病案首页主要诊断的选择杨建南课件

医院评审标准对病案首页主要诊断与手术操作填写的要求杨建南成都大学附属医院AffiliatedHospitalofChengduUniversity4．27．5．1

采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3,对出院病案进行分类编码（★）【Ｃ】1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定2．疾病分类编码人员有资质与技能要求3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量【Ａ】符合“Ｂ”，并1．编码员编码准确性不断提高2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类♫3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类考察方法C级查阅：编码员《编码技能水平考试合格证书》查阅：病案科的疾病分类与手术操作分类编码方面的培训计划、教材、培训与考核记录

►B级查阅：病案科为临床提供技术支持的记录，培训效果追踪评价的记录查阅：病案科对疾病分类编码员的评价、指导与绩效考核记录A级查阅：数据显示编码员的编码准确性不断提高访谈：临床医师对疾病分类与手术操作分类的熟悉程度，如何获取技术支持实地访视：病案管理信息系统的编码模块国际疾病分类与医疗付费医疗付费方式按服务项目支付单病种付费模式DRGs付费模式（DRGsandPPS）按诊断相关分类预付制病例组合：按疾病严重程度分类

按资源消耗分类（DRGs）国际疾病分类与医保付费基于诊断对病人进行分类DRG分类的基础是病人的诊断。在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响将病人的疾病与所发生的费用联系起来资源消耗相近的分到一组ICD9CM第一诊断41091：急性心肌梗塞主要疾病分类MDC5：心血管系统疾病手术操作：球囊扩张术合并症(CC)与并发症(Major)？第二诊断25000：2型糖尿病无并发症CC:NoMajorCC:NoDRG:11171000：系统性红癍狼疮CC:YesMajorCC:NoDRG:11078551：心源性休克CC:NoMajorCC:YesDRG:549心脏病人划分DRG组的逻辑反映医院基本职能的20类疾病综合医院技术能力全面性测评BJ-DRGs包含25个主要疾病分类（MDC）,不同的MDC反映了不同的医学专业综合医院的基本职能涵盖20个MDC如某医院在某个MDC上没有病例,可认为出现缺失专业构建每一个MDC的能力指数。如果某医院某MDC的能力指数在所有医院排名的后5位，认为出现低分专业如某院没有专业缺失，各MDC的能力指数没有出现低分,认为该综合医院技术力量较为全面临床重点专科评估指标意义出院病例数表示该专科的“产量”DRG数量表示该专科的覆盖病种和医疗技术范围病例组合指数(CMI)值表示该专科收治病例的平均技术难度时间效率指数表示该专科治疗同类病例的时间长短费用效率指数表示该专科治疗同类病例的费用高低低风险组死亡率表示该专科治疗不该发生死亡病例的死亡概率国际疾病分类的

基础概念疾病的命名与分类疾病的命名：

对每一种已知疾病必须给出一个独立的标题名称，使之与其他任何不同的疾病均具有不可混淆的、明确的区别疾病的命名与分类疾病的分类：

在命名的基础上，根据研究的需要对疾病按照一定的原则进行归纳和划分研究目的不同时，分类的原则(轴心)也随之改变

国际疾病分类是以首先满足统计需要为前提的疾病分类疾病的命名与分类命名与分类的关系：

命名确保分类的科学性

分类促进命名的准确性

分类法越细越接近命名法ICD是个具有可变轴心的统计分类，其统计数据分组方式为：

1、特殊组：

流行性疾病 全身性疾病发育性疾病损伤

2、身体系统组：局部性疾病

3、其他组:1、特殊组：1,2,5,15-17,19章 流行性疾病：传染病和寄生虫病 全身性疾病：肿瘤 精神和行为障碍妊娠/分娩和产褥期♣ 发育性疾病：起源于围生期若干情况♣ 先天畸形/变形和染色体异常 损伤：损伤/中毒的临床表现♣

♣：优先于其他疾病编码2、身体系统组：3,4,6-14章 系统性疾病：内分泌/营养和代谢、 神经系统、循环系统、 呼吸系统、消化系统、 泌尿生殖系统 器官类疾病：血液/造血器官和免疫机制、 眼和附器、耳和乳突、 皮肤和皮下组织、 肌肉骨骼和结缔组织3、其他组：18,20,21,22章

症状/体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者 损伤/中毒的外部原因 影响健康状态和与保健机构接触的因素 用于特殊目的的编码

对报告的情况首先应考虑能否分到特殊组各章中，如果不能，再根据实际情况归类到其他各组中诊断书写与疾病编码医师书写诊断是疾病分类工作的关键步骤疾病诊断的构成

病因＋病理＋部位＋临床表现＋伴随情况腹痛；发热胸膜炎结核性胸膜炎肠病毒性脑脊髓炎肺泡细胞癌日晒性皮炎急性化脓性阑尾炎伴有穿孔激素合成障碍性甲状腺肿肌阵挛性小脑协调障碍肩周炎…损伤中毒填写的基本内容

部位＋损伤中毒的临床表现造成损伤中毒的外部原因

如： 颅脑损伤，颅骨骨折

因在道路行走时意外被卡车撞倒

有机磷农药中毒

因与人吵架后服农药自杀诊断书写基本要求诊断名称应尽可能完整、详尽、规范化如为缩写或以外国人名、地名命名的诊断名称应附有其英文名称以便于查找编码每行只能填写一个独立的诊断如为死亡病例，临死的方式（呼吸循环衰竭、全身衰竭、多脏器衰竭等）不要填写在主要诊断栏诊断书写与疾病编码移行上皮细胞癌M8120/3腺癌M8140/3小细胞癌M8041/3心肌梗死I21.9—心内膜下(急性)(非透壁性)I21.4—慢性I25.8—透壁性I21.3——后壁（真性）I21.3—梅毒性A52.0+,I52.0*运用电子字典库编码注意事项急性上消化道出血K92.2十二指肠球部溃疡K26.9选择：急性十二指肠球部溃疡伴出血K26.0

（合并编码）为主要编码

K92.2未特指的胃肠出血

出血：胃的NOS肠的NOS不包括：急性出血性胃炎（K29.0）肛门和直肠出血（K62.5）伴有消化性溃疡（K25-K28）运用电子字典库编码注意事项胃癌术后怎么编码？1.术后手术敷料和缝线的维护Z48.02.恶性肿瘤手术后的随诊检查Z08.03.为肿瘤化学治疗疗程Z51.14.有胃癌病史，已行根治性手术此次为治疗其他疾病来医院就诊：

消化道恶性肿瘤个人史Z85.05.胃癌术后复发。指经过手术治疗后肿瘤再次发生，在编码时按原发癌处理

此时Z85.0一般不作为主要编码，而作为附加编码使用运用电子字典库编码注意事项剖宫产术后伤口愈合不良O90.8医生工作站疾病分类编码的查找：依靠拼音助记码，难度在于对同一诊断描述的不统一；字典库条目不足等思考：应用电子字典库中的诊断条目完成电子病历诊断书写是否可行？为什么？命名法与分类法的不同☞主要诊断选择原则

与病案首页填写要求一、出院诊断患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断填写住院病案首页时要区分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病，其但对本次医疗过程有一定影响二、主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）注：患者一次住院只能有一个主要诊断

二、主要诊断选择原则2、主要诊断：

⑴对患者健康危害最大

⑵消耗医疗资源最多

⑶影响住院时间最长顺序：先主要，后次要先严重，后轻微先本科，后别科（住院期间转科病人除外）先病因，后症状先临床表现，后外部原因牢记三个最！二、主要诊断选择原则3、该诊断可以包括疾病，损伤，中毒，体征，症状，异常发现，或者其它影响健康状态的因素举例： 发热、头痛、蛋白尿，等二、主要诊断选择原则4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致举例： 胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎 房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损二、主要诊断选择原则5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断举例： 急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断二、主要诊断选择原则6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写,而不应做为主要诊断举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。二、主要诊断选择原则7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断

举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。二、主要诊断选择原则8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎,准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其它诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码Z53

为特殊操作而与保健机构接触的人，但操作未进行）二、主要诊断选择原则9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断

举例： 蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎 发热-红斑狼疮二、主要诊断选择原则10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如疾病在同一个ICD-10-章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（参照原则2）每一个都可能做为主要诊断

举例：

先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在类目Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中二、主要诊断选择原则11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准,其它的编码指南无法提供参考时,（参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断举例： 诊断： 操作： 充血性心脏病 溃疡清疮术 慢性足部溃疡 溃疡每天大换药 慢性气道阻塞 糖尿病

医师应根据临床情况提供主要诊断二、主要诊断选择原则12、极少情况下,会有2个或2个以上对比的疾病诊断,如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断

举例： 胆囊息肉？ 胆囊肉芽肿？ 胆囊恶性肿瘤？二、主要诊断选择原则13、当有对比可疑诊断后的临床症状时,优先选择临床症状做主要诊断。对比的可疑诊断做为其他诊断编码

(缺铁性贫血不是一种疾病，而是疾病的症状)举例： 临床诊断：结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血 主要诊断：缺铁性贫血 其它诊断：结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？二、主要诊断选择原则14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时,该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症T80-T88

手术和操作的并发症，不可归类于他处者例：

切口脂肪液化（T81.4132）

胃术后（Z98.8108）

胃肠道术后并发症（Y83.903）（外部原因）二、主要诊断选择原则15、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码（这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似）举例：

急性胆囊炎？ 按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗）

二、主要诊断选择原则16、从留观室入院⑴留观后入院

当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题举例： 患者因上消化道出血，食管静脉曲张（食管静脉曲张破裂出血I85.001）急诊留观后入院，主要诊断仍选择食管静脉曲张破裂出血二、主要诊断选择原则16、从留观室入院

⑵从术后观察室入院

当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）继而入住同一院，应根据主要诊断定义填写主要诊断举例： 拔牙术-监测心脏情况 颈部淋巴结活组织检查-监测出血情况二、主要诊断选择原则17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：⑴如果因并发症入院，则并发症为主要诊断

举例： 锁骨上淋巴结活组织检查-术后出血、气胸二、主要诊断选择原则17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：⑵如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断举例： 颈部淋巴结活组织检查-颈部淋巴结继发恶性肿瘤；慢性颈淋巴结炎……二、主要诊断选择原则17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：

⑶如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因,这个另外原因为主要诊断举例： 白内障摘除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎二、主要诊断选择原则18、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断举例： 头部和颈部三度烧伤 胸壁二度烧伤 上肢一度烧伤二、主要诊断选择原则19、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断举例： 主要诊断：脾破裂 其它诊断：小肠破裂 骨盆骨折二、主要诊断选择原则20、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断（如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断）举例： 可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒（T40.501） 其它诊断：昏迷（R40.201） 可卡因依赖综合征（F14.201)二、主要诊断选择原则21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病例1：

临床诊断： 宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产）

前置胎盘

失血性休克 DIC

主要诊断： 前置胎盘伴出血

其它诊断： 宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产）

失血性休克

播散性血管内凝血二、主要诊断选择原则21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病例2：

临床诊断：宫内妊娠37周G1P1

手术产LSA

臀位（完全臀） 主要诊断：臀位（完全臀） 其它诊断：宫内妊娠37周G1P1

手术产LSA二、主要诊断选择原则22、肿瘤：⑴当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤为主要诊断⑵当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断⑶当对恶性肿瘤进行外科手术切除(包括原发部位或继发部位),并做术前或/和术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断二、主要诊断选择原则⑷即使患者做了放疗或化疗,但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度，或是为了进行某些操作（如穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤⑸当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断⑹当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选损伤诊断的优先顺序颅内出血>颅内损伤>颅骨骨折>开放性/浅表性伤口内部损伤>骨折>开放性/浅表性伤口动脉损伤>神经损伤>肌腱损伤主要诊断选择实例1.高血压病III级I102.高血压心脏病I11.93.心功能3级I50.94.高血压性肾病I12.95.肾功能衰竭N18.9选择：高血压心脏病和肾脏病伴心力衰竭

和肾衰竭I13.2为主要诊断原则：用合并编码表达主要诊断选择1.冠状动脉粥样硬化性心脏病I25.12.急性前壁侧面心肌梗死I21.0选择:急性前壁侧面心肌梗死I21.0为主

要诊断原则：特异性主要诊断选择1.老年性慢性支气管炎J422.支气管哮喘J45.93.肺心病I27.9选择：肺心病I27.9为主要诊断主要诊断选择1.上消化道出血K92.22.乙肝后肝硬化K74.63.门静脉高压症K76.64.食道静脉曲张破裂I85选择：肝硬化伴食道静脉曲张破裂出血K74.6+I98.3*为主要诊断主要诊断选择1.肾多发结石N20.02.输尿管上段结石N20.13.肾盂积水N13.3选择：肾盂积水伴有肾和输尿管结石梗阻N13.2主要诊断选择1.胸壁穿刺伤S21.12.血气胸S27.23.第3、4肋骨骨折S22.40选择：创伤性血气胸S27.2为主要诊断

主要诊断选择实例分析结合前述主要诊断的选择原则判断以下主要诊断的选择是否正确？为什么？例1主要诊断：

左肱骨外科病理性骨折伴骨缺损（？）其他诊断：

左肱骨转移性肿瘤术后

右肺鳞癌脑、肝转移？

肺部感染2型糖尿病

高血压病3级极高危

肥胖

脑出血后遗症期

重度骨质疏松腰4椎体压缩性骨折……

（死亡）例2主要诊断：

头面部皮肤软组织伤（？）其他诊断

双肺肺炎Ⅱ型呼吸衰竭

慢性阻塞性肺疾病急性加重期肺性脑病

慢性心功能不全

双侧胸腔积液

低血糖症

颈前、左腕皮肤裂伤

血小板减少症

混合性休克（死亡）例3主要诊断

呼吸心跳骤停心肺复苏术后其他诊断

混合性休克

右肺腺癌伴纵膈、锁骨上淋巴结、双肺转移

脑转移瘤？2型糖尿病

高钙血症

电解质紊乱

肾功能不全

全身多处褥疮

肺部感染（死亡）例4主要诊断

急性胃肠炎（？）其他诊断

右下肺炎

急性胆囊炎

双肾结石

右肾多发囊肿

前列腺增生

心跳呼吸骤停心肺复苏术后

急性循环障碍全身衰竭

缺血缺氧性脑病

（消化内科转入ICU，死亡）例5主要诊断

上消化道出血：消化道肿瘤？（？）其他诊断

横结肠占位病变伴不全性肠梗阻

失血性贫血（重度）

吸入性肺炎

高血压病2级极高危

电解质紊乱

胆管结石

前列腺增生

低蛋白血症

代谢性酸中毒（消化内科，死亡）卫生部消化内科临床路径上消化道出血肝硬化合并食管胃静脉曲张出血十二指肠溃疡出血胃溃疡合并出血（药物治疗）例6主要诊断

上消化道出血：消化性溃疡？（？）其他诊断

消化道肿瘤？

慢性阻塞性肺疾病加重期

高尿酸血症

失血性贫血（极重度）

酸碱平衡紊乱

失血性休克（消化内科，死亡）例7主要诊断

心源性晕厥（疾病编码：R55）其他诊断

快慢综合征永久心脏起搏器安置术后

高血压病2级极高危

高血压心脏损害2型糖尿病

脑总动脉硬化椎基底动脉供血不足

枕部皮下血肿

双颈总动脉斑块形成

肝血管瘤

胆囊结石（心内科，出院）查：本次入院行永久心脏起搏器安置术(?)例8主要诊断

高血压病3级极高危高血压心脏损害心房纤颤慢性心功能不全心功Ⅳ

级（？）其他诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病病态窦房节综合征永久性心脏起搏器植入术后慢性胃炎睡眠障碍脑动脉供血不足双颈总动脉及颈内动脉斑块形成急性支气管炎慢性肾功能不全混合痔（心内科，出院）查：本次入院行永久心脏起搏器安置术其它诊断

与病案首页填写要求

一、其它诊断定义住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况其它诊断是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊断，包括并发症和伴随症并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病，其但对本次医疗过程有一定影响二、其它诊断填写原则先填写并发症，再填写伴随症

填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的，应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD-10编码Z80-Z87对应的病史可以作为其它诊断二、其它诊断填写原则除非有明确临床意义，异常所见（实验室、X-RAY、病理或其他诊断结果）无需编码。如果针对该临床所见异常又做其它检查评估它或常规处理，该异常所见则应该写入其它诊断手术与操作分类

ICD-9-CM-3国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作手术名称书写

与手术操作分类编码手术及医疗操作分类的定义

指对病人直接施行的诊断性、治疗性和

预防性操作，包括手术及实验性检查，

还包括部分对标本的诊断性操作影响手术编码的修饰成分

解剖部