泌尿病-急性肾损伤AKI课件

急性肾损伤

—KDIGO临床实践指南急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭(ARF)国际肾脏病和急救医学界将ARF改为急性肾损伤（AcuteKidneyInjury,AKI）。AKI覆盖的肾损伤

WarnockDG.JAmSocNephrol16:3149-3150,2006BiesenWVetal.CJASN.2006GFR正常伴肾脏损伤的标志物改变GFR开始下降GFR明显异常AboutAKIguidelineADQI：2002,RIFLEAKIN：2005,modifieddefinitionandstagingsystemKDIGO:2011,FirstclinicalguidelineforAKIWaitingforpublishedinthissummerAKIguidelineforAKI:2011UKRenalAssociationFinalVersion08.03.11AKIguidline—KDIGO2012RIFLECriteriaforAcuteKidneyInjuryModifiedRIFLEasProposedbyAKINAKI流行病学现状患病率：1%（社区）~7.1%（医院）人群发病率：486~630pmp/yAKI需要RRT发病率：22~203pmp/y医院获得AKI死亡率：10~80%合并多脏器功能衰竭死亡率：>50%需要RRT治疗者死亡率：高达80%指南推荐强度QualityofevidenceA－HighB－ModerateC－LowD－VerylowStrengthofrecommendationLevel1－strongLevel2－weakordiscretionary指南推荐强度急性肾损伤（AKI）的定义

—定义及分期符合下列情形之一者即可定义为AKI（未分级）在48h内血清肌酐（Scr）上升≥0.3mg/dl（26.5umol/L）；已知或假定肾功能损害发生在7d内，Scr上升至≥基础值的1.5倍。尿量<0.5ml/（kg.h），持续6h单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因AKI分期标准见表1（未分级）任何时候都应尽可能明确AKI的病因（未分级）血清肌酐和BUN变化的其它因素AKD

acutekidneydiseasesanddisorder符合以下任何一项AKI,符合AKI定义3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50%GFR<60ml/min/1.73m2,<3个月肾损伤<3个月AKI/CKD/AKD肾功能改变肾脏结构改变AKI7天内血肌酐升高50%2天内血肌酐升高0.3mg/dl少尿CKDGFR<60ml/min/1.73m2>3个月>3个月AKDAKI3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50%GFR<60ml/min/1.73m2,<3个月<3个月NKD无异常急性肾损伤（AKI）的定义

—AKI风险分级推荐根据暴露因素及易感因素对AKI风险进行分级（1B）参考相关指南根据暴露因素及易感因素进行管理，以降低AKI风险（未分级）检测AKI高危患者的Scr及尿量发现AKI（未分级）根据危险程度及临床经过制定个体化的监测频率及间期（未分级）AKI风险评估急性肾损伤（AKI）的定义

—AKI病情评估快速评估AKI患者并明确病因，尤其应寻找可逆因素（未分级）按照AKI分期标准，根据Scr和尿量对AKI进行严重程度分期（未分级）根据AKI的分期及病因（图1）管理AKI患者（未分级）AKI3月后再次评估患者，以确定AKI恢复程度。新发AKI或原有慢性肾脏病（CKD）的恶化（未分级）若患者进展至CKD，应按照CKD指南进行管理若患者为进展至CKD，应评估其发生CKD的风险，并按照KDOQICKD指南进行管理尽可能停止所有潜在肾损害的措施确定容量状态和灌注压考虑功能性血流动力学监测监测血肌酐和尿量避免高血糖考虑用其他方法替代造影检查启动无创性诊断性检查考虑有创性诊断性检查检查并调整药物剂量考虑肾脏替代治疗考虑转入ICU治疗尽量避免锁骨下静脉置管高风险123AKI分期AKI的预防与治疗

—休克患者的补液建议非失血性休克的AKI高危患者或AKI患者，建议用等张晶体补液非胶体补液（白蛋白，羟乙基淀粉）扩容（2B）合并血管收缩性休克的AKI高危患者或AKI患者，推荐联合使用补液与升压药（1C）围手术期或脓毒性休克的高危患者，建议参照既定的血流动力学和氧合参数管理方案，避免AKI进展或恶化。AKI的预防与治疗

—危重症患者的营养管理危重症患者，建议使用胰岛素将血糖控制在6.1-8.3mmol/L（2B）任意分期的AKI患者，建议热卡摄入20-30Kcal/（kg.d）（2C）不建议为预防或延迟肾脏替代治疗（RRT）而限制蛋白的摄入（2D）无需RRT的非高分解代谢的AKI患者，推荐的蛋白质摄入量为0.8-1.0g/（kg.d）（2D）；需要RRT的患者为1.0-1.5g/（kg.d）（2D）；行连续性肾脏替代治疗（CRRT）且伴高分解代谢的患者蛋白质最高摄入量为1.7g/（kg.d）（2D）建议AKI患者优先选择肠内营养AKI的预防与治疗

—利尿剂使用不推荐使用利尿剂预防（1B）除用于控制容量超负荷，不建议使用利尿剂（2C）AKI的预防与治疗

—AKI预防不推荐使用小剂量多巴胺预防或治疗（1A）不建议非诺多泮预防或治疗AKI（2C）不建议用心房利钠肽预防（2C）或治疗AKI（2B）不推荐使用重组人胰岛素样生长因子1预防或治疗AKI（2B）严重围产期窒息、具有AKI高危因素的新生儿，建议单剂量茶碱治疗（2B）多巴胺-不建议FriedrichJO,AdhikariN,HerridgeMS.Meta-analysis:low-dosedopamineincreasesurineoutputbutdoesnotpreventrenaldysfunctionordeath.AnnInternMed2005;142:510-524降低肾灌注(Lauschke,KidneyInt2006)导致心律失常(Schenarts,CurrentSurgery2006)加重心肌、肠道缺血缺氧(Schenarts,CurrentSurgery2006)非诺多巴-不建议选择性多巴胺A1受体激动剂，在降低全身血管阻力的同时增加肾血流量RESEARCHRECOMMENDATION：WerecommendfurthertrialsofANPatdosesbelow0.1mg/kg/min,forthepreventionortreatmentofAKI.ThereisapossibilitythatANPmightbeeffectiveifitisgivenatalowerdose(0.01–0.05mg/kg/min)inpatientsprophylacticallyorwithearlyAKI,andduringalongerperiodthaninpreviouslargestudie；AKI的预防与治疗

—AKI预防不建议氨基甙类药物治疗感染，除非无其他更合适的、低肾毒性替代药物（2A）肾功能正常且稳定的患者，使用氨基糖苷类药时建议每天单次给药，而非按治疗方案每天多次给药（2B）每天多次给药>24h时，推荐监测氨基糖苷类药血药浓度（1A）每天单次给药>48h时，推荐监测氨基糖苷类药血药浓度（2C）建议有条件的患者表面或局部使用氨基糖苷类药物（如呼吸道气雾剂，缓释颗粒），不建议静脉使用（2B）建议使用两性霉素B脂质体，而非普通两性霉素B（2A）在同等疗效的前提下，推荐唑类抗真菌药和/或棘白菌素类药，治疗系统性真菌病和寄生虫感染，而非普通两性霉素B（1A）AKI的预防与治疗

—其它预防建议不建议为减少围手术期AKI的发生或RRT，而单独选用无体外循环心脏不停跳的冠脉搭桥术（2C）不建议低血压的危重症患者采用N-乙酰半胱氨酸预防AKI（2D）不建议口服或静脉使用N-乙酰半胱氨酸预防术后AKI（1A）CI-AKI的定义和分期参照之前的推荐意见（未分级）注：使用对比剂前后出现肾功能变化的患者，除评估CI-AKI外还应考虑其他原因引起的AKI（未分级）对比剂相关AKI（CI-AKI）

—相关定义对比剂相关AKI（CI-AKI）

—风险评估及预防造影前应评估患者发生CI-AKI的风险，尤其使用含碘对比剂（静脉或动脉）的患者，均应筛查是否已存在肾功能损伤（未分级）CI-AKI高风险患者，应考虑使用其他替代的成像技术（未分级）CI-AKI高风险患者，应尽可能减少对比剂的剂量（未分级）CI-AKI高风险患者，推荐使用等渗或低渗的碘对比剂，而非高渗对比剂（1B）CI-AKI高风险患者，建议使用等渗氯化钠或碳酸氢钠溶液扩容，而非口服液体扩容（1A）CI-AKI高风险患者，不推荐单纯口服液体扩容（1C）CI-AKI高风险患者，建议口服N-乙酰半胱氨酸联合静脉等渗晶体液扩容不建议使用茶碱预防CI-AKI（2C）不推荐使用非诺多泮预防CI-AKI（1B）CI-AKI高风险患者，不建议预防性间断血液透析或血液滤过治疗清除对比剂（2C）AKI治疗的肾脏替代治疗

—治疗时机存在危及生命的水、电解质及酸碱平衡紊乱时应紧急启动RRT（未分级）决定是否开始RRT，应全面考虑患者的临床背景，是否存在能被RRT改善的病情，综合实验室检测结果的变化趋势，而非仅观察尿素氮和肌酐水平（未分级）顽固性高钾血症>6.5mmol/L血尿素氮>27mmol/L难以纠正的代谢性酸中毒PH<7.15难以纠正的电解质紊乱:低钠血症、高钠血症或高钙血症肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症和高磷酸盐血症尿素循环障碍和有机酸尿症导致的高氨血症和甲基丙二酸血症尿量<0.3ml/kg/h持续24h或者无尿12hAKI伴有多器官功能衰竭难以纠正的容量负荷过重累及终末器官：心包炎，脑病，神经病变，肌病和尿毒症出血需要输注血制品和静脉营养重度中毒或药物过量严重的低体温或高体温临床适应症生化指标适应症RRT开始指征(1B)InitiateRRTemergentlywhenlife-threateningchangesinfluid,electrolyte,andacid-basebalanceexist.(NotGraded)早期应用RRT治疗？“早”：定义不统一BUN<21.5mmol/L（创伤后），或者尿量<100ml/8小时（心脏手术后）达到下列指标12小时内进行RRT：尿量<30/h持续6小时Ccr<20ml/minBUN>27mmol/L开始RRT，死亡风险翻倍危重病人伴有AKI时CRRT与IHD的利弊CRRT与IHD相比具备以下优点：①稳定的血流动力学，缓慢、连续性清除液体和溶质，②溶质清除率高;③持续稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢;④清除炎症介质，能够不断清除循环中存在的毒素和中小分子物质;⑤改善营养支持，保障营养补充及药物治疗,维持内环境稳定。缺点：花费大，机器昂贵，需要专业的医护团队，治疗期间不能外出治疗、检查等。患者肾功能恢复至能满足自身需要时，停止RRT（未分级）不建议使用利尿剂促进肾功能恢复，或减少RRT时间和频率（2C）需要RRT的AKI患者，应根据其潜在风险的评估及抗凝的获益决定抗凝治疗（未分级）如患者无出血风险和凝血功能受损，也未接受全身抗凝治疗，推荐RRT治疗期间使用抗凝剂（1B）无出血风险和凝血功能受损的患者，如未接受有效的全身抗凝治疗，建议按如下程序选择抗凝方式：间断RRT：推荐使用普通肝素或低分子肝素，不推荐其它抗凝药物（1C）CRRT：无枸橼酸钠禁忌症的患者建议用局部枸橼酸钠而不用肝素（2B）有枸橼酸钠抗凝禁忌证的患者行CRRT：建议使用普通肝素或低分子肝素抗凝，不推荐其它抗凝药物（2C）AKI治疗的肾脏替代治疗

—抗凝方案凝血功能障碍？不使用抗凝剂其他情况需要全身抗凝？选择RRT模式视情况使用抗凝剂间断RRTCRRT枸橼酸盐禁忌证？局部枸橼酸盐抗凝出血风险增加？肝素不使用抗凝剂出血风险增加？不使用抗凝剂是否是否否否否是是是是有出血风险且未接受抗凝治疗的患者，建议在RRT期间给予以下措施（未分级）建议无枸橼酸盐禁忌症患者局部使用枸橼酸盐抗凝，而非不抗凝（2C）建议出血高风险患者CRRT期间避免局部使用肝素（2C）肝素相关血小板减少症（HIT）患者，须停用所有肝素制剂，推荐使用直接凝血酶抑制剂（如阿加曲班）或Xa因子抑制剂（如达那肝素或磺达肝素），不推荐其它抗凝药物或不用抗凝药物（1A）无严重肝功能衰竭的HIT患者，RRT期间建议使用阿加曲班，不建议使用其它凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂（2C）建议AKI患者行RRT时使用无套囊的非隧道式透析导管，不建议使用隧道式导管AKI患者选择静脉置入透析导管时，建议按以下顺序选择静脉血管（未分级）：首选：右侧颈内静脉次选：股静脉第三选择：左侧劲内静脉最后选择：锁骨下静脉（优先选择优势肢体侧）推荐超声引导下置入透析导管（1A）AKI治疗的肾脏替代治疗

—血管通路在置入颈内静脉或锁骨下静脉透析导管后，推荐在首次使用前应拍摄胸片（1B）ICU中需行RRT的AKI患者，不建议在非隧道式静脉导管穿刺部位皮肤局部使用抗菌药物（2C）需要RRT的AKI患者，不建议使用抗生素封