\共有56页\编于星期日\8点体温仍高血象上升仍机械通气胸片未见改善氧合改善不明显治疗方向ICU64.264.274.284.294.305.1血氧分压149.312884.793.4103.9108.4氧合指数149.3213.3169.4186.8228.8216WBC5.7810.9815.215.3HGB94849795PLT132784847？当前第17页\共有56页\编于星期日\8点ICU的收治范围

1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。

2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。

3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。

4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南》当前第18页\共有56页\编于星期日\8点各种肿瘤术后患者肿瘤术后患者后应进入ICU诊治当前第19页\共有56页\编于星期日\8点北京中科院肿瘤医院探讨ICU术后发生呼吸功能不全的危险因素纳入190例呼吸功能不全和321例对照患者收集第一个24小时数据WorldJEmergMed,Vol4,No1,2013当前第20页\共有56页\编于星期日\8点临床资料内容包括年龄，性别，合并症，手术类型，入院诊断，休克，急性肾损伤，急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征，急性生理和慢性健康评估（APACHEⅡ）评分败血症相关的器官衰竭评估（SOFA），机械通气时间，入住ICU的时间，重症监护病房死亡，住院时间，住院死亡和1年生存率。WorldJEmergMed,Vol4,No1,2013当前第21页\共有56页\编于星期日\8点脓毒性休克：是唯一的导致急性呼吸功能不全患者在ICU死亡的独立预后因素急性呼吸功能不全发病率是37.2%独立危险因素：COPD，外科相关的感染，低血容量性休克，急诊手术。WorldJEmergMed,Vol4,No1,2013当前第22页\共有56页\编于星期日\8点中国医科大学，章志丹回顾性的设计2010年1月-2011年3月，寻找ICU住院时间的预测指标≥60岁的入住ICU胃癌手术后的患者入住ICU时间单因素和多因素Cox回归分析AsianPacificJournalofCancerPrevention,Vol13,2012当前第23页\共有56页\编于星期日\8点两种或两种以上休克，是导致胃癌术后病人延长ICU住院时间的主要危险因素。AsianPacificJournalofCancerPrevention,Vol13,2012当前第24页\共有56页\编于星期日\8点非术后肿瘤患者入住ICU的益处当前第25页\共有56页\编于星期日\8点短期生存率提高Improvedsurvivalincancerpatientsrequiringmechanicalventilatorysupport:impactofnoninvasivemechanicalventilatorysupport.CritCareMed.2001Mar;29(3):519-25.Outcomeincriticallyillmedicalpatientstreatedwithrenalreplacementtherapyforacuterenalfailure:comparisonbetweenpatientswithandthosewithouthaematologicalNephrolDialTransplant.2005Mar;20(3):552-8Improvedsurvivalofcriticallyillcancerpatientswithsepticshock.IntensiveCareMed.2003Oct;29(10):1688-95Centralneurologicalcomplicationsincriticallyillpatientswithmalignancies.IntensiveCareMed.2010Feb;36(2):232-40.当前第26页\共有56页\编于星期日\8点Improvedsurvivalincancerpatientsrequiringmechanicalventilatorysupport:impactofnoninvasivemechanicalventilatorysupport.CritCareMed.2001Mar;29(3):519-25过去的十年中那些需要的机械通气的癌症重症患者死亡率得到改善。这可能部分是因为无创机械通气的应用。用无创和有创机械通气的死亡率分别为43.7％和70.8％，无创机械通气的OR值为0.31（95％CI，），调整后仍然有保护作用。1.ICU无创诊断治疗技术的提高短期生存率提高的原因当前第27页\共有56页\编于星期日\8点短期生存率提高的原因高分辨CT和非侵入性的检查：包括痰液，血液，尿液，鼻咽分泌物检查，在严重低氧血症的急性呼衰癌症患者中应用是可行的。当前第28页\共有56页\编于星期日\8点2.ICU更易于获得急性呼吸衰竭的病因Diagnosticbronchoscopyinhematologyandoncologypatientswithacuterespiratoryfailure:prospectivemulticenterdata.CritCareMed.2008Jan;36(1):100-7短期生存率提高的原因纤维支气管镜检查支气管肺泡灌洗当前第29页\共有56页\编于星期日\8点3.ICU阻止急性肿瘤溶解综合征的发生早期管理急性肾功受损短期生存率提高的原因Prognosticsignificanceofacuterenalinjuryinacutetumorlysis.LeukLymphoma.2010Feb;51(2):221-7.Consensusconferenceonthemanagementoftumorlysissyndrome.Haematologica.2008Dec;93(12):1877-85.当前第30页\共有56页\编于星期日\8点4.ICU使用更密集、有效和有针对性的化疗方案Recentmajorprogressinlong-termcancerpatientsurvivaldisclosedbymodeledperiodanalysis.JClinOncol.2007Aug1;25(22):3274-80.Intensifiedandshortenedcyclicalchemotherapyforadultacutelymphoblasticleukemia.LinkerC,JClinOncol.2002May15;20(10):2464-71短期生存率提高的原因Six-monthprognosisofpatientswithlungcanceradmittedtotheintensivecareunit.CareMed.

2009Dec;35(12):2044-50.

105例患者肺癌患者（平均年龄64.8岁）87（83％）有非小细胞肺癌（NSCLC）85例确诊为晚期（NSCLC阶段IIIB期和IV或散发小细胞肺癌）。42例6月存活者，其中68%（28）例在ICU接受特殊的抗肿瘤治疗。入住ICU的主要原因是急性呼吸衰竭（59％）和/或咯血（45％）气道梗阻（10%）。43例（41％）需要机械通气（MV当前第31页\共有56页\编于星期日\8点5.ICU多学科交叉协作，对器官功能障碍认识加深，从而死亡率降低Casevolumeandmortalityinhaematologicalpatientswithacuterespiratoryfailure.EurRespirJ.2008Sep;32(3):748-54入住ICU病例越多，死亡率越低>30例/年，12-30例/年，<12例/年入住ICU多OR值0.98）短期生存率提高的原因肿瘤科医师↔ICU团队当前第32页\共有56页\编于星期日\8点短期生存率提高的原因6.分流模式的变化提供需入住ICU癌症最好的生存机会。所有需要入住ICU的肿瘤患者当前第33页\共有56页\编于星期日\8点1.长期卧床的病人（过去3个月大部分时间在床上，不能充分照顾自己)。2.只能姑息治疗的患者3.患者拒绝入ICU1.既往未治疗的肿瘤患者2.急性肿瘤溶解综合征3.治疗最初阶段的大体积或浸润性肿瘤4.处于完全缓解状态的患者剩下的（预后不明的）患者

ICUTRAILICU治疗当前第34页\共有56页\编于星期日\8点各医院有自己的标准凡是有治疗价值的，都可以进入ICU。

什么样的癌症病人才算是有治疗价值的呢？当前第35页\共有56页\编于星期日\8点法国，巴黎第七大学，圣路易医院内科ICU前瞻性研究2001年12月-2004年12月，纳入188需要机械通气、至少有一个其他器官功能衰竭的病人CritCareMed.

2007Mar;35(3):808-14当前第36页\共有56页\编于星期日\8点CritCareMed.

2007Mar;35(3):808-14当前第37页\共有56页\编于星期日\8点CritCareMed.

2007Mar;35(3):808-14当前第38页\共有56页\编于星期日\8点比较103例患者第5天幸存者死亡和存活患者的差异CritCareMed.

2007Mar;35(3):808-14当前第39页\共有56页\编于星期日\8点LODS(logistic

organ

dysfunction

score)器官功能障碍评分CritCareMed.

2007Mar;35(3):808-14当前第40页\共有56页\编于星期日\8点器官衰竭变量0分1分3分5分呼吸系统PaO2/FiO2,MV或CAPA无MV或CAPA≥150<150血液系统PLT,109/LWBC,109/L≥502.5-49.9<501-2.4/≥50<1肝脏胆红素，mg/dlPT超过标准值或百分比<34.2≤3s/<25%≥34.2>3s/≥25%心血管系统收缩压,mmHgHR,bmp90-23930-13970-89/240-269≥14040-69/≥270<40<30中枢神经系统GSC14-159-136-8<6肾脏Cre,umol/LBUN,mmol/L尿量，L/d<106<60.75-9.99106-1406.6.9≥1417-19.90.5-0.7/≥10≥20<0.5当前第41页\共有56页\编于星期日\8点结论：所有患者生存率21.8%，其中5天存活的患者最终生存率40%。建议对所有入住ICU肿瘤患者至少行6天的全力治疗。6天后行相应评估。CritCareMed.

2007Mar;35(3):808-14当前第42页\共有56页\编于星期日\8点前瞻性，多中心，队列研究。在巴西的28家医院的重症监护病房，717例患者其中667例（93％）实体瘤和50例（7％）血液恶性肿瘤患者无干预措施。入住重症监护病房的主要原因：术后护理（57％），败血症（15％），呼吸衰竭（10％）。总体住院死亡率为30％。CritCareMed,2010;38:9–15当前第43页\共有56页\编于星期日\8点因并发症入住ICU、入住ICU前住院时间越长、SOFA评分高、需机械通气、恶性肿瘤复发或进展。CritCareMed,2010;38:9–15多因素分析患者死亡危险因子当前第44页\共有56页\编于星期日\8点结论：大型多中心研究报告令人鼓舞，癌症患者需要重症监护。在这些患者中，死亡率的高低，主要是依赖于器官衰竭的严重程度，机体性能状态，是否需要机械通气，而不是癌症相关的特性。CritCareMed,2010;38:9–15当前第45页\共有56页\编于星期日\8点尚未解决的问题当前第46页\共有56页\编于星期日\8点华盛顿大学肺部重症医学科主持，在美国多家医院进行的回顾性研究，1992-2007，肺癌入住ICU患者，49373例排除术后患者。J.Clin.Oncol.,May2012;30:1686-16911.长期生存率和生存质量当前第47页\共有56页\编于星期日\8点住院生存率6个月生存率所有入住ICU患者非短暂入住ICU，不需要机械通气患者需要机械通气患者短暂入住ICUJ.Clin.Oncol.,May2012;30:1686-1691当前第48页\共有56页\编于星期日\8点法国巴黎大学医院ICU肺癌患者6个月的死亡率及死亡预测因素回顾性研究1997年1月1日-2006年12月31日ICU，住院及出院后6月死亡率分别为43%，54%和73％。Six-monthprognosisofpatientswithlungcanceradmittedtotheintensivecareunit.CareMed.

2009Dec;35(12):2044-50.

1.长期生存率和生存质量当前第49页\共有56页\编于星期日\8点1.长期生存率和生存质量Two-yearoutcomes,healthcareuse,andcostsofsurvivorsofacuterespiratorydistressAmJRespirCritCareMed.2006Sep1;174(5):538-44.在对非肿瘤的急性呼吸窘迫综合征ICU患者预后（2年的随访）的研究发现：存活者体重较基线下降18％，在出ICU后1年，仍有严重的肌肉无力、疲劳的感觉，伴有持续功能障碍。当前第50页\共有56页\编于星期日\8点不良的状态可能会阻止最佳化疗和放射治疗的方案的实施、降低根治性手术切除的可行性，从而缩短肿瘤患