病例报告表(样板)全套资料

病例报告表（样板）全套资料（全套资料，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）

碳水化合物交换份法在糖尿病饮食干预中的应用研究多中心随机对照临床试验病例报告表(CaseReportForm,CRF)01医院02医院03医院04医院受试者姓名（拼音缩写）：□□□□研究者签名:申办者：浙江医院注意事项1.本试验主要研究者必须经过GCP培训，必须事先充分了解试验方案及有关资料，严格按方案执行，病例筛选合格者按数字随机表分组，不得随意更改分配。2．筛选合格者填写正式病例报告表，病例报告表填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用双横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。3．每页页眉均应填写,其中中心代码填1，2，3,4等；入组顺序号由各医院按受试者就诊时间顺序填写（入组顺序号的次序应与就诊先后时间及住院号顺序相符合）;随机对应号请按试验设计要求填写；受试者姓名拼音缩写四格应填满，两字姓名按每个字前两个字母填写；三字姓名按每个字的首个字母和第三个字的第二个字母填写；四字姓名按每个字的首个字母填写。举例：张红ZHHO李书名LSMI欧阳小惠OYXH.血糖因故未查或漏查，应填4D。.填写数字时应将□都填满，位数不够的靠右侧填写，左侧空出填“0”.如错误!错误!。入组选择表请回答以下问题纳入标准是否无关1。2021年6月-2021年6月收治内分泌科被诊断为2型□□□糖尿病患者；2.年龄在18~80岁之间；□□□3。确诊2型糖尿病1年以上□□□4。受试者自愿参加研究并己签署知情同意书□□□5.神志清，可自行进行饮食控制；□□□上述问题任一回答是“否"时,该病例不能纳入研究排除标准是否无关1.预计住院时间不满3天□□□2.近期接受过大手术或任何一项超过2小时的手术□□□3。正在接受糖皮质激素治疗者□□□4。正在接受肠内或肠外营养□□□5。肝、肾功能障碍及其他禁忌症□□□

6.糖尿病酮症酸中毒□□□7.妊娠期女性□□□8.不愿意接受饮食管理或无法签署知情同意书者□□□上述问题任一回答是“是”时,该病例不能纳入研究研究者签名日期口□口□年□□月□□日一般资料性别：□男/口女年龄：□□岁身高：□□□厘米体重：□□□.□公斤BMI知情同意书是否签署 否口是口 签署日期：□□口□年□□月口口日疾病情况及血糖记录疾病情况入院时间病程出院时间治疗方式单纯口服药口单纯胰岛素口口服药合并胰岛素口血糖记录入院第三天第四天第五天第六天第七天第八天第九天早餐前空腹血糖早餐后血糖中餐前空腹血糖中餐后空腹血糖晚餐前空腹血糖晚餐后空腹血糖睡前血糖随机血糖研究者签名日期□□□□年□□月□□日病例报告表（CRF）审核声明本人作为该试验中心负责人特此声明：经审核，此病例报告表中所有项目的记录都是真实、完整和准确的。试验中心负责人签名日期□□□□年□□月口□衡阳市第一人民医院难免压疮评估/报告表科室：床号：姓名：性别:年龄:住院号:入院日期与时间：评估日期诊断：—合并情况：口大小便失禁 口高度水肿 口极度消瘦当前护理措施:诊断：—合并情况：口大小便失禁 口高度水肿 口极度消瘦当前护理措施:1、正确使用预防压疮的用具：口减压用具口气垫床口压疮贴口其它:2、翻身Q2H,避免局部受压.3、保持皮肤清洁、干燥及床单位整洁、干燥.4、加强全身营养.5、严格交接班制度，每班进行皮肤评估,必要时作好记录.6、其他:申报护士签字： 病房护士长签字： 申报日期:年月日压疮转归情况：发生压疮是口否口压疮情况：（发生部位、范围、分期及局部情况）伤口管理小组意见：批准:□是 □否认定者签名：认定日期：年月日登记:□是 □否 签名：填表说明：1、基本条件加合并情况中的一项或几项才可以申报难免压疮2、评估为难免压疮者需本班内上报（夜间、节假日则于正常上班后的第一天），并采取相应预防护理措施3、护理部或压疮防治指导小组成员24小时内到病区核实并定期督查落实4、如患者转科，由转入科室护士继续相关记录5、此表上报由护理部和病房各保存存档

病人压疮情况报告表性别： 床号：姓名性别 年龄 入院时间： 年月日诊断压疮部位：压疮大小： 分期： 发现时间：院外带入：是口否口 接诊检查人：院内发生:是口否口 发生时间： 发现人：会诊需求：是口否口 会诊申请人：病区护士长检查情况及意见（需注明分期,目前护理措施）：签名： 年月日专科会诊检查情况及意见（判定患者处理意见可详见会诊单）：签名： 年月日总护士长跟踪实施情况：签名： 年月日结果追踪（病人去向,伤口情况）：签名： 年月日1、院内发生压疮或院外带入111期以上压疮，需24小时内口头逐级上报，并在72小时内填写压疮报告单（附照片）；院外带入1、11期压疮，72h填写压疮报告单。2、III期以上压疮处理流程：科室检查压疮部位、大小、程度并积极处理f填写“报告表”f送“压疮护理小组”组织会诊f总护士长检查落实情况及护理效果.3、压疮伤口愈合或者病人出院、死亡时，护士长要填写结果追踪（病人去向，伤口情况）。压疮分期：I期压疮:皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，超时30Min不退色。II期压疮：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡,基底红、无结痂；也可为完整或破溃的充血性水疱。III期压疮：全层皮肤缺失、伴骨、肌腱或肌肉尚未外露，可有潜行和窦道。W期压疮：全层皮肤缺失、伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可有坏死组织或焦痂，通常有潜行和窦道.可疑深部组织损伤：皮肤完整,但由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤，皮肤颜色改变，呈紫色或褐红色，或出现充血性水疱，可伴疼痛、硬块；肤色较深部位，深部组织损伤难以检出，须在完成清创后方可准确分期.难以分期的压疮:全层皮肤缺失,但溃疡基底部覆有腐痂和（或）皮痂,需在腐痂或痂皮充分去除后方能确定真正的深度和分期。2021年01月护理部制定建设项目竣工环境保护

验收监测报告项目名称:委托单位：项目名称：承担单位:项目负责人：TOC\o"1-5"\h\z校 核:审 核:审 批：现场监测及分析人员：附图：附件:表一项目概况建设项目名称建设单位名称建设项目主管部门建设项目性质主要功能名称设计能力实际能力环评时间开工日期投入试生产时间现场监测时间环评报告表审批部门环评报告表编制单位环保设施设计单位/ /环保设施施工单位/投资总概算环保投资总概算比例实际总投资实际环保投资比例验收监测依据验收监测执行标准、标号、级别验收监测标准按照***环境保护局对《***项目环境影响报告表》的审批意见执行，即：表二建设项目生产工艺及污染物产出流程表三主要污染源、污染物处理和排放流程废水监测结果采样点项目时^"---..__SSCODCrBOD5NH3-NTP动^植物油平均值执行标准结果评价年排放量(t/a)备注表五废气监测结果表六噪声监测结果等效声级Lep(A)时间测点名称昼间噪声(dB(A))夜间噪声(dB(A))气象条件执行标准结果评价备注表七环保检查表八验收监测结论及建议建设项目竣工环境保护“三同时"验收登记表项目名称建设地点建设单位邮编联系行业类别建设性质技改口新建忖 技术改造口 迁建口建设项目开工日期投入试运行日期设计规模实际规模建设投资总概算（万元）环保投资总概算（万元）所占比例％环保设施设计单位项目实际总投资（万元）实际环保投资（万元）所占比例％环保设施施工单位环评审批部门批准文号批准时间环评单位初步设计审批部门/批准文号/批准时间/环保设施监测单位环保验收审批部门批准文号批准时间废水治理（万元）废气治理（万元）噪声治理（万元）固废治理（万元）绿化及生态（万元）/其它（万元）/新增废水处理设施能力/新增废气处理设施能力/年平均工作时/污染物原有排本期工程实际排放浓度（2）本期工程允许排放浓度（3）本期工程本期工程自身本期工程实本期工程核定本期工程全厂实际排放区域平衡替代排放增减量污染物放量（1）产生量（4）削减量（5）际排放量（6:排放量（7）以新「带老削减量（8）总量（9）削减量（11）(12)排放达废水///////////标与总量控制化学需氧量///////////氨氮///////////石油类///////////（工业废气///////////建设项二氧化硫///////////目详烟半///////////填）氮氧化物///////////工业固体静物///////////=1■而日右¥总磷/与项目有关////////////填表单位（盖章）:填表人（签字）:项目经办人（签字）:

的其它特征/////////